Diagnostic psihologic - Etapele procesului de diagnostic, Probe utilizate pentru evaluarea si diagnosticarea Tulburarii de Spectru Autist

Diagnostic psihologic

Acest modul se adreseaza psihologilor clinicieni practicanti, psihopedagogilor, asistentilor sociali, medici si altor categorii de specialisti care sunt interesati de evaluarea psihologica la copii cu Tulburare de Spectru Autist.

Asa cum se poate observa, in absenta determinarii stiintifice a cauzelor Autismului, procesul de diagnostic se transforma intr-o activitate ce necesita experienta si specializare din partea profesionistilor, atat in a colabora cu toti colegii implicati (medici, psihologi, psihipedagogii, etc.) cum si pentru a putea promova o participare adecvata din partea familiei si mediului in care traieste copilul (scoala, rude, etc.).

Tamarit, J. (1985) afirma ca diagnosticul si evaluarea reprezinta doua aspecte ale aceluiasi proces:

- diagnosticul se refera la ansamblul de caracteristici (comune pentru diferiti subiecti) ce fac posibila delimitarea unei categorii clinice evidente.

- evaluarea se refera la strangerea informatiei detaliate asupra dificultatilor, capacitatilor, stilului si potentialului de invatare, preferinte, etc. cu scopul de a organiza un program educativ-terapeutic individualizat.

In cazul Autismului se recomanda luarea in considerare a urmatoarelor surse de obtinere a informatiei:

1.     Teste si scale aplicate in sesiuni clinice.

2.     Interviuri si informatii furnizate de catre parinti si profesori.

3.     Observatii in situatii naturale (casa/scoala) si/sau observatii structurate ale relatiilor existente intre parinti si copilul evaluat.

In cazul Autismului, procesul de diagnostic se poate realiza cu dificultate, pe de o parte datorita varietatii de cazuri existente si pe de alta parte datorita caracteristicilor acestei problematici, crescand din aceasta cauza probabilitatea unui diagnostic eronat.

Drept urmare se recomanda urmatoarele:

v    Tinerea sub observatie a dificultatilor specifice Autismului (lipsa motivatiei, deficit in procesarea senzoriala a informatiei, deficit de atentie, dezvoltare neadecvata varstei, dificultati de intelegere a normelor sociale de baza, comunicare deficitara, etc.)

v    Necesitatea de a observa si a pune de comun acord informatii din diverse contexte si de a clasifica posibilele discrepante.

v    Luarea in consideratie a posibilei dificultati din partea parintilor de a vedea si a recunoaste caracteristicile copilului.

v    Observarea tendintei exagerate a parintilor de a se orienta catre copil cu scopul de a compensa deficitul de initiativa sociala a fiicei/fiului lor.

v    Luarea in considerare a diferentei existente intre relatia copilului cu parintii sai si cea stabilita cu persoana evaluatorului si posibila diferenta intre relatia copilului cu mama sa sau cu tatal sau.

v    Necesitatea de a utiliza intrebari cu caracter deschis (lasand in acest fel libera optiunea de a riposta), concret, cu referire la situatii cotidiene.

v    Necesitatea de a utiliza filmarea video a sesiunii de diagnostic.

v    Necesitatea prezentei parintilor la initierea sesiunii de diagnostic.

v    Luarea in considerare a posibilitatii lipsei de informatii din partea parintilor asupra aspectelor prezentate.

v    Luarea in considerare a imposibilitatii de a evalua intr-un context clinic unele aspecte cotidiene.

v    Posibila influenta negativa a contextului clinic asupra conduitei spontane cum ar fi joc, comunicare, etc.

Etapele procesului de diagnostic

Primul pas intr-un proces de diagnostic in general il reprezinta strangerea informatiilor despre copil cu ajutorul unei istorii clinice detaliate dupa care se poate trece la aplicarea de probe, chestionare si teste adecvate.

Se recomanda, in cazul copiilor mici intrarea in sala a acestora impreuna cu parintii, observarea tuturor aspectelor referitoare la relatia copilului cu acestia, cu jucariile, necesitatea de a initia activitati si jocuri cu cei din jur, cum si reactia in momentul separarii de parinti (facem referire la primii ani de viata).

In cazul copiilor mai mari (in special cei cu un nivel inalt de functionare) se recomanda investigarea acestora si a parintilor separat, reunind ambele grupuri la terminarea procesului de evaluare.

Se recomanda luarea in considerare a urmatoarelor arii si continuturi:

1.     Date personale.

2.     Motivul evaluarii.

3.     Contextul familiar si educativ (situatie familiala, situatie educativa).

4.     Anamneza si datele investigatiei anterioare (antecedente familiare, sarcina si nastere, interventii medicale, dezvoltare psiho- motrica).

5.     Evaluarea dezvoltarii actuale (descrierea generala a comportamentului observat: dezvoltarea sociala, motorie, limbaj, nivelul de dezvoltare cognitiv si emotional).

Toate aceste informatii se pot obtine cu ajutorul aplicarii de chestionare si teste psihologice, stabilindu-se in acest fel un indice de capacitate cognitiva, de abilitati ale limbajului expresiv si receptiv, etc. La acestea se adauga probe aditionale (utile insa nu esentiale in stabilirea diagnosticului) cum ar fi: teste de Teorie a Mintii, teste ale Functiei Executive si Teste de dezvoltare psiho-motorie.

Un mediu linistit si bogatia de detalii, ca si inregistrarile video furnizate de catre parinti reprezinta aspecte importante pentru o buna desfasurare a procesului de diagnostic. De asemenea exista elemente fundamentale si relevante pentru stabilirea unui diagnostic diferential cum ar fi: varsta copilului in momentul in care parintii incep sa se preocupe, modalitatea in care s-a dezvoltat limbajul ca si intentiile comunicative ale copilului, etc. Se recomanda luarea in considerare a faptului ca simptomele Tulburarii Asperger se vad la o varsta mai avansata datorita unei dezvoltari lingvistice aparent normale la o varsta timpurie.

Se recomanda observarea celor trei caracteristici fundamendale ce definesc Tulburarea de Spectru Autist descrise de Wing, L. si Gould, J in 1979: dificultati la nivel social, dificultati la nivelul limbajului si comunicarii, stereotipii si interese limitate.

Exista copii cu autism ce nu anticipa in primele luni de viata dorinta parintilor de a-i lua in brate si ca urmare nu ridica mainile nici nu-si schimba pozitia pentru a-i ajuta, nu-si imbratiseaza parintii mentinand o pozitie rigida. In conditiile in care se poate observa prezenta contactului vizual acesta nu se utilizeaza pentru a atrage atentia parintilor asupra obiectelor de interes pentru copil. Unii pot realiza aproximatii sociale inadecvate, fara a discrimina prezenta persoanelor straine de a celor familiare. Se poate observa absenta interesului de a se relationa cu copii de aceeasi varsta inclusiv absenta constiintei asupra existentei acestora. Copiii mai mari si cu un alt nivel de dezvoltare nu inteleg conceptul de prietenie si pot reprezenta tinta glumelor colegilor de clasa. Cand sunt mici nu participa la jocuri sociale ce implica schimbul emotional cu parintii. Prezinta in general tendinta de a se juca singuri observandu-se absenta jocului functional si simbolic in favoarea jocului repetitiv si stereotip (deschiderea si inchiderea usii, aprinderea si stingerea luminii in mod repetat, observarea jucariilor din diferite pozitii, etc.).

Pe de alta parte dificultatile de comunicare ce se pot observa in Tulburarea de Spectru Autist sunt mult mai complexe decat cele ce presupun o simpla intarziere in vorbire si pot prezenta caracteristici in comun cu deficientele observate in tulburarile evolutive de limbaj sau in tulburarile specifice de limbaj (Allen si Rapin, 1992). Se poate observa o scala ce se poate initia in mutism total ajungand pana la un limbaj fluid desi insotit de deficit semantic (semnificatia cuvintelor) si pragmatic (uzul limbajului cu scop comunicativ). De asemenea, in majoritatea cazurilor se observa un deficit in capacitatea de intelegere, de exemplu, copii cu Autism nu raspund cand aud propriul nume.

Cand sunt mici sunt descrisi drept bebelusi foarte linistiti, ce nu ganguresc si nu dezvolta nici un tip de limbaj verbal. In alte cazuri parintii vorbesc de o dezvoltare normala pana in jurul varstei de 12-18 luni dupa care observa un regres in aparitia vorbirii si tendinta copilului de a se izola, motiv pentru care solicita evaluarea acestuia.

In absenta limbajului se observa tendinta in multe cazuri de a obtine obiectele dorite tragand de mana parintilor, semnalizand obiectul impingand mana parintilor spre acesta fara a utiliza nici un tip de vocalizare sau contact vizual cu acestia.

In cazul in care exista o vorbire fluida se manifesta imposibilitatea de a conversa, aspect inteles din perspectiva procesului de comunicare stabilit intre doi interlocutori. Acesti copii obisnuiesc sa acapareze conversatia cu teme de interes, stereotipe si care nu prezinta nici un interes pentru interlocutor.

De asemenea, se poate observa prezenta ecolaliei imediate (tendinta de a repeta in absenta intelegerii un cuvant sau o expresie lingvistica auzita exact inainte) sau prezenta aceluiasi tip de repetitie, insa dupa ore, zile inclusiv saptamani (ecolalie intarziata)

Referindu-ne la interese stereotipe mentionam tendinta copiilor de a realiza aceeasi activitate repetitiva fara incetare, suparandu-se in momentul in care acesta li se intrerupe. In cazul copiilor ce prezinta limbaj atrage atentia tendinta de a intreba intr-o forma repetitiva acelasi lucru, in conditiile in care cunosc raspunsul, sau de a manifesta fascinatie pentru aceeasi arie tematica cum ar fi dinozauri, cimitire, aeroporturi, etc.( in cazul Sindromului Asperger).

De asemenea se poate observa dorinta de a mentine stabila ordinea obiectelor in casa sau de a se imbraca cu haine de aceeasi culoare, de a manca doar un anumit tip de mancare, de a merge la scoala pe acelasi drum, de a mentine neschimbata rutina familiala, etc.

Pot prezenta miscari corporale stereotipe cum ar fi "datul din maini" in momentul in care sunt nervosi sau alergand dintr-o parte in alta fara intrerupere, mentinerea unei posturi stranii si a mersului pe varfuri, etc.

Altii pot manifesta fascinatie fata de obiecte concrete cum ar fi corzi, cabluri electrice, etc realizand miscari repetitive si oscilante cu acestea.

Probe utilizate pentru evaluarea si diagnosticarea Tulburarii de Spectru Autist.

In prezent exista putine probe specifice pentru a evalua Autismul, majoritatea fiind chestionare construite cu scopul de a detecta la nivel statistic riscul existentei unei Tulburari de Spectru Autist la o varsta timpurie. La acestea se adauga instrumente standardizate ce estimeaza gravitatea simptomelor in Autism.

Toate acestea pot fi utilizate de catre psihologi, psihopedagogi, medici, etc. evidentiindu-se in acest fel importanta existentei unei echipe multidisciplinare necesara pentru detectarea si diagnosticarea Tulburarilor de Spectru Autist.

Instrumente de diagnostic in Autism, bazate pe reunirea informatiei facilitate de catre parinti, educatori, etc. cum si in aplicarea de probe de catre profesionisti.

ADI-R - Autism Diagnostic Interview - Revised Michael Rutter, MD. Frs Ann LeCouteur, M.B.B.S. and Catherine Lord

ADI-R este un interviu extins, construit pentru a obtine o gama larga de

informatii necesare diagnosticarii autismului si oferirea de asistenta in evaluarea tulburarilor relationate cu autismul, tulburari denumite Tulburari din Spectru Autist.

Asa cum a fost conceput initial, interviul ADI-R a fost proiectat pentru a obtine diagnostice diferentiale ale posibilelor TSA. Astfel interviul constituie un element esential in evaluarea diagnostica initiala a copiilor pentru care s-a recomandat evaluarea clinica. Totusi, evaluarea clinica si utilizarile actuale ale ADI-R implica mai mult decat o decizie privitoare la incadrarea intr-o anumita categorie de diagnostic a unui anumit comportament (Rutter si Taylor, 2002).

Trebuie acordata atentie altor cateva aspecte:

1. In primul rand ca si in cazul altor forme de psihopatologie, este relativ frecventa situatia in care tulburarile de tip autist sunt asociate cu alte tulburari mentale, in special la grupele de varsta mai mare (Angold, Costello si Erkanli, 1999; Caron si Rutter, 1991).

Sunt incluse aici tulburarile afective, ticurile nervoase multiple, Sindromul Tourette si Tulburarile obsesive (a se vedea Volkmar, Klim si Cohen, 1997).

2. Parintii pot fi preocupati mai degraba de comportamente care sunt disruptive pentru familie (cum ar fi agresivitatea, auto-ranirea, dificultatile de alimentatie sau problemele de somn)decat de comportamente care din punct de vedere diagnostic sunt mai specifice pentru TSA. ADI-R abordeaza cateva dintre aceste aspecte fara valoare diagnostica( de ex. Agresivitatea si auto-ranirea), dar nu pe toate.

Intervievatorii care utilizeaza ADI-R ca si parte a unei evaluari clinice vor trebui sa puna intrebari despre aceste alte comportamente care se afla in afara scopurilor acestui protocol.

3. In planificarea interventiilor terapeutice nu este de ajuns identificarea trasaturilor psihopatologice. Acest lucru inseamna ca este important sa se mearga mai in profunzime pentru a se descoperi factorii care precipita comportamentele cheie si circumstantele in care este cel mai probabil sau cel mai putin probabil sa apara acele comportamente (Rutter si Yule, 2002). Va trebui ca intrebarile sa se refere la modalitatile prin care parintii cauta sa abordeze comportamente de interes.

4. Este posibil sa fie necesara investigarea mai detaliata a factorilor cauzali dincolo de informatiile oferite de raspunsurile la intrebarile din protocol despre posibilii factori cauzali. Astfel, pentru a evalua posibilii factori genetici, trebuie realizata anamneza detaliata a familie. O examinare medicala generala (la care uneori se adauga si teste specifice) va fi necesara pentru a identifica sindroamele medicale asociate si care  au un posibil rol cauzal ( a se vedea Bailey, 2002). Este posibil ca o analiza mai detaliata sa fie necesara si in ceea ce priveste influentele psihosociale care ar putea fi relevante atat in ceea ce priveste cauzele afectiunii, cat si in ceea ce priveste eventualii factori care ar putea fi luati in considerare in planificarea interventiei.

5. Evaluarea clinica va trebui sa includa intotdeauna o evaluare psihologica sistematica a aptitudinilor cognitive, verbale si non- verbale, a limbajului receptiv si expresiv (la copii mai mari) a abilitatilor scolare. Este posibil sa existe si alte aspecte ale functionarii care sa necesite evaluare psihometrica in functie de circumstantele individuale.

6. Ca si in cazul utilizarii in scop de cercetare este necesar sa se realizeze o observatie sistematica directa a copilului, inclusiv a interactiunilor sociale si conversationale (in functie de nivelul de dezvoltare).

7. Clinicienii trebuie sa fie atenti la o serie mai larga de posibile ingrijorari ale familiei ( de ex. Daca TSA a fost provocat de ceva care s-a intamplat in timpul sarcinii sau nasterii), la dezacorduri existente intre parinti legate de modurile in care trebuie abordate anumite probleme sau la repercursiuni antrenate de comportamentul subiectului asupra fratilor.

Pe scurt, utilizarea ADI-R in scopuri clinice furnizeaza o abordare diagnostica standardizata nepretuita, dar nu elimina nevoia de a lua in calcul probleme clinice mai vaste.

Utilizarea ADI-R implica:

Un intervievator clinician cu experienta

O persoana care sa ofere informatii (un parinte sau un insotitor familiarizat atat cu istoria de dezvoltare, cat si cu comportamentul cotidian actual al copilului)

Interviul are 8 sectiuni principale:

La inceput exista intrebari despre familia subiectului si educatie, precum si despre diagnosticele care au fost stabilite si medicatia care a fost utilizata.

Sectiunea 1 este urmata de o serie de intrebari introductive, care sunt construite pentru a oferi o imagine generala a comportamentului subiectului.

Acest lucru este necesar construirii unui context adecvat pentru intrebarile detaliate care urmeaza.

Aceasta sectiune se incheie cu itemul 1, o intrebare deschisa despre "preocuparile/ ingrijorarile" prezente ale persoanei care ofera informatiile.

A treia sectiune ofera un raport al dezvoltarii timpurii, precum si informatii referitoare la reperele cheie in dezvoltare (itemii 2-8).

Urmeaza imediat intrebari referitoare la varsta la care au fost dobandite abilitatile lingvistice cheie si la existenta unei perioade cand abilitatile lingvistice dobandite anterior au fost pierdute (itemii 9-28).

Urmatoarele 3 sectiuni se concentreaza asupra unor aspecte detaliate legate de domeniile cheie de functionare in care anomaliile au importanta diagnostica in ceea ce priveste TSA. Acestea trei cuprind:

1. Functionarea limbajului si comunicarii (itemii 29-49)
2. Dezvoltarea sociala si joc (itemii 50-66)
3. Interese si comportamente (itemii 67-79)
4. Ultima sectiune( itemii 80-93) se refera la o serie de comportamente generale care au importanta clinica- cum ar fi agresivitatea, auto-ranirea, manifestarea unor posibile trasaturi epileptice).
5. Acest interviu acopera varste de la 2 ani in sus, pana la varsta adulta.
6. Ofera informatii despre dezvoltarea prezenta a copilului (ultimele 3 luni)
7. Interviul se concentreaza pe cele 3 domenii ale functionarii:limbaj/comunicare;interactiuni sociale si comportamente stereotipe, repetitive - care sunt specificate ca avand importanta diagnostica in ICD- 10 si DSM- IV.
8. Timpul de aplicare:1h ½ si 2h1/2.
9. Se recomanda trainning de specialitate pentru cercetare.
10. Dvd-ul si manualul sunt suficiente pentru un clinician specializat pe Tulburarea de Spectru Autist.

Limite:

Multitudinea de itemi si detalii

Nu are aplicabilitate copiilor sub varsta de 2 ani.

Consuma mult timp pentru aplicare si pentru trainning.

ADOS- Autism Diagnostic Observation Schedule, Catherine Lord, Ph.D. Michael Rutter, M.D., F.R.S. Pamela C. DiLavore, Ph. D. Susan Risi, Ph.D

ADOS consta in 4 module, fiecare dintre ele putand fi administrat in 30-45 minute. Fiecare Modul are propriul protocol, care contine un program de activitati destinat evaluarii copiilor sau adultilor ("participanti") aflati la diferite nivele de dezvoltare a limbajului, pornind de la "fara capacitatea de exprimare sau receptare a limbajului" la "fluent verbal". Modulele sunt numerotate de la 1 la 4, iar activitatile din fiecare modul sunt numerotate la randul lor. Examinatorul alege modulul cel mai potrivit pentru fiecare copil sau adult pe baza abilitatilor de exprimare lingvistica sau a varstei cronologice.

Pe parcursul administrarii fiecaruia dintre modulele ADOS, este necesara luarea de notite. Evaluarile generale sunt realizate imediat dupa administrare, chiar daca sesiunea este inregistrata. Aceste evaluari sunt folosite apoi pentru a formula un diagnostic prin intermediul algoritmului de diagnosticare, oferit pentru fiecare modul.

Asadar, ADOS cuprinde o perioada de observatie de 30- 45 minute, in care examinatorul prezinta persoanei evaluate numeroase oportunitati de a exprima comportamentele de interes pentru diagnosticul tulburarilor din spectrul autismului prin "simulari" sociale standard pentru comunicare si interactiune sociala.

Cele 4 module ADOS cuprind secvente de comunicare sociala care combina o serie de situatii structurate si nestructurate. Fiecare situatie ofera o combinatie diferita de "simulari sociale" pentru comportamente sociale particulare.

Modulul 1 se adreseaza participantilor care nu folosesc in mod consistent exprimarea lingvistica, structurata in propozitii (definita ca exprimare de tip non- ecolalie, prin minim 3 cuvinte, care implica uneori un verb si care sunt combinatii spontane de cuvinte cu inteles).

Modulul 2 este destinat participantilor care utilizeaza exprimarea lingvistica in propozitii dar carora le lipseste fluenta. Materialele pentru Modulele 1 si 2 au fost selectate pentru a fi utilizate la copii mici si nu sunt potrivite pentru copii si adolescenti; materialele din celelalte module ar putea fi substituite atunci cand se evalueaza un participant cu varsta mai mare.

Modulul 3 se bazeaza pe versiunea din 1989 a ADOS si este destinat pentru copiii pentru care jocul cu jucarii este adecvat varstei (mai mici de 12- 16 ani) si care sunt fluenti verbal. Fluenta verbala este definita, in sens larg, in acest context, ca fiind nivelul de expresivitate verbala al unui copil tipic de 4 ani: generarea de propozitii si forme gramaticale, folosind limbajul pentru a oferi informatii despre evenimente din afara contextului si producand unele conexiuni logice in interiorul propozitiilor/ a folosi legaturile logice intre propozitii (de exemplu, folosirea de locutiuni ca :"dar" sau "desi"), cu toate ca uneori copilul poate face unele greseli gramaticale.

Modulul 4 cuprinde itemii socio- emotionali din versiunea ADOS 1989, dar si alte sarcini si cativa itemi de tip interviu despre viata de zi cu zi. Este destinat copiilor si adultilor fluenti verbali. Principala diferenta intre modulul 3 si modulul 4 consta in faptul ca modulul 3 implica observarea in timpul jocului interactiv, pe langa folosirea intrebarilor de interviu, pentru a obtine informatii despre comunicarea sociala in timp ce modulul 4 depinde doar de intrebarile din interviu si conversatii.

Desi se suprapun in ceea ce priveste anumite activitati, cele 4 module ADOS pot fi privite ca o serie de sarcini care pornesc de la modul in care un copil ii cere examinatorului sa umfle un balon in modulul 1 si merg pana la o conversatie despre relatiile sociale la scoala sau la munca in modulul 4.

Modulele 1 si 2 vor fi deseori parcurse in timp ce copilul se misca dintr-un loc in altul al camerei, reflectand interesul si nivelul de activitate al copiilor mici si al celor cu abilitati verbale nelimitate; Modulele 3 si 4 vor fi aplicate stand la o masa, implicand mai multa conversatie si limbaj, fara a fi necesar un anumit context fizic. Programul de activitati difera de la un modul la altul, dar principiul de baza ramane acelasi, si anume varierea deliberata a comportamentului examinatorului pe o ierarhie de comportamente sociale structurate si nestructurate.

Pentru ca ADOS se bazeaza pe observarea comportamentului social si a comunicarii, scopul activitatilor este de a oferi contexte standardizate, interesante, in care sa aiba loc interactiunile. Standardizarea consta intr-o ierarhie de comportamente in care se angajeaza evaluatorul si tipurile de comportamente care sunt luate in considerare, la fiecare activitate pentru a realiza evaluarea generala.

Folosirea ADOS depinde in mod clar de abilitatile clinice ale examinatorului si de experienta sa cu instrumentul. Examinatorii trebuie sa fie suficienti de familiarizati cu modul de cotare si cu activitatile, astfel incat sa- si poata concentra atentia mai degraba asupra observarii persoanei evaluate decat asupra administrarii sarcinilor.

Este o evaluare semi-structurata si standardizata a comunicarii, interactiunilor sociale,jocului si utilizarii imaginative a unor materiale de catre persoanele suspectate a suferi de autism sau alte tulburari pervazive de dezvoltare.

ADOS include utilizarea de contexte sociale planificate, denumite "simulari sociale", in care este asteptat sa apara un anumit tip de comportament.

Activitatile si materialele structurate ofera un context standardizat in care sa fie observate interactiunile sociale, comunicarea si alte comportamente relevante pentru tulburarile din spectrul autismului.

ADOS consta in patru module, fiecare dintre ele putand fi administrat in 30-45 de minute. Fiecare modul are propriul protocol care contine un program de activitati destinat evaluarii copiilor si adultilor aflati la diferite nivele de dezvoltare a limbajului, pornind de la "fara capacitatea de exprimare sau receptare a limbajului" la "fluent verbal".

Modulele sunt numerotate de la 1 la 4, iar activitatile din fiecare modul sunt numerotate la randul lor. Examinatorul alege modulul cel mai potrivit pentru fiecare copil sau adult pe baza abilitatilor de exprimare lingvistica sau a varstei cronologice.

Modulul 1 : consta in 10 activitati si 29 de itemi de evaluare.

Pentru majoritatea activitatilor din acest modul accentul cade pe jocul cu jucarii si alte materiale adecvate pentru copii in varsta de 3 ani.

Pentru a implica copilul examinatorul trebuie sa mai fi lucrat cu copii cu autism si sa foloseasca o serie de strategii pentru a implica copilul in sarcini.

De cele mai multe ori , parintele sau insotitorul va fi si el prezent si poate colabora cu examinatorul, atunci cand este necesar, pentru a construi "simularile sociale" si a implica copilul in sarcinile predeterminate.

Daca copilul refuza in continuare sa raspunda, examinatorul poate ruga parintele sa arate cum ar fi realizat copilul aceasta sarcina acasa.

Modulul 2: consta in 14 activitati acompaniate de 28 de itemi de evaluare.

Activitatile se concentreza pe jocul cu jucarii si alte materiale concrete potrivite pentru persoanele care folosesc exprimarea in propozitii, dar dezvoltarea expresivitatii limbajului nu o depaseste pe cea a unui copil de 4 ani.

Limbajul in propozitii este definit ca producerea regulata de propozitii, care nu este ecolalie, formata din 3 unitati de genul : "Copilul nu mananca". De exemplu "eu vreau suc" nu e considerat 3 unitati deoarece alaturarea "eu vreau" este supra invatata.

In contrast cu modulul 1 unde parintele poate lucra cu insotitorul, in cadrul acestui modul parintele poate asista dar fara sa intervina.

Modulul 3 consta in 14 activitati acompaniate de 28 de itemi de evaluare.

Aceste activitati se concentreaza pe comportamentele sociale si de comunicare si pe limbaj, activitati care sunt importante pentru diagnosticul tulburarilor din spectrul autismului la copii si adolescentii fluenti verbal.

Obiectivul este de a testa masura in care el/ea este abil in a initia si sustine interactiuni sociale in situatii cu un minim de structura sau indicatii.

Modulul are 3 obiective:

a) Sa observe comportamentul social- comunicativ spontan al participantului, avand in vedere o situatie care consta intr-o simulare sociala de comunicare si interactiune.

b) sa evalueze abilitatea participantului de a se comporta potrivit, tinand cont de cerintele unei situatii particulare ( a spune o poveste, a invata pe altcineva cum sa realizeze o sarcina)

c) Programul ofera oportunitatea de a observa simtul umorului si creativitatea persoanei.

Modulul 4 consta in 10- 15 activitati insotite de 13 itemi de evaluare. Aceste activitati se concentreaza pe comportamente sociale si de comunicare si pe limbaj, activitati importante in diagnosticul autismului si tulburari din spectrul autismului la adolescentii si adultii fluenti verbal.

Limite:

Nu se aplica copiilor cu varsta sub 18 luni

Nu este relevant daca subiectul este necooperant

Necesita training

Avantaje:

Este un instrument de diagnostic folositor

Semi-structurat

Prezinta o varietate de sarcini

Ofera o observare unica a copilului

Ofera oportunitatea de a observa comportamentele repetitive

Multi copii vor "adora" testul ADOS

In prezent, datorita caracteristicilor comportamentale distincte, se observa ca detectarea si diagnosticarea Tulburarii de tip Asperger se realizeaza cu ajutorul unor chestionare diferite de cele utilizate in cazul Tulburarii Autiste sau a altor tulburari de dezvoltare ce prezinta caracteristici asemanatoare.

Instrumentele de diagnosticare pentru Tulburarea de tip Asperger, bazate pe colectarea informatiei facilitate de catre parinti, educatori, etc.

Evaluarea psihologica

Ca urmare se poate observa ca in cazul evaluarii psihologice unul dintre obiectivele principale il reprezinta stabilirea unui diagnostic diferential cu ajutorul aplicarii de teste si chestionare.

In acelasi timp, o importanta deosebita se acorda stabilirii unui cadru general de abilitati necesare pentru organizarea unui program de interventie specializat. Asfel se pot aplica probe cu caracter general cu scopul de a stabili nivelul dezvoltarii intelectuale, comunicarii si sociale a acestor persoane.

Aspecte importante referitoare la comunicarea diagnosticului parintilor

O data obtinute rezultatele la toate probele aplicate, se recomanda realizarea unui raport detaliat pentru a prezenta caracteristicile dezvoltarii copilului in diferite arii de dezvoltare, utilizand un limbaj respectuos si clar. Pe langa valorarea diagnostica se vor adauga indicatii individualizate pentru copil, pentru parintii acestuia si trebuie inclus in scoala de care acesta apartine.

Se recomanda ajustarea etichetei diagnostice la categoriile si criteriile acceptate de catre manualele internationale de diagnostic (DSM-IV-TR, CIE-10).

Oferirea posibilitatii familiei copilului de a colabora cu comentarii asupra diagnosticului, de a intreba si clarifica informatiile primite, reprezinta un factor fundamental ce afecteaza in mod direct implicatia parintilor in procesul educativ viitor .

Se recomanda respectarea familiilor ce prezinta dificultati in a procesa informatia primita in primul moment sau a acelora ce prefera sa nu cunoasca detalii si caracteristici referitoare la dezvoltarea copilului lor in momentul primirii diagnosticului. Ca urmare se incurajeaza dezvoltarea de programe pentru parinti ce sunt destinate pentru a-i ajuta intr-un mod profesional in a accepta diagnosticul copilului lor si in a lua decizii adecvate referitoare la dezvoltarea posterioara a acestuia.

Concluzii

Desi procesul diagnostic in cazul Tulburarilor de Spectru Autist se prezinta drept complicat si dificil, investigatiile realizate in ultimii ani au presupus schimbari in ceea ce priveste terminologia si intelegerea problematicii din diferite puncte de vedere.

Primele studii epidemiologice comunicau o prevalenta a Autismului Infantil de 4-5 la 10.000, ceea ce echivala aproximativ la 1 caz la fiecare 2.000 persoane (Lotter, 1966). O data cu stabilirea unui fenotip mai extins si o data cu luarea in consideratie a noilor cunostinte clinice, prevalenta clinica a crescut pana la 10-20 la fiecare 10.000 persoane sau una la fiecare 500-1000 de persoane (Bryson, 1996; Bryson, Clark si Smith, 1988; Ehlers si Gillberg, 1993; Gillberg, Steffenburg si Schaumann, 1991, etc.)

Baird si col. (1999) au intalnit un indice de prevalenta de 30,8 cazuri la fiecare 10000 in cazul Tulburarii Autiste (1 la fiecare 333 copii) cu 27,1 de cazuri aditionale pentru tulburarea de spectru autist.

Initial proportia intre baieti si fete a fost stabilita de 3:1 la 4:1 (Lotter, 1966; Wing si Gould, 1979). Fara indoiala aceasta proportie pare ca variaza cu Coeficientul de Inteligenta, fiind stabilita de 2:1 pentru cei ce prezinta o grava disfunctie pana la 4:1 in cei care prezinta un coeficient de inteligenta normal (Brisson, 1997; Ehlers si Gillberg, 1993; Wing si Gould, 1979).

Inclusiv s-a afirmat ca mai putine fete cu Coeficientul Intelectul normal sunt diagnosticate de Autism datorita faptului ca acestea sunt mai abile din punct de vedere social decat baietii cu un Coeficient Intelectual similar (McLennan, Lord si Schopler, 1993; Volkmar, Szatmari si Sparrow, 1993).

Ca urmare, consideram importanta stabilirea unei categorii diagnostice, inteleasa nu drept eticheta ci drept cadru ce ne permite planificarea si organizarea programelor de interventie adaptate la problematica individuala a fiecarui caz.

Evolutia acestor copiii depinde de posibilitatea diagnosticarii precoce si posibilitatea inceperii unei interventii specializate la o varsta mica. Ca urmare, accentuam importanta participarii in cadrul programului de interventie a unei echipe multidisciplinare: psihiatri, neurologi, pediatri, psihologi, psihopedagogi, educatori, etc.

Bibliografie selectiva:

ADI-R - Autism Diagnostic Interview - Revised, Michael Rutter, MD. Frs Ann LeCouteur, M.B.B.S. and Catherine Lord , adaptat in Romania de Daniel David, Ph. D ( Coord), pag 7-9

ADOS- Autism Diagnostic Observation Schedule, Catherine Lord, Ph.D. Michael Rutter, M.D., F.R.S. Pamela C. DiLavore, Ph. D. Susan Risi, Ph.D, adaptat in Romania de Daniel David, Ph. D ( Coord), pag 1-3

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). (1952). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington, DC. :American Psychiatric Association.

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). (1968). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington, DC. :American Psychiatric Association.

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). (1980). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3S ed.). Washington, DC. :American Psychiatric Association.

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). (1987). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3S ed.). Washington, DC.: American Psychiatric Association. (Trad. Cast. DSM-III-R. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Barcelona: Masson, 1988).

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4S ed.). Washington, DC.: American Psychiatric Association. (Trad. Cast. DSM-IV. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Barcelona: Masson, 1995).

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). (1999). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4S ed. rev.). Washington, DC. :American Psychiatric Association. (Trad. Cast. DSM-IV-TR. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Barcelona: Masson, 2002).

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. (1992). Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10). Trastornos mentales y del comportamiento: criterios diagnósticos de investigación. Madrid: Meditor.

GILLIAM J.E. (1995). Giliam Autism rating scale. Austin, TX: Pro-Ed.

DUNST, CJ. (1980). Clinical and educational manual for use with the Uzgiris-Hunt scale. Baltimore, MD:University Park Press.

LEITER, RG. (1948) Leiter international performance scale. Chicago: Stoelting.

WECHSLER, D. WIPPSI-R (Manual) (1993). Test de inteligencia para preescolares. Barcelona: Paidós Ibérica.

WECHSLER, D. WISC-IV. (2006). Test de inteligencia para niños. Madrid:TEA.

WECHSLER, D. WAIS-III. (1992). Test de inteligencia para adultos. Buenos Aires: Paidós.

RAVEN, JC. (1996)Test de matrices progresivas (escala coloreada, serie A,B,C,D y F). Buenos Aires: Paidós.

BAYLEY, N. (1999). Escala Bayley de desarrollo infantil. Madrid: TEA.

BRYSON, S.E., CLARK, B.S., SMITH, I.M. (1998). First report of a Canadian epidemiological study of autistic syndromes. Journal of Child Psychology and Psichiatry, 4, 433-45.

LOTTER, V. (1966) Epidemiology of autistic conditions in young children: I Prevalence. Social Psychiatry 1, 124-37.

EHLERS, S. si GILLBERG,C. (1993). The epidemiology of Asperger Syndrome: A total population study. Journal of Child Psycology and Psychiatry 34, 1327-50.

SCHOPLER, E., REICHLER, R.J., BASHFORD, A., LANSING, M.D., MARCUS, L.M. (1990). Individualized assessment of autistic and developmentally disabled children Psychoeducational Profile Revised (PEP-R). Austin, TX: Pro-Ed.

McCARTHY, D. (1997) Escalas McCarthy de aptitudes y psicomotricidad para niños. Madrid: TEA.

TAMARIT, J. (1994). Prueba ACACIA. Madrid: Alcei.

SPARROW, S., BALLA, D., CICCHETTI, D. (1984). Vineland adaptative behaviour scale: interview edition. Circle Pines, M.N.: American Guidance Services.

BARON-COHEN,S., WHEELWRIGHT, S., COX, A., BAIRD, G., CHARMAN, T., SWETTENHAM, J., DREW, A. y DOEHRING, P. (2000) Early identification of autism by the Checklist for Autism in Toddlers (CHAT). J. Royal Soc.Med. 93: 521-525.

GILLBERG, C., STEFFENBURG, S., SCHAUMANN, H. (1991). Autism-epidemiology: is autism more common now than 10 years ago?. Br.J.Psychiatry 158: 403-409.

KANNER, L. (1943). Autistic disturbances of affective contact. En DONNELLAN, A.M. (ed) (1985). Classic readings in Autism. Teachers College Press, Nueva York.

WING, L., GOULD, J. (1979). Severe impairments of social interaction and associated abnormalities in children: epidemiology and classification. J.Autism Develop. Disorders 9: 11-29.

DÍEZ-CUERVO, A., MUÑOZ-YUNTA, J.A. y cols. (2005). Guía de buena práctica para el diagnóstico de los trastornos del espectro autista. Revista de neurología 41(5), 299-310.

Modulul III

ABA- Applied behavioural analysis:

In ceea ce priveste tratarea copiilor cu autism, pe langa tratamentul farmacologic care se administreaza, se intervine si din punct de vedere comportamental.

Exista doua studii fundamentale:

1. Studiul tratament din 1973. Primul studiu tratament comprehensiv a fost inceput in 1964 si a reflectat o serie de erori ale conceptului autorilor (Lovaas, Koegel, Simmons si Long, 1973). Acestia au sperat ca daca vor lua copiii din mediul lor obisnuit si ii vor duce intr-o institutie, nu vor mai fi distrasi de stimulii obisnuiti si ii vor trata mai usor. Au sperat ca 1 an de tratament intensiv individual (mai mult de 2000 ore) va fi suficient si ca beneficiile vor dura. Au depus cele mai mari eforturi la dezvoltarea limbajului, pentru ca au crezut ca acesta are rol central in imbunatatirea comportamentelor netratate. Nici una din aceste sperante nu s-a adeverit, dar s-au obtinut progrese in predarea comportamentelor complexe. Multi au pus la indoiala eficienta interventiilor comportamentale in construirea limbajului (Chomsky, 1965). Totusi, studiile au demonstrat ca se pot deriva proceduri eficiente de predare a limbajului pentru copiii cu autism si intarzieri de dezvoltare din cercetarile de laborator asupra conditionarii operante prin invatare prin discriminare, teste discrete, sugestii si estomparea de sugestii, formare si inlantuire.

Presupunerea ca imbunatatirile de limbaj ar fi asociate cu alte imbunatatiri nu a avut fundament. A fost o mare dezamagire, pentru ca autorii sperasera ca odata asimilata vorbirea, comportamentul normal va iesi la iveala si se vor declansa reactiile normale ale unui copil. Se pare ca inauntrul lor nu statea un 'copilas' care abia astepta ocazia de a iesi din carapacea autista si de a sta de vorba cu adultii, dupa cum postulau si inca mai postuleaza diverse teorii. In orice caz, asimilarea limbajului a oferit clientilor accesul la medii educationale unde se puteau construi comportamente suplimentare adecvate.

A doua lectie invatata se refera la lipsa de generalizare in diverse medii, inclusiv mediile post-tratament. Cand copiii au fosr dusi inapoi la spitalul de unde fusesera luati initial, au suferit o regresie inevitabila. Cand au fost adusi a doua oara, au recuperat ceea ce pierdusera, dar tragedia s-a repetat la revenirea lor in spital.

Spre deosebire de copiii care au ramas la spital, cei care au fost lasati la parintii preocupati de programul implementat au pierdut mult mai putine abilitati. Rolul pe care parintii il joaca ca si colegi in tratament s-a dovedit inca de la bun inceput foarte important.

2. Proiectul UCLA Young Autism din 1987

Sase observatii facute in timpul studiului de tratament-cercetare din 1973 au jucat un rol foarte important in conceperea urmatorului studiu (Lovaas, 1987). Mai intai, s-a facut descoperirea accidentala ca cei mai mici copii din studiul din 1973 au facut progresele cele mai insemnate. Apoi, autorii au aflat ca efectele tratamentului depindeau de situatie si au trecut tratamentul din clinici sau spitale si l-au aplicat acasa si in alte medii de zi cu zi. Apoi au gasit dovezi restranse despre generalizarea raspunsului si au conceput astfel tratamente pentru toate sau aproape toate comportamentele copiilor. Au aflat de asemenea ca parintii pot deveni profesori excelenti pentru copii lor, ei devenind astfel cei mai buni aliati ai lor in accelerarea si mentinerea beneficiilor tratamentului. Au aplicat tratamentul in majoritatea orelor de veghe ale copiilor timp de 2 ani sau mai mult, invatandu-i sa se imprieteneasca, in incercarea de a continua tratamentul la acel nivel. Aceasta dispunere semana mai curand cu mediul unui copil obisnuit care invata de la persoanele care il inconjoara (parinti, colegi, etc.) de dimineata pana seara, inclusiv in vacante.

Proiectul UCLA Young Autism din 1987 a dus la progrese notabile ale aspectelor comportamentale (intelectuale, educationale, sociale, emotionale, etc.) (McEachin et al., 1993). Motivele pentru care copiii mai mici au facut progrese mai semnificative decat cei mai mari sunt multiple. Unul din ele ar fi ca tratamentul intensiv (40 ore/saptamana de tratament individual) a fost inceput suficient de devreme ca un procent important (47%) sa "recupereze" si sa-si insuseasca o cantitate adecvata de comportamente de limbaj, social, de joaca si autoservire astfel incat sa se poata integra in randurile prescolarilor normali. Odata trecuta cu bine gradinita, copii s-au descurcat bine in clasa I si in clasele urmatoare, in scoli de stat. Prieteniile formate intre acesti copii si colegii lor normali i-au ajutat sa-si dezvolte comportamentul prosocial, protejandu-i de recidiva.

Exista si alte explicatii potentiale. Studiile de laborator pe animale au demonstrat ca modificarile structurii neurologice sunt foarte posibile ca rezultat al schimbarii de mediu in primii ani de viata (Sirevaag si Greenough, 1988). Avem motive sa credem ca aceste modificari sunt posibile si la copiii mici. De exemplu, copiii sub 3 ani produc in exces neuroni, dendrite, axoni si sinapse. Huttenlocher (1984) a postulat ca, beneficiind de o stimulare adecvata din mediu, aceasta productie in exces permite copiilor foarte mici si prescolarilor sa compenseze anomaliile neurologice mult mai eficient decat in cazul copiilor mai mari. Este nevoie de precautie pentru a generaliza aceste constatari la copiii cu autism, pentru ca inca nu se cunoaste natura exacta a anomaliilor neurologice ale acestora (ex. Rutter si Schopler, 1987). In orice caz, constatarile sugereaza ca interventiile timpurii intensive pot ajuta compensarea anomaliilor neurologice la copiii autisti. Gasirea dovezilor pentru aceasta compensare poate explica motivul pentru care tratamentul din cadrul studiului UCLA a fost eficient si poate ajuta la intelegerea mai buna a relatiei creier-comportament la copiii mici.

Dificultati in implementarea programului de terapie comportamentala

Parintii care au cerut asistenta financiara de la institutiile statului pentru plata tratamentului au fost dezinformati cu privire la natura tratamentului comportamental.

Dezamagirea autorilor a fost generata si de procesul lent de diseminare. Exista o diferenta de cel putin 25 ani intre ceea ce se stie acum despre invatarea copiilor cu intarzieri de dezvoltare si ce s-a adoptat in programele de invatamant. Paradoxal, profesorii care fac educatie speciala par nerabdatori sa fie pregatiti in domeniul tratamentului comportamental si dispun si de resursele necesare pentru a aplica acest tratament. Nu se stie totusi de unde apar obstacolele. Cand intr-un final se adopta un tratament, el este deja depasit, cum se intampla in multe cazuri de tratamente aplicate indivizilor cu intarzieri de dezvoltare.

O alta cauza a dezamagirii au fost opiniile colegilor din alte ramuri inrudite, opinii care iau mai multe forme. In cercetarea/tratamentul psihologic exista o tendinta alarmanta de a atribui esecul clientului, ca si cum s-ar invoca limitarile organice dupa esecul unui tratament. In lucrarea lor de cercetare, De Meyer, Hingtgen si Jackson (1981) au concluzionat ca "autismul infantil este [] insotit de [.] deficiente comportamentale intelectuale permanente" (p. 432), adaugand ca nimeni nu s-ar stradui prea tare sa se ocupe de aceste deficiente. Zigler si Seitz (1980) au sugerat ca este imposibil de modificat substantial scorul IQ. Unii atribuie esecul defectelor cercetatorului. Spitz (1986) i-a caracterizat pe cei care au raportat imbunatatiri ale nivelului intelectual si educational drept "prosti, escroci si sarlatani". Altii sustin ca tratamentul comportamental are efecte nocive. Bettelheim (1967) a atacat tratamentul comportamental astfel: "Putem spune despre procedurile de conditionare ceea ce s-a spus despre lobotomie: ca schimba o dereglare functionala potential recuperabila intr-una organica pentru care nu mai exista tratament" (p. 411). Mai recent, Greenspan (1992) a prezentat "scolile behavioriste" ca un exemplu de "abordare nesanatoasa" care "ignora multe nevoi ale copilului retardat" si permite "tiparelor dereglate sa devina mai stereotipe si mai conservatoare pe masura ce [copiii] cresc" (p.5). Aceste comentarii sunt evident in neconcordanta cu constatarile rezultate in urma cercetarilor stiintifice fundamentate.

In al doilea rand, nu exista date (sau exista prea putine date) care sa sprijine ideea ca modificarile comportamentale invatate intr-un mediu sau predate de unul sau doi profesori se transfera altor medii sau altor persoane. Din contra, exista dovezi in sprijinul "specificitatii pe situatie" in efectele tratamentului. Deci individul trebuie tratat in toate mediile semnificative (acasa, in comunitate si la scoala) si de catre toate persoanele semnificative (familie, profesori si prieteni).

In al treilea rand, exista dovezi clare de recidiva dupa intreruperea tratamentului. Singura exceptie la aceasta stare de fapt o constituie copiii foarte mici care au fost supusi tratamentului intensiv, din randul carora o minoritate semnificativa se incadreaza perfect in normal (Mc Eachin et al., 1993). In afara de acesti copii, datele demonstreaza ca clientii trebuie sa ramana in medii educationale speciale tot restul vietii lor. Pe scurt, efectele tratamentului optim necesita o interventie mult mai complexa decat s-a crezut initial.

AUTISMUL DIN PUNCT DE VEDERE COMPORTAMENTAL

1       Autismul este observabil doar in acord cu comportamente observabile

2       Aceste comportamente pot fi impartite in comportamente care sunt manifestate in exces si comportamente care sunt deficitare.

Comportamente in exces:

1       comportamente autostimulative

2       comportamente autoagresive

3       agresiune

4       comportamente obsesive

5       compotament isteric

Comportamente deficitare:

1       limbajul

2       socializarea

3       jocul

4       comportamente de auto-ajutorare

5       cognitiv

Utilizand tehnica comportamentalista , compotamentele care sunt in exces pot descreste si comportamentele deficitate pot fi crescute.

In cadrul interventiei comportamentaliste , se pot identifica 3 tipuri de invatare care sunt: conditionare clasica, conditionare operativa, invatare observabila.

In sedintele aplicate de exemplu in clasa, la spital sau acasa, programele se bizuie pe operarea, conditionarea operativa. Analiza Aplicata a Comportamentului (ABA) se ocupa de comportamentele care se intalnesc in mediu si care afecteaza buna desfasurare a actiunilor viitoare.

Relatia dintre comportament si mediu este descrisa de principiile conditionarii operative . Aceasta are trei componente:

A-ANTECEDENTELE

Antecedentele sunt stimulii care apar inaintea comportamentului, deci este ceva ce apare chiar inainte de observarea comportamentului.

B- COMPORTAMENTE

Comportamentul este actul pe care individul il face.

C- CONSECINTA

Consecinta este evenimentul ce are loc imediat dupa comportament.

Tabelul urmator (KAZDIN 1994) ofera exemple de antecedente, comportamente si consecinte ce se intampla in viata de zi cu zi.

Pentru a dezvolta programe care pot influenta comportamentul cu succes, este necesar sa intelegem antecedentele si consecintele care influenteaza comportamentul si cum opereaza ele.

Procesualitatea invatarii

Procesualitatea invatarii este o teorie care utilizeaza conditionarea operativa. Aceasta metoda de invatare este adeseori utilizata la copiii cu autism si alte dificultati.

Proba discreta are o legatura directa cu componentele conditionarii operative, pe care le vom descrie mai jos.

Proba discreta este formata din:

SD -------- ----- ------ ----- R -------- ----- ------ --- SR

(Stimul discriminativ, comanda)(Raspuns) (Recompensare)

SD (Stimul discriminativ) = Antecedent

R (Raspuns) = Comportament

SR (Recompensare) = Consecinta

Cand predam, aceasta este metoda care trebuie folosita intotdeauna.

Folosind procesualitatea invatarii obtinem:

1       comportamentele pot fi manipulate si schimbate intr-un mod sistematic

2       copilului ii este clar ce se asteapta de la el si ce se va intampla in procesul de invatare

3       perseverenta printre profesori este mentinuta

4       sistemul de colectare a datelor este simplu

5       evaluarea progresului poate fi intreprinsa in mod obiectiv

Comportamente ale procesualitatii invatarii

SD-ul (Stimulul discriminativ, Comanda)

1       Instructiuni sau intrebari date copilului, ex. Semn, Ce este?

2       Indica copilului ca un raspuns este asteptat si ca recompensa este disponibila.

3       Trebuie sa fie data cu vocea putin ridicata si mai autoritara decat vorbirea curenta, in special in stadiile incipiente ale programelor.

4       Nu trebuie sa se faca uz de un limbaj nefolositor. Comanda trebuie sa fie aceeasi in timpul invatarii.

5       Numele copilului nu trebuie folosit inainte de a i se da comanda.

6       Nu trebuie sa fie recompensat inainte de terminarea probei.

SD-ul pentru fiecare program pe care copilul il face este inregistrat in foile de colectare a datelor. Acesta ar trebui tinut la zi, astfel incat tutorii sa fie constanti si astfel copilul sa nu fie confuz pentru ca oamenii folosesc instructiuni diferite.

R - Raspunsul

1       Acesta este comportamentul copilului ca raspuns de urmare al SD-ului.

2       Criteriul pentru un raspuns corect la un SD dat este acceptat ca fiind singurul raspuns corect, ex. SD= Fa valuri! R= Copilul isi ridica mainile si le misca dintr-o parte in alta.

3       Copilul are la dispozitie 3-5 secunde sa raspunda, altfel este considerat un raspuns gresit. Aceasta nu se include cand se calculeaza rata succesului.

4       Nici un alt comportament nu trebuie indeplinit in timpul raspunsului, cum ar fi comportamentele auto-stimulative.

SR - Recompensa

1       Aceasta este o consecinta pozitiva oferita atunci cand copilul demonstreaza un raspuns corect.

2       Urmeaza intotdeauna un raspuns corect, imediat. Nu trebuie sa existe un timp de amanare in oferirea recompensei, in stagiile de inceput ale programelor.

3       Oferirea de recompensa, ca si consecinta imediata a raspunsului corect va creste probabilitate ca acest comportament adecvat sa se intample din nou.

4       Recompensa este oferita ca urmare a unui raspuns corect si nu ar trebui sa fie disponibila cu nici o alta ocazie. (Aceasta inseamna ca lucrurile pe care copilul le primeste ca recompensa, ar trebui sa fie scoase din folosirea lor curenta.)

5       Lucrurile pe care un copil le gaseste recompensatorii variaza de la copil la copil, asa ca acestea trebuie alese in functie de preferintele individuale.

6       Recompensele trebuie sa fie usor de oferit, si sa fie luate repede, deci recompensele pe baza de hrana trebuie sa fie potrivite pentru a fi mancate repede.

7       Recompensele verbale trebuie sa aiba un ton foarte diferit fata de SD si de NU-ul informativ. Trebuie sa fie cu un ton vesel si entuziasmat.

8       Cantitatile mai mari de recompense vor avea efecte mai mari, dar pot cauza stationarea.

9       Varierea recompenselor este esentiala, deci aceeasi mancare, jucarii, si recompense verbale nu trebuie utilizate mereu.

10   Recompensele trebuie variate.

11   Exista diferite tipuri de recompense: pozitive, negative, primare, secundare.

NU-ul informational

Este folosit ca o consecinta imediata la un raspuns gresit sau un non-raspuns.

Este folosit doar atunci cand copilul a masterat programul respectiv pentru a fi sigur ca acel copil stie raspunsul.

Folosind cuvantul NU inseamna ca acel copil stie ce este corect si ce nu este corect si-l ajuta pe copil sa discrimineze intre raspunsuri diferite.

Folosind cuvantul NU inseamna ca tutorii sunt consecventi in a aplica consecinta la un raspuns incorect sau un non-raspuns.

Cuvantul NU trebuie spus cu o voce calma si neutru.

CRITERII DE 'MASTERARE' (invatare):

Un item este considerat ca fiind invatat cand copilul este capabil sa discrimineze itemul respectiv impreuna cu alti itemi in cadrul aceluiasi program si sa faca lucrul acesta aleator.

Pentru a putea fi considerat invatat un program trebuie sa fie:

90-100% corect in sedinte diferite (dimineata si seara, seara si dimineata), (uneori criteriile pentru invatare a unui program pot sa fie diferite de la copil la copil).

In celelalte programe trebuie sa avem o singura problema in lucru la un moment dat, se lucreaza una cate una, pe rand.

GENERALIZAREA

Daca un program a fost masterat in cadrul rigid pe care sedintele la masa il ofera copilului. Programul a fost invatat urmarind anumite cerinte specifice ce trebuie generalizate. Aceasta inseamna urmatoarele: copilul trebuie sa demonstreze ca stie un comportament adecvat si in alte conditii decat atunci cand a invatat sistematic acel comportament. Aceste conditii pot fi de exemplu limbajul- cerinte diferite, mediul sa fie altul, materialele sa fie altele sau folosite diferit etc. Aceasta este o parte esentiala a procesului de invatare pentru ca face din programele invatate la masa, intr-un mediu rigid, comportamente care pot fi utilizate in orice mediu.

Concluzii:

Prin intermediul terapiei comportamentale, copiii cu autism pot fi recuperati pentru a intelege in anumite limite lumea in care traim, pentru a fi capabili sa relationeze, sa comunice cu cei din jur, pentru a-si exprima verbal dorintele si necesitatile. Aceasta terapie este esential sa se inceapa de la o varsta mica, parintii sa se implice in programul de recuperare si sa se urmeze corect programul de terapie. Programul se face individual in functie de abilitatile copilului, deoarece desi au acelasi diagnostic, necesita o interventie special aplicata pentru fiecare.

Bibliografie:

1. Manual de Diagnostic si Statistica a tulburarilor mentale - DSM IV - 1994 American Psychiatric Association, Bucuresti, 2000

2. Catherine Maurice : 'Behavioral Intervention for Young Children with Autism' - A manual for Parents and Professionals, 1996, - pag 31-33

3. Mc Eachin, J.J.Smith, T & Lovaas (1993)- ' Long- term outcome for children with autism who received early intensive behavioral tratament'- pag 359-372

4. Lovaas, O.I (1987)- ' Behavioral treatment and normal educational treatment and normal educational and intellectual functioning in young autistic children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, pag 3-9

5. Rutter, M. & Schopler E (1987)- ' Autism and pervasive developmental disorders Concepts and diagnostic issues. Journal of Autism and Developmental Disorders', pag; 159- 186

6. Kazdin. A.E.(1982)-' Single case research designs: New York, Oxford University Press

7. Green (1993)- ' Response to 'What is the balance of proof for or against Facilitated Communication?' pag 5-6

8. Taylor, J.C.& Carr, E. G(1992)- 'Severe problem behaviors related to social interaction. Behavior Modification, 16, pag 305- 335

9. Taylor, B.A. & Harris, S.L.(1995)- ' Teaching children with autism to seek information: Acquisition of novel information and generalization of responding. Journal of Applied Behavior Analysis, pag 3- 14

10. Rutter, M & Schopler, E. (1987)- ' Autism and pervasive developmental disorders: Concepts and diagnostic issues. Journal of Autism and Developmental Disorders, pag 159- 186