|
|
|
Psihoterapia cognitiv-comportamentala in depresii
depresia reprezinta un fenomen raspandit, astfel incat autorii anglo-saxoni au numit-o "guturaiul psihiatriei"
in sec. XX, 15-20% din populatie a suferit o simptomatologie depresiva si peste 12% o dezvoltare a depresiei suficient de puternica pentru a necesita tratament
in Europa rata depresiei este de 2/1 in favoarea femeilor
cauzele depresiei sunt multiple, neelucidate, actionand un cumul de factori de natura biochimica si psihosociala
Cauze
tulburari la nivelul neurotransmitatorilor
depresie sau alcoolism in familia de origine
pierderea timpurie a unui parinte
neglijarea in copilaria timpurie
evenimente de viata negative
partener de viata ostil/ critic
lipsa unei relatii apropiate
lipsa unui suport social
lipsa stimei de sine pe termen lung
Clasificari ale tulburarii depresive
operational
depresie reactiva (inainte era depresie nevrotica); ponderea factorilor genetici este mai redusa
depresie psihotica/ endogena cu cauze insuficient cunoscute
depresie majora
boala afectiva unipolar-depresiva
boala afectiva bipolara unde avem episoade depresive care alterneaza cu episoade maniacale sau hipomaniacale
depresia se caracterizeaza prin simptome care pot fi intalnite toate sau unele dintre ele
o trairea sentimentelor de tristete, plans
o sentimente de culpabilitate
o iritabilitate
o anxietate, tensiuni psihice
o persoana nu se mai bucura de activitatile normale
o nivelul energiei psihice este redus, orice actiune cat de mica se face cu effort
o tendinta de retragere, subiectul petrece mult timp in pat sau fotoliu, activitatile care erau considerate agreabile devin dificile sau plictisitoare pentru ca subiectul nu se poate concentra
o persoana se preocupa de cat de rau se simte si de dificultatile care o asteapta
o apar tulburari de somn, insomnii, vise terifiante, senzatie de oboseala la trezire si mai rar, hipersomnie
o tulburari ale apetitului, cel mai frecvent inapetenta si scaderea in greutate, sau invers, bulimie si cresterea in greutate
o libido scazut
in cazul depresiei psihotice
o sentimente puternice de culpabilitate
o inutilitate
o autodevalorizare
o idei si tentative de suicid
in majoritatea cazurilor, episodul depresiv e orientat in timp, 3-6 luni; cu toate acestea pot aparea frecvent recaderi, 15-20% din subiecti prezinta simptome care se cronicizeaza
psihoterapia grabeste revenirea si mentinerea ameliorarii si poate preveni recaderile
terapia cognitiv-comportamentala in depresii a fost dezvoltata de Beck si colab.
modelul cognitiv al tulburarii depresive dupa Beck este:
o experiente timpurii care duc la formarea unor convingeri disfunctionale
o apare un incident critic, se activeaza convingerile care declanseaza ganduri negative automate
o apar simptome depresive, somatice, cognitive, afective, comportamentale si in sfera motivationala
modelul de convingere disfunctional e descris de Ellis ("daca cineva gandeste rau despre mine, eu nu pot fi fericit", "trebuie sa fac bine orice lucru de care ma apuc")
convingerea disfunctionala nu produce simptomul prin ea insasi ci doar cand evenimente externe o activeaza
pe masura de tulburarea depresiva se dezvolta, gandurile negative automate devin tot mai frecvente, mai intense si tind sa estompeze gandurile rationale
aceste ganduri negative irationale produc simptomele depresiei care, la randul lor, intaresc modul negativ de gandire si, astfel, se formeaza un cerc vicios
psihoterapia cognitiv-comportamentala sparge acest cerc vicios invatand clientul sa adreseze intrebari provocatoare gandurilor negative pentru a vedea daca fundamentarea lor este corecta
modelul cognitiv al depresiei se aplica si altor tulburari emotionale (tulburarile anxiose)
faptul ca distorsionarea unor informatii conform unei grile preexistente este specifica tuturor oamenilor, ceea ce face depresivul nu e decat sa intensifice procesul respectiv
in acelasi timp, faptul ca cognitia influenteaza starea afectiva nu inseamna ca o gandire negativa conduce neaparat la depresie (care e o combinatie, rezultat al unui cumul de factori biologici, de dezvoltare ontogenetica, sociala, precum si de factori cu caracter situational)
terapia cognitiv-comportamentala in cazul depresiei, care e definita ca un demers de rezolvare de probleme, considera depresia ca o problema care trebuie rezolvata
scopul terapiei este sa-l ajute pe client sa gaseasca solutii la problemele sale, nu numai sa-l ajute sa gandeasca mai rational
obiectivul pe termen scurt este eliberarea de simptome, iar pe termen lung este rezolvarea problemelor de viata (dificultatile relationale) , cat si prevenirea unor noi episoade depresive
demersul terapeutic are o durata variabila, se lucreaza in medie 20 sedinte in primele 4 saptamani, desfasurate de 2 ori/ saptamana si, mai tarziu, cate o sedinta pe saptamana; numarul de sedinte variaza de la caz la caz
pentru subiectii cu depresie majora primele sendinte nu trebuie sa depaseasca 20 minute pentru ca au capacitate de concentrare scazuta
acest model se aplica depresiei reactive sau nevrotice, dar cercetarile mai recente au aratat ca se poate aplica si in cazurile depresiei majore
trebuie combinata terapia cu medicatie antidepresiva
trebuie acordata o atentie speciala lipsei de speranta, ideilor si tentativelor suicidare si expectantelor negative in legatura cu tratamentul
Obiectivele terapiei
stabilirea relatiei psihoterapeutice, trezirea sperantei pacientului, pacientul sa inteleaga esenta modelului cognitiv si sa fie de acord sa-si indeplineasca sarcinile pentru acasa
experiente timpurii traumatizante
convingeri disfunctionale
lista de probleme - simptome si probleme de viata (probleme practice, dificultati in gospodarie, somaj, dificultati interpersonale, dificultati de a realiza o relatie interpersonala, lipsa increderii in sine)
ideile suicidare- puse in evidenta inca de la prima intalnire
stabilirea scopurilor terapiei se realizeaza ca si in cazul altor tulburari emotionale prin intermediul intrebarilor deja cunoscute:
o "cum ai dori sa stea lucrurile in problema X?"
o "sa presupunem ca tratamentul va avea efect, cum vezi desfasurarea lucrurilor in problema ta?"
scopurile se modifica adesea pe parcursul terapiei si stabilirea scopurilor il ajuta pe terapeut sa corecteze expectatiile nerealiste ale clientului in raport cu terapia
este bine de a avea criterii de monitorizare a progresului
pentru a incuraja speranta clientului si angajarea acestuia in terapie este important ca in cadrul sedintei de psihoterapie si temelor pentru acasa subiectii sa obtina succese pe care si le atribuie lor insisi si care demonstreaza ca depresia poate fi controlata
Strategii concrete
modalitati de a stopa ruminatiile interioare care nu fac decat sa inrautateasca situatia, in loc sa contribuie la o rezolvare constructiva a problemelor
sunt utile la inceputul tratamentelor inainte ca pacientul sa fi gasit alternative la gandurile negative automate
ele nu produc o modificare esentiala, dar prin reducerea frecventei gandurilor negative contribuie la ameliorarea dispozitiei
includ: tehnici de distragere, concentrare pe un obiect concret (sa descrie un obiect cu multe detalii), constientizare senzoriala (clientii sunt invatati sa se concentreze asupra mediului ca un tot unitar cu toate modalitatile senzoriale), exercitii mentale (a numara din 5 in 5 inapoi de la 1000, sa numeasca orase care incep cu o litera, amintirea unor scene placute), activitati care il absorb pe subiect (integrame, jocuri de calculator, numararea gandurilor), subiectul este invatat sa noteze intr-un tabel ori de cate ori apare un gand negativ (dezavantaj - poate avea ca efect imediat intensificarea gandurilor negative)
au ca scop sa imbunatateasca dispozitia si sa infirme unele din gandurile negative automate
monitorizarea activitatilor, clientilor li se cere sa noteze cee ce fac, ora de ora si sa coteze activitatea in functie de ore, placere si maiestrie
obiectivul - gradul de activism al subiectului
avantajul - se reduce numarul prea mare de sarcini la o lista posibil de indeplinit; se inlatura necesitatea unor decizii repetate (o voi face acum), creste sentimentul ca activitatile respective pot fi indeplinite si creste sentimentul de autocontrol
se recomanda sarcini gradate in pasi mici
sarcinile gradate combat lipsa de speranta, incurajand clientul sa reduca sarcinile la dimensiuni rezonabile si crescand frecventa intaririlor pozitive
au ca obiectiv sa-l ajute pe client sa identifice, sa adreseze intrebari cu caracter provocativ si sa testeze veridicitatea gandurilor negative
Beck a impartit gandurile negative in "triada cognitiva" care cuprinde:
o ego-ul, "sunt lipsit de valoare"
o experientele curente, "nimic din ceea ce fac nu e bine"
o viitorul, "niciodata nu ma voi simti mai bine"
gandurile depresive automate au o serie de particularitati care influenteaza terapia:
o sunt habituale, greu de identificat
o sunt automate si involuntare, greu de controlat
o au caracter paluzibil
o se refera la o gama larga de stimuli incluzand chiar si psihoterapia (subiectul prevede esecul acesteia)
gandurile negative automate sunt rezultatul unei erori de logica sau distorisionari cognitive:
o suprageneralizarea, subiectul trage concluzii generale de la situatii particulare
o distragerea selectiva, subiectul acorda atentie doar experientelor negative ("n-am avut bucurii in viata")
o rationamente dihotomice
o personalizarea, subiectul isi asuma responsabilitatea pentru lucruri care nu au nimic de-a face cu persoana lui
o inferente (concluzii) arbitrare
identificarea gandurilor negative automate, ca si la celelalte tulburari, se realizeaza la inceput cu terapeutul, iar apoi in cadrul temelor pentru acasa
ca si la celelalte tulburari emotionale se identifica situatiile ("unde te aflai?", "ce faceai?") si apoi gandurile negative automate ("ce ti-a trecut prin minte, cuvinte si imagini?")
testarea veridicitatii gandurilor negative automate se face prin adresare de intrebari provocatoare si experimente in sfera terapiei cognitiv-comportamentale
intrebari:
o "pe ce te bazezi cand afirmi ca lucrurile stau asa?"
o "ce puncte de vedere alternative pot fi gasite aici?"
o "care sunt avantajele si dezavantajele acestui mod de gandire?"
o "ce erori de logica am facut?"
intrebari pentru a evidentia puncte de vedere alternative:
o "ce ar gandi cineva?"
o "ce a fi gandit in legatura cu aceasta inainte de a fi deprimat?"
o "ce ai spune altei persoane care ar veni sa-ti ceara sfatul intr-o problema asemanatoare?"
experimentele in sfera comportamentala se refera la gasirea unor modalitati eficiente de a reactiona intr-o situatie specifica
in cazul in care se realizeaza un experiment in sfera comportamentala, trebuie sa cuprinda urmatoarele etape:
o precizarea - ce gand negativ va fi testat?
o trecerea in revista a momentelor pro si contra gandului respectiv
o experimentarea propriu-zisa - trebuie organizata incat sa se maximizeze probabilitatea de a avea un rezultat pozitiv
o concluziile - trebuie formulate sub forma unei reguli, "nu face presupuneri in legatura cu modul in care se vor purta ceilalti cu tine, mai bine verifica singur"
dificultatile care apar in provocarea gandurilor negative automate:
o gandurile rationale alternative modifica gandurile negative automate numai daca clientul crede in ele
o terapeutul se poate lasa contaminat de gandurile negative ale clientului
avantajul major fata de medicatia antidepresiva este prevenirea recaderii deoarece subiectul isi insuseste strategii de a face fata depresiei sale si ii scade vulnerabilitatea fata de evenimentele negative viitoare
convingerile negative disfunctionale au cateva caracteristici
o nu reflecta realitatea experentiala (nu tin cont de fiinta umana, sunt rigide, suprageneralizate si extreme si nu tin seama de circumstante)
o incalcarea lor este insotita de emotii foarte puternice, extreme si excesive in loc de tristete, disperare
o sunt greu de modificat sub influenta experientelor obisnuite
Beck si colab. au grupat convingerile disfunctionale in 3 categorii:
identificarea se realizeaza din tematica discutiilor cu terapeutul:
o din erorile de logica ce apar mai frecvent in cadrul gandurilor negative automate
o din evaluarile/ etichetarile cu caracter global pe care si le adreseaza clientul
o din relatari ale membrilor familiei
o din analiza unor amintiri mai frecvente
o adresare de intrebari provocative convingerilor negative - "se potriveste convingerea ta cu modul in care functioneaza lumea?", "in ce mod aceasta convingere este folositoare?", "de unde provine convingerea respectiva?", "care ar fi alternativa la convingerea negativa, respectiv ce convingere mai moderata ai putea avea ca sa-ti aduca dezavantaje in loc de avantaje?"
in cazul convingerilor disfunctionale, experimentele in plan comportamental rebuie repetate in perioade mai lungi si in anumite situatii
acestea pot avea diverse forme: strangerea de informatii cu privire la standardele celorlalti, observarea modului in care se comporta ceilalti, realizarea unor actiuni contrare convingerilor disfunctionale si observarea consecintelor si testarea in practica a noilor convingeri, reguli
la depresie terapia nu se incheie fara a realiza pregatirea clientului pentru viitor, putem prevedea evenimente dezagreabile etc si pregati din timp
se poate utiliza si o terapie de lunga durata dupa iesirea din episodul depresiv.
