|
|
|
DEMENTA DATORATA MALADIEI PICK
Elementul esential il constituie prezenta unei demente considerate a fi consecinta fiziopatologica directa a maladiei Pick. Maladia Pick este o maladie degenerative a creierului care afecteaza in special lobii frontal si temporal.
Maladia Pick este caracterizata clinic prin modificari de personalitate la inceputul evolutiei, deteriorarea aptitudinilor sociale, aplatizare emotionala, dezinhibitie comportamentala si anomalii notabile de limbaj. Dificultatile in legatura cu memoria, apraxia si alte elemente ale dementei apar mai tarziu in cursul evolutiei. Pot fi prezente reflexe primitive remarcabile (naso-labial, de sugere, de apucare). Pe masura ce dementa progreseaza , ea poate fi insotita fie de apatie, fie de agitatie extrema. Indivizii pot dezvolta astfel de probleme severe in limbaj, atentie sau comportament, incat poate fi dificil de evaluat gradul lor de deteriorare cognitiva. Imagistica cerebrala structurala feleva de regula o atrofie frontala si/sau temporala notabila, iar imagistica functionala poate localiza hipometabolismul frontotemporal,chiar in absenta unei atrofii structurale clare.
Tulburarea se manifesta cel mai frecvent la indivizii intre 50 si 60 de ani, desi poate apare si la indivizi mai batrani. Maladia Pick este una dintre etiologiile distincte patologic din grupul heterogen al proceselor dementiale care sunt asociate cu atrofie cerebrala frontotemporala.
Diagnosticul specific de dementa de lob frontal, cum este maladia Pick, este stabilit de regula la autopsie prin evidentierea de corpi caracteristici incluziuniklor intraneuronale argentofile Pick patologice.
Din punct de vedere clinic, maladia Pick adesea nu poate fi distinsa cu certitudine de cazurile atipice de maladie Alzheimer ori de alte demente care afecteaza lobii frontali.
COMPLICATIILE PSIHISTRICE ALE ALCOOLISMULUI
Alcoolul este substanta de abuz cea mai larg disponibila si cea mai acceptabila cultural. Prevalenta ridicata a abuzului si dependentei de alcool face ca evaluarea uzului de alcool sa fie o parte esentiala a oricarei evaluari psihiatrice sau medicale.
Cu toate ca alcoolismul nu descrie o tulburare mintala specifica, tulburarile asociate cu alcoolismul se pot clasifica, de regula, in 3 grupe :
1. tulburari legate de efectele directe ale alcoolului asupra creierului :
intoxicatia
sevrajul
deliriumul de sevraj
halucinoza alcoolica
2. tulburari legate de comportamentul care se asociaza cu alcoolul :
abuzul de alcool
dependenta de alcool
3. tulburari cu efecte persistente :
tulburarea amnestica persistenta
dementa
encefalopatia Wernicke
sindromul Korsakoff
Dependenta si abuzul de alcool
Dependenta de alcool este un patern de uz excesiv al alcoolului definit prin prezenta a trei sau mai multe arii majore de afectare legate de alcool, aparand intr-o aceeasi perioada de 12 luni. Aceste arii includ toleranta sau sevrajul, folosirea unui timp indelungat pentru uzul substantei, reluarea uzuli in pofida consecintelor somatice sau psihologice adverse si incercarile repetate lipsite de succes de a controla aportul de alcool. Abuzul de alcool difera de dependenta de alcool prin aceea ca nu include toleranta si sevraj sau patern de uz compulsiv. Pentru abuz sunt definitorii consecintele negative ale utilizarii repetate. Abuzul de alcool poate sa evolueze catre dependenta de alcool, iar paternurile maladaptative de consum de alcool pot sa includa uzul masiv continuu, intoxicarea de weekend sau seriile de consum intercalate cu perioade de abstinenta.
Efectul sedativ si disponibilitatea larga fac din alcool substanta cea mai frecvent folosita impotriva anxietatii, depresiei, insomniei. Cu toate acestea, utilizarea indelungata poate sa cauzeze depresie, iar sevrajul la persoanele dependente poate sa cauzeze anxietate. La bolnavii bipolari, utilizarea intensa a alcoolului duce adesea la un episod maniacal. Dintre bolnavii cu tulburari de personalitate, cei cu personalitate antisociala au o probabilitate deosebita de a manifesta paternuri indelungate de dependenta de alcool. Abuzul de alcool este frecvent la persoanele cu tulburari prin abuz de alte substante, iar corelatia dintre dependenta de alcool si dependenta de nicotina este deosebit de mare. Toleranta este fenomenul acelor bautori care, cu timpul, au nevoie de cantitati mai mari de alcool pentru a obtine acelasi efect.
Constatarile somatice pot sa includa :eritemul palmar, contractura Dupuytren, telangiectaziile. Pacientii pot sa aiba anemie macrocitara, secundara deficientelor nutritionale. Enzimele hepatice serice si gama glutamil transferaza pot fi crescute. Cresterea enzimelor hepatice poate sa fie folosita si ca marker al reluarii bautului de catre un pacient pana atunci abstinent.
Tratament
Scopul tratamentului este mentinerea prelungita a abstinentei totale. Recaderile sunt frecvente. Tratamentul initial necesita dezintoxicarea, in spital daca este necesar, si tratamentul oricaror simptome de sevraj. Tulburarile mintale coexistente trebuie tratate atunci cand pacientul este abstinent. Psihofarmacoterapia se realizeaza cu disulfiram 25 -500 mg pe zi,naltrexona in doza zilnica de 50 mg, acamprosatul in doza de 2000 mg pe zi si buspirona.
Intoxicatia cu alcool
Mai este denumita si betie simpla. Reprezinta ingestia recenta a unei cantitati de alcool suficiente pentru a produce modificari comportamentale maladaptative acute. Pacientii prezinta ce putin una din urmatoarele manifestari :vorbire neclara, incordare , mers instabil, nistagmus, tulburare a memoriei, stupor si fata congestionata. Intoxicatia severa poate sa duca la comportament retras, lentoare psihomotorie, blackout-uri si, in cele din urma, obnubilare, coma si deces. Complicatiile frecvente includ :accidentele de circulatie, traumatismele craniene, fracturile costale, actele infractionale, omuciderea, sinuciderea.
Tratament
1. de obicei numai suportiv
2. se pot administra nutrienti (tiamina, vitamina B12, folat)
3. poate sa fie necesara observatia pentru sesizarea complicatiilor (combativitate, coma, traumatism cranian, caderi).
Halucinoza alcoolica
Halucinatii vii, persistente (adesea vizuale si auditive) , fara delirium, care urmeaza (de obicei in decurs de 2 zile) unei descresteri a consumului de alcool de catre o persoana dependenta de alcool. Poate sa persiste si sa progreseze catre o forma mai cronica, asemanatoare clinic cu schizofrenia. Este rara. Raportul barbati/femei este de 4/1. conditia necesita, de obicei, cel putin 10 ani de dependenta de alcool. Daca pacientul este agitat , tratamentele posibile includ : benzodiazepine (1-2 mg de lorazepam, 5-10 mg diazepam) sau doze mici de antipsihotic cu potenta ridicata (2-5 mg haloperidol la fiecare 4 pana la 6 ore , dupa cum este necesar).
Sevrajul alcoolic
Incepe de obicei in decurs de cateva ore de la incetarea sau reducerea consumului masiv 9cel putin zile) de alcool. Trebuie sa fie prezente cel putin 2 din urmatoarele : hiperactivitate autonoma, tremor al mainilor, insomnie, greata sau varsaturi, iluzii sau halucinatii tranzitorii, anxietate, convulsii grand mal, agitatie psihomotorie. Poate sa apara cu tulburari de perceptie si testare intacta a realitatii.
Delirium de sevraj alcoolic
De regula apare numai dupa incetarea sau reducerea recenta a aportului etilic masiv, sever, la pacienti cu teren medical si cu lung istoric de dependenta. Este mai putin frecvent decat sevrajul alcoolic necomplicat. Apare la 1-3% din bolnavii dependenti de alcool.
Semne si simptome
delirium
marcata hiperactivitate autonoma-tahicardie, febra, anxietate sau insomnie.
Elemente asociate :halucinatii vii, deliruri, agitatie, tremor, febra, convulsii
Elemente tipice : deliruri paranoide, halucinatii vizuale de insecte sau animale mici si halucinatii tactile
Tratament
Se consemneaza semnele vitale la fiecare 6 ore ; pacientul se mentine sub observatie constanta. Se descreste stimularea bolnavului. Se corecteaza dezechilibrele hidroelectrolitice si se hidrateaza bolnavul.
Psihofarmacoterapia cuprinde : clordiazepoxid 25-100 mg oral la fiecare 6 ore., tiamina 100 mg oral de 3 ori pe zi, acid folic 1 mg oral pe zi, sulfat de magneziu 1 g iv la 6 ore pentru 2 zile.
Se asigura un somn medicamentos si se trateaza malnutritia daca este prezenta. in general, antipsihoticele trebuie folosite cu prudenta, din cauza ca pot sa precipite crize convulsive. Totusi daca sunt necesare se vor folosi antipsihotice cu potenta ridicata ca : haloperidolul sau flufenazina, care prezinta o probabilitate mai mica de a precipita convulsiile in comparatie cu cele cu potenta joasa.
Tulburarea amnestica persistenta indusa de alcool
Este o tulburare a memoriei recente (pe termen scurt) , datorita utilizarii masive si indelungate a alcoolului ; este rara la persoanele sub 35 de ani. Denumirile clasice ale acestei tulburari sunt :encefalopatie Wernicke (complex acut de simptome neurologice) si sindrom Korsakoff (care este o conditie clinica).
Encefalopatia Wernicke (encefalopatie alcoolica)-constituie un sindrom acut, cauzat de deficitul acut de tiamina. Se caracterizeaza prin nistagmus, paralizia miscarilor oculare conjugate si de abducere, ataxie si confuzie generala. Alte simptome pot sa includa confabulatii, letargie, indiferenta, delirium de mica intensitate, insomnie anxioasa si frica de intuneric. De regula,deficitul de tiamina este secundar dependentei cronice de alcool. Se trateaza cu 100-300mg tiamina pe zi, pana la rezolvarea oftalmoplegiei. Pacientul poate sa necesite, de asemena, magneziu. Pe parcursul tratamentului cedeaza majoritatea simptomelor, cu exceptia nistagmusului, ataxiei si uneori a neuropatiei periferice. Sindromul poate sa se remita in cateva zile sau saptamani sau poate sa evolueze catre un sindrom Korsakoff.
Sindromul Korsakoff (psihoza Korsakoff)-constituie o conditie cronica, legata de regula de dependenta de alcool, in cazurile in care alcool constituie, timp de ani de4 zile, o mare parte a aportului caloric zilnic. Este cauzat de deficitul cronic de tiamina si constituie o tulburare rara. Se caracterizeaza prin amnezie retrograda si anterograda. Adeseori pacientul manifesta si confabulatii, dezorientare si polinevrita. Pe langa tratamentul tiaminic substitutiv , o anumita utilitate limitata poate avea si prescrierea de clonidina si propranolol. Sindromul Korsakoff coexista adesea cu dementa legata de alcool. O proportie de 25% dintre pacienti recupereaza complet, iar 50% recupereaza partial sub tratament oral de lunga durata cu 50 pana la 100 mg de tiamina zilnic.
