Schizofrenia - istoric. epidemiologie. ipoteze etiopatogenice, manifestari clinice, semne, simptome, aspecte terapeutice

Motivatie

Am ales aceasta lucrare la sfarsitul studiului deoarece pe parcursul perioadei de practica, cele mai intersante si cele mai complexe mi s-au parut cazurile de pacienti cu tulburaripsihice in special bolnavii de schizofrenie.

Schizofrenia este o boala care are o simptomatologie foarte complexa cu implicarea tuturor proceselor psihice, cu manifestari specifice fiecarui tip de temperament, personalitate, educatie, mediu, pacientul neputand fi incadrat intr-un sablon anume. Pentru a intelege aceasta suferinta si implicit bolnavul, trebuie mai intai facut un studiu anamnestic foarte elaborat care sa cuprinda date complexe legate de modul de viata, interactiuni sociale, copilarie, obiceiuri, aspiratii, evenimente marcante. Aceste informatii sunt premordiale in stabilirea unei viitoare relatii terapeutice favorabile. De multe ori, daca nu chiar intotdeauna, pacientii sunt subevaluati, pentru ca nu sunt ascultati. Lucrand la aceasta tema, imi consolidez cunostintele legate de acest aspect si vreau sa am puterea de a oferi colegilor un exemplu de empatie pentru pacientii cu tulburaripsihice. Pentru ca "Orice persoana care sufera de tulburari psihice trebuie tratata cu omenie si respectul demnitatii umane,.." (art. 42, Deontologie Profesionala As. Medical).

Conceptul de boala psihica

Boala psihica sau mintala este un termen utilizat pentru un grup de tulburari ce cauzeaza o severa disturbare in gandire, afectivitate, relatii sociale. Boala mintala poate afecta pe oricine, undiferent de varsta: copii, adulti, batrani, si poate aparea in orice familie.

Persoanele care prezinta boli mintale, sunt in mod obisnuit normale ca inteligenta, desi in unele cazuri datorita bolii, nu functioneaza la nivelul performantelor optime. Cauzele bolii mintale nu sunt pe deplin cunoscute, mai multi factori jucand aici un rol. Acesti factori includ deteriorarea functionarii creierului, influente genetice, precum si un nivel ridicat al stressului, nerezolvat printr-un nivel aceeptabil de satisfactie in viata.

Bolile psihice afecteaza milioane de oameni. Cu toate acestea, majoritatea oamenilor stiu putin despre ele. Persoanele cu boli psihice au nevoie de intelegerea si ajutorul celor din jur, exact cum au nevoie de ele persoanele suferinde de orice alta boala. "Apoi foarte multi oameni nu stiu ca bolile psihice sunt tratabile. Ajutate de un tratament adecvat, multe persoane cu boli psihice duc o viata productiva normala', spune dr. Crumpei Medicatia joaca un rol important in tratamentul bolilor psihice, reducand marcant simptomele bolii la majoritatea oamenilor.

INTRODUCERE. IMPORTANTA PROBLEMEI

SCHIZOFRENIA este o psihoza endogena majora, cronica, procesuala, caracterizata prin disocierea personalitatii omul nu mai poate percepe lumea exterioara si realitatea asa cum sunt acestea de fapt, ci distorsionat, intr-un grad mai mare sau mai mic, in functie de gravitatea bolii. Schizofrenicul traieste si judeca dupa lumea din mintea lui, alta decat cea reala. 'Dupa definitia lui P. Janet si a lui C. G. Jung, devenita de acum incolo clasica, schizofrenia se caracterizeaza prin reducerea nivelului mental, printr-un scurtcircuit intre existenta onirica si existenta diurna, intre lumea fantasmelor noastre interioare (subconstient sau inconstient) si lumea reala'.

Boala la fel de veche ca omenirea insasi, schizofrenia, mai bine zis, manifestarile din tablourile psihopatologice reunite astazi sub acest nume, sunt mentionate atat in scrierile sanscrite din secolul al XV-lea i.e.n., cat si in operele hipocratice, zece secole mai tarziu, in evul mediu, cu interpretarile si remediile corespunzatoare nivelului de cunoastere din perioadele respective.

Incepand cu a doua jumatate a secolului al XIX-lea, medicii care ingrijeau bolnavi mintal au incercat sa rupa cercul de vraja si de ignoranta care invaluia aceasta bizara boala a spiritului, ce semana cu dementa dar care, aparand la pubertate, amintea de melancolie, dar si de confuzia mintala.

Pe cat de bizare si neobisnuite pareau manifestarile bolii, pe atat de misterioasa devenea originea sa, care continua sa ramana necunoscuta, in ciuda studiilor anatomo-patologice, care au cercetat fiecare regiune a creierului, a psihanalistilor, care au scotocit printre toate amintirile si "pacatele" familiei si a unor sociologi care aruncau toata vina asupra societatii, acordand un coeficient de atenuare a acestei culpe atunci cand era vorba de personalitati "predispuse".

Studiile de genetica, apoi cele de bio-psiho-farmacologie, biochimie si histologie cerebrala, imunologie, psihofiziologie, endocrinologie, toxicologie etc., au orientat definitiv conceptiile despre schizofrenie spre noi directii, sustinute puternic de progresul tehnico-stiintific; o importanta contributie au avut in ultimul deceniu studiile de neuroimagistica.

De-a lungul istoriei, dorinta de a gasi remedii terapeutice eficace in schizofrenie, a fost pe cat de intensa, pe atat de ineficienta, mai ales ca acestea se grefau pe fundalul unei incapacitati terapeutice cvasigenerale, care nu era specifica doar psihiatriei. Orice terapie parea acceptabila, chiar si in cazul tratamentului episoadelor psihotice. Adevarata intrare in scena a terapiilor biologice in tratamentul schizofreniei a inceput abia in deceniul al doilea al secolului al XX-lea. Acestea erau fie de tip simptomatic, fie bazate pe generalizarea, uneori foarte rapida, a unor observatii empirice.

Schizofrenia contureaza un tablou psihopatologic complex, dinamic si polimorf, a carui trasatura definitorie este reprezentata de o perturbare grava a organizarii persoanei, atat din punctul de vedere al structurii si functionalitatii intrinsece, cat si din cel al relationarii cu anturajulsi realitatea inconjuratoare.

Terapia moderna aplicata in schizofrenie cuprinde un complex de metode farmaco-terapeutice, psihoterapeutice si socio-terapeutice, cu rezultate variabile, obtinandu-se remisiuni completesi partiale, inregistrandu-se treceri de la o forma la alta, dar si forme non-responsive, cu evolutie cronica defectuala. Viitoarele cercetari multi-si interdisciplinare sunt susceptibile sa aduca valoroase completari indescifrarea mecanismelor schizofreniei - cea mai grava psihoza endogena.

ISTORIC. EPIDEMIOLOGIE. IPOTEZE ETIOPATOGENICE

Istoric

Schizofrenia este o tulburare psihotica grava, cu etiologie necunoscuta si prezentari divergente.

O descriere a unui comportament de tip schizofren gasim deja in antichitate in scrierile lui Aretaeus din Cappadocia.

In medicina moderna, diversele manifestari clinice ale acestei maladii au fost de mult cunoscute, fiind insa descrise sub diferite denumiri izolate unele de altele (Kahlbaum: catatonie; Hecker: hebefrenie; Westphal: paranoie acuta).

Este meritul psihiatrului german Emil Kraepelin de a fi reunit in 1896 simptomele caracteristice sub notiunea de 'Dementia praecox' ('Dementa precoce'), dorind sa sublinieze prin aceasta evolutia nefavorabila a bolii pana la modificarea grava a personalitatii, desi - in realitate - nu este vorba de o dementa in sensul strict psihopatologic al cuvantului.

Eugen Bleuler in 1911 introduce denumirea de Schizofrenie ('scindare, disociere a mintii'), accentuand prin aceasta caracterul disociativ particular al tulburarilor psihopatologice.

Kurt Schneider (1930) face diferenta intre simptomele de prim ordin si cele secundare, permitand astfel un diagnostic operational.

Curentul antipsihiatric din anii '60 face o nota distincta in traiectoria cronologic-explicativa a schizofreniei, abordand polul extrem - negarea ei ca boala (Szasz, Laing etc.).

Necesitatea unificarii conceptiilor diferitelor scoli de psihiatrie europene si americane nu a mai putut fi evitata, rodul eforturilor numerosilor psihiatri de diverse orientari si convingeri concretizandu-se in formularile moderne de clasificare ICD-10 ('International Classification of Diseases' a Organizatiei Mondiale a Sanatatii - WHO) si DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, editia IV, 1994), bazate pe conceptele traditionale, se stabileste un consens international, cu referire la cele mai moderne rezultate ale cercetarilor pentru diagnostic si terapie.

Aspecte epidemiologice

Dificultatile din planul nosografic si al clasificarilor in diferite forme clinice nu au avut numai implicatii teoretice, ci au creat serioase dificultati in activitatea concreta de evaluare a datelor epidemiologice privind schizofrenia.

Se pare ca unul din 100 de oameni sufera de schizofrenie. Incidenta bolii este evaluata in Romania intre 0,5si 1,5 % (Gorgos, 1992), cifra care se suprapune celor comunicate pe plan mondial, demonstrand ca schizofrenia este o boala universala, neavand nici o legatura cu "longitudinea sau latitudinea".

In SUA, prevalenta se situeaza in jurul valorilor de 1-1,5 %. Se estimeaza ca 2 milioane de americani sufera deschizofrenie (Kaplan, 2002). In lume apar cate 2 milioane cazuri noi in fiecare an (OMS, 2002).

Distributia pe sexe este egala, debutul fiind mai frecvent intre 15si 35 ani (50 % din cazuri inainte de 25 ani) si este rar inainte de 10 ani sau dupa 40 ani. Debutul este mai precoce la barbati decat la femei.

Incidenta bolii pare sa fie mai mare iarna si la inceputul primaverii (caracter sezonier). La negri si hispanici se raporteaza prevalenta mai mari decat la albi, dar aceasta afirmatie ar putea fi cu reflectare a ideilor preconcepute ale celor care pun diagnosticul sau a procentului mai mare de minoritari care traiesc in conditii socio-economice precare si in zone urbane industrializate.

Prevalenta este mai mare in grupurile socio-economice defavorizate, dar incidenta este aceeasi intoate clasele socio-economice, reflectand teoria downward drift, care afirma ca, desi cei cu aceastatulburare pot fi nascuti in orice clasa socio-economica, ei tind sa se deplaseze spre paturile joase, datorita afectarii lor semnificative de catre boala. Mediul urban ofera o prevalenta mai mare decat cel rural, in mare parte datorita diferentelor privind tehnicile de inregistrare, accesibilitatea bolnavilor etc.

Studiile luand in considerare factori genetici si psihosociali au aprofundat cunostintele privind prevalenta bolii, apreciata la 0,2-1 %. Riscul de imbolnavire (expectanta) variaza intre 0,8 si 1,2 %, crescand pentru copiii cu un parinte schizofren - 2 %, pentru frati - 8,7 %, pentru veri - 2,8 %, pentru gemenii monozigoti - 40-50 %, si pentru cei dizigoti - 10-14 %. Cand ambii parinti sufera de schizofrenie, riscul ca descendentii sa o mosteneasca creste la 34-44 % (Kaplan si Sadock, 2002). Schizofrenia nu este o tulburare sex-linkata; in termenii riscului, nu are importanta care dintre parinti are tulburarea.

In ultimele decenii ale secolului XX, numarul de pacienti cu schizofrenie din spitale a scazut cu 40-50 %. In prezent, in Statele Unite, pana la 80 % din pacientii cu schizofrenie sunt tratati ca pacienti ambulatori.

Morbiditatea generalasi mortalitatea sunt mai crescute la schizofreni in comparatie cu populatia generala, ca si comparativ cu alte afectiuni psihotice (psihoze afective, decompensarile personalitatilordizarmonice etc.). Fara a se putea preciza cauzele supramortalitatii la schizofreni, premisele unei strategii terapeutice adecvate joaca un rol important in ceea ce priveste franarea ei

 Ipoteze etiopatogenice

Prezentarile simptomatologice si prognostice ale schizofreniei sunt atat de heterogene, incat nici un factor etiologic unic nu poate fi considerat cauzator. Ipoteza etiologica moderna cel mai frecvent utilizata este modelul stres / diateza, potrivit caruia persoana care se imbolnaveste de schizofrenie are o vulnerabilitate biologica specifica (diateza), care este declansata de stres si conduce la simptomele schizofrenice. Stresurile respective pot fi genetice, biologice si psihosociale sau de mediu.

Vulnerabilitatea neuro anatomica si biochimica reprezinta astazi terenul de cercetare predilect in ceea ce priveste etiopatogenia schizofreniei. Pe baza modelelor neuroanatomice si biochimice de inspiratie psihofarmacologica se pot elabora noi strategii terapeutice si manageriale in schizofrenie. Exista o stransa corelatie intre tulburarile neurobiochimice si simptomatologia schizofreniei.

Factori implicati in mecanismele etiopatogenice din schizofrenie

Schizofrenia nu are o singura cauza, aparitia ei se datoreaza interactiunii mai multor factori biologici, psihologici si culturali cu o vulnerabilitate genetica predispozanta.

Factori genetici: In familiile bolnavilor de schizofrenie exista o probabilitate mai mare de imbolnavire decat la restul populatiei. In cazul gemenilor univitelini, rata concordantei este de 50 %. Studiile genetice au pus in evidenta pe cromosomul 22 o gena (WKL1), care pare sa fie in legatura cu aparitia unei schizofrenii catatone. Predispozitia genetica este interpretata in prezent ca poligenetica, in ciuda cercetarilor de genetica moleculara nu s-au putut evidentia alte localizari cromosomiale specifice.

Factori pre- si perinatali: O cauza a vulnerabilitatii ar putea fi reprezentata de o suferinta intrauterina a fatului sau a copilului nou nascut, care ar provoca o disfunctie minimala a creierului (Minimal Brain Dysfunction). Un rol ar putea fi jucat de infectiuni virale ale mamei sau ale nou-nascutului, o etiologie virala certa nu a putut fi totusi demonstrata.

Factori psiho-sociali: O serie de conditii psiho-sociale au fost incriminate drept factori declansatori ai schizofreniei, opiniile sunt insa controversate. Factorii psiho-sociali influenteaza mai degraba evolutia bolii si nu aparitia ei. In acelasi sens este interpretat rolul conflictelor, al suprasolicitarilor psihice sau al starilor de tensiune emotionala (High-expressed-emotions).

Factori de neurodezvoltare. Principalii factori de neurodezvoltare sunt traumatismele obstetricale, suferintele fetale,sezonalitateasi infectiile virale, agresiunile cerebrale postnatale prin factori traumatici, toxici, infectiosi sau hipoxici. Tendinta actuala este de a accepta ipoteza conform careia in patogenia schizofreniei se intrepatrund anomalii de neurodezvoltare si elemente neurodegenerative.

Factori organici neuropatologici si biochimici: Studii neuropatologice si radiologice au putut evidentia - cel putin la o parte din bolnavi - anumite modificari structurale: marirea ventricolilor cerebrali, micsorarea masei creierului, mai ales in regiunile frontale. Studiile cu ajutorul tehnicilor moderne de medicina nucleara, SPECT Single-Photon-Emission-Computertomography) sau PET (Positron-Emission-Tomography), asupra fluxului sangvin cerebral si metabolismului creierului au aratat in cazul bolnavilor de schizofrenie o reducere remarcabila a fluxului sangvin, a utilizarii oxigenului si a schimburilor metabolice in regiunile frontale. Astfel, in creierul bolnavilor schizofrenici exista o cantitate crescuta de Dopamina si un numar mai mare de receptori dopaminergici decat la normali. Asa se explica si actiunea favorabila a medicamentelor neuroleptice, care blocheaza receptorii dopaminici de tip D2. Un rol important in mecanismul de producere a psihozelor schizofrenice il au si alti neuromodulatori din sistemul nervos central - glutamatul si serotonina.

MANIFESTARI CLINICE -        

SEMNE si SIMPTOME

Tabloul clinic al schizofreniei este recunoscut de aproape toate culturile, primele descrieri fiind consemnate cu 1400 de ani i.e.n. Conceptul de schizofrenie a inceput sa capete contur in secolul al XIX-lea, odata cu primele incercari de clasificare a bolilor psihice.

Semnele premorbide ale schizofreniei trebuie foarte bine cunoscute. Tabloul tipic, dar care nu este obligatoriu prezent, este cel de personalitate premorbida schizoida sau schizotipala. Aceste personalitati se caracterizeaza prin pasivitate, nu sunt comunicativi, sunt introvertiti. Persoana respectiva are putini prieteni, evita sexul opus, nu participa la activitati de grup (petreceri, dans, sporturi de echipa). Prefera sa se uite la televizor, sa joace jocuri ore intregi in fata calculatorului sau sa asculte muzica in detrimentul activitatilor sociale utile.

Simptomele schizofreniei pot fi impartite in doua grupuri de simptome polare:

  Pozitive: distorsiuni sau exagerari ale functiilor normale

  Halucinatii: bolnavul interpreteaza in mod gresit stimulii exteriori, vede sau simte lucruri care nu exista. in halucinatiile auditive, cele mai frecvente, el aude una sau mai multe voci care vin din exterior sau dinauntrul lui. Aceste voci pot fi normale, agresive sau autoritare. in acest ultim caz, bolnavul poate fi pus sa comita acte violente, fenomenul fiind agravat de ideile delirante (reincarnarea diavolului).

  Idei delirante: sunt idei ciudate, irationale, care imbraca adesea forma persecutiei (bolnavul se simte spionat in permanenta, orice vizitator este suspectat ca vrea sa-i fure lucruri sau sa-i faca rau). Incercarea de a-l face sa rationeze corect este pierduta din start.

 Tulburaride gandire: prin acestea se intelege dificultatea de tratare a informatiilor si de organizare a gandurilor. De exemplu: se opreste in cursul unei fraze, si continua apoi cu alta idee. Discursul sau este ilogic, inadaptat situatiei. La fel se intampla si in cazul mimicii si reactiilor: bolnavul rade in timp ce vorbeste despre moarte.

 Scaderea constiintei de sine: bolnavului ii este greu sa se identifice, el va petrece ore in sir in fata unei oglinzi. Poate sa aiba impresia ca nici nu exista, ca persoana sa este disociata de corp.

In ceea ce priveste simptomele pozitive, halucinatiile si ideile delirante sunt de mai multe tipuri:

         Negative: diminuarea functiilor normale

 Apatia: bolnavul nu este motivat de nimic si nu il intereseaza nimic.

  Scaderea afectivitatii aparente: este un comportament pur autistic. Privirea este fixa. Bolnavul este indiferent. Anturajul are impresia ca schizofrenicul nu mai simte nici o emotie. De fapt, acest lucru este total fals: daca mimica dispare, bolnavul poate fi hipersensibil la interior.

  Depresia: nu se stie daca face parte din boala sau este doar o consecinta a ei. Oricum, depresia poate merge pana la suicid.

 Retragerea sociala: poate fi rezultatul depresiei, fricii de lumea exterioara sau halucinatiilor.

Importanta simptomelor negative consta in faptul ca ele deterioreaza capacitatea pacientului de a functiona zilnic: sa aiba un serviciu, sa frecventeze scoala, sa-si formeze prietenii, sa aiba relatii intime familiale.

Debutul tulburarii este observat de catre familie si prietenii care caracterizeaza pacientul ca fiind schimbat, "nu mai este aceeasi persoana". Individul nu mai are acelasi randament in activitatile zilnice, apare ca detasat de ceea ce se intampla in jur si cu o atitudine de autoabandon. in schimb, poate deveni interesat si aderent fata de idei abstracte, filosofice, religioase, ocultism.

Treptat, indivizii afectati pierd contactul cu realitatea si dezvolta urmatoarele fenomene:
» Perplexitate - la debutul afectiunii, pacientii declara ca experientele zilnice par stranii, nu isi dau seama care este motivul schimbarilor comportamentale si ale personalitatii, de unde provin simptomele pe care le traiesc.
» Izolare - pacientul se retrage in singuratate, are sentimentul ca este diferit fata de cei din jur si evita compania celor care, alta data, ii erau apropiati.
» Anxietatea si teroare - un sentiment de discomfort general si anxietatea invadeaza trairile zilnice. Aceasta anxietate poate atinge paroxismul cand pacientul percepe realitatea ca fiind amenintatoare si atribuie aceste pericole unor surse externe.

Alte semne si simptome ale perioadei prodromale sunt: comportamentul bizar (ciudat), modificari ale afectivitatii, tulburaride limbaj, idei bizare, experiente perceptuale ciudate.

In perioada de stare a schizofreniei semnele si simptomele se refera la aspectul exterior, perceptia, atentia, memoria, gandirea, afectivitatea, vointa si alte sectoare ale personalitatii bolnavului, care sunt profund alterate.

Aspectul exterior al pacientului schizofren acopera un spectru larg de manifestari, de la agitatie psihomotorie, dezorientare temporo-spatiala, pana la comportament linistit, pacientul pare morocanos, cufundat in propriile ganduri sau chiar imobil.

Pot fi vorbareti, dornici de comunicare, pot prezenta atitudini bizare, stereotipii, manierisme. Sunt imprevizibili, pot trece usor de la o stare de liniste la un comportament violent, neprovocat, deseori sub influenta halucinatiilor.

Comportamentul agitat contrasteaza cu starea de stupor catatonic, in care pacientul este imobil, nu raspunde la stimulii exteriori, nu vorbeste, au stereotipii de pozitie, flexibilitate ceroasa, negativism verbal sau din contra prezinta ecomimie, ecolalie, ecopraxie,.

Deseori pacientul are un aspect neiingrijit, murdar, expresia ignorarii regulilor de igiena corporala si a dezinteresului fata de lumea exterioara si propria persoana.
Din primele incercari de a stabili un contact emotional, clinicianul observa raceala afectiva, lipsa empatiei si "zidul imaginar" pe care pacientul si l-a construit si care il separa de lumea exterioara.

Simptomatologia clinica specifica a schizofreniei cuprinde:

Tulburaride perceptie la nivelul tuturor analizatorilor: astfel sunt prezente iluziile vizuale (sosii, false recunoasteri); halucinatii auditive ("voci" care comenteaza actiunile bolnavului, il incurajeaza sau il apostrofeaza, uneori avand un caracter imperativ indemnand la acte de agresiune sau autoagresiune); pseudohalucinatiile auditive (ii vorbeste mintea, aude cu urechiile mintii, propriile ganduri se sonorizeaza - automatism ideoverbal); halucinatii si pseudohalucinatii corporale (raporturi sexuale fortate, senzatia de spoliere a maduvei, existenta unor paraziti cu localizari diferite); halucinatii vizuale, mai frecvente la copii si adolescenti; halucinatii gustative si olfactive asociind idei delirante de otravire, persecutie, urmarire.

Falsele perceptii reprezinta un aspect clinic comun in schizofrenie. In cazul absentei excitantului extern acestea se numesc halucinatii si pot fi proiectate la nivelul oricarui analizator. Cele mai frecvente sunt halucinatiile auditive, sub forma vocilor amenintatoare, adesea cu un continut obscen, acuzator sau insultator, foarte rar cu un continut placut. Pacientii relateaza frecvent cum doua sau mai multe voci discuta intre ele despre bolnav sau o voce ii comenteaza actiunile pacientului.

De un interes clinic special se bucura halucinatiile imperative (comenzi halucinatorii) care influenteaza comportamentul pacientului (risc heteroagresiv si suicidar).

Pseudohalucinatiile apar sub forma furtului gandirii, sonorizarea gandirii, ecoul gandirii, miscari impuse etc.

Halucinatiile vizuale, tactile, gustative si olfactive pot sa apara in tabloul clinic al schizofreniei, dar de obicei ele sunt expresia unui proces organic cerebral (vascualar, posttraumatic, tumoral, dismetabolic, toxic etc.). Halucinatiile cenestezice (falsele perceptii in ceea ce priveste functionarea anormala a organelor interne) sunt adeseori descrise de catre pacientii schizofreni. Pacienaii acuza senzatia ca "a luat foc creierul", "imi sunt mutate organele", "nu imi mai bate inima", "am un sarpe in stomac".

In afara halucinatiilor, deseori pacientul schizofren descrie iluzii (falsa perceptie a unui excitant real).

Tulburaride gandire: incoerenta, asociatii bizare, accelerarea sau incetinirea vitezei de desfasurare a gandirii, delirul. Temele frecvente ale delirurilor din schizofrenie sunt: urmarire, influenta, relatie, otravire, hipohondrie, vinovatie si autoacuzare si gelozie. Toate fenomenele delirante contribuie la realizarea autismului, bolnavul isi creeaza o lume a lui, desprinsa de cea reala;

Tulburari formale de gandire sunt caracteristice: argumentata este lipsita de logica (parologism), notiunile abstracte sunt concretizate (concretism), elemente heterogene se identifica unele cu altele (contaminare a ideilor), se construieste un vocabular propriu din cuvinte create de bolnav (neologisme), gandirea pierde orice legatura, apar confuzii de idei, bolnavul "vorbeste alaturi sau se blocheaza complet". Fluxul gandirii poate fi accelerat pana la "mentism " sau redus pana la "fading" sau baraje ale gandirii. Ideile sunt abstracte, bizare, lipsite de pragmatism, se constata o lipsa a conexiunilor (slabirea asociatiilor ), vorbirea alaturi de subiect, raspunsuri pe langa intrebare, tangentiale, circumstantiale care alaturi de modificarile coerentei si tulburarile expresiei verbale, fac discursul greu de urmarit, incomprehensibil. Delirul este tulburare de continut cea mai importanta. Tematica delirului variaza de la grandoare la persecutie. Temele delirante ce le mai frecvente sunt: grandoare, negatie, persecutie, ipohondrie, sexuale, religioase, de urmarile si prejudiciu, de relatie s.a.m.d.

Tulburaride atentie generand lipsa de interes fata de ambianta, detasare;

Tulburari de memorie nespecifice, determinand hipomnezia de fixare ca urmare a lipsei de interes fata de realitate; atentia si memoria sunt deobicei in limitele normalitatii. in schizofrenie se intalneste un spectru larg de tulburari ale gandirii, de ritm si de coerenta, de continut si ale expresiei verbale si grafice.

Tulburaride limbaj scris si vorbit: debit verbal exacerbat, stereotipii (repeta la nesfarsit cuvinte, propozitii, fraze), mutism, vorbirea la persoana a treia despre propria persoana, vorbirea puerila, modificarea tonalitatii, limbaj metaforic, creearea unor cuvinte noi;

Tulburaride afectivitate: labilitate afectiva, indiferenta afectiva, inversiuni afective;

Bolnavul pierde contactul emotional cu alte persoane, devine obtuz, reactiile afective sunt neadecvate (bolnavul rade la auzirea unor vesti triste), uneori se constata o ambivalenta afectiva (expresia concomitenta a unor emotii contrare). Dispozitia depresiva poate fi constatata atat in episodul acut cat si rezidual, dupa episodul psihotic. Uneori, simptomele depresive se refera la o depresie secundara procesului psihotic (depresia post-schizofrenie) asupra careia vom reveni la descrierea formelor clinice. Emotiile pot fi instabile, cu rapide si imprevizibile alunecari de la bucurie, veselie la tristete si lacrimi. Vocea monotona, faciesul imobil exprima tocire emotionala ssi absenta rezonantei afective. Sentimentele sunt inadecvate, neconcordante cu topica sau continutul comunicarii, si par ale altei persoane. Pacientii pot afirma ca nu mai pot sa traiasca afectiv evenimentele vietii si au impresia ca isi pierd sentimentele. Aceste fenomene alaturi de tocirea emotionala constatabila din interviul psihiatric sugereaza anhedonia. Se mai pot constata stari de extaz mistic, sentimente de omnipotenta, frica de "nebunie" sau anxietate. Aceste aspecte afective sunt legate de fenomenele perceptuale anormale si delirante ale pacientului.

Tulburari ale psihomotricitatii: sindromul catatonic caracterizat prin inerttie si lipsa initiativei motrice, pe fondul carora se manifesta catalepsia (mentinerea atitudinilor impuse, flexibilitate ceroasa, stereotipiile, manierismele, mimica paradoxala, negativismul si sugestibilitatea)

Tulburariale personalitatii: pierderea apartenentei la "eu", actele si starile proprii fiind percepute ca fiind produse, conduse sau influentate de altii; pierderea unitatii propriei persoane la un moment dat; stergerea granitelor intre "eu" si "non-eu", bolnavii identificandu-se cu obiecte exterioare, transpunand asupra celor din jur trairile lor. Alterari ale personalitatii: senzatia de influenta a personalitatii sau gandirii prin forte exterioare, depersonalizare, derealizare. Bolnavul traieste o viata dubla, in lumea reala si in lumea reprezentarilor delirante. Intr-o forma extrema, bolnavul se incapsuleaza in el insusi si traieste numai intr-o lume interioara fara contact cu mediul exterior.

Pacientii schizofreni pierd contactul cu propriul Eu. Sunt nelinistiti si preocupati, au dubii asupra identitatii propriei persoane. Pot avea senzatia ca nucleul fundamental al identitatii este mort, vulnerabil sau se schimba intr-un mod misterios, independent de vointa lor. Pacientii sunt covarsiti de acest sentiment, atitudinea este de perplexitate si incearca sa-si explice sensul existentei prin prisma acestor fenomene de depersonalizare. Derealizarea este sentimentul ciudat trait de catre bolnav prin care acesta are impresia de schimbare a lumii inconjuratoare. Lumea din jur pare schimbata, ostila, parintii nu mai sunt la fel, prietenii si cunoscutii au alte fete, toate persoanele au fost inlocuite cu intrusi, cu extraterestri. in consecinta, pacientul se retrage din lumea reala si se concentreaza asupra propriei realitati, dominate de idei ilogice si egocentrism. Aceste fenomene contureaza autismul pacientului schizofren.

Tulburarile somatice sunt nespecifice: retentie urinara, oscilatii ale pulsului, tensiunii arteriale, amenoreea, tulburaride dinamica sexuala, tulburaride mers, analgezii locale sau generalizate.

  Debutul fenomenelor psihotice in schizofrenie este legat de unele psihotraume ca esecul la un examen, ruperea unei legaturi sentimentale, nereusita unui proiect de viitor. Aceste evenimente sunt de cele mai multe ori efectul si nu cauza, o anamneaza corecta evidentiand elemente psihopatologice anterioare factorului considerat declansator. Mediul familial a fost de asemenea studiat in legatura cu debutul si cu evolutia ulterioara a bolii. Dupa unii autori, in familiile in care copilul este respins de catre parinti apare tipul de schizofrenie paranoida, iar in familiile supraprotectoare tipul catatonic. Evolutia bolii este de obicei cu episoade psihotice acute si perioade de remisiune totale sau partiale. Cu cat numarul episoadelor creste, cu atat remisiunea este mai dificila, nemaipermitand reinsertia sociala si familiala a pacientului.

Alte simptome

Constiinta bolii lipseste intotdeauna in schizofrenie (anosognozie). Pacientul neaga faptul ca este bolnav sau anormal si insista asupra veridicitatii ideilor delirante si a halucinatiilor. in alte cazuri, poate recunoaste ca este altfel fata de cei din jur, poate afirma ca este anormal sau chiar bolnav, dar nu percepe adevarata dimensiune a procesului patologic si repercusiunile acestuia asupra activitatilor sale si a vietii de zi cu zi. Poate refuza tratamentul sau se poate supune docil, dar dezinteresat.
Semnele minore neurologice, fara focalizare, apar la o proportie semnificativa de pacienti si include tulburariale stereognoziei, dermografism, tulburaride echilibru usoare, tulburariproprioceptive.

Desi semnificatia clinica este neclara, prezenta acestor semne reflecta disfunctia ariilor de coordonare motorie, integrarea senzoriala si indeplinirea comenzilor motorii complexe.
Pacientii schizofreni pot prezenta miscari oculare anormale evidentiate la focalizarea privirii asupra unui obiect in miscare. Unii experti considera ca aceste anomalii reprezinta un marker biologic pentru schizofrenie, deoarece este frecvent intalnit la pacientii aflati in faza de remisiune, la cei cu tulburare schizotipala a personalitatii si la rudele schizofrenilor fata de populatia generala.

Au fost raportate si alte anomalii ale focalizarii vizuale.
Unii pacienti pot acuza tulburaride somn sau ale activitatii sexuale. S-au constatat o serie de anomalii ale activitatii bioelectrice in timpul somnului, cea mai frecvent intalnita si documentata fiind scaderea somnului delta cu diminuarea stadiului 4. Schizofrenii de obicei sunt lipsiti de interes pentru activitatile sexuale. Au fost raportate tulburariimunologice la bolnavii schizofreni.

Forme clinice

In prezent functioneaza doua clasificari deimportanta majora: capitolul V (F) din Clasificarea Internationala a Maladiilor (ICD-10) si a IV-a editiea Manualului de Diagnostic si Statistica a Tulburarilor Mintale (DSM-IV si DSM-IVTR).

ICD-10

F.20.0 -schizofrenia paranoida
F.20.1 - schizofrenia dezorganizata (hebefrenica)
F.20.2 - schizofrenia catatonica
F.20.3 - schizofrenia nediferentiata
F.20.4 - depresia post-schizofrenica
F.20.5 - schizofrenia reziduala
F.20.6 - schizofrenia simpla

F.20.8 - alte forme (schizofrenie cenestopata, tulburare schizofreniforma)

DSM-IV

295.30 - tipul paranoid
295.10 - tipul dezorganizat
295.20 - tipul catatonic
295.90 - tipul nediferentiat
295.60 - tipul rezidual

295.40 - tulburarea schizofreniforma

296.70 - tulburarea schizoafectiva

Dupa grupul de simptome si simptome si asocierea lor, care apar pe primul plan, se deosebesc mai multe forme clinice.

1. Forma hebefrenica (schizofrenia dezorganizata) se caracterizeaza prin discurs si comportament dezorganizat, afecte tocite sau neadecvate, absenta comportamentului catatonic. Ideile delirante si halucinatiile, daca sunt prezente, sunt fragmentare, spre deosebire de forma paranoida. Tipic, hebefrenia are un debut in adolescenta, cu dezvoltarea insidioasa a unei abulii, tocire afectiva, deteriorarea habitudinilor, afectare cognitiva, delir si halucinatii. Aspectul clinic al acestor pacienti este de copil natang.

2. Forma catatonica Este o forma clinica caracterizata prin tulburari psihomotorii. in viziunea ICD 10 schizofrenia catatonica se caracterizeaza prin predominanta tulburarilor psihomotorii care pot alterna intre extreme: de la stupor si negativism la hiperkinezie si agresivitate.  In modelul clasic, pacientul este catatonic si prezinta flexibilitate ceroasa ceea ce presupune ca este ca o statuie de ceara, in general prezinta mutism iar atunci cand este plasat intr-o anumita pozitie, va ramane in acea pozitie pentru o lunga perioada de timp. Extremele tulburarilor psihomotorii sunt, pe de o parte starea de stupor in care pacientul este complet imobil, la celalalt pol situandu-se raptusul catatonic reprezentand o forma maxima de agitatie-psihomotorie, o izbucnire a pacientului, care il face sa fie extrem de periculos.

Negativismul alimentar este o problema de interventie psihofarmacologica de urgenta, viata pacientului ajunge in pericol prin nealimentare.

Dimpotriva, poate aparea o sugestibilitate crescuta, pacientul supunandu-se automat ordinelor terapeutului. Ecolalia este o repetare lipsita de sens, ca "de papagal", a cuvintelor si frazelor spuse de o alta persoana. Ecopraxia consta in repetarea gesturilor interlocutorului. Ecomimia presupune imitarea expresiei mimice a interlocutorului.

Alte trasaturi cuprind manierisme, stereotipii, supunere automata.

Desi aceasta forma se intalnea frecvent in urma cu cateva decenii, azi este din ce in ce mai rara datorita interventiei rapide si eficiente a medicatiei neuroleptice.

3. Forma paranoida Simptomele dominante ale acestei forme sunt ideile delirante de persecutie sau grandoare. Frecvent apar iluzii si halucinatii, cel mai adesea auditive, legate de cele mai multe ori de continutul temei delirante. Sub influenta ideilor delirante, pacientii pot scrie memorii, denunturi, pot trece la masuri de aparare fata de presupusele amenintari, devenind astfel periculosi. Debutul schizofreniei paranoide tinde sa fie mai tarziu in cursul vietii decat la celelalte forme iar trasaturile distinctive, mai stabile de-a lungul timpului. Trasaturile asociate ideilor delirante si halucinatiilor sunt: anxietatea, furia, combativitate sau, dimpotriva, retragere sociala, ambivalenta sau inversiunea afectiva.

Acesti pacienti prezinta scoruri putin modificate la testele neuropsihologice, avand cel mai bun prognostic dintre toate formele clinice de schizofrenie. De asemenea, functionalitatea ocupationala si capacitatea de a trai independent, sunt superioare celor a bolnavilor cu alte tipuri de schizofrenie. Au sanse mai mari sa se casatoreasca si sa se integreze socio-ocupational in comparatie cu ceilalti schizofreni.

4. Forma nediferentiata a schizofreniei include starile ce intrunesc criteriile diagnosticului general pentru schizofrenie dar nu sunt conforme cu nici unul dintre subtipurile de mai sus sau manifesta trasaturi comune mai multor tipuri, fara o clara predominanta a unui set particular de caracteristici diagnostice.

5. Forma simpla a schizofreniei este o tulburare rara, in care existaa o dezvoltare insidioasa si progresiva a unor bizarerii comportamentale, incapacitatea de a indeplini cerintele societatti si diminuarea globala a performantelor. Ideile delirante si halucinatiile nu sunt evidentiabile si tulburarea nu este atat de evident psihotica ca subtipurile hebefrenic, paranoid si cataton de schizofrenie. Deteriorarea sociala devine manifesta, si poate urma apoi vagabondajul iar pacientul devine treptat absorbit in sine, inactiv si lipsit de tel (comportament autist)

6. Forma reziduala Aceasta forma presupune ca a existat in trecut cel putin un episod acut de schizofrenie dar tabloul clinic actual nu prezinta simptome psihotice pozitive notabile (ex. idei delirante, halucinatii, dezorganizare a vorbirii). Apare o retragere sociala marcata, aplatizarea afectului, abulie. Sunt prezente in continuare manifestarile caracteristice bolii, insa mult atenuate. Pot fi prezente idei excentrice sau bizarerii de comportament dar ele nu mai sunt marcate. Halucinatiile si ideile delirante, atunci cand apar, sunt putin frecvente si vagi. Desi indivizii cu acest pattern simptomatic sunt identificati ca avand un subtip particular de schizofrenie, simptomatologia reziduala pe care o prezinta face,de fapt, parte din evolutia acestei boli.

Criterii de diagnostic

In prezent, diagnosticul de schizofrenie se pune in baza satisfacerii criteriilor fie a ICD-X (criterii europene), fie a DSM-IV (criterii americane) si care in linii mari sunt:

ICD-10

Diagnosticul de schizofrenie se stabileste pe baza unor simptome caracteristice, durata acestora si diferentierea de o serie de alte tulburari psihice.

Cu toate ca nu pot fi identificate simptome strict patognomonice, este util ca, in scopuri practice, sa se divida simptomele astfel:

1       - ecoul gandirii, insertia sau furtulsi raspandirea gandirii;

2       - idei delirante de control, influenta sau pasivitate, referitoare la miscarile corpului sau ale membrelor sau la ganduri, actiuni sau sentimente specifice; perceptia deliranta;

3       - halucinatii auditive sub forma unui comentariu continuu sau dialog despre comportamentul subiectului, sau alte tipuri de halucinatii auditive, venind dintr-o anumita parte a corpului;

4       - idei delirante persistente, de orice fel, cultural inadecvatesi complet imposibile, de pilda: idei delirante de identitate politica sau religioasa, capacitatesi puteri supranaturale;

5       - halucinatii persistente, de orice tip, insotite fie de idei delirante temporare sau abia schitate,fara un continut afectiv clar, fie de idei de supraevaluare persistente sau halucinatii care aparzilnic, timp de mei multe zile sau luni succesiv;

6       - intreruperi sau alterari prin interpolare in cursul gandirii, din care rezulta incoerenta, vorbire irelevanta sau neologisme;

7       - comportament catatonic, cum ar fi: excitatie, postura catatonica, flexibilitate ceroasa, negativism, mutism, stupor;

8       - simptome negative: apatie marcata, saracire a vorbirii, racirea sau incongruenta raspunsurilor emotionale (care, de obicei, au ca rezultat retragerea sociala si scaderea performantelor); trebuie specificat ca aceste simptome nu se datoreaza depresiei sau medicatiei antipsihotice;

9       - modificare semnificativa si intensa in calitatea globala a unor aspecte ale comportamentului, ce se manifesta prin lipsa de interes, de finalitate, inutilitate, atitudine de tip auto-repliere si retragere sociala.

Cerinta normala pentru diagnosticul de schizofrenie este ca cel putin 2 simptome din primele 4, trebuie sa fie in mod clar prezente in majoritatea timpului o perioada de peste o luna. Stari intrunind asemenea exigente simptomatice, dar cu odurata de sub o luna (indiferent daca sunt tratate sau nu) trebuie sa fie diagnosticate in prima instanta drept tulburari psihotice acute schizophrenia-like si reclasificate ca schizofrenie daca simptomelepersista perioade mai lungi de timp.

Din cauza dificultatilor de a delimita in timp debutul, criteriul duratei de o luna se aplica numai simptomelor enumerate mai sus.

DSM-IV

Criterii de diagnostic al schizofreniei dupa DSM-IV

Manifestari obligatorii pentru permiterea diagnosticului de schizofrenie:

. Delir cu caracter bizar

. Halucinatii incongruente cu dispozitia afectiva, in special perceperea unui dialog de voci straine

. Gandire confuza

. Simptome catatone

. Saracie afectiva, lipsa de initiativa, declin social

. Inrautatirea adaptarii in societate

. Manifestare continua a acestor simptome timp de cel putin 6 luni

. Excluderea unei cauze organice evidente.

Investigatii psihologice specifice

In examinarea psihologica in general si in schizofrenie, in special, este importanta stabilirea unei relatii examinator-examinat, relatie comprehensiva si securizanta, in care examinatul sa fie acceptat (si sa se simta astfel), sa realizeze persoana examinatoruluin ca o persoana reala. (I. Talaban, 1992).

INSTRUMENTE DE EVALUARE A PACIENTULUI SCHIZOFREN

Dupa externare, sunt recomandate sedinte de psihoterapie cu durata medie de 45-50 de minute, saptamanal. Terapia suportiva familiala este esentiala in schema terapeutica, unul din punctele cheie fiind actiunea de informare asupra bolii si tratamentului.

Diagnostic diferential

Avand in vedere faptul ca nu exista un simptom patognomonic, diagnosticul schizofreniei este de excludere. In schizofrenie nu exista nici modificari paraclinice specifice si din acest motiv diagnosticul sestabileste pa baza datelor anamnesticesi a interviului psihiatric. Principalele afectiuni care ridica problemadiagnosticului diferential cu schizofrenia sunt:

Tulburari medicale si neurologice. Acestea se prezinta cu modificari majore ale memoriei, orientariisi cognitiei, halucinatii vizuale, semne de lezare a SNC (organicitate cerebrala). Multe tulburaripot prezenta simptome identice cu acelea ale schizofreniei, incluzand intoxicatia cu substante (ex. cocaina, fenciclidina) si tulburarea psihotica indusa de substante, infectii SNC (encefalita herpetica), tulburarilevasculare (lupus eritematos sistemic), crizele convulsive partiale complexe (epilepsia de lob temporal) si bolile degenerative (maladia Huntington).

Tulburarea schizofreniforma. Simptomele pot fi identice cu cele din schizofrenie, dar dureaza mai putin de 6 luni. De asemenea, deteriorarea este mai putin pronuntata iar prognosticul este mai bun.

Tulburarea psihotica scurta. Simptomele dureaza mai putin de o lunasi se instaleaza dupa un

stres psihosocial clar identificabil.

Tulburari ale dispozitiei.

Atat episoadele maniacale catsi depresia majora din tulburarea bipolara. Isi tulburarea depresiva majora pot sa prezinte simptome psihotice. Diagnosticul diferential este deosebitde important, din cauza disponibilitatii tratamentelor specificesi eficiente ale tulburarilor dispozitionale. DSM-IVTR afirma ca simptomele afective din schizofrenie trebuie sa aiba o durata scurta in comparatiecu criteriile esentiale ale bolii. De asemenea, daca halucinatiilesi delirul sunt prezent intr-o tulburaredispozitionala, ele se dezvolta in contextul tulburarii dispozitieisi nu persista. Alti factori care ajuta la diferentierea tulburarilor dispozitionale de schizofrenie includ istoricul familial, istoricul premorbid,evolutia (de ex. varsta la debut), prognosticul (de ex. absenta deteriorarii reziduale dupa episodul psihotic) siraspunsul la tratament. Bolnavii pot prezenta o tulburare depresiva postpsihotica in schizofrenie (episod depresiv major care survine in cursul fazei reziduale a schizofreniei). Depresia acestor bolnavi trebuie diferentiata de efectele adverse induse de medicatie, cum ar fi sedarea, akineziasi aplatizarea afectiva.

Tulburarea psihotica nespecificata in alta parte. Psihoza atipica in care exista un element clinic derutant (de ex. halucinatii auditive persistente ca simptom unic, multe dintre psihozele cu dependenta culturala).

Tulburari delirante. Deliruri sistematizate care nu sunt bizaresi care dureaza cel putin 6 luni in contextul unei personalitati intacte, cu nivel de functionare relativ bun, in absenta halucinatiilorproeminente sau a altor simptome schizofrenice. Debutul se situeaza in perioada de mijloc sau in ceatarzie a vietii adulte

Tulburari de personalitate. In general, nu exista simptome psihotice dar, daca sunt prezente, acestea tind sa fie tranzitoriisi lipsite de proeminenta. Tulburarile de personalitate cel mai importante

pentru diagnosticul diferential sunt cele schizotipale, schizoide, borderlinesi paranoide.

Tulburari factice si simularea. Unii pacienti pot incerca sa imite simptome schizofrenice, fie

pentru un beneficiu secundar evident (simulare), fie din cauza unor motivatii psihologice profunde

(tulburari factice).

Tulburari pervazive de dezvoltare. Tulburarile pervazive ale dezvoltarii (de ex. tulburarea autista), sunt recunoscute de obicei inaintea varstei de 3 ani. Desi comportamentul poate fi bizarsi deteriorat, nu exista delir, halucinatii sau certe tulburari formale de gandire (de ex. slabirea asociatiilor).

Retardarea mintala. Exista tulburari ale intelectului, comportamentulu isi dispozitiei care sugereaza schizofrenia.

Totusi, retardarea mintala nu implica simptome psihotice manifestesi presupuneun nivel de functionare constant scazut, nu o deteriorare. Daca sunt prezente simptome psihotice,diagnosticul de schizofrenie se poate formula ca diagnostic paralel.

Credinte culturale colective. Credintele aparent ciudate, impartasitesi acceptate de catre un grup cultural, nu sunt considerate psihotice.

Evolutie si prognostic

Evolutia clinica a schizofreniei cuprinde o perioada de debut, o perioada de stare si o perioada terminala.

Debutul se situeaza intre adolescenta si 45 ani, dar majoritatea

cazurilor debuteaza in perioada de varsta cuprinsa intre 18-25 ani.

Debutul poate fi:

1. Acut

- idei delirante
- halucinatii
- agitatie psihomotorie

-dezorganizare marcata a gandirii si comportamentului

2. Insidios

- aplatizarea afectiva

-retragere si izolare sociala

- tulburarianxioase

- tulburaridepresive

-tulburaride aspect somatoform-trenante si bizare

-scaderea randamentului si capacitatii de intelegere

- idei bizare

-discursul tangential,circumstantial bizar

Debutul poate fi precipitat de factori psihotraumatizanti

In debut e foarte greu ca schizofrenul sa recunoasca ca are halucinatii, le descrie ca reprezentari foarte vii, fenomene eidetice si e inclinat sa le socoata personale. E trecerea de la starea normala de oboseala la fenomenul psihotic.

Majoritatea indivizilor prezinta un tip de faza prodromala constand din dezvoltarea lenta si progresiva a unei diversitati de forme si simptome (de ex. retragere sociala, pierderea interesului pentru scoala si serviciu, deteriorarea igienei si tinutei, comportament insolit, accese coleroase). Membrii familiei pot considera acest comportament dificil de interpretatsi presupune ca persoana respectiva "trece printr-ofaza proasta" (Nordstrom, 1995). In cele din urma insa, aparitia unui simptom din faza activa marcheaza perturbarea ca schizofrenie.

Varsta la debut poate avea atat semnificatie fiziopatologica, cat si prognostica (Prien, 1994). Indivizii cu o etate mai mica la debut sunt cel mai adesea barbatisi au o adaptare premorbida scazuta,performante educationale reduse, anomalii structurale cerebrale mai evidente, semnesi simptome negativemai marcate,si o mai accentuata deteriorare cognitiva (relevata prin testele de performanta), marker pentru un prognostic rezervat. Invers, pacientii cu debut mai tardiv sunt mai frecvent femei, au anomalii structurale cerebrale si deteriorare cognitiva mai putin evidente si un prognostic mai bun.

Evolutia poate fi variabila, unii indivizi prezentand exacerbarisi remisiuni, pe cand la altii boala are o evolutie cronica. Din cauza diversitatii in definire si stabilire, o expunere exacta a prognosticului petermen lung in schizofrenie nu este posibila.

In perioada de stare sunt descrise defapt formele clinice clasice, adica formele paranoida, catatonica, hebefrenica, simpla, formele afectiva, hipocondriaca, cenestezica, recurenta, astenojuvenila, tardiva, latenta, grefata, amestecata.

Remisiunea completa (adica o revenire la nivelul premorbid de activitate) este probabil rara inaceasta tulburare. Dintre pacientii cronici, unii par a avea o evolutie relativ stabila, pe cand altii prezinta oinrautatire progresiva asociata cu o incapacitate severa.

 Exista patru tipuri de remisiuni, imbinand criteriul clinic cu cel al reinsertiei socio-profesionale:

tipul A - remisiunea permite reinsertia bolnavului in familie, societate si profesie; este echivalenta cu vindecarea;

tipul B - remisiunea permite reinsertia pacientului in familie si societate, reincadrarea in munca se face la un nivel inferior celui anterior;

tipul C - remisiunea permite reintegrarea in familie, care se insarcineaza cu supravegherea si ingrijirea pacientului; ergoterapia este accesibila;

tipul D - remisiunea consta in stabilirea simptomelor, fara posibilitatea de reinsertie in familie si societate; este accesibila terapia ocupationala.

    Formele cu debut la pubertate si adolescenta au un prognostic mai favorabil, cu remisiuni de tip A si B in cca. 26% dintre cazuri si de tip C in 42% dintre cazuri. Debutul in copilarie constituie un element de prognostic nefavorabil. in cazurile cu debut acut este mai probabila o remisiune de calitate. Formele catatonice, formele cu stari depresive si maniacale atipice, formele paranoide au o evolutie mai buna, spre deosebire de formele agitate si cele hebefrenice (cu dementiere progresiva).

    Un rol important in remisiune il constituie si personalitatea prepsihotica. O personalitate bine integrata, bine adaptata in activitatea sociala, ocupationala, sexuala, prezinta sanse mari de remisiune; nivelul intelectual peste medie permite o mai buna remisiune; existenta unor factori psihogeni si somatogeni in declansarea episodului pledeaza pentru un prognostic favorabil. Natura si momentul aplicarii tratamentelor, continuarea terapiei de intretinere, masurile de recuperare influenteaza mult prognosticul pe termen lung al bolii.

Exista la anumiti pacienti asa-numitul caracter preschizofrenic, schizotim, care prin agravarea trasaturilor duce la "schizoidie" evolutiva, exprimata printr-o stare de inhibitie, rigiditate, scaderea eficientei activitatii, pierderea interesului fata de instruire sau activitatea profesionala, hoinareala bizara, neglijenta. Afectivitatea se modifica, pacientul ramanand indiferent la emotiile pozitive sau negative. Apare interesul pentru domenii ale artei, stiintei, filozofiei, religiei, cu care subiectul nu avea nici o tangenta sau pentru care are o pregatire sumara. Ambivalenta afectiva, ostilitatea fata de familie, comportamentul sexual excentric conduc treptat la exacerbarea tendintei de izolare.

   30-50% dintre schizofrenii debuteaza prin stari psihotice acute: crize delirante si halucinatorii acute, cu tulburaride perceptie, fenomene de influenta, instrainare, bizarerii, lipsa totala a constientei bolii, stari de excitati maniacala, stari depresive atipice, stari confuzo-onirice. Uneori accesele psihotice acute apar cu intermitente, la intervale de 2-3 ani, pe fondul unei personalitati "schizoide". Cam dupa trei accese se poate instala o evolutie cronica.

Dezagregarea psihica, adevarata drama a schizofrenului - disociatia (Spaltung) conduce lapierderea coeziunii si consistentei psihismului. Detasarea, derealizarea, absenta totala din realitate se reflecta, in final, si in tulburarile mnezicesi prosexice: atentia si capacitatea de concentrare devin aproape nule, memoria este afectata global sau electiv. Aceasta dezordine ideativa se rasfrange dramaticsi asuprasistemului de comunicare, distorsionandu-l catre forme incomprehensibile. Sustinerea unei conversatiieste adeseori imposibila, din cauza mutismului, verbigeratiei, monologului, impulsiunilor verbale. Cuvintele devin forme care pot imbraca continuturi "noi" (neologisme pasive) sau pot fi create deschizofren pentru continuturile noi aparute in gandirea sa (neologisme active). Discursul schizofrenului, incoerent, plin de neoformatiuni bizare si absurd in continut poate imbraca forma "salatei de cuvinte" sau a schizofaziei, in care nu exista nici un sens rational sesizabil. Expresivitatea grafica (scris, desen, pictura) poarta aceleasi amprente ale disociatiei gandirii.

Intregul sistem de comunicare al schizofrenului capata o simbolistica proprie, devenind modul metaforic de exprimare a unei lumi ireale.          Procesul disociativ distruge sistematic, progresiv si afectivitate anormala, care devine un conglomerat diform de sentimente transformate calitativ si cantitativ (atimie).Disociatia ideo-afectiva conduce inevitabil spre acelasi proces si la nivelul motricitatii, al exprimarii mimice si gestuale. Mimica si gestica isi pierd functia de comunicare interumana, devin artificiale, bizare.

Sindromul catatonic, atat de amplu descris de autorii clasici, pierde in era antipsihoticelor din bogatia sa simptomatica.

Impulsivitatea schizofrenului, a carei existenta este aproape intotdeauna potentiala, poate izbucni intr-un mod brutal, inexplicabil, avand consecinte grave (crima, auto- sau heteroagresiune), imposibil demotivat de catre bolnav dupa comiterea actelor respective.

Acest context rece si pustiit prin prezenta simptomatologiei negative este impletit cu simptomatologia pozitiva a experientelor delirante traite de bolnav, conducand la deplina constituire apersonalitatii psihotice. Delirul de influenta, punctul culminant al disociatiei nucleului personalitatii, se constituie intr-o pierdere a intimitatii persoanei, prin care bolnavului i se rapeste libertatea interioara, subordonandu-l unor "comenzi" exterioare, unei reflectari a propriilor ganduri sau unei "teleghidari" aactiunii si gandirii. Aceasta influenta este exercitata indeosebi prin modificarile calitative ale perceptiei, mai ales prin fenomene pseudohalucionatorii, pe prim plan situandu-se halucinatiile auditive - vocile care "comenteaza", "ordona" (automatism mintal).

La inceputul maladiei, simptomele negative pot fi pronuntate, aparand initial ca elemente prodromale. Ulterior, apar si simptome pozitive. Pentru ca acestea din urma sunt extrem de sensibile latratament, ele diminua de regula; la multi indivizi, simptomele negative persista interepisodic. Exista unele indicii ca simptomele negative pot deveni mai pronuntate la unii pacienti pe parcursul evolutiei (Johnstone, 1997).

Numeroase studii au indicat un grup de factori asociati cu un prognostic favorabil. Acestia includa daptarea premorbida buna, debutul acut, debutul mai tardiv, sexul feminin, perturbarea afectiva asociata,durata scurta a simptomelor fazei active, activitate interepisodica buna, simptome reziduale minime,absenta anomaliilor structurale cerebrale, status neurologic normal, istoric familial de tulburare afectivasiabsenta istoricului familial de schizofrenie (Kavanach, 1992).

Carpenter si Strauss apreciaza ca evolutia schizofreniei depinde de patru factori:

- simptomatologie (forma clasica de boala);
- nivel culturalsi/sau profesional;
- calitatea relatiilor interpersonalesi sociale;
- durata non-spitalizarii.

Inadecvanta terapeutica reprezinta utilizarea medicatiei antipsihotice intr-o maniera simptomatica si nu in corelare cu modelele biochimice si etiopatogenice, fiind cu mare probabilitate una dintre cauzelemajore responsabile de rata mare a evolutiilor defavorabile actuale (Ciompi, 1989).

Cu toate acestea, aprecierile sunt unanim favorabile medicatiei antipsihotice, care a permis trecerea la sistemul de asistenta "cu usi deschise", psihiatria accentuandu-si dimensiunea umanitara.

Legat de deznodamantul bolii, Ciompi si Muller evidentiaza 3 factori generali determinanti pentru prognostic:

-factorul de personalitate. Cu cat personalitate premorbida este mai adaptatasi mai armonioasa, cu atat evolutia favorabila este mai probabila statistic;

-factorul boala poate fi identic sau legat de factorul de personalitatesi anume: cu cat unelecaracteristici principale sunt mai floridesi mai tranzitorii (tipul debutului, productivitateasicaracterul acut al simptomatologiei initiale, forma de schizofrenie), cu atat evolutia favorabilaeste mai probabila;

-factorul varsta. A doua jumatate a vietii se insoteste adesea de o nivelaresi atenuare afenomenologiei schizofrene. Cu cat persoana inainteaza in varsta, cu atat este mai probabilstatistic un curs favorabil al bolii

In concluzie, exista o mare varietate a evolutiilor posibile si nu exista un curs specific al schizofreniei. Numeroase studii catamnestice au urmarit bolnavii cu schizofrenie pe perioade lungi de timp, in scopul descoperirii factorilor care influenteaza evolutiasi prognosticul bolii, cu implicatii in predictie si, eventual, in descifrarea unor mecanisme patogenice. Sunt cercetari longitudinale retro-si/sau prospective, care imbina metodele pasive cu cele active. Studiile active pot fi transversale sau longitudinale, prospective, prin urmarirea continua a subiectilor sau prin examinari repetate la diverseintervale de timp.

In plan evolutiv, complicatia cea mai importanta a schizofreniei o reprezinta suicidul, fiind raportata o crestere semnificativa a riscului suicidar in aceasta afectiune, mai ales la bolnavii cu evolutie defavorabila.

Riscul, estimat initial la 7 %, a fost explicat prin "incalzirea afectiva a bolii" si "insula de luciditate intra- sau postprocesuala", consecinte ale terapiei antipsihotice (Johnstone, 1986). Caldwellsi Gottesman- 1990, estimeaza riscul suicidului in schizofrenie la 13 %, cu rata egala pe sexe. Tentativele de suicid seintalnesc la 20-40 % dintre pacienti, iar rata suicidului finalizat este 9-13 % (Bourgeois, 1997).

Factorii de risc pentru suicid la pacientii schizofreni sunt analizati de autori pe baza studiilor

epidemiologice, fiind grupati in:

-factori globali de risc (sex masculin, rasa alba, izolare sociala);

-factori de risc comuni pentru schizofreniesi populatia generala (depresie, tentativa de suicid in antecedente, celibat, pierderi materiale sau sentimentale recente etc.);

-factori de risc particulari specifici pentru schizofrenie (varsta tanara, sex masculin, evolutie cronica, recaderi numeroase, ostilitate, tendinta la consum de alcool sau drog etc.

ASPECTE TERAPEUTICE

Managementul clinic al pacientului cu schizofrenie include spitalizarea si medicatia antipsihotica, precumsi tratamente psihosociale, cum ar fi terapiile comportamentale, familiale, de grup, individuale si cele de abilitati sociale si reabilitare. Oricare dintre aceste modalitati terapeutice poate sa fie administratain spital sau ambulatoriu (pacienti interni / externi). Indicatiile spitalizarii includ manifestarile antisociale, riscul suicidar, simptomatologia severa care duce la auto-ingrijire deficitara sau la riscul de a-si face unrau secundar dezorganizarii, evaluarea diagnostica, lipsa de raspuns la tratament in medii terapeutice maiputin restrictive si necesitatea de a modifica regimuri terapeutice medicamentoase complexe.

Antipsihoticele includ antagonistii receptorului dopaminic (neurolepticele tipice sau "clasice") si antagonistii serotoninici - dopaminici. Neurolepticele (antagonistii receptorului dopaminic) sunt, in prezent, a doua optiune in tratamentul schizofreniei si al altor tulburari psihotice. Totusi, din cauza efectului imediat de sedare, reprezinta prima optiune in managementul episoadelor psihotice acute.

Efectele terapeutice si efectele adverse neurologice si endocrinologice ale acestor medicamente constituie rezultatul blocadei pe care o exercita asupra receptorilor dopaminici. Pe langa aceasta, diferitii antagonisti ai receptorilor dopaminici blocheaza, de asemenea, receptorii noradrenergici, colinergici si histaminergici. Sfera neurolepticelor se intinde de la medicamente cu potenta ridicata, care au o probabilitate mai ridicata de a cauza efecte adverse de tip parkinsonian, pana la medicamentele cu potenta joasa, care au o probabilitate mai mare de a interactiona cu receptorii nedopaminergici si de a cauza,astfel, efecte adverse cardiotoxice, epileptogene si anticolinergice. Neurolepticele controleaza eficient simptomele pozitive (halucinatii, delir, dezorganizarea gandirii, agitatie), dar au efect redus asupra simptomelor negative (retragere, aplatizare afectiva, anhedonie, catatonie) si produc efecte adverse care pot, de fapt, sa accentueze simptomatologia negativa. Sunt ineficiente in tratamentul afectarii cognitive din schizofrenie (distorsiuni perceptuale, deficit de memorie si atentie).

Neurolepticele sunt folosite frecvent in tratamentul pacientilor sever agitati sau violenti, cu toate caalte medicamente, cum ar fi benzodiazepinelesi barbituricele sunt, de asemenea, folosite pentru controlulimediat al comportamentului disruptiv. La tratamentul pe termen scurt cu antagonisti ai receptorilor dopaminici, sunt responsive simptome ca iritabilitatea extrema, lipsa controlului impulsurilor, ostilitatea severa, hiperactivitatea majora si agitatia. Cu toate ca potenta neurolepticelor variaza mult, toate medicamentele sunt la fel de eficiente in tratamentul schizofreniei.

Pe termen scurt, echivalentul a 5-10 mg haloperidol constituie o doza rezonabila pentru o persoana adulta in episod acut. La varstnici, se poate consemna un beneficiu chiarsi cu numai 1 mg haloperidol. Administrarea a peste 50 mg clorpromazina intr-o singura injectie poate produce hipotensiune severa. Administrarea intramusculara de neuroleptic duce la varfuri ale concentratiilor plasmatice in decurs decca. 30 min., fata de 90 min. in cazul caii orale de administrare. Dozele de neuroleptic pentru administrareintramusculara sunt in jur de jumatate din cele recomandate pentru administrarea pe cale orala.

In mediul terapeutic pe termen scurt, bolnavul trebuie urmarit timp de o ora dupa prima doza deneuroleptic. Dupa acest interval, pentru realizarea controlului comportamental eficient, majoritatea clinicienilor administreaza o a doua doza de neuroleptic sau agent sedativ (de ex. o benzodiazepina).

Asocierea neurolepticelor (NL) cu benzodiazepinele (BZD) se bazeaza pe urmatoarele argumentefarmacologice (Chovinard, 1997):

-BZD potenteaza efectul sedativ al NL;
-NL potenteaza efectul anxiolitic al BZD;
-BZD reduc fenomenele diskineticesi hiperkinetice induse de NL;

-BZD reduc agresivitatea;

-BZD amelioreaza calitatea somnului.

Dat fiind ca unii pacienti cu schizofrenie nu sunt complianti fata de terapia cu neuroleptice, pot fi necesare preparate depozit, cu actiune prelungita

Din cauza ca produc numeroase efecte la nivelul receptorilor si deoarece metabolismul serealizeaza, in cea mai mare parte, in ficat, neurolepticele se asociaza cu numeroase interactiuni medicamentoase farmacocinetice si farmacodinamice.

Antipsihoticele atipice (antagonisti serotonina-dopamina - SDA). In comparatie cu neurolepticele, aceste medicamente cauzeaza mai putine efecte secundare extrapiramidale, nu cresc nivelurile prolactine. Clozapina este cea mai atipica, in sensul ca determina efecte extrapiramidale minime sau nule, indiferent de doza, rareori cauzeaza diskinezie tardiva si este extrem de eficienta in tratamentul pacientilor refractari. Risperidona este mai putin atipica, prin aceea ca determina o crestere semnificativa, legata de doza, a efectelor secundare extrapiramidale.

Ca grup, acesti agenti pot fi foarte sedativisi pot cauza crestere in greutate in exces fata de neuroleptice (cu exceptia risperidonei). Antipsihoticele atipice sunt, in general, mai bine tolerate si sunt larg prescrise ca tratament de prima optiune pentru pacientii cu schizofrenie. Clozapina nu este un agentde prima linie, fiind rezervata pacientilor cu boala refractara la tratament.

In episoadele psihotice acute se recomanda o doza fixa moderata, mentinuta timp de 4-6 saptamanisau mai mult in cazurile cronice. Dozele mari de antipsihotice (peste 1 g echivalent CPZ) si neuroleptizarea rapida nu mai sunt recomandate, dat fiind faptul ca cresc efectele secundare fara sa imbunatateasca eficacitatea. Dozajele terapeutice tipice sunt de 4-6 mg/zi risperidonasi 10-20 mg/ziolanzapina. Pacientii la primul episod pot raspunde bine la doze mai mici, in timp ce anumiti pacienti cronici sau rezistenti la tratament pot, rareori, sa necesite dozaje mai mari. Raspunsul antipsihotic seinstaleaza treptat. Agitatia poate fi tratata cu benzodiazepine, in virtutea unei prescriptii permanente sau lanevoie, in asteptarea raspunsului la antipsihotic

Deprimantele sistemului nervos central, alcoolul sau medicamentele triciclice administrate impreuna cu antipsihoticele atipice, pot sa creasca riscul de convulsii, sedaresi efecte cardiotoxice. Medicatiile antihipertensive pot sa exacerbeze hipotensiunea ortostatica indusa de acestea. Asocierea cubenzodiazepinele se poate insoti de o incidenta crescuta a hipotensiunii ortostatice, sincopei si deprimarii respiratorii. Risperidona, olanzapina, quetiapina si ziprasidona pot sa antagonizeze efectele levodopei si ale agonistilor dopaminei.

Tratamentul de intretinere. Schizofrenia este, de obicei, o boala cronica, iar pentru reducerea riscului recidivelor este necesar tratamentul pe termen lung cu medicatie antipsihotica. Daca bolnavul s-a mentinut stabil timp de aproximativ 1 an, medicatie poate fi scazuta treptat pana la dozajul eficient minim posibil, cu o rata de 10-20 % pe luna. In cursul scaderii dozajului, pacientii si apartinatorii trebuie instruiti sa recunoasca si sa raporteze semnele prevestitoare ale recaderii, care includ insomnia, anxietatea, retragerea si comportamentul inadecvat. Strategiile de reducere a dozei trebuie sa fie individualizate infunctie de severitatea episoadelor anterioare, de stabilitatea simptomelorsi de tolerabilitate medicatiei.

Renuntarea la terapia de intretinere arata o rata de risc pentru exacerbarea acuta sau recadere de 60-80 % in primele 24 luni si de numai 20-30 % pentru cei ce au facut terapie cu antipsihotice conventionale (Baldessarini, 1996).

Intreruperea medicatiei creste in mod semnificativ riscul de exacerbare acuta. Se recomanda utilizarea continua a medicatiei antipsihotice cand rezultatele sunt de buna calitate timp de 24 luni.

Schizofrenia refractara este delimitata actualmente prin mentinerea simptomelor psihotice dupa 5 ani de tratament .

Singura, medicatia antipsihotica nu este la fel de eficienta in tratamentul pacientilor schizofreni cum sunt medicamentele cuplate cu interventii psihosociale

Terapia comportamentala. Comportamentele dorite sunt reintarite pozitiv prin recompense specifice, cum ar fi plimbari sau privilegii. Intentia este de a generaliza comportamentul adecvat si in lumea din afara spitalului.

Terapia de grup. Se focalizeaza suportivsi asupra dezvoltarii abilitatilor sociale (activitatile vietii cotidiene). Grupurile sunt utile in mod deosebit in privinta diminuarii izolarii socialesi a cresterii testarii realitatii.

Terapia familiala. Tehnicile familiale pot diminua semnificativ rata recidivelor membrului schizofrenic al familiei. Deosebit de utile sunt grupurile de mai multe familii, in care membrii de familie ai mai multor pacienti schizofrenici discutasi isi impartasesc problemele.

Psihoterapia suportiva. Psihoterapia traditionala orientata catre constientizare (insight) nu este recomandata de obicei in tratamentul pacientilor schizofrenici, pentru ca ego-urile acestora sunt preafragile. In general, psihoterapia de electie este cea suportiva, care poate include sfaturi, reasigurari,educatie, oferirea de modele, fixarea de limitesi testarea realitatii. Regula este ca oferirea uneiconstientizari atat cat dorestesi cat poate sa tolereze bolnavul constituie un scop acceptabil al terapiei.Terapia suportiva de tip terapie personala implica recurgerea masiva la relatia terapeutica, cu instilareasperanteisi informarea bolnavului.

Antrenarea abilitatilor sociale. Incearca sa reduca deficitele abilitatilor sociale, cum ar fi contactul vizual necorespunzator, lipsa de relationare, perceperea inexacta a realitatiisi inadecvarea sociala, cu ajutorul unor terapii suportive de tip structuralsi, uneori, manual (adesea in cadrul grupului).

Ergoterapia. Se bazeaza pe activitati accesibilesi atragatoare pentru pacienti, avand un rol deosebit in procesul de readaptare si resocializare a bolnavilor adulti. Forma sub care se desfasoara este aceea aactivitatilor utile si bine gradate, intr-un climat de incredere in posibilitatile pacientului, cu asumarea de catre acesta a responsabilitatilor progresive legate de sarcini mai simple sau mai complexe. Aceasta contribuie in mod esential la combaterea fenomenelor de hospitalism si dependenta, la consolidarea potentialului functional restant, la compensarea defectului si, in ultima instanta, la profilaxia invaliditatii prin schizofrenie. Toate unitatile moderne de tratament psihiatric dispun de o gama larga de posibilitati de activitate organizata, in care echipele de recuperare antreneaza pacienti internati in raport cu posibilitatile acestorasi dupa programe deactivitate bine stabilite.

Recuperarea pacientilor schizofreni este un proces complex, in care importanta tratamentelor psihotrope moderne a dus nu numai la schimbarea infatisarii spitalelor de psihiatrie, ci si la combaterea hospitalismului prin transformarea tratamentului cronic intr-o terapie ambulatorie si semiambulatorie.

Existenta antipsihoticelor moderne nu numai ca face posibila, ci obliga la aplicareasi a altor tratamente de influentare directa, psihologica si sociala.

In recuperarea bolnavilor, un loc central il au o serie de parametri legati de continuitate, accesibilitate, comprehensibilitate din partea familieisi comunitatii (Rodgers, 1991).

In acelasi timp, in reinsertia sociala, un rol deosebit il au sistemele sau retelele de sprijin social.Hammer - 1981, include in definirea sprijinului social totalitatea expresiilor verbale ale formelor comportamentale din partea celor mai apropiati, care faciliteaza depasirea unor dificultati de viata, a unor stresuri .In elaborarea planurilor de recuperare, trebuie avut in vedere ca terapiile sociale si de mediu prea intensive, disproportionate fata de nivelul integrativ al pacientului, au efecte adverse la unii bolnavi(Schoolersi Spohn, 1982). De aceea, trebuie sa se gaseasca nivelul optim de stimulare externa,s tiut fiindca substimularea duce la adancirea defectului si la accentuarea deteriorarii apatice, in timp cesuprastimularea, hipercriticismulsi pretentiile disproportionate fata de bolnav prezinta riscul dedecompensare psihotica, indiferent de calitatea terapiei antipsihotice de intretinere (Ciompi, 1991

Tratamentul bolii trebuie sa fie complex, flexibil si prompt

    Tratamentul schizofreniei trebuie aplicat cat mai prompt, el fiind deosebit de complex si flexibil, adaptat reactivitatii fiecarui pacient in parte, de durata, depasind mult faza spitalizarii. Cuprinde: chimioterapia specifica: tratamentul cu antipsihotice clasice (Haloperidol, Zuclopentixol) sau mai noi (Olanzapina, Risperidona), adaptat formei clinice; terapia somatica (electrosocul, terapia prin come insulinice); psihoterapia inceputa inca din perioada spitalizarii, ergoterapia; terapia ocupationala.

    Foarte importanta este complianta pacientului la tratament, mai ales dupa externare. Aceasta implica o psihoterapie eficienta, limitarea efectelor adverse ale terapiei medicamentoase, un mediu social si familial adecvat. Este foarte importanta sustinerea familiala in obtinerea unei remisiuni bune, evitand insa excesul de supraveghere, anxietatea manifestata a anturajului, atitudinea hiperprotectoare, hipercriticismul. Pacientul trebuie ajutat sa stabileasca o relatie optima intre aspiratii si posibilitati, intre personalitatea proprie si mediul ambiant, acestea fiind premisele unei evolutii favorabile.

SCHIZOFRENIA LA COPIL

Initial, schizofrenia cu debut in copilarie a fost considerata ca fiind similara cu celelalte psihoze ale copilului. Multa vreme Autismul infantil, Sindromul Asperger au fost considerate Psihoze infantile, iar conceptul de Schizofrenie infantila era asimilat lor, desi erau citate in literatura de specialitate cazuri distincte cu debut sub 13 ani.

Abia din 1980, incepand cu DSM III, diagnosticul de Schizofrenie la copii este pus pe baza acelorasi criterii ca la adult. Exista destul de putine studii in literatura de specialitate care disting adecvat Schizofrenia copilului de Tulburarile pervazive de dezvoltare.

In ultimii ani a devenit uzuala terminologia Schizofrenie cu debut foarte precoce (SDFP), sub 13 ani si Schizofrenia precoce (SDP) inainte de 18 ani.

Schizofrenia diagnosticata la copil sau la adolescent are aceeasi definitie DSM ca la adult. Este caracterizata  prin  prezenta simptomelor pozitive si negative.

Simptomele pozitive constau in: halucinatii, delir sau comportament si gandire bizara si dezorganizata. Simptomele negative constau in saracirea vorbirii, a continutului gandirii, apatie, abulie si siderarea afectului. Prezentei acestor simptome li se asociaza o deteriorare importanta a functionarii sociale.

Debutul inainte de 12 ani este foarte rar. Totusi, unii autori au raportat cazuri cu varsta mai mica de debut: intre 3 si 5-7 ani . Numarul cazurilor creste cu varsta, ajungand la adolescenti la o incidenta de 0.1% (cazuri noi).

SDFP apare predominant la baieti, cu un raport intre sexe de aproximativ 2:1 .

 Diagnostic pozitiv

-ecoul gandirii sau furtul gandirii

-idei delirante de control , influenta ,actiuni sau sentimente specifice , perceptie deliranta

-halucinatii auditive facand un comentariu continuu despre comportamentul subiectului, sau discutand intre ele

-idei delirante persistente care sunt cultural inadecvate si complet imposibile

-halucinatii persistente de orice tip care sunt insotite de idei delirante si care apar zilnic timp de mai multe zile sau luni succesiv

-intreruperi sau alterari prin interpolare in cursul gandirii din care rezulta incoerenta vorbire irelevanta sau neologisme

-comportament catatonic

-simptome negative cum ar fi :apatie marcata, saracie a vorbirii ,racire sau incongruenta raspunsurilor emotionale

-o modificare semnificativa si intensa in calitatea globala a unor aspecte ale comportamentului  ce se manifesta prin lipsa de interes , de finalitate , atitudine de tip auto-repliere si retragere sociala

Simptomatologia are cateva particularitati precum:

- delirul este mai putin complex, cu teme care reflecta preocuparea copiilor (personaje fantastice din benzile desenate sau povestiri);

- halucinatiile la copii pot reprezenta: teme imaginative, interpretarea fantastica a experientelor intrapsihice, fenomene confabulatorii si onirice, prezente uneori frecvent in peisajul dezvoltarii imaginatiei la copii, fenomene disociative, simptome factice .

Au fost raportate tulburari formale de gandire semnificative la copii precum: pierderea asociatiilor si gandirea ilogica; este dificil de facut diagnostic diferential cu adevaratele tulburari formale de gandire prezente la adultul care a achizitionat deja toate mecanismele fundamentale ale gandirii (generalizarea, abstractizarea, comparatia, concentrarea etc)..

Disfunctiile cognitive si de limbaj sunt prezente pe parcursul dezvoltarii iar copilul poate avea particularitatile lui de procesare a informatiei.

Se considera ca 10-20% dintre copiii cu Schizofrenie au un coeficient de inteligenta scazut .

Un 'copil bizar' nu este neaparat un viitor schizofrenic; este necesara o evaluare corecta a statusului sau mintal si a conditiilor de viata; aparitia clara a halucinatiilor poate duce la suspiciune de Schizofrenie chiar daca nu are persistenta necesara si simptomatologie asociata.

Diagnosticul diferential se face cu :

-Autismul infantil, -Tulburare Asperger , Intarzierea Mintala , Tulburarea reactiva de atasament

Tratament

Tratamentul Schizofreniei la copii si adolescenti necesita un program multimodal care include terapii specifice psihofarmacologice ce vizeaza simptomatologia caracteristica, pozitiva si negativa;Olanzapin,  Risperidon,  Clozapin, Butirofenone,  Fenotiazine. in doze adecvate pe kg. corp si pe zi  in asociere sau nu aceste medicamente sau dovedit eficace in cele mai multe forme de Schizofrenie  iar administrarea precoce a neurolepticelor atipice  a redus aparitia deficitul cognitiv.

Este vizat si tratamentul tulburarilor comorbide precum abuzul de substante, stressorilor biopsihosociali, efectelor psihologice si sociale inevitabile acestei tulburari.

Terapiile psihosociale au un rol important in reducerea morbiditatii si scaderea ratei recaderilor;

Evolutie si prognostic

Consensul clinic afirma ca Schizofrenia cu debut in copilarie are un prognostic defavorabil. Schizofrenia cu debut in adolescenta poate avea aceeasi proportie de remisie ca si la adult, desi majoritatea pacientilor au diferite grade de dificit. Cazurile cu evolutie severa sunt in principal acelea in care functionarea premorbida a fost deficitara si cand exista si intarziere mintala asociata.

Examinarea pacientului cu schizofrenie

Pentru diagnostic, medicul care suspecteaza ca un pacient are schizofrenie va realiza o evaluare medicala completa si teste psihologice. Astfel poate elimina din gandirea medicala alte afectiuni care pot da acele simptome, poate stabili diagnosticul si verifica daca sunt prezente complicatii.

Aceste examene si teste generale cuprind:
- examenul fizic: poate include masurarea greutatii si a inaltimii, verificarea semnelor vitale cum ar fi pulsul, tensiunea arteriala si temperatura, ascultatia plamanilor si a inimii si examinarea abdomenului
- teste de laborator: acestea cuprind hemoleucograma completa, teste screening pentru consumul de alcool sau droguri, teste imagistice cum ar fi IRM sau CT
- evaluarea psihologica: medicul va discuta cu pacientul despre modul sau de a gandi, a simti si a se comporta. Va pune intrebari despre delir sau halucinatii si va verifica daca exista semne de psihoza. De asemeni, pacientul poate fi rugat sa completeze un chestionar psihologic de autoevaluare. Pacientul va fi intrebat si despre consumul de droguri si abuzul de alcool. Si, cu acordul pacientului, membrii familiei si prietenii apropiati pot fi rugati sa ofere informatii despre simptomele pacientului.

Aproape intotdeauna, pacientul cu schizofrenie surprinde de la primul contact prin bizareriile sale comportamentale.

Tinuta este adesea neingrjita sau cu elemente vestimentare neobisnuite adaugate intr-un mod complet necorespunzator: decoratii sau ordine vechi, medalii sportive, gablonzuri uzate sau rupte, imbracaminte neadecvata temperaturii sau anotimpului in care se desfasoara examinarea.Uneori imbracamintea imbina in mod socant elemente de lenjerie intima apartinand sexului opus sau echipamente de protectie pentru activitati speciale de care pacientul refuza sa se desparta.

Pacientul evita contactul vizual direct, nu raspunde la salut, si cel mai adesea la intinderea mainii. Uneori tine ochii inchisi, sau refuza sa raspunda strangandu-si buzele. Alteori isi acopera urechile cu mainile, sugerand prin aceasta refuzul oricarei comunicari.

Mimica pacientului este rareori adecvata situatiei sau discutiei care se desfasoara, uneori faciesul pacientului pare impietrit, hipomimia putand fi accentuata si de tratamentele neuroleptice pe care pacientul le-a urmat anterior examinarii. Pacientul poate zambi fara nici un motiv sau intrega mimica poate sa para a avea un aer ironic. Intrebat despre aceasta, pacientul neaga uneori faptul ca ar vrea sa-si exprime ironia sau sup-rioritatea fata de examinator.

Atitudinea pacientului poate fi de superioritate afisata fata de familie,examinatori, insotitori. Pacientul poate sta inert in fata examinatorului, parandsa nu ia cunostinta de prezenta acestuia sau se poate agita schimbandu-simereu locul, pozitia, adoptand uneori pozitii bizare.

Raspunsurile la intrebarile examinatorului sunt uneori monosilabice sau par sa nu aiba o legatura directa cu intrebarile acestuia. Oricand, dialogul cu pacientul poate fi marcat de intreruperi sau pierderea sirului ideilor, ca si de explozii de violenta sau afective, de gesturi violente, hetero sau auto-agresive. De asemenea, pacientul poate manifesta o extrema ostilitate fata de membrii apropiati ai familei, cerand evacuarea acestora, dar sepoate razgandi imediat, refuzand orice dialog daca parintii nu revin.

In ceea ce priveste stabilirea istoricului si anamnezei, datele obtinute de la pacient vor fi luate cu mare circumspectie, deoarece pot contine multe pasaje imaginare, sau relatari al caror grad de subiectivitate si simbolism sa le puna in discrepanta vadita cu realitatea.

In special la prima prezentare, se va cauta sa se obtina cat mai multe date de la apartinatori si se va avea rabdarea si se vor selecta cele care corespund cel mai mult realitatii.

Examinarea pacientului cu schizofrenie este intotdeauna un tur de forta si necesita rabdare, imaginatie, cunostinte si multa experienta.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE in IGRIJIREA PACIENTILOR

CU AGITATIE PSIHOMOTORIE

Aceasta categorie de bolnavi necesita o ingrijire speciala pentru ca eipot veni in conflict cu anturajul, devenind periculosi pentru cei din jur, cat sipentru ei insisi.

Agitatia psihomotorie poate aparea in afectiuni psihice (marea criza anxioasa, episoade confuzionale, isterie, manie, melancolie, schizofrenie);

-in bolile somatice ,in cadrul infectiilor, intoxicatiilor, stari febrile, hiperpinexii,septicemia, neuroinfectii, come (hipoglicemica, hiperglicemica), stariprecomatoase (insuficienta hepatica, anemie).

Caracteristici de manifestare a bolnavilor agitate psihomotor

-vorbire incoerenta;

-dezorintare autopsihica si allopsihica;

-logoree

-tipete
-heteroagresivitate, autoagresivitate;
-miscari necontrolate;

Ingrijirea bolnavilor cu agitatie psihomotorie

Se realizeaza dupa ce bolnavul a fost tranchilizat, prin masuri de urgenta si ingrijiri generale.

Conduita de urgenta

Asistenta medicala care lucreaza in serviciu cu bolnavi agitate si psihici

va avea intotdeauna pregatit un material minim necesar.

pentru imobilizare (unul-cearceafuri, camasi de protectie,

chingi);

pentru tratamente parenterale (truse sterile, medicatie sedative);

deschizator de gura.

Asistenta medicala va trebui sa:

1.Previna incidentele si accidentele prin masuri organizatorice urgente bolnavul agitat va fi linistit prin psihologie adecvata, "prin ajutor psihic", netinandu-l in pat dar la nevoie imobilizare fortata, apeland la persoane cu forta fizica mai mare pentru a-l face inofensiv, se evita panica;

-se indeparteaza din jurul bolnavului obiecte care ar putea fi folosite

pentru lovit;

-medicul va fi anuntat prin intermediul altor personae, fara ca asistenta

sa paraseasca bolnavul;

-linisteste bolnavii, prevenindu-se panica.

2.Supravegherea bolnavului in vederea unei conduite corecte:

-pana la venirea medicului se vor urmari toate manifestarile bolnavuluipentru a le putea raporta, orice bolnav psihic poate avea si o boala somaticaa carei gravitate sa impuna terapie prioritara si sa contraindice psihotropele sau imobilizarea;

-nu se va administra nici un calmant pentru a nu modifica tabloul clinic

(exceptie fac bolnavii ce au tratament prescris);

-in limitele posibilitatii se vor masura : pulsul, tensiunea arteriala,

temperature, respiratia;

-se vor observa si nota eventualele urme de loviri sau agresiuni (uneori

acestea sunt imputate personalului de ingrijire).

3.Imobilizarea bolnavului

Este o masura extrema, nu se recomanda folosirea ei decat dupaepuizarea tuturor celorlalte mijloace menite sa castige increderea bolnavuluisi acceptarea masurilor terapeutice.

Imobilizarea bolnavului se poate face cu camasa de protectie,

cearceafuri simple, chingi speciale de protectie, imobilizare manuala

Imobilizare cu camasa de protectie

Camasa de protectie este confectionata din panza rezistenta, inchisa infata, cu deschizatoare in spate, cu maneci foarte lungi inchise, prevazute cusnururi puternice.

-asistenta medicala imbraca bolnavul agitat cu camasa, inchizand-o la

spate cu snururi;

-bratele bolnavului se incruciseaza pe torace cu ajutorul manecilor care

se leaga in spate cu ajutorul snururilor.

Acest procedeu se foloseste in cazurile exceptionale, datorita faptului ca bolnavul poate sa-si cauzeze prejudicii pana la autoasfixiere daca nu este suficient de bine supravegheat.

Imobilizare cu cearceafuri

-asistenta aplica cearceaful pe spate, transversal, infasurand capetele

libere pe membrele superioare;

-partile de cearceaf care depasesc mainile se rasucesc si dupa ce seincruciseaza bratele bolnavului pe torace, extremitatile se duc inapoi si se leaga, cu alt cearceaf se leaga membrele inferioare.

Imobilizare cu chingi

-asistenta aplica cele patru mansete: doua pe glezne si doua deasupra

articulatiilor radiocarpiene;

-se aplica o banda lata peste pieptul bolnavului, dedesubtul membrelor

superioare, a doua se aplica deasupra genunchilor

Chingile vor fi captusite cu flanela sau alte materiale moi sin u vor fi

stranse pentru a nu impiedica circulatia la member.

Este interzisa imobilizarea bolnavilor cu cordoane, fesi, corzi.

Imobilizarea manuala

Este o masura de urgenta si trebuie facuta cu energie, dar farabrutalitate. Bolnavul agitate poate fi facut inofensiv cel mai usorimobilizandu-l la nivelul incheieturilor.

-asistenta medicala va avea nevoie de ajutor, bolnavul va fi culcat in

pat, se vor fixa umerii bolnavului prin apasare pe suprafata patului;

-se imobilizeaza membrele superioare, tinandu-se la nivelul

articulatiilor radiocarpiene;

-se exercita presiune asupra genunchilor.

Imobilizarea trebuie sa fie imbinata cu linistirea psihica a bolnavului,nu se va folosi tonul ridicat, bolnavul nu va fi contrazis. Imobilizarea nu vadepasi 1-2 ore, pentru ca tinerea bolnavului legat ii creeaza stari de nelinistesi mai grave.

4.Calmarea bolnavului pe cale medicamentoasa

a)

Imediat ce bolnavul a fost facut inofensiv, trebuie calmat pecale medicamentoasa (neuroleptice sedative, tanchilizante) - laindicatia medicului in functie de diagnostic

b)

Dupa ce medical alege medicamentul, fixeaza doza si ritmul de

administrare, asistenta va aplica tratamentul.

In functie de gravitatea si particularitatea cazului, medicamentele

necesare pot fi urmatoarele:

In cazurile usoare se administreaza pe cale orala:

Mepobramat (0,04-0,1 g/zi);
Clordelazin (0,25-0,5 g/zi);
Haloperidol (0,005-0,01 g/zi);

In cazurile in care bolnavul opune rezistenta, se administreaza in injectii

intramusculare:

Amital (0,2-0,8 g/zi);
Clordelazin (0,0025-0,01 g/zi);
Romtiazin sau Plegomazin;
Reunenvil (0,01-0,04 g/zi);

In cazurile in care bolnavul opune rezistenta, se administreaza in injectii

intramusculare:

Tranchilizante(Diazepam 2-6 fiole 0,01 g/zi im);

Neuroleptice(Levomepromazin 3-10 fiole a 0,025 g/zi im)

Romtiazin 2-6 fiole a 0,03 g/zi in injectii im sau iv sau se

folosesc combinatii litice (Diazepam, Levomepromazin,

Raunevil).

In formele usoare de anxietate se incearca cu :

Pasinal (3-6 lingurite/zi);
Tinctura de valeriana (20-80 picaturi);
Potiuni de bromuri (2-3 lingurite/zi);
Bromura de calciu i.v.;
Se asociaza cu doze de Fenobarbital (0,03-0,1 g/zi);
Nitrazepam (0,005-o,o3 g/zi);
Hidroxizin (0,05-0.2 g/zi).

c) Pentru a se preveni hipotensiunea, lipotimia, colapsul, se va masurarepetat tensiunea arteriala (mai ales in cazul administrarii de neurolepticesedative: Levomepromazin, Plegomazin, Romtiazin).

d) in cazul

administrarii de neuroleptice severe (tipice ex.Haloperidol), se asociaza Romparkin pentru a evita aparitia sindromuluiextrapiramidal.

e) in alcoolism se contraindica administrarea de amital sodic, alte

barbiturice sau broburi.

f) Asistenta va asigura si efectuarea mijloacelor terapeutice etiopatogenetice recomandate de medic.

Ingrijirile generale

1.Asigurarea conditiilor de mediu:

a.Camera va fi izolata, aerisita, linistita, temperatura 16-21oC.

b.Ferestrele vor fi prevazute cu transparente sau obloane.

c.Paturile vor fi prevazute cu gratii, plase sau aparatori laterale

captusite, pentru a impiedica lezarea bolnavului in caz de agitatie.

d.Se vor izola prizele electrice.

2.Alimentatia bolnavului

a.In caz de negativism alimentar, asistenta va recurge la alimentarea bolnavului prin sonda (o va introduce prin nas pentrua nu fi retezata cu dintii) sau pe cale parenterala.

b.Bolnavul agitat consuma o mare cantitate de energie si pierde lichide, saruri minerale prin transpiratie si tahipnee, de aceea hidratarea se incepe imediat ce bolnavul s-a calmat (per os, sondasau perfuzie).

3.Urmarirea si aplicarea tratamentului

a.Medicatia va fi administrata de asistenta numai dupa ce bolnavula fost imobilizat. Nu se vor lasa medicamente la indemana bolnavului psihic (pericol de suicid).

b. Asistenta medicala va participa alaturi de medic la aplicarea metodelor terapeutice: electrosoc, insulino-terapie, psihoterapie,somnoterapie.

4.Aplicarea eletrosocului (terapia electroconvulsivanta)

Electrosocul este producerea unei crize convulsive cu ajutorul unui

curent electric slab aplicat prin electrozi asezati pe tamplele bolnavului.

-in timpul socului bolnavul va fi ferit de privirile celor din salon, fie

printr-un paravan, fie ca se va aplica intr-o camera izolata;

-asistenta va avea intotdeauna pregatita o trusa de prim ajutor pentru aputea interveni in caz de accidente (stop cardiac, subluxatie sau luxatiescapulo-humerala si de mandibula);

-asistenta medicala se va ingriji ca inaintea electrosocului, bolnavul sa

nu manance dar sa urineze;

-asistenta aseaza bolnavul in decubit dorsal, fara perna;

-i se va introduce in gura o garnitura de cauciuc invelita in tifon pentru

protejarea danturii si evitarea miscarii limbii in timpul convulsiilor;

-doua persoane vor proteja articulatiile scapulohumerale si vor sustine

mandibula bolnavului pentru a evita eventualele luxatii;

-asistenta pregateste aparatul de electrosoc, inveleste electroziiaparatului in tifon, ii inmoaie intr-o solutie de electroliti si ii aplica petamplele bolnavului apoi medicul aplica socul electric;

-criza convulsiva dureaza aproximativ un minut, perioada in carebolnavul se afla in apnee totala. in tot acest timp asistenta nu-l paraseste, ilsupravegheaza functiile vitale, intoarce pacientul in decubit lateral pentruevitarea aspiratiei de lichid gastric la reluarea respiratiei care se face printr-un inspir profund. La trezire bolnavul prezinta amnezie totala a episodului.

In prezent, electrosocul se efectueaza protejat sub stricta supraveghere a

medicului specialist in sectii de reanimare - terapie intensiva.

5.Isulinoterapia

Producerea unei stari de soc hipoglicemic prin administrarea unor doze

crescute de insulina.

-asistenta pregateste materialul necesar pentru administrarea insulinei;

-urmareste bolnavul in timpul comei hipoglicemice care dureaza 1-1/2-

2 ore;

-pentru scoaterea bolnavului din coma se pregatesc cele necesare si se

administreaza i.v. glucoza 40%;

-imediat ce bolnavul poate inghiti, i se administreaza 100 - 200 g zahar

in ceai.

6.Psihoterapia

Alaturi de medic, asistenta participa si pregateste metodele de

psihoterapie speciala ca:
-psihoterapia individuala (convorbiri, hipnoza, sugestie);
-psihoterapia de grup:

.Ergoterapia - terapia prin munca;

.Meloterapia - terapia prin muzica.

7.Somnoterapia

Scoaterea bolnavului de sub influenta factorilor de mediu prin

administrarea medicamentelor neurolplegice.

In acest caz asistenta supravegheaza bolnavul, schimba pozitia, asigura

hidratarea.

8.Igiena bolnavului

-se schimba lenjeria de corp a bolnavului ori de cate ori transpira sau

pierde urina;

-ori de cate ori este nevoie se schimba lenjeria de pat;

-igiena cavitatii bucale se face folosind departatorul de maxilar,prevazut cu cremaliera. Degetele vor fi protejate cu cu aparatoare metalicepentru degete.

9.Urmarirea, notarea functiilor vitale si vegetative:

-pulsul, T.A., respiratia, temperatura vor fi masurate si inregistrate si seanunta imediat medicul in caz de modificari (tahicardie, hipertensiunearteriala, tahipnee, modificari pupilare);

-se urmareste pierderea de lichide prin diureza, prin transpiratie si

tahipnee;

-se urmareste tranzitul intestinal (la nevoie clisma).

10.Urmarirea schimbarilor care survin si care trebuie semnalate

medicului:

-crizele convulsive (aparitia si desfasurarea lor);

-se supravegheaza tonusul muscular, reflexele osteotendinoase si

reflexele cutanate, aparitia de edeme;

-se observa pupila - dimensiunea (midriaza - inceputul crizei de agiatie

psihomotorie in stari axioase);

-se supravegheaza si se raporteaza medicului orice modificare de

comportament, se urmareste somnul agitat sau prea linistit.

11.Legatura cu familia

-se va pastra legatura cu familia bolnavului psihic pentru a se putea

apela si la ei in anumite situatii.

Prin mentinerea legaturii cu apartinatorii se urmareste:

1.Completarea datelor anamnestice;

2. Linistea familiei;

3.Educarea apartinatorului pentru intelegerea bolii psihice siconduita ce trebui sa o aiba fata de bolnav, necesitateatratamentului;

4. facilitarea unor masuri de orintare sau neorintare socioprofesionala.

-asistenta va acorda atentie deosebita psihoigienei, lamurind pe apartinatori privind comunicarea vestilor neplacute de acasa si facanduleeducatie sanitara.

Ingrijirea acestor bolnavi necesita multa rabdare si prezenta de spirit,

curaj si munca de calitate