|
|
|
Sistemul De Asigurari Sociale De Sanatate
Asigurarile sociale de sanatate reprezinta principalul sistem de finantare a ocrotirii si promovarii sanatatii populatiei care asigura acordarea unui pachet de servicii de baza.
Asigurarile sociale de sanatate sunt obligatorii si functioneaza ca un sistem unitar, pe baza urmatoarelor principii:
a) alegerea libera a casei de asigurari de sanatate;
b) solidaritate si subsidiaritate in colectarea si utilizarea fondurilor;
c) alegerea libera de catre asigurati a medicului de familie, a medicului specialist din ambulatoriu si a unitatii sanitare;
d) participarea obligatorie la plata contributiei de asigurari sociale de sanatate pentru formarea fondului national unic de asigurari sociale de sanatate;
e) participarea persoanelor asigurate, a statului si a angajatorilor la managementul fondului national unic de asigurari sociale de sanatate;
f) acordarea unui pachet de servicii medicale de baza, in mod echitabil si nediscriminatoriu, oricarui asigurat;
g) transparenta activitatii sistemului de asigurari sociale de sanatate.
Constituirea fondului se face din contributia de asigurari sociale de sanatate, se suportata de asigurati, de persoanele fizice si juridice care angajeaza personal salariat, din subventii de la bugetul de stat, precum si din alte surse - donatii, sponsorizari, dobanzi, etc.
Sunt asigurati, toti cetatenii romani cu domiciliul in tara, precum si cetatenii straini si apatrizii care au domiciliul sau resedinta in Romania. In aceasta calitate au obligatia platii contributiei de asigurare potrivit prevederilor prezentei ordonante de urgenta.
Calitatea de asigurat si drepturile de asigurare inceteaza o data cu pierderea dreptului de domiciliu sau de resedinta in Romania.
Urmatoarele categorii de persoane beneficiaza de asigurare, fara plata contributiei:
a) toti copiii pana la varsta de 18 ani, tinerii de la 18 ani pana la varsta de 26 de ani, daca sunt elevi, ucenici sau studenti si daca nu realizeaza venituri din munca;
b) sotul, sotia si parintii fara venituri proprii, aflati in intretinerea unei persoane asigurate;
c) persoanele ale caror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. 118/1990 privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de dictatura instaurata cu incepere de la 6 martie 1945, precum si celor deportate in strainatate ori constituite in prizonieri, republicat, cu modificarile si completarile ulterioare, prin Legea nr. 44/1994 privind veteranii de razboi, precum si unele drepturi ale invalizilor si vaduvelor de razboi, republicata, prin Legea nr. 309/2002 privind recunoasterea si acordarea unor drepturi persoanelor care au efectuat stagiul militar in cadrul Directiei Generale a Serviciului Muncii, in perioada 1950 - 1961, precum si persoanele prevazute la art. 2 din Legea nr. 42/1990 pentru cinstirea eroilor-martiri si acordarea unor drepturi urmasilor acestora, ranitilor, precum si luptatorilor pentru victoria Revolutiei din decembrie 1989, republicata, cu modificarile si completarile ulterioare, daca nu realizeaza alte venituri decat cele provenite din drepturile banesti acordate de aceste legi, precum si cele provenite din pensii;'
d) persoanele cu handicap care nu realizeaza venituri din munca, pensie sau alte surse si se afla in ingrijirea familiei;
e) pensionarii de asigurari sociale, pensionarii militari, pensionarii I.O.V.R. si alte categorii de pensionari;
f) bolnavii cu afectiuni incluse in programele nationale de sanatate stabilite de Ministerul Sanatatii si Familiei, pana la vindecarea respectivei afectiuni, daca nu realizeaza venituri din munca, pensie sau din alte resurse;
g) femeile insarcinate sau lauzele, daca nu au nici un venit sau au venituri sub salariul de baza minim brut pe tara;
h) persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificarile si completarile ulterioare;
i) persoanele care se afla in executarea masurilor prevazute in art. 105, 113 si 114 din Codul penal; persoanele care se afla in perioada de amanare sau intrerupere a executarii pedepsei privative de libertate, daca nu au venituri.
Sunt asigurate persoanele aflate in una dintre urmatoarele situatii, pe durata acesteia, cu plata contributiei din alte surse, in conditiile prezentei ordonante de urgenta:
a) satisfac serviciul militar in termen;
b) se afla in concediu medical, in concediu medical pentru sarcina si lauzie sau in concediu medical pentru ingrijirea copilului bolnav in varsta de pana la 7 ani;
c) executa o pedeapsa privativa de libertate sau se afla in arest preventiv;
d) persoanele care beneficiaza de indemnizatie de somaj sau, dupa caz, de alocatie de sprijin.
Asigurarea sociala de sanatate este facultativa pentru urmatoarele categorii de persoane:
a) membrii misiunilor diplomatice acreditate in Romania;
b) cetatenii straini si apatrizii care se afla temporar in tara;
c) cetatenii romani cu domiciliul in strainatate care se afla temporar in tara.
Obligatia virarii contributiei pentru asigurarile sociale de sanatate revine persoanei juridice sau fizice care angajeaza persoane cu contract individual de munca, precum si persoanelor fizice, dupa caz.
Persoanele juridice sau fizice la care isi desfasoara activitatea asiguratii sunt obligate sa depuna lunar la casele de asigurari declaratii privind obligatiile ce le revin fata de fond.
Prevederile de mai sus se aplica si persoanelor care exercita profesii liberale sau celor care sunt autorizate sa desfasoare activitati independente.
Asiguratii au dreptul la un pachet de servicii de baza care cuprinde servicii medicale, servicii de ingrijire a sanatatii, medicamente, materiale sanitare si dispozitive medicale.
Asiguratii au urmatoarele drepturi:
a) sa aleaga medicul de familie, medicul specialist din ambulatoriu, unitatea spitaliceasca ce le va acorda servicii medicale, precum si casa de sanatate la care se asigura;
b) sa fie inscrisi pe lista unui medic de familie pe care il solicita, daca indeplinesc toate conditiile prezentei ordonante de urgenta, suportand cheltuielile de transport daca optiunea este pentru un medic din alta localitate;
c) sa isi schimbe medicul de familie ales numai dupa expirarea a cel putin 3 luni de la data inscrierii pe listele acestuia;
d) sa beneficieze de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare si dispozitive medicale in mod nediscriminatoriu, in conditiile legii;
e) sa li se efectueze cel putin un control profilactic in fiecare an, in functie de sex si de grupa de varsta careia ii apartin;
f) sa beneficieze de servicii de asistenta medicala preventiva si de promovare a sanatatii, inclusiv pentru depistarea precoce a bolilor;
g) sa beneficieze de servicii medicale in ambulatorii si spitale acreditate;
h) sa beneficieze de servicii medicale de urgenta;
i) sa beneficieze de unele servicii de asistenta stomatologica;
j) sa beneficieze de tratament fizioterapeutic si de recuperare;
k) sa beneficieze de dispozitive medicale si alte materiale specifice;
l) sa beneficieze de servicii si ingrijiri medicale la domiciliu.
Obligatiile asiguratilor pentru a putea beneficia de drepturile si pachetul de servicii de baza sunt urmatoarele:
a) sa se inscrie pe lista unui medic de familie acreditat potrivit legii;
b) sa anunte medicul de familie ori de cate ori apar modificari in starea lor de sanatate;
c) sa se prezinte la controalele profilactice si periodice stabilite prin contractul-cadru;
d) sa anunte in termen de 15 zile medicul de familie si casa de asigurari asupra modificarilor datelor de identitate sau modificarilor referitoare la incadrarea lor intr-o anumita categorie de asigurati;
e) sa respecte cu strictete tratamentul si indicatiile medicului;
f) sa aiba o conduita civilizata fata de personalul medico-sanitar;
g) sa achite contributia datorata fondului si suma reprezentand diferenta dintre tarifele acceptate la plata de sistemul de asigurari sociale de sanatate si cele practicate pe piata, denumita in continuare coplata, in conditiile stabilite prin contractul-cadru;
h) sa prezinte furnizorilor de servicii medicale documentele justificative ce atesta calitatea de asigurat.
Serviciile medicale stomatologice preventive se suporta de catre casele de asigurari, astfel:
a) trimestrial, pentru copiii pana la varsta de 18 ani, individual sau prin formarea de grupe de profilaxie, fie la gradinita, fie la institutiile de invatamant preuniversitar;
b) de doua ori pe an, pentru tinerii in varsta de la 18 ani pana la 26 de ani, daca sunt elevi, ucenici sau studenti si daca nu realizeaza venituri din munca.
Asiguratii au dreptul la servicii medicale pentru vindecarea bolii, pentru prevenirea complicatiilor ei, pentru recuperarea sau cel putin pentru ameliorarea suferintei, dupa caz.
Serviciile medicale curative ale caror costuri sunt suportate din fond sunt:
a) serviciile medicale de urgenta;
b) serviciile medicale acordate persoanei bolnave pana la diagnosticarea afectiunii: anamneza, examen clinic, examene paraclinice si de laborator;
c) tratamentul medical, chirurgical si unele proceduri de recuperare;
d) prescrierea tratamentului necesar vindecarii, inclusiv indicatiile privind regimul de viata si munca, precum si igieno-dietetic.
Serviciile medicale care nu sunt decontate din fond, costul acestora fiind suportat de asigurat sau de unitatile care le solicita, dupa caz, sunt:
a) servicii de sanatate acordate in caz de boli profesionale, accidente de munca si sportive, asistenta medicala la locul de munca, asistenta medicala a sportivilor;
b) unele servicii medicale de inalta performanta;
c) unele servicii de asistenta stomatologica;
d) servicii hoteliere cu grad inalt de confort;
e) corectii estetice efectuate persoanelor peste 18 ani;
f) unele medicamente, materiale sanitare si tipuri de transport;
g) eliberarea actelor medicale solicitate de autoritatile care prin activitatea lor au dreptul sa cunoasca starea de sanatate a asiguratilor;
h) fertilizare in vitro;
i) transplantul de organe si tesuturi, cu exceptia cazurilor prevazute in contractul-cadru;
j) asistenta medicala la cerere;
k) costul unor materiale necesare corectarii vazului si auzului: baterii pentru aparatele auditive, ochelari de vedere;
l) cota-parte din costul protezelor si ortezelor;
m) serviciile medicale legate de eliberarea actelor medicale solicitate de asigurat;
n) unele tratamente de recuperare si de fizioterapie.
