|
|
|
DEPRESIA - STUDIU DE CAZ
Prezentarea cazurilor
Caz nr.1
Diagnostic: Tulburare depresiva
CHESTIONAR PENTRU CULEGEREA DATELOR
NUME ..T..PRENUME.A ....
DATA NASTERII:.28.05.1968 VARSTA..40 ANI. ....
SEX..F ..RELIGIE ORTODOXA .
ALERGII DA ...ALGOCALMIN .
GRUPA SANGUINA ..O1...RH .POZITIV
DOMICILIU..SIBIU ..
PERSOANA (RUDA CEA MAI APROPIATA) .FIUL
OCUPATIA...PROFESOARA ..
CONDITII DE VIATA .BUNE . . ...
CONDITII DE MUNCA ..BUNE . ..
DIFICULTATI DE VORBIRE (bariere lingvistice)..NU ..
SPITALIZARI ANTERIOARE ...DA .
SPITALIZAREA ACTUALA - MOTIVELE INTERNARII: hipertermie negativa, anxietate, hipoprosexie, plans facil, retragere sociala, anhedonie, insomnii mixte, scaderea randamentului cotidian.
ANTECEDENTE HEDEROCOLATERALE..DA . ..
ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE NU ...
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE DA ...
ISTORICUL BOLII: Primul episod a debutat in urma cu 8 ani, ultima internare in urma cu 7 luni. Pacientul urmeaza tratament corespunzator
CE STIE PACIENTUL DESPRE BOALA ACTUALA. ....CUNOSTINTE BUNE ...
CAPACITATEA DE ADAPTARE LA O PERIOADA DIFICILA..REDUSA .
MEDICATIA CURENTA .DA . ...
DIETA NORMALA ..DA ..
DIETA SPECIALA (regim alimentar) NU . . ..
ALIMENTE/BAUTURI NEAGREATE DE PACIENT...NU. ..
ALIMENTE PREFERATE..CU APORT CALORIC REDUS .
APETIT: PASTRAT..NU.REDUS DA ..
ALTE PROBLEME IN LEGATURA CU ALIMENTATIA .NU..
SOMNUL ( caracteristici ).. .agitat, uneori insomnie mixta.. . . . . . ..
CATE ORE DOARME IN MOD NORMAL..2-4..ore.. .SEDATIV.
CE II INDUCE SOMNUL.. .oboseala.. . . . . . . . . . . . . . ..
ELIMINARI FIZIOLOGICE
SCAUN(caracteristici).. .normal.. . ..ALTE OBSERVATII.. . . . .
URINA(caracteristici).. .normala.. . . ..ALTE OBSERVATII.. . . . ..
AUZUL.. .bun.. . . ..VEDEREA.. . buna.. . . . . . . . . . . . ..
CAVITATEA BUCALA.. .normala.. . DANTURA PROPRIE.. .da.
STARE.. . . ..buna.. . . . . PROTEZA.. .nu.. . . . . . . . . ..
ALTE OBSERVATII.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
MOBILITATE
PROTEZE SAU ALTE APARATE AJUTATOARE.. .nu.. . . . . . .
POSIBILITATEA DE A-SI MENTINE IGIENA CORPORALA.. ..relativ.. .
POSIBILITATEA DE A SE IMBRACA / DEZBRACA.. . . ..da.. . . .
GREUTATE.. . 65 kg.. ..TALIE.. . l,60cm.. . . . . . . . . . . .
TEGUMENTE SI MUCOASE.. . .normale.. . . . . . . . . . . . ..
ALTE OBSERVATII.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FUMATOR.. .ocazional.. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . ..
RESPIRATIE ( caracteristici).. .normala.. . . . . . . . . . . . . .
TENSIUNEA ARTERIALA.. . 115/60.. . . . . . . . . . . . ..
PULS.. 60. ..min.. . . . ..TEMPERATURA.. . 37,6.. . . . ..
STAREA VASELOR PERIFERICE.. . . . . . . . . . . . . .
ALTE OBSERVATII.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
STAREA DE CONSTIENTA:. NORMALA.. .da.. . ..CONFUZA.. nu..
SEMICONSTIENT.. .nu.. . . INCONSTIENT.. . nu.. . . . . .
ALTE OBSERVATII.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
STAREA EMOTIONALA:FURIOSnuEXALTATnuIRITATda.. .
OPTIMISTnuANXIOSdaAPATIC..da..AGITAT..daSUSPICIOSda.
ALTE OBSERVATII.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
COMUNICARE VERBALA...NU... ..NONVERBALA.. .da.. . . . ..
SURSE DE INFORMARE.. . . ..echipa medicala.. . . . . . . . . . .
MODALITATI DE RECREERE.. . carti,plimbi .
NEVOIA DE A FI UTIL: PREZENTAda
ANALIZE DE LABORATOR
HEMOLEUCOGRAMA
ANALIZA
REZULTAT
U.M.
V.N.
Nr. Total leucocite
7,3
mii /µL
4-8
Neutrofile
47
45-70
Limfocite
28
20-40
Monocite
5
3-8
Eozinofile
3
1-4
Bazofile
0,3
0-0,5
Nr. Neutrofile
5,70
mii /µL
2-7,5
Nr. Limfocite
2,5
mii /µL
1,5-4
Nr. Monocite
0,5
mii /µL
0,2 - 0,8
Nr. Eozinofile
0,2
mii /µL
0,04 - 0,4
Nr. Bazofile
0,04
mii /µL
0,02-0,10
Nr. Eritrocite
4,4
mii /µL
4-5,5
Hemoglobina
15
g/dl
12-17
Hematocrit
47
36-52
Vol. med eritrocitar
83
FI
76-96
Hbmed eritrocitar
29
pg / cel
27-32
MCHC
33
g/dl
31-35
Distr. vol. eritrocit.
14
11-16
PLT
180
mii /µL
140 - 440
PCT
0,28
mii /µL
0,15-0,32
Vol. med tromb
8
fL
6-10
Analize efectuate cu autoanalizorul HYCEL, Diana 5
BIOCHIMIE
ANALIZA
REZULTAT
U.M.
V.N.
GOT
29,10
IU/L
2-37
GPT
20
IU/L
5-40
Glicemie
87
mg/dl
60-110
Colesterol
165
mg/dl
140 - 200
Trigliceride
110
mg/dl
25-150
Gama GT
35
IU/L
11-50
Analize efectuate cu autoanalizorul ERBA XL 600
EXAMEN SUMAR DE URINA
VALORI NORMALE
VALORI OBTINUTE
Culoare - galben citrin
galben citrin
Aspect - clar
clar
Reactie - acida
acida
Densitate- 1015- 1030
1017
Glucoza - absenta
rare cristale de oxalat de Ca
Puroi - absent
absent
Albumine - absente
absente
GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENTA
NEVOIFUNDAMENTALE
MANIFESTARI DE DEPENDENTA
SURSE DE DEPENDENTA
DIFICULTATE DE INGRIJIRE
GRADUL DE DEPENDENTA
1 .A respira si a avea o buna circulatie
dispnee
emotii
Alterarea respiratiei
Dependenta
2. A manca si a bea
Independenta
3.A elimina.
Independenta
4. A se misca si a avea o buna postura
Dependenta
5.A dormi si a se odihni
- somn perturbat
- ideatie dominanta legata de boala
- insomnie
Dependenta
6.A se imbraca si a se dezbraca
Independenta
7.A mentine temperatura corpului in limite normale
Independenta
8.A fi ingrijit si a-si proteja tegumentele si mucoasele
Mod ineficient de a se autoingriji
-apatie
- indiferenta fata de normele igienice
Dependenta
9.A evita pericolele
Independenta
10.A comunica
Comunica doar daca este intrebata
apatie
Indiferenta fata de echipa terapeutica si familie
Dependenta
11 .A actiona conform propriilor convingeri
Independenta
12.A fi preocupat in vederea realizarii
Independenta
13.A se recreea
Mod insuficient de a se recrea
- apatie
Indiferenta fata de echipa medicala si ergoterapie
Dependenta
14.A invata cum sa-si pastreze sanatatea
- cerere de informatii
- limite cognitive
- deficit de cunostinte
Dependenta
Plan de ingrijire (perioada 20.04.08-30.04.2008)
NEVOI PRIORITARE AFECTATE
1 . a respira si a avea o buna circulatie.
2. a dormi si de a se odihni.
3. a fi curat si de a-si proteja tegumentele.
4. a comunica.
5.a se recrea
Analiza si interpretarea datelor
Diagnostic de ingrijire
1. Mod ineficient de respiratie datorat emotiilor internarii manifestata prin dispnee psihologica
2. Insomnii induse de ideile dominante legate de boala
3. Dificultate in a-si pastra tegumentele si mucoasele curate legate de starea de agitatie
4. Pacienta nu este in stare sa lege relatii, nu se mai simte valoroasa.
5. Nevoia de a se recrea se rezuma la organizarea unui program de terapie ocupational, ergoterapia.
|
DATA |
OBIECTIV |
INTERVENTII |
EVALUARE |
|
|
Rol propriu |
Rol delegat |
|||
|
20.04. 2008- 30.04.2008 |
Pacienta sa aiba o buna respiratie in 10 zile |
Aerisesc salonul Umezesc aerul din incapere Asigur pacientei o pozitie confortabila Linistesc psihic pacienta |
Pe perioada spitalizarii la indicatia medicului administrez zilnic. Sertrolina tb 50 mg 1-0-0 Alpazdan 1-0-1 tb |
Pe perioada spitalizarii pacienta si-a imbunatatit modul de respiratie obiectiv realizat |
|
|
Pacienta sa beneficieze de somn corespunzator in decursul spitalizarii |
Linistesc psihic pacienta Aerisesc salonul Nu las pacienta sa stea mult in pat in timpul zilei Se exploreaza obiceiurile pacientei de inducere a somnului Ofer pacientei o cana de lapte cald sau ceai de sunatoare inainte de culcare Se administreaza sub prescriptie medicala |
Pe perioada spitalizarii la indicatia medicului administrez: Zolpiden 7,5 mg 0-0-1 tb |
21.04.07 pacienta doarme 3 ore neintrerupt 24.04.07 pacienta se odihneste 4 ore in cursul noptii 26-30.04.07 pacienta reuseste sa doarma 6 ore neintrerupt in cursul noptii obiectiv realizat |
|
|
Pacienta sa prezinte tegumente si mucoase curate |
Ajutarea pacientei in a-si satisface nevoile fundamentale |
Igiena corespunzatoare |
Pe perioada spitalizarii pacienta si-a pastrat integre tegumentele si mucoasele. A respectat programul facut Obiectiv realizat |
|
|
Ca pacienta sa aiba o comunicare eficienta |
Familia este implicata la ingrijirea directa Am observat reactia pacientei cat si a familiei sale. La o saptamana de internare, simptomele sunt ameliorate si pacienta a fost invoita la domiciliu in timpul week-endurilor |
Psihoterapie suportiva se administreaza la indicatia medicului Sertralina 50 mg 1-0-0 tb Alprozolam 0.5 mg 1-0-1 tb |
Pe perioada spitalizarii pacienta a inteles ca o comunicare adecvata cu familia (fiul) este in beneficiul ei. Nu au existat probleme pe perioada invoirilor. |
|
|
Pacienta sa prezinte interes in desfasurarea activitatilor spitalicesti si de recreere |
Se insista ca pacienta sa isi reinceapa activitatile cotidiene |
Terapie ocupationala si ergoterapie |
Pacienta prezinta interes in desfasurarea activitatilor de recreere spitalicesti |
Plan de ingrijire (perioada 01.05.08-04.05.2008)
NEVOI PRIORITARE AFECTATE
1 . a respira si a avea o buna circulatie.
2. a dormi si de a se odihni.
3. a fi curat si de a-si proteja tegumentele.
Analiza si interpretarea datelor
Diagnostic de ingrijire
1. respiratie deficitara, dispnee psihologica
2. Treziri frecvente, somn agitat
3. Dificultate in a se ingriji din cauza bolii manifestate prin tegumente neingrijite
|
DATA |
OBIECTIV |
INTERVENTII |
EVALUARE |
|
|
Rol propriu |
Rol delegat |
|||
|
01.05. 2008- 04.05.2008 |
Pacienta sa respire mai usor |
Aerisesc salonul Linistesc psihic pacienta Invat pacienta tehnici de respiratie |
Colaborare cu echipa medicala |
Dispneea psihologica este mult ameliorata |
|
|
Pacienta sa beneficieze de un numar de ore de odihna corespunzator pe zi Pacienta sa fie odihnita |
Asiguram conditii optime pentru odihna si somn Aerisim salonul asiguram linistea pacientei |
Administrarea de sedative usoare dupa prescriptia medicului |
Respectarea orelor de somn va fi principala preocupare a pacientei pentru refacere si recuperare |
|
|
Educarea pacientei pentru a-si mentine igiena corespunzatoare corpului |
Asistenta medicala va avea grija ca pacienta sa aiba o igiena riguroasa |
Igiena corespunzatoare |
Colaboreaza bine cu echipa medicala |
Plan terapeutic
PLAN TERAPEUTIC
|
Data |
|
20.04 |
21.04 |
22.04 |
23.04 |
24.04 |
25.04 |
26.04 |
27.04 |
28.04 |
29.04 |
30.04 |
01.05 |
02.05 |
03.05 |
04.05 |
|
Zi de boala |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
12 |
14 |
15 |
|
Medicatie |
Mod de administrare |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Sertralina tb |
1X1/zi per os |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|
Alproolam tb |
2X1/zi per os |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
|
Zolpidem tb |
1X1/zi per os |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Caz nr.2
Diagnostic: Tulburarea depresiva reculenta, episode actual sever psihotic
Diagnostic secundar: Hipertensiune arteriala
CHESTIONAR PENTRU CULEGEREA DATELOR
Date fixe
NUME ..P ...PRENUME.C .. .
DATA NASTERII:.15.10.1960 VARSTA..48 ANI. . ...
SEX..M ..RELIGIE ORTODOXA ...
ALERGII NU ... ..
GRUPA SANGUINA ..A II.RH NEGATIV . ..
DATE VARIABILE
DOMICILIU..SIBIU .
PERSOANA (RUDA CEA MAI APROPIATA) .SOTIA. ..
OCUPATIA...PENSIONAT DE BOALA . ....
STAREA CIVILA .CASATORIT...NR. COPII...5
CONDITII DE VIATA .RELATIVE . . .
DIFICULTATI DE VORBIRE (bariere lingvistice)..NU .
SPITALIZARI ANTERIOARE ...DA . ...
SPITALIZAREA ACTUALA - MOTIVELE INTERNARII: hipertermie negativa, idei delirante de persecutie si prejudiciu, ideatie autolitica, anxietate, ahedonie, ititabilitate, irascibilitate, insomnii mixte.
ANTECEDENTE HEDEROCOLATERALE..DA
ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE NU .
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE DA
ISTORICUL BOLII: Pacienta este cunoscuta cu tulburare depresiva reculenta. Primul episod a debutat in urma cu 25 ani, ultima internare in urma cu 1 an. In ambulatoriu a urmat tratament cu antidepresive, anxiolitice si hipoinductoare pe care le-a intrerupt in urma cu trei luni.
CE STIE PACIENTUL DESPRE BOALA ACTUALA.. BUNE..
CAPACITATEA DE ADAPTARE LA O PERIOADA DIFICILA .REDUSA
MEDICATIA CURENTA....NU . ...
DIETA NORMALA DA .. ..
DIETA SPECIALA (regim alimentar) ...NU... ..
ALIMENTE/BAUTURI NEAGREATE DE PACIENT...NU... .
ALIMENTE PREFERATE..CARTOFI. ..
APETIT: PASTRAT..DA.REDUS NU
ALTE PROBLEME IN LEGATURA CU ALIMENTATIA .NU..
SOMNUL ( caracteristici ).. insomnii mixte.. . . . . . . . . . . .
CATE ORE DOARME IN MOD NORMAL..3-4 ore.. SEDATIV..DA.
CE II INDUCE SOMNUL.. .oboseala.. . . . . . . . . . . . ..
ELIMINARI FIZIOLOGICE
SCAUN(caracteristici).. .normal.. . . ..ALTE OBSERVATII.. . ..
URINA(caracteristici).. .normala.. . . ..ALTE OBSERVATII.. .
AUZUL.. .bun.. . . ..VEDEREA.. . buna.. . . . . . . . . ..
CAVITATEA BUCALA.. .normala.. . DANTURA PROPRIE.. .da.
STARE.. . . ..buna.. . . . . PROTEZA.. .DA.. . . . . . .
ALTE OBSERVATII.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
MOBILITATE
PROTEZE SAU ALTE APARATE AJUTATOARE.. .nu.. . . . . . ..
POSIBILITATEA DE A-SI MENTINE IGIENA CORPORALA.. ..DA.. . ..
POSIBILITATEA DE A SE IMBRACA / DEZBRACA.. . . ..DA.. . . . ..
GREUTATE.. . 88 kg.. ..TALIE.. . l,72cm.. . . . . . . . . . . .
TEGUMENTE SI MUCOASE.. . .normale.. . . . . . . . . . . . .
ALTE OBSERVATII.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FUMATOR. . ... NU.. . . . . . ..
RESPIRATIE ( caracteristici).. .normala.. . . . . . . . . . . ..
TENSIUNEA ARTERIALA.. . 155/70.. . . . . . . . . . . . .
PULS.. 68/min.. . . . ..TEMPERATURA.. . 36,2.. . . . . . .
STAREA VASELOR PERIFERICE.. . ..BUNA.. . . . . . . . .
ALTE OBSERVATII.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
STAREA DE CONSTIENTA:
NORMALA.. .da.. . . . ..CONFUZA.. . . ..nu.. . . . . . . . . . ..
SEMICONSTIENT.. .nu.. . . INCONSTIENT.. . nu.. . . . . .
ALTE OBSERVATII.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
STAREA EMOTIONALA: FURIOS...nu...EXALTAT...nu... IRITAT...da.. . .OPTIMIST.da.ANXIOS.da.APATIC...nu...AGITAT.da.SUSPICIOS.da. . .
ALTE OBSERVATII.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
COMUNICARE VERBALA...da... ..NONVERBALA.. .da.. . . . .
SURSE DE INFORMARE.. . . ..echipa medicala.. . . . . . . . . .
MODALITATI DE RECREERE.. . prieteni .
NEVOIA DE A FI UTIL: PREZENTAnu..ABSENTA da ..
ANALIZE DE LABORATOR
HEMOLEUCOGRAMA
ANALIZA
REZULTAT
U.M.
V.N.
Nr. Total leucocite
5.0
mii /µL
4-8
Neutrofile
60
45-70
Limfocite
27
20-40
Monocite
4
3-8
Eozinofile
3
1-4
Bazofile
0,2
0-0,5
Nr. Neutrofile
6,2
mii /µL
2-7,5
Nr. Limfocite
2,8
mii /µL
1,5-4
Nr. Monocite
0,4
mii /µL
0,2 - 0,8
Nr. Eozinofile
0,1
mii /µL
0,04 - 0,4
Nr. Bazofile
0,06
mii /µL
0,02-0,10
Nr. Eritrocite
4,0
mii /µL
4-5,5
Hemoglobina
12
g/dl
12-17
Hematocrit
39
36-52
Vol. med eritrocitar
78
FI
76-96
Hb med eritrocitar
30
pg / cel
27-32
MCHC
31
g/dl
31-35
Distr. vol. eritrocit.
12
11-16
PLT
210
mii /µL
140 - 440
PCT
0,20
mii /µL
0,15-0,32
Vol. med tromb
7
fL
6-10
Analize efectuate cu autoanalizorul HYCEL, Diana 5
BIOCHIMIE
ANALIZA
REZULTAT
U.M.
V.N.
GOT
21,10
IU/L
2-37
GPT
15
IU/L
5-40
Glicemie
90
mg/dl
60-110
Colesterol
130
mg/dl
140 - 200
Trigliceride
90
mg/dl
25-150
Gama GT
28
IU/L
11-50
Analize efectuate cu autoanalizorul ERBA XL 600
EXAMEN SUMAR DE URINA
VALORI NORMALE
VALORI OBTINUTE
Culoare - galben citrin
galben citrin
Aspect - clar
clar
Reactie - acida
acida
Densitate- 1015- 1030
1020
Glucoza - absenta
rare cristale de oxalat de Ca
Puroi - absent
absent
Albumine - absente
absente
GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENTA
NEVOIFUNDAMENTALE
MANIFESTARI DE DEPENDENTA
SURSE DE DEPENDENTA
DIFICULTATE DE INGRIJIRE
GRADUL DE DEPENDENTA
1 .A respira si a avea o buna circulatie
Independent
2. A manca si a bea
Independent
3.A elimina.
Independent
4. A se misca si a avea o buna postura
- dezinteres fata de propria persoana
Nu doreste sa se mobilizeze
Evitarea escarelor
Dependent
5.A dormi si a se odihni
- somn perturbat
- ganduri suicidare
- insomnie
Dependent
6.A se imbraca si a se dezbraca
Independent
7.A mentine temperatura corpului in limite normale
Independent
8.A fi ingrijit si a-si proteja tegumentele si mucoasele
Independent
9.A evita pericolele
- ganduri suicidare
Dependent
10.A comunica
Independent
11. A practica religia
Independent
12.A fi util
- dezinteres fata de familie
- nu doreste contactul cu familia
Dependent
13.A se recreea
Independent
14.A invata cum sa-si pastreze sanatatea
- cerere de informatii
- limite cognitive
- deficit de cunostinte
Dependent
Plan de ingrijire (perioada 01.06.08-20.06.2008)
NEVOI PRIORITARE AFECTATE
1. a evita pericolele
2. a dormi si de a se odihni.
3. a se misca si avea o buna postura
4. a fi util
5. a invata cum sa-si pastreze sanatatea
Analiza si interpretarea datelor
Diagnostic de ingrijire
1. Datorita interventiilor suicidare pacientul necesita o urmarire deosebita
2. Insomnii induse in principal de ganduri suicidare
3. Pacientul va fi stimulat pentru a desfasura activitati concrete
4. Elaborarea unui plan de activitati. Sa se discute cu pacientul despre ideile si sentimentele sale.
5. Deficit de cunostinte privind boala si autoingrijirea la domiciliu
|
DATA |
OBIECTIV |
INTERVENTII |
EVALUARE |
|
|
Rol propriu |
Rol delegat |
|||
|
01.06. 2008- 20.06.2008 |
Pacienta sa se poata concentra asupra activitatilor sale fara sa-si manifeste sentimentele sale si ideile ce duc la suicid |
Discut ideile de suicid cu pacientul asa incat sa nu existe secrete despre acestea. Urmaresc activitatea non-verbala a pacientului pentru a evita incercarile de autoizolare din partea lui. Implic si alti pacienti |
In perioada spitalizarii la indicatia medicului am administrat Sertralina tb 1-0-0 50 mg Aptrazolam 0,5 1-0-1 tb |
|
|
|
Pacienta sa beneficieze in general de somn in decursul spitalizarii |
Se elaboreaza un program de activitati pentru ca pacientul sa stea cat mai putin in pat. Se exploreaza obiceiurile pacientului de inducere a somnului |
Se administreaza somnifere la indicatia medicului Zolpiden 7,5 mg 0-0-1 tb Terapie suportiva Masuri de igiena a somnului (sa fie liniste si intuneri) |
07.06.07 pacienta doarme 3 ore neintrerupt 09.06.07 pacienta se odihneste 4 ore in cursul noptii |
|
|
Pastrarea independentei miscarii si posturii |
Sa practice activitati fizice si roluri sociale Activitati diferite ti organizare sociala |
- se indica plimbari regulate, recreere - terapie ocupationala |
|
|
|
Sa prezinte interes fata de familie |
Sa de intocmeasca un program de activitati zilnice impreuna cu pacientul |
- psihoterapia familiala - efectuarea de vizite regulate a familiei - suport familial |
Prezinta interes fata de activitatile cotidiene |
|
|
Pacientul sa acumuleze cunostinte noi |
Determin nivelul de cunostinte al pacientului privind boala, modul de manifestare, masuri preventive si curative |
- colaborare cu echipa medicala si familia - explicarea in detaliu a patologiei bolii, medicamentatiei administrate, importanta acestuia si masuri de socioterapie postexternare- |
Pacientul a acumulat cunostinte noi Colaboreaza bine cu echipa medicala |
Plan de ingrijire (perioada 21.06.08-26.06.2008)
NEVOI PRIORITARE AFECTATE
1 . a evita pericolele.
2. a dormi si de a se odihni.
Analiza si interpretarea datelor
Diagnostic de ingrijire
1. Pacientului i se acorda atentia necesara si supraveghere permanenta datorita ideilor e suicid care le prezinta
2. Incapacitatea de a se odihni manifestate prin insomnie si ganduri suicidare
|
DATA |
OBIECTIV |
INTERVENTII |
EVALUARE |
|
|
Rol propriu |
Rol delegat |
|||
|
21.06. 2008- 26.06.2008 |
Sa se intocmeasca un program de activitati zilnice impreuna cu pacientul |
Insist asupra unui program de activitati zilnice. Linistesc psihic pacientul si inlatur din preajma lui obiectele taioasa |
Pe perioada spitalizarii la indicatia medicului am administrat: Sertralina 50 mg 1-0-0 Alprozolam 0,5 1-0-1 tb Zolpidem 0-0-1 tb Terapie ocupationala Ergoterapie |
Pacientul nu mai prezinta idei suicidare |
|
|
Pacientul sa beneficieze de un numar de ore de somn corespunzatoare pe parcursul noptii Pacientul sa fie odihnit |
Asiguram linistea pacientului, aerisim salonul Creem un program de incredere, incurajam si linistim pacientul pentru a-si recapata echilibrul psihic Asiguram conditii optime pentru odihna si somn |
Colaborare cu echipa medicala si familia La indicatia medicului se administreaza Zolpidem 0-0-1 tb Masuri de psihoigiena a somnului |
23.06.07 Pacientul reuseste sa doarma 6 pre neintrerupt, prezinta somn linistit. Obiectivul a fost realizat |
|
|
Educarea pacientei pentru a-si mentine igiena corespunzatoare corpului |
Asistenta medicala va avea grija ca pacienta sa aiba o igiena riguroasa |
Igiena corespunzatoare |
Colaboreaza bine cu echipa medicala |
Plan terapeutic
PLAN TERAPEUTIC
|
Data |
|
01. 06 |
02. 06 |
03. 06 |
04. 06 |
05. 06 |
06. 06 |
07. 06 |
08. 06 |
09. 06 |
10. 06 |
11. 06 |
12. 06 |
13. 06 |
14. 06 |
15. 06 |
16.06 |
17. 06 |
18. 06 |
19. 06 |
20. 06 |
21. 06 |
22. 06 |
23. 06 |
24. 06 |
25. 06 |
26. 06 |
|
Zi de boala |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
12 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
|
Medicatie |
Mod de administrare |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Sertralina tb |
1X1/zi per os |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|
Alprazolam tb |
2X1/zi per os |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
|
Zolpidem tb |
1X1/zi per os |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Caz nr.3
Diagnostic: Tulburarea depresiva medie
Diagnostic secundar: Retard mental usor
CHESTIONAR PENTRU CULEGEREA DATELOR
Date fixe
NUME ..T..PRENUME.M
DATA NASTERII:.14.04.1971 VARSTA..37 ANI. . .
SEX..M ..RELIGIE ORTODOXA .. ..
ALERGII NU ... ..
GRUPA SANGUINA ..B III..RH.POZITIV . ....
DATE VARIABILE
DOMICILIU..SIBIU ..
PERSOANA (RUDA CEA MAI APROPIATA) .SOTIA. ..
OCUPATIA...INGINER ..
STAREA CIVILA .CASATORITA..NR. COPII... ..
CONDITII DE VIATA BUNE . . .
CONDITII DE MUNCA...BUNE . . .
DIFICULTATI DE VORBIRE (bariere lingvistice)..NU
SPITALIZARI ANTERIOARE ...DA ...
SPITALIZAREA ACTUALA - MOTIVELE INTERNARII: Dispozitie depresiva usoara, insomnii, anxietate, ahedonie, scaderea randamentului cotidian
ANTECEDENTE HEDEROCOLATERALE..NU .
ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE .
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE NEAGA..
ISTORICUL BOLII: oligofrenie, intarziere mentala usoara fara tulburari de comportament, prima internare
CE STIE PACIENTUL DESPRE BOALA ACTUALA.. CUNOSTINTE REDUSE ..
CAPACITATEA DE ADAPTARE LA O PERIOADA DIFICILA..BUNA .
MEDICATIA CURENTA .NU . ...
DIETA NORMALA ..DA ..
DIETA SPECIALA (regim alimentar) NU . . .
ALIMENTE/BAUTURI NEAGREATE DE PACIENT...NU. .
ALIMENTE PREFERATE..PRODUSE LACTATE ...
APETIT: PASTRAT..DA.REDUS NU .
ALTE PROBLEME IN LEGATURA CU ALIMENTATIA .NU..
SOMNUL ( caracteristici ).. insomnii.. . . . . . . . . . . . . . . .
CATE ORE DOARME IN MOD NORMAL..3-5 ore.. SEDATIV..NU.
CE II INDUCE SOMNUL.. .oboseala.. . . . . . . . . . . . . .
ELIMINARI FIZIOLOGICE
SCAUN(caracteristici).. .normal.. . ..ALTE OBSERVATII.. . ..
URINA(caracteristici).. .normala.. . . ..ALTE OBSERVATII.. .
AUZUL.. .bun.. . . ..VEDEREA.. . buna.. . . . . . . . .
CAVITATEA BUCALA.. .normala.. . DANTURA PROPRIE.. .da..
STARE.. . . ..buna.. . . . . PROTEZA.. NU.. . . . . . . ..
ALTE OBSERVATII.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MOBILITATE
PROTEZE SAU ALTE APARATE AJUTATOARE.. .nu.. . . . . . ..
POSIBILITATEA DE A-SI MENTINE IGIENA CORPORALA.. ..DA.. . ..
POSIBILITATEA DE A SE IMBRACA / DEZBRACA.. . . ..DA.. . . . ..
GREUTATE.. . 80 kg.. ..TALIE.. . l,70cm.. . . . . . . . . . . ..
TEGUMENTE SI MUCOASE.. . .normale.. . . . . . . . . . . .
ALTE OBSERVATII.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FUMATOR.. .OCAZIONAL
RESPIRATIE ( caracteristici).. .normala.. . . . . . . . . . . ..
TENSIUNEA ARTERIALA.. . 135/65.. . . . . . . . . . . . . ..
PULS.. 82/min.. . . . ..TEMPERATURA.. . 37,4.. . . . . . . ..
STAREA VASELOR PERIFERICE.. . ..BUNA.. . . . . . . . . . .
ALTE OBSERVATII.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
STAREA DE CONSTIENTA:
NORMALA.. .da.. . . . ..CONFUZA.. . . ..nu.. . . . . . . . . . .
SEMICONSTIENT.. .nu.. . . INCONSTIENT.. . nu.. . . . . . ..
ALTE OBSERVATII.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
STAREA EMOTIONALA: FURIOS...nu...EXALTAT...nu... IRITAT...nu.. . .OPTIMIST.da.ANXIOS.da.APATIC...da...AGITAT.da.SUSPICIOS.da. .
ALTE OBSERVATII.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
COMUNICARE VERBALA...da... ..NONVERBALA.. .nu.. . . . .
SURSE DE INFORMARE.. . . ..radio, TV.. . . . . . . . . . . . .
MODALITATI DE RECREERE.. . nu
NEVOIA DE A FI UTIL: PREZENTAda..ABSENTA ...
ANALIZE DE LABORATOR
HEMOLEUCOGRAMA
ANALIZA
REZULTAT
U.M.
V.N.
Nr. Total leucocite
6
mii /µL
4-8
Neutrofile
54
45-70
Limfocite
32
20-40
Monocite
7
3-8
Eozinofile
2
1-4
Bazofile
0,4
0-0,5
Nr. Neutrofile
4,5
mii /µL
2-7,5
Nr. Limfocite
3,5
mii /µL
1,5-4
Nr. Monocite
0,6
mii /µL
0,2 - 0,8
Nr. Eozinofile
0,3
mii /µL
0,04 - 0,4
Nr. Bazofile
0,05
mii /µL
0,02-0,10
Nr. Eritrocite
4,5
mii /µL
4-5,5
Hemoglobina
14
g/dl
12-17
Hematocrit
41
36-52
Vol. med eritrocitar
86
FI
76-96
Hb med eritrocitar
28
pg / cel
27-32
MCHC
32
g/dl
31-35
Distr. vol. eritrocit.
15
11-16
PLT
240
mii /µL
140 - 440
PCT
0,17
mii /µL
0,15-0,32
Vol. med tromb
9
fL
6-10
Analize efectuate cu autoanalizorul HYCEL, Diana 5
BIOCHIMIE
ANALIZA
REZULTAT
U.M.
V.N.
GOT
30
IU/L
2-37
GPT
24
IU/L
5-40
Glicemie
92
mg/dl
60-110
Colesterol
145
mg/dl
140 - 200
Trigliceride
98
mg/dl
25-150
Gama GT
35
IU/L
11-50
Analize efectuate cu autoanalizorul ERBA XL 600
EXAMEN SUMAR DE URINA
VALORI NORMALE
VALORI OBTINUTE
Culoare - galben citrin
galben citrin
Aspect - clar
clar
Reactie - acida
acida
Densitate- 1015- 1030
1028
Glucoza - absenta
rare cristale de oxalat de Ca
Puroi - absent
absent
Albumine - absente
absente
GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENTA
NEVOIFUNDAMENTALE
MANIFESTARI DE DEPENDENTA
SURSE DE DEPENDENTA
DIFICULTATE DE INGRIJIRE
GRADUL DE DEPENDENTA
1 .A respira si a avea o buna circulatie
Independent
2. A manca si a bea
Independent
3.A elimina.
Independent
4. A se misca si a avea o buna postura
Independent
5.A dormi si a se odihni
- somn perturbat
- insomnie
Dependent
6.A se imbraca si a se dezbraca
Independent
7.A mentine temperatura corpului in limite normale
Independent
8.A fi ingrijit si a-si proteja tegumentele si mucoasele
Mod ineficient de a se autoingriji
apatie
Indiferenta fata de normele igienice
Dependent
9.A evita pericolele
Dependent
10.A comunica
Independent
11. A practica religia
Independent
12.A fi util
- dezinteres fata de familie
- nu doreste contactul cu familia
Independent
13.A se recreea
Mod insuficient de a re recrea
apatie
Indiferenta fata de echipa medicala si ergoterapie
Dependent
14.A invata cum sa-si pastreze sanatatea
- cerere de informatii
- limite cognitive
- deficit de cunostinte
Dependent
Plan de ingrijire (perioada 17.03.08-10.04.2008)
NEVOI PRIORITARE AFECTATE
1. a dormi si de a se odihni
2. a fi curat si a proteja tegumentele
3. a se recrea
4. a invata cum sa-si pastreze sanatatea
Analiza si interpretarea datelor
Diagnostic de ingrijire
1. Insomnii, a caror cauza pacientul nu le gaseste motivul
2. Pacienta prezinta dezinteres in a se autoingriji, stare datorata apatiei
3. Nevoia de a se recrea se rezuma la activitati de relaxare, carti, table, ping-pong
4. Deficit de cunostinte privind boala si autoingrijirea la domiciliu
|
DATA |
OBIECTIV |
INTERVENTII |
EVALUARE |
|
|
Rol propriu |
Rol delegat |
|||
|
17.03. 2008- 10.04.2008 |
|
|
Pe perioada spitalizarii la indicatia medicului am administrat zilnic Flioxetinp 20 mg tb 1-0-0 Lorazepam ½-0-1/2 Zolpidern 0-0-1 |
Datorita intarzierii mentale pacientul nu poate sa colaboreze cum ar trebui , dar nu are tulburari de comportament si nu ingreuneaza activitatea echipei medicale |
|
|
Pacienta sa beneficieze de somn in decursul spitalizarii |
Aerisesc salonul, umezesc aerul din camera. Linistesc psihic pacientul, invat pacientul sa practice tehnici de relaxare, exercitii respiratorii inainte de culcare. Ofer pacientului pentru a evita incercarile de autoizolare din partea lui |
Colaboare cu echipa medicala La indicatia medicului se administreaza Zolpidern 0-0-1 |
18.03 pacientul doarme 4 ore neintrerupt 19.03. pacientul se odihneste 5 ore in cursul noptii 21.03-7.04 pacientul reuseste sa doarma 8 pre neintrerupt obiectiv realizat |
|
|
Pacientul sa prezinte tegumente si mucoase curate si sp nu devina sursa de infectie merocomiala (infectii cutanate) |
Iau masuri de prevenire a infectiilor mezocomiale Insist in legatura cu importanta mentinerii tegumentelor curate |
La indicatia medicului administrez medicatia antidepresiva si stimulatoare |
Pe perioada spitalizarii pacientul si-a mentinut tegumentele si mucoasele si nu a devenit sursa de infectii mezoconeiala |
|
|
|
Am observat reactiile pacientului si a familiei sale La o saptamana de la internare, simptomele sunt ameliorate si pacientul a fost invoit la domiciliu in timpul week-end-ului |
Terapia ocupationala Ergoterapie Implicarea asistentului in activitatile de recreere |
Pe timpul invoirii pacientul s-a comportat bine, a continuat tratamentul prescris, a devenit mai comunicativ Obiectiv realizat |
|
|
Pacientul sa acumuleze cunostinte noi |
Insist in legatura cu importanta hidratarii si alimentarii rationale. Stimulez dorinta de cunoastere |
Colaborare cu echipa medicala Psihoterapie de familie Instruire privind patologia bolii Administrarea medicatiei Evitare factorilor ce ar putea decompensa pacientul |
Pacientul a acumulat cunostinte noi Colaboreaza bine cu echipa medicala |
Plan terapeutic
PLAN TERAPEUTIC
|
Data |
|
01. 06 |
02. 06 |
03. 06 |
04. 06 |
05. 06 |
06. 06 |
07. 06 |
08. 06 |
09. 06 |
10. 06 |
11. 06 |
12. 06 |
13. 06 |
14. 06 |
15. 06 |
16.06 |
17. 06 |
18. 06 |
19. 06 |
20. 06 |
21. 06 |
22. 06 |
23. 06 |
24. 06 |
25. 06 |
|
Zi de boala |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
12 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
|
Medicatie |
Mod de administrare |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Fluoxetina tb |
1X1/zi per os |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|
Lorazepam tb |
2X1/zi per os |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Zolpidem tb |
1X1/zi per os |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Foaia de temperatura
Concluzii
Din studiile efectuate, depresia nu se instaureaza in urma unei singure cauze. De cele mai multe ori ea rezulta in urma combinarii mai multor cauze si simptome.
Oricare ar fi cauza, depresia nu este o simpla stare de spirit ea este conectata cu schimbarile psihice care au loc la nivelul cerebral si cu un dezechilibru la neuro-tranzmitatorilor. Substante chimice care transporta anumite semnale creierului si nervilor.
Factorii traumatici si stresori-problemele financiare, despartirile intr-o relatie, moartea cuiva iubit pot determina confruntarea cu depresia.
Poti deveni depresiv si dupa ce servim un alt tip de schimbari in viata ta precum: angajarea sau schimbarea locului de munca, absolvirea facultatii sau casatoria.
Personalitatea pesimista- persoanele care au foarte putina incredere in ele si adopta in general o abordare negativa sunt expuse unui risc foarte mare de a dezvolta tulburari depresive.
BIBLIOGRAFIE
DSM-IV-TR 2000. Manual de Diagnostic si Statistica a Tulburarilor Mentale. Asociatia Psihiatrilor Liberi din Romania, Bucuresti, 2003.
Enachescu C. Tratat de psihopatologie. Ed. Tehnica Buc. 2000.
Gelder.M., Gath D., Mazou R. Tratat de psihiatrie Oxford, Ed. a ll-a. Ed. Asoc. Psihiatrilor liberi din Romania si Geneva Initiative on Psychiatry. 1994.
Gheorghe M.D. Actualitati in psihiatria biologica. Ed. Intact, Buc, 1999.
Gorgos C. Vademecum in psihiatrie. Ed. Med. Buc 1985
ICD-10. Clasificarea tulburarilor mentale si de comportament. Ed. AIT. 1998,
Jung, C.G. Psihologie analitica. Temeiuri. Ed. Anima (I), 1994.
Kaplan HI, Sadock BJ.Grebb JA .Kaplan & Sadock s Synopsys of Psychiatry, editia a Vll-a, editura Williams & Wilkins, 1994
Predescu V. Psihiatrie. Ed. Med. Buc. 1976. Predescu V. Psihiatrie. Vol I, Ed. Med. Buc. 1989.
Predescu V. Psihiatrie. Vol. II. Ed. Med. Buc.1998.
