Psihosomatica obstetricala

Psihosomatica obstetricala

Se poate spune pe drept cuvint ca in ceea ce priveste comportamentul femeii aproape toata viata este dominat de componenta maternala a sexualitatii sale. Daca pentru barbat paternitatea se situeaza numai pe plan psihologic si social, la femeie fenomenul fizic al maternitatii se intrica cu cel psiho­logic si social, iar trairea si semnificatia existentiala este in­comparabil mai puternica. De aceea, modificarile psihice din perioada maternitatii la femeie pot lua aspecte diferite de la simple modificari psihologice considerate nepatologice (cel pu­tin datorita frecventei), pina la tulburari nevrotice, psihoso­matice sau chiar la psihoze foarte grave.

Modificarile psihice determinate de maternitate au fost mentionate inca de catre Hipocrate, fiind in antichitate consi­derate ca datorate fie lohiilor, fie "urcarii laptelui la cap'.

In descrierea diferitelor entitati in acest domeniu au existat de-a lungul timpului doua conceptii diametral opuse. Astfel, mai ales autorii francezi (Guiraud, Sivadon, Delay) au considerat manifestarile psihice legate de maternitate ca enti­tati speciale, in timp ce Magnan, Toulouse si mai ales autori anglo-saxoni (Boyd, Jakobs, Daniels) includ sindroamele legate de maternitate in cadrul marilor entitati psihiatrice. Pe de alta parte, autorii americani considera aceste entitati ca neavind individualitate, cu etiologie multifactoriala (factori biologici, psihologici, sociali), socotindu-le din acest punct de vedere ca reactii de decompensare psihica (facindu-se diferenta intre psi­hozele de coincidenta si cele datorate maternitatii propriu-zise).

Modificarile psihologice sint binecunoscute la femeia in­sarcinata: modificari de somn, idei dominante de gelozie, dife­rite plingeri somatice, tulburari de gust, disforie, modificari ale agresivitatii, revendicare afectiva, o scadere a ideatiei, un fel de apatie. Uneori pe acest fond pot apare accese de anxietate si panica, cu agitatie, si care necesita un suport afectiv (Raucuree si Marmie). Uneori se remarca un comportament isteric, iar maternitatea este resimtita ca pe o frustratie, reclama mereu ingrijiri, dragoste. Multe asemenea preocupari, spun Abely si Bonquel, isi pierd treptat din acuitate datorita obisnuintei sau resemnarii, iar unele ating paroxismul abia dupa nastere, cind mama este linistita din punct de vedere fizic.

Fredman considera perioada maternitatii la femeie ca o pe­rioada foarte complexa, o perioada de criza comparabila poate cu criza adolescentei sau cu aceea survenita la menopauza, stresul specific acestei perioade, subliniaza autorul, incluzind atit modificari endocrine, cit si modificari psihologice specifice viitorului rol de mama, schimbari in imaginea propriului corp, posibilitatea de reactivare a unor conflicte psihologice.

Analizind modificarile psihologice si in special cele afec­tive aparute in cursul sarcinii, Deutsch gaseste din'acest punct de vedere doua perioade:

- O perioada "parastatiea', care dureaza in medie pina in luna a 5-a si in care au loc mai ales modificari psihice spe­cifice viitorului rol de mama;

- O perioada narcisica legata de perceperea miscarilor fatului. In primul trimestru, arata Beetschen si Charvet, sint puse in functie apararile homeostatice (actiunea hipnogena si depresiva a progesteronului, rolul estrogenilor si corticoizilor asupra catecolaminelor cu influenta nefavorabila asupra reglarii emotiilor). Trimestrul al doilea este considerat drept o perioada de echilibru, in timp ce trimestrul al treilea s-ar caracteriza prin producerea majoritatii dezordinilor.

Daca tulburarile psihice majore sint considerate a fi rare in perioada maternitatii, modificarile psihologice, de o anu­mita intensitate, sint aproape constante si, deci, nu pot fi con­siderate patologice. La inceput aparitia sarcinii este cunoscuta numai de catre femeie si poate crea reactii psihice care pot merge de la acceptarea imediata a sarcinii, la refuzul si groaza de consecintele fizice si sociale sau cel mai frecvent la un fel de refuz ambivalent (lucru care se poate exterioriza prin anuntarea tirzie a sarcinii sotului sau rudelor, intirzierea de a se prezenta la medic pentru a fi luata in evidenta). Tot legat de reactivitatea psihica a femeii pot apare modificari ale com­portamentului sexual (in special perioade de frigiditate), sint citate de asemenea conflicte cu propria mama, conflictualitate crescuta cu anturajul. Numerosi autori considera vomismentele initiale ca fiind datorate rejetului fata de sarcina. Tot in aceasta perioada apare un tonus anxios special, uneori cu fenomene paroxistice legate de perspectiva deformarii corporale, a sca­derii atractivitatii sau a rolului ei sexual, fricile legate de posi­bilitatea unui copil anormal.

Trimestrul al doilea gaseste de obicei femeia bine aco­modata, cu statut bine acceptat. in aceasta perioada femeia are nevoie de dependenta si acest lucru se manifesta mai ales fata de sot (sau mama). Psihologii numesc aceasta etapa pe­rioada de armonie totala a cuplului. Totusi si in aceasta etapa poate apare in special bulimia, ingrasarea, anxietatea, fobii legate si de aspectul inestetic.

In trimestrul al treilea anxietatea este crescuta datorita apropierii ireversibile a nasterii. Starea fizica a pacientei o face mai izolata, cu o tendinta mai mare la dependenta si re­gresiune. Apare adesea o tensiune anxioasa de asteptare.

Nastersea este un eveniment anxiogen si dureros. in aceasta perioada femeia desi in mare cunoaste ceea ce se va intimpla, simte nevoia de a fi asigurata, simte nevoia sotului (o prezenta complice cum o denumeste Chkili si Khamlichi).

Dupa Luminet si colaboratorii, gravida ar prezenta o serie de frici constiente si inconstiente. in ceea ce priveste fricile constiente, ele ar consta din: frica de copil malformat, de copil deficient intelectual, frica de moarte la nastere, frica legata de relatiile cu cei din jur si in special cu sotul, problema rela­tiilor sexuale, inestetica corporala. Fricile inconstiente sint res­ponsabile dupa unii de simptomatologia nevrotica, de tulburarile caracteriale, psihosomatice si psihotice. Fricile inconstiente sint legate in primul rind asa cum arata autorii mai sus citati de culpabilitate, frica rar exprimata de a-si asuma copilul.

Etiopatogenie. Vorbind de manifestarile psihopatologice care survin in perioada maternitatii, Ammar le considera "o oglinda grosiera care reflecta toate situatiile dramatice' traite de femeie chiar inaintea sarcinii. Brisset subliniaza ca din punct de vedere al datelor clasice puerperalitatea era considerata ca un stres endocrino-vegetativ, iar psihoza ca o consecinta a aces­tui stres pe un teren mental patologic. Dar, desi un asemenea 190

punct de vedere nu este gresit, el pacatuieste doar prin aceea ca nu este complet. Propunind termenul de "maternalitate', Racamier subliniaza ca tulburarile psihice legate de aceasta perioada trebuie legate de raportarea la semnificatia mater­nitatii, la intreaga viata a femeii, la momentul in care ea se produce, la situatia cuplului etc.

Factorii biologici

Ereditatea si constitutia este- importanta deoarece o ere­ditate "incarcata' face ca incidenta tulburarilor psihice sa fie mai mare. Numerosi autori considera din acest punct de vedere ca sarcina este doar un episod in evolutia psihotica sau nevrotica la care bolnavul era deja marcat.

Jansson considera ca antecedentele heredocolaterale ale bolnavelor cu tulburari psihice puerperale nu difera de a bol­navilor psihici in general si sint mult mai incarcate decit la gestantele normale. Boyd e de parere ca personalitatea pacien­telor cu psihoze puerperale este mult mai patologica decit a celor fara tulburari psihice. Aceasta personalitate s-ar carac­teriza prin anxietate si instabilitate mai mare, la fel ca si pre­zenta unor trasaturi cicloide sau schizoide care ar fi mult mai frecvente. Totusi, accentuarea importantei factorilor eredo-constitutionali o faceau mai frecvent autorii mai vechi (sfir-situl secolului al XlX-lea). Acesti factori ar ramine in conti­nuare importanti, subliniaza Abely si Banquet, atunci cind e vorba de antecedente maniacodepresive, oligofrenice sau nevro­tice. Sarcina ar avea in cazul acestor boli rolul de a le biciui, desi in perioada propriu-zisa a sarcinii s-a observat mai degraba o scadere a intensitatii acestor boli atunci cind ele existau.

Factorii endocrini au ocupat de asemenea un rol impor­tant in explicatiile clasice date tulburarilor legate de mater­nitate. Fredman vorbeste de interactiunea dintre tiroida si func­tia adrenergica in raport cu nivelul crescut de estrogeni si pro-gesteron din sarcina si scaderea brusca dupa nastere. Proges-teronul afecteaza metabolismul catecolaminelor si are efect deprimogen la om. Brisset vorbeste de un adevarat stres endo­crin in cursul sarcinii. Sarcina duce la o serie de schimbari in ceea ce priveste secretia hormonala. Astfel, la sfirsitul lunii a 3-a apare o crestere a hormonilor gonadotropi, iar la sfirsitul sarcinii o crestere a secretiei de steroizi. Revenirea brusca la normal de la sfirsitul sarcinii poate fi resimtita ca un ade­varat stres. Delay si Costel (citati de Brisset) observa faptul ca regenerarea fiziologica a mucoasei uterine este mai lunga si cu defecte (normal 40 de zile) la pacientele cu psihoze p er-perale. Brisset conchide ca psihoza puerperala coincide cu o anomalie de regenerare a mucoasei ulerine si deci cu imposi­bilitatea reluarii ciclului utero-hipofizaro-ovarian ^anomalia ar tine toata perioada psihozei si ar dispare odata cu ea). Abely si Banquel subliniaza ca intregul sistem neuroendocrin va fi dependent functional de stresul gravidic. Astfel, in primele luni asistam la o crestere a hormonilor mineraloizi si 11 oxi-corticoizi, ceea ce dupa Selye ar corespunde reactiilor de adap­tare. In ultimele luni se ajunge la alte reactii de adaptare: TA creste, cresc 11 oxicorticosteroizi, apare o retentie relativa de clorura de sodiu, o ascensiune a hormonilor mineraloizi, o ca­dere progresiva a gonadotrofinelor. In fine, in ultimele sapta-mini apare prolactina si scade foliculina. Acest echilibru se va restabili usor dupa nastere, in mod treptat (in situatie normala). Acest lucru este asemuit de Abely si eolab. ca o noua puber­tate de care sint legate toate incidentele psihologice si afec­tive la care se adauga si instinctul matern. Aceasta evolutie normala poate fi perturbata in cursul celor doua faze ale sar­cinii prin exces sau prin insuficienta reactiilor de adaptare. La persoanele predispuse, de exemplu, s-a gasit un exces de pregnandiol urinar (8 mgr pe zi) care este un derivat chimic al unui hormon vagotomizant, hipotensiv, bradicardizant si care ar favoriza starea de excitatie. Si Ey considera ca sarcina este legata de foarte multe modificari endocrine, care pot fi puse in legatura cu tulburarile psihice. La activitatea hipofizoova-riana obisnuita se mai adauga si activitatea corpului galben, placentei, glandelor mamare.

Un studiu important asupra importantei factorilor en­docrini in psihosindroamele puerperale intreprinde Brinzei' si Moscovici. Autorii subliniaza caracterul dominant anxios si a aspectelor confuzional-oneiroide, statut simptomatic conferit, asa cum subliniaza autorii, de starile autotoxice. Aparitia tul­burarilor de tip psihotic in cursul gestatiei constituie un as­pect toxemic particular al neurodistrofiei endocrine. Cerceta­rile intreprinse de Brinzei si Moscovici au pus in evidenta la persoanele cu psihoze declansate de prezenta sarcinii fenomene de imbatrinire prematura a placentei cu manifestari degene­rative evidente, fenomene integrate in fondul neurodistrofic-endocrin de tip gestazic autotoxic (intreruperea sarcinii du-cind la intreruperea psihozei). Autorii pun in evidenta la aceste bolnave (care au fost chiuretate) urmatoarele: pe f roti ui lichi­dului amniotic numeroase limfocite sau hematii, numeroase celule malpighiene superficiale descuamate. In cordonul ombi­lical s-au gasit zone de impregnare calcara, vase pe cale de ablatizare. Placenta prezenta scleroza interstitiala, scleroza vilozitatilor, flebite si artrite obliterante, numeroase zone de calcifiere, zone de necroza fibrinoida si numeroase plasmocite. Delay si colaboratorii insista in mod deosebit la aceste bolnave asupra defectului sau deficitului de restabilire a ciclului hipo-fizo-ovarian, datorita tulburarilor de regenerare a mucoasei uterine, situatie pe care Moricard a denumit-o "metroza de receptivitate' (biopsia si mai ales chiuretajul subliniaza Delay putind restabili receptivitatea uterina si poate duce la dispa­ritia psihozei lucru confirmat si de Brinzei si Moscovici).

Factorii psihosociali si existentiali

Beetschen si Charvet subliniaza ca patru elemente' in­fluenteaza in mod deosebit asupra problemelor psihologice si sociale legate de maternitate: publicitatea legata de sexualitate (mai ales in lumea occidentala contemporana), "valoarea' ata­sata copilului, disparitia familiei "tribale' cu importante schim­buri intre generatii si marea proximitate barbat-femeie, ceea ce face ca sarcina sa devina o problema a cuplului. Climatul afectiv si social, subliniaza Luminet si colab., poate face ca sarcina sa constituie fie "o boala de 9 luni', fie o etapa funda­mentala in viata femeii. Pentru Benedic factorul determinant in trairea gravidei este identificarea ei cu propria ei mama, dorinta de a ingriji si nutri. Faptul ca un copil este planificat sau respins, asteptat, daca sarcina este in afara casatoriei, toate acestea devin probleme deosebit de importante ale formarii atitudinii femeii fata de maternitate. Pentru numerosi autori factorii psihosociali si existentiali ar explica majoritatea feno­menelor psihiatrice din cadrul maternitatii. Asa cum am mai aratat, sarcina si in special prima sarcina este considerata si din punct de vedere psiho-social ca o adevarata criza. Aceasta criza poate duce la reaparitia pe primul plan a unor conflicte, la evidentierea unor anxietati sau tendinte nevrotice mascate sau compensate.

Ey arata ca in conditii identice economice sarcina poate constitui o ocazie de "valorizare' sau, din contra femeia, poate refuza constient sau nu rolul de mama. Deutsch (citat de Ey) spune ca sarcina este un eveniment deosebit de important, fiind capabila sa schimbe intregul rol si statut al femeii, modificin-du-i in mod fundamental conditiile vietii anterioare. Locul femeii in societate, statutul ei socio-familial intervine in ati­tudinea femeii fata de maternitate. Astfel, tot Ey subliniaza ca in societatile primitive femeile nu cunosteau psihozele legate de maternitate. Motivele conjugale, economice si profesionale joaca, de asemenea, un rol foarte important. Brisset spune sa structura actuala a familiei, locul femeii in societate, educatia sexuala, raporturile mama-copil, rolul mamei in educatie au schimbat cu totul opinia despre maternitate. Astfel, asigurarea data de propria mama, faptul ca la nastere nu va fi singura, ca sarcina nu mai este ascunsa face ca din punct de vedere teoretic pericolele sarcinii aproape sa dispara. Medicul asculta si vorbeste, tine cont de femeia gravida mai mult decit in ori­care . situatie de boala adevarata. in aceste conditii, Abely si Bouquel considera sarcina mai mult un stres fizic decit psiho­logic, circumstantele afective fiind in prezent bine suportate de fiecare femeie. Dar situatia, dupa aceeiasi autori, devine cu totul alta atunci cind este vorba de o femeie tinara, o sotie adulterina, o femeie abandonata sau o mama deja epuizata si resemnata care nu poate suporta consecintele maternitatii la fel ca o sotie legitima. in acest caz tulburarile psihice pot fi denumite psihopatii gravidice.

Conditiile economice pot fi uneori preponderente (lipsa de spatiu, de confort, alcoolismul sotului etc). Anturajul si mai ales sotul (incercari anterioare de a o abandona) sint impor­tante. Chkili si colab. arata ca statutul social si familial al femeii, mariajul precoce, natalitatea prea mare, mortalitatea infantila, deficientele materiale, familia prea numeroasa, indi­ferenta sotului pot sta la baza unor decompensari psihice. Conilictele privind asumarea rolului de mama sint de asemenea foarte frecvente.

Date epidemiologice

Frecventa psihozelor puerperale este totusi astazi intr-un declin continuu. Astfel, pentru Franta Rancurel si Marmie observa o scadere de la 7-8% in secolul trecut la 5o/_o in pre­zent, iar Oltman si Friedman (citati de Rancurel si Marmie) gasesc intre 1942-1956 o frecventa de 7,3%, iar intre 1956- 1963 de 3,7Vo. Totusi, asa cum subliniaza autorii, majoritatea statisticilor actuale stabilesc frecventa la 1-2% tulburari psi­hice mai grave. Se vorbeste chiar in acest cadru si de impor­tanta unei protectii relative pe care sarcina ar exercita-o asupra riscului unei boli mintale, tulburarile post-partum ocupind de fapt rolul principal (cu un raport de 5/1 fata de celelalte peri­oade ale sar cinei).

Totusi o serie de autori arata ca majoritatea tulburarilor psihice apar in primele luni (85% in primele 2 luni dupa Tho-mas si Gordon si 80% in primele 2 saptamini dupa Sivadon). Chkili si Khamlichi in mediu marocan gasesc o frecventa a tul­burarilor psihice legate de maternitate de 4,93%, subliniind si ei valoarea medie gasita de diferiti autori in jurul lui 4%. Exista deosebiri legate de conditiile sociale si etnice (11,5% in Israel, dupa Jaffe si 13,9o/_o in mediul musulman algerian, dupa Maser si Barre). Tot dupa autorii sus-citati 19% dintre tulburarile psihice apar in cursul sarcinii, 65% post-partum si 10o/₀ in cursul alaptarii, iar 6% postabortum.

Dupa Ey frecventa tulburarilor psihice la gravide ar fi de 1/300 si ar reprezenta cam 4% dintre femeile internate in spital. Marea masa a imbolnavirilor s-ar situa tot dupa nastere (80% si doar 15-2Oo/_o in perioada graviditatii, si 5-15o/_o in perioada de lactatie).

Virsta aparitiei

Majoritatea autorilor sint de acord ca tulburarile psihice legate de maternitate au maximum de frecventa intre 25-30 de ani, iar in ceea ce priveste rangul sarcinii, 71% din cazuri ar fi multipare mai ales dupa a 3, 4, 5-a sarcina (S. Ammar). Totusi, Roucuree si Marmie considera ca psihozele gravidice apar mai frecvent la multipare pe cind psihozele postpartum la primipare. De asemenea, subliniaza autorul, tulburarile psihice ar fi mai frecvente daca fatul este baiat. Totusi Osterman considera ca psihozele sint mai frecvente la femeile de peste 30 de ani sau mai in virsta mai ales daca gestanta este pri-mipara.

Descriere clinica

Asa cum am mai subliniat, tulburarile psihice pot surveni in diferite perioade ale maternitatii.