Tulburarea deliranta

Tulburarea deliranta

Tulburarea deliranta reprezinta o afectiune psihiatrica ce se caracterizeaza prin prezenta ideatiei delirante non-bizare de obicei in absenta unor alte simptome psihotice sau afective. Deoarece functionarea nu este marcat deteriorata, iar comportamentul nu este evident ciudat sau bizar si constiinta bolii lipseste, pacientii cu acest tip de afectiune nu se adreseaza serviciilor de psihiatrie.

Una din caracteristicile importante ale tulburarii delirante o reprezinta coerenta aproape perfecta a ideatiei delirante. Pacientul cu aceasta afectiune are putere de convingere, poate "contamina" un interlocutor pentru ca intregul sistem delirant ce se dezvolta in retea poseda radacini adanc ancorate in realitate (profesorul Aurel Romila afirma ca, spre deosebire de schizofrenie, care este o fuga de realitate in autism, tulburarea deliranta nu e fuga de realitate, ci o angajare in aceasta, angajare atat de profunda si intensa, incat numai dupa o lunga perioada de evolutie i se poate descifra anomalia). Pacientii cu tulburare deliranta atribuie intotdeauna evenimentelor negative cauze externe, trag concluzii ce le intaresc sau le sustin convingerile delirante pe baza unor informatii insuficiente sau a unor franturi de adevar. Ei au dificultati in perceperea adevaratelor intentii sau motivatii ale celor din jur si adesea aceasta boala apare ca o reactie de raspuns la diverse situatii stresante sau conflictuale.

In evaluarea acestor pacienti trebuie respectate trei etape:
1. identificarea elementelor patologice. Acest lucru poate reprezenta un demers dificil, deoarece anumite remarci pot parea delirante, dar de fapt ele corespund realitatii si invers, anumite relatari ce initial pot parea veridice se dovedesc mai tarziu ca poarta amprenta delirului. De aceea, pentru o evaluare corecta a intensitatii si "calitatii" ideii delirante in timpul interviului psihiatric, trebuie sa se tina cont de credibilitatea relatarilor, de gradul de sistematizare a acestora, dar si de credintele sanctionate cultural, de multe ori diferite de propriile noastre credinte.
2. determinarea prezentei sau absentei unor simptome asociate ideilor delirante ce pot sugera o alta afectiune: starea confuzionala, agitatia psiho-motorie, tulburarile perceptuale, tulburarile de dispozitie, simptomatologia somatica.
3. efectuarea unui diagnostic diferential cat mai riguros pentru care este necesar un istoric cat mai amanuntit, examinarea statusului mintal, evaluare imagistica si alte investigatii paraclinice.

Respectarea etapelor mai sus enuntate face ca tulburarea deliranta sa fie de fapt un diagnostic de excludere. In continuare prezentam un caz clinic al unei paciente din clinica noastra.

Pacienta N.I. se interneaza de urgenta, prin camera de garda, nonvoluntar, adusa de fiica. Aceasta din urma declara ca solicita internarea mamei sale pentru "comportament agresiv si ganduri grave, sustinand ca eu si fiica mea suntem victimele unor manipulari si hartuiri grave din partea sotului meu".

Motivele internarii: idei paranoide cu comportament complet detasat de realitate, afirmand ca nepoata a fost violata de bunicul din partea tatalui si agresata sexual si de o vecina a tatalui fetitei. Antecedente heredo-colaterale: un fiu decedat prin defenestrare, diagnosticat cu schizofrenie paranoida; mama cu diabet zaharat tip II.

Antecedente personale fiziologice si patologice: boala cardiaca ischemica silentioasa, insuficienta cardiaca clasa II NYHA, boala de reflux gastro-esofagian, boala ulceroasa, insuficienta circulatorie vertebro-bazilara, nevralgie Arnold, papilom pilier carotidian, anevrism de artera carotida comuna, nasteri - doua, me nopauza instalata de aproximativ cinci ani.

Conditii de viata si munca: in prezent pensionata (a fost camerista intr-un hotel din Bucuresti), absolventa a zece clase, locuieste intr-un apartament cu trei camere impreuna cu doua chiriase. Are o fiica de 35 de ani, casatorita, cu o fetita de 9 ani supraponderala.

Comportamente ( fumat, alcool etc.): fumeaza aproximativ 10 tigari pe zi, neaga consumul de alcool. Medicatie de fond administrata inaintea internarii: Piracetam - 800 mg pe zi, Omeprazol - 1 comprimat pe zi, Nitropector - 3 com primate pe zi, Aspacardin - 3 comprimate pe zi.

Istoricul bolii

Pacienta este pentru prima data internata la psihiatrie. Date despre istoricul bolii sunt oferite in special de fiica. Aceasta relateaza despre mama sa ca intotdeauna a fost o persoana dominatoare, hiperprotectiva, dar in acelasi timp copiii au resimtit o slaba rezonanta afectiva la problemele lor reale din partea mamei care se implica "patimas" doar in ceea ce ea credea ca prezinta importanta pentru viitorul copiilor ei (aceste lucruri o incadreaza in tiparul de mama schizofrenigena). Initial, pacienta a avut o relatie armonioasa cu ginerele, bazata pe intelegere si respect reciproc. In urma cu aproximativ 6 ani, fiica si sotul ei au plecat sa lucreze in strainatate. Fata acestora a ramas in tara si a locuit cu pacienta, care s-a ocupat de cresterea si educatia ei. La aproximativ sase luni dupa acest eveniment, pacienta a inceput sa-i reproseze fiicei sale faptul ca a facut o greseala plecand peste hotare, ca acest lucru nu se poate datora dacat sotului acesteia care o manipuleaza si agreseaza psihic, ca trebuia sa ramana in tara sa-si finalizeze studiile, ca ginerele este mult inferior fiicei sale din punct de vedere social, ca nu are studii universitare, ca nu tine cont de dorintele si aspiratiile ei. Fiica a pus aceste plangeri pe seama departarii fizice si a singuratatii mamei si a incercat sa o incurajeze. La scurt timp, mama ii telefoneaza si afirma ca nepoata a fost victima unui viol din partea bunicului patern si ca acest lucru nu dovedeste nimic altceva decat ca tot ce a spus despre sotul fiicei si familia acestuia este adevarat si ca cel mai bun lucru ar fi sa se intoarca in tara si sa divorteze. Pacienta a refuzat sa faca investigatiile si evaluarile psihologice utile pentru certificarea violului, afirmand ca nepoata ar fi supusa unor explorari traumatizante pentru dezvoltarea ei psihologica si ca cel mai bine ar fi sa se rupa complet legaturile cu familia tatalui acesteia. Desi bunicul a negat vehement acuzatiile aduse, fiica pacientei ii interzice acestuia orice fel de contact cu fetita, dand crezare spuselor mamei. Pacienta devine din ce in ce mai insistenta in privinta divortului fiicei sale, spunandu-i acesteia ca barbatul provoaca dezbinare, ca o izoleaza, nu o lasa sa doarma, ca o infometeaza (lucruri pe care sustinea ca le-a aflat de la prieteni). La aproximativ 3 ani de la plecarea in strainatate, pacienta afirma ca nepotica a fost iarasi victima unei agresiuni sexuale, de data aceasta din partea unei cunostinte de sex feminin a ginerelui. Este prima data cand fiica incepe sa aiba suspiciuni asupra credibilitatii mamei sale si vine in tara si ii face fetitei o evaluare psihologica amanuntita, care infirma existenta unei traume de acest gen. Confruntata, pacienta neaga ca ar fi inventat aceste "grozavii", sustinand ca psihologul este incompetent. Fiica pacientei isi desprinde copilul de langa aceasta, luandu-l in strainatate.

Cu aproximativ 6 luni inainte de internare, familia fiicei revine definitiv in tara. In acest interval de timp, pacienta isi duce nepoata, fara acordul parintilor, la medicul de familie pentru a solicita o trimitere catre endocrinologie in vederea tratarii "obezitatii" acesteia. Exemplific cu cateva din relatarile scrise ale pacientei despre acest incident "am o nepotica de 9 ani, care, din cauza presiunii la care este supusa din partea tatalui ei, a devenit un copil obez. Aveam trimitere la endocrinologie pentru investigatii, dar si de aceasta data el i-a pus interdictie copilului. Intampin dificultati foarte mari si durerea mea sufleteasca e fara rezolvare. Mi-am ajutat fiica si nepotica din suflet, dar nu sunt lasata si apreciata de el. El provoaca numai suferinta. Mi-as dori ca Dumnezeu sa inlature acest rau din preajma lor. Fiica si fetita au devenit o obsesie pentru el, il stimuleaza suferinta lor, el destabilizeaza fetita".

Tot fiica relateaza ca in urma cu aproximativ 4 luni sotul ei a fost victima unei talharii. De asemenea, in urma cu cateva zile inainte de internarea mamei, acesta a fost agresat fizic in apropierea imobilului in care locuieste, dar cu ajutorul unor prieteni a reusit sa prinda agresorul si sa-l duca la politie. Agresorul a declarat ca a fost platit de pacienta cu o suma considerabila de bani pentru a-i da o "lectie" ginerelui. Pacienta a negat acuzatiile, sustinand ca agresorul este o persoana careia doar i s-a plans de comportamentul ginerelui si ca acesta singur a decis sa o ajute.

In urma acestor fapte, fiica hotaraste ca mama are nevoie de evaluare psihiatrica, motiv pentru care se prezinta la camera de garda.

Analize uzuale: in limite normale.

EEG: traseu spontan in limitele varstei, fara grafoelemente cu semnificatie patologica.

CT: aspect cerebral normal.

Examen psihologic: comportament in timpul examinarii - discursul verbal este excesiv centrat pe nemultumirea fata de ginere, care-i maltrateaza fiica si nepoata. Lentoare a demersului de concentrare a atentiei, performantele in limite normale pentru functia operational-logica. Probele proiective sunt exclusiv centrate pe conflictul cu ginerele sau, discursul imbracand un aspect delirant. La testul Rotter nu respecta inceputurile de fraze, ci descrie pe jumatati de pagina aceleasi "probleme": "fiica mea, inconstient, se supune vointei sotului ei; el va destabiliza complet viata sociala a nepoatei mele, facand abuz de neputinta copilului de a se apara. Nepotica a stat 3 ani in strainatate si datorita stresului la care a fost supusa a devenit un copil obez; acolo era haituita, speriata, se implica emotional datorita tatalui ei, care era in conflict cu colegii de munca si o obliga sa se uite la filme violente".

Examenul psihic

Observatie: pacienta in tinuta relativ ingrijita, constienta, orientata temporo-spatial, auto si allopsihic, mimica hipomobila, plans facil in cursul interviului, gestica redusa ca amplitudine, contac psihic prezent, contact vizual facil de stabilit si mentinut.

Perceptie: fara tulburari calitative de perceptie in cursul examinarii.

Atentie: usoara scadere a capacitatii de concentrare.

Memorie: hipermnezie selectiva centrata pe tematica deliranta.

Gandire: - ritm si flux ideo-verbal in limite normale. Coerenta pastrata. Asociatii logice posibile. Discurs spontan, amplu, axat pe tema conflictului cu ginerele;
- idei delirante de persecutie si prejudiciu spiritual (dar centrat nu asupra propriei persoane, ci persecutia si prejudiciul din partea persecutorului sunt orientate catre rude apropiate pe care pacienta incearca sa le salveze) non-bizare, sistematizate, "ginerele mi-a distrus fiica, a intors-o impotriva mea, o maltrateaza, el ar trebui internat, nu eu. Este un monstru, un sadic, un egoist plin de defecte. Se simte inferior fiicei mele si de aceea n-o lasa sa termine facultatea, el nu are studii, este bucatar".

Afectivitate: dispozitie usor trista, suspiciozitate ("nu vreau sa vorbesc prea mult, nu vreau sa-i dau satisfactie"), interpretativitate. Hiperprotectivitate fata de fiica.

Activitate: randament util in limite normale. Comportament motivat de lirant (multiple incercari de a-si separa fiica de sot, in ciuda asigurarilor acesteia ca in casnicia ei nu exista dizarmonie).

Apetit alimentar: in limite normale.

Ritm nictemeral: somn odihnitor.

Constiinta bolii: absenta.

MMSE 29

Evolutia in cursul spitalizarii: la scurt timp (1 zi) de la internare pacienta este scoasa din comisia de internare nonvoluntara si este de acord cu evaluari psihiatrice si psihologice. A prezentat un album de fotografii in care se observa clar dorinta vehementa de a separa cuplul, intrucat toate erau taiate astfel incat fiica sa nu apara langa sot. Pe tot parcursul spitalizarii mentine ideatia deliranta, sub tratament cu risperidona 3 mg pe zi. Fratii pacientei au facut presiuni asupra personalului medical, solicitand externarea sorei lor, considerand ca din punctul lor de vedere nu sunt tulburari de comportament, atitudine, cognitie care sa justifice o internare. Se instituie o comisie de specialitate pentru precizare de diagnostic, care a evaluat pacienta si, conform criteriilor DSM IV TR, se stabileste diagnosticul de tulburare deliranta. Dupa 17 zile de internare, contrar avizului medical, pacienta paraseste spitalul, motiv pentru care se efectueaza externarea disciplinara.

Diagnostic pozitiv

Conform DSM IV TR, pacienta este diagnosticata cu tulburare deliranta, de persecutie, pe baza urmatoarelor criterii:
A. idei delirante nonbizare (de persecutie) cu o durata mai mare de o luna;
B. nu au fost satisfacute niciodata criteriile de diagnostic pentru schizofrenie;
C. comportamentul nu este in mod evident straniu sau bizar, functionarea este in limite normale, comportamentul este modificat doar sub impactul ideatiei delirante si al ramificatiilor sale;
D. nu au existat episoade afective;
E. afectiunea nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu este consecinta consumului unei substante de abuz.

Diagnostic diferential

Schizofrenia si tulburarea schizofreniforma au fost excluse, deoarece in afara ideatiei delirante pacienta nu a prezentat niciodata alte simptome de faza activa cum ar fi halucinatii, comportament flagrant dezorganizat sau catatonic, simptomatologie negativa sau limbaj dezorganizat. Tulburarea schizoafectiva a fost, de asemenea, exclusa, deoarece nu au fost niciodata indeplinite criteriile pentru un episod depresiv sau maniacal, simptomatologie care sa se suprapuna cu ideatia deliranta. Din acelasi motiv, nu putem discuta de tulburare afectiva cu elemente psihotice.

Datorita absentei unei relatii stranse cu o alta persoana de la care pacienta sa preia ideatia deliranta, se infirma diagnosticul de tulburare psihotica indusa ce poate imbraca de multe ori un apect clinic mult asemanator tulburarii delirante.

Particularitatea cazului: desi ideatia deliranta are ca tema principala persecutia, aceasta nu are caracter centripet ca in aproape toate cazurile de acest gen. Pacienta lupta pentru punerea lucrurilor la punct, pentru pedepsirea vinovatului pe care il considera extrem de abil, astfel incat a reusit sa-i manipuleze si sa-si supuna propriilor interese fiica si sotia, incat acestea nici macar nu intuiesc acest presupus pericol.

Prognostic: rezervat, datorita faptului ca pacienta nu are constiinta bolii, a imposibilitatii stabilirii unei aliante terapeutice si a conflictelor interpersonale pe care le-a creat aceasta afectiune.