|
|
|
Medicina psihosomatica: bazele teoretice, obiectiv, teritoriu
Pentru a-i sublinia si mai mult identitatea aparte (mai ales fata de psihanaliza) 'medicina psihosomatica (PS), este denumita pe 'drept cuvint in ultima vreme si medicina psihofiziologi'ca. Ea reprezinta nu atit o specialitate noua medicala, cit, mai ales, o noua orientare in cadrul cimpului medical, desi nimeni nu mai poate sa nege astazi existenta marilor sindroame psihosomatice.
1. Definitie,
notiuni generale
in cadrul medicinei psihosomatice exista doua aspecte primordiale. Astfel, exista o conceptie generala PS privind starea normala si patologica, conceptie aplicabila tuturor specialitatilor medicale si etapelor relatiei medic-pacient (inclusiv in terapie si preventie) si exista un domeniu aparte, ce cuprinde boli si sindroame PS, domeniu in care relatia psihic-somatic poate fi urmarita, de obicei, cu usurinta (inclusiv experimental) in cadrul etiopatogeniei, formind marile sindroame psihosomatice (in care s-au facut, dealtfel, si majoritatea studiilor experimentale, cum ar fi in: HTA, ulcer, colite etc). in acest caz, boala apare ca urmare a confruntarii dintre factorii (mediului extern si reactiile de aparare ale organismului (ereditare sau castigate).
Deci, medicina PS este reprezentata de aria bolilor si sindroamelor in care factorul psihic, stresul are rol determinant (fara insa a nega polietiologia bolilor psihosomatice).
Conceptia psihosomatica, pe 'de alta parte, este o viziune globala, care repune in valoare importanta personalitatii omului bolnav si a unitatii psihosomatice si somatopsihiee. in viziunea sa materialist-dialectica conceptia PS depaseste vechile conceptii mecaniciste (care au dominat sfirsitul secolului XIX si inceputul secolului XX) ce priveau boala drept un rezultat imediat al leziunii (dupa formula leziune-simptom), leziunea nefiind primitiva, ci suecedind o tulburare functionala de lunga durata. Omul bolnav, ca si cel sanatos sint astfel priviti ca o unitate psihosomatica.
O problema deosebita, dezbatuta in literatura de specialitate, este aceea daca astazi se mai poate vorbi in mod separat de reactii somatopsihice si psihosomatice. Se stie ca reactiile somatopsihice au fost studiate cu mult inaintea marilor sin-droame psihosomatice, existind in acest sens o literatura foarte bogata. Dar prin descrierea relatiei "somato-psihice' se aborda doar o singura latura a relatiei psihosomatice. In acest sens Kolb subliniaza, de exemplu, ca tendinta de a delimita ca tulburari psihosomatice numai acele expresii mediate de sistemul nervos vegetativ "nu este in conformitate cu organizarea structurala sau functionala a organismului', motiv pentru care sfera medianei psihosomatice trebuie largita, cuprin-zind, asa cum arata tot Kolb, "toate tulburarile care privesc organe de economie interna, functiile instinctuale si imaginea corporala ca un intreg'. Organele interne sint astfel controlate de sistemul nervos si feed-back-uri metabolice si hormonale, fiind clar, dupa opinia autorului sus-citat, sa nu se poate crea o granita intre ,,tulburarile asumate sub imaginea corporala a integrarii prin sistemul nervos in contact cu lumea externa si nu se pot delimita bine de personalitate'. Este absurd, in fond, sa vorbim de o medicina psihosomatica si de o medicina somatopsihica, deoarece in cadrul unei viziuni dialectice, din medicina psihosomatica face parte atit reactia somatica la stresul psihic, cit si reactia psihica a bolnavului somatic, ambele aiflindu-se pe teritoriul medieinei psihofiziologice.
in fond, arata Grinker, psihosomatica este un proces care inglobeaza in totalitate "tranzactia' intre mai multe sisteme: somatic, psihic, social si cultural, iar Haynal arata ca termenul de PS nu se refera nici la psihologie sau psihopatologie si nici la fiziologie sau fiziopatologie, ci la "un complex de procese intre sistemele vii si elaborarea lor sociala si culturala'. Kolb, pe de alta parte, subliniaza si el ca in termenii teoriei generale aceste tulburari se refera, in particular, la cele doua subsisteme critice prezente la toate fiintele vii: functia organelor care produc energia si cele care traduc informatia biologica, dar dupa acelasi autor, aici este interesat si un al treilea subsistem - subsistemul informational al creierului.
Conceptia psihosomatica ne apare astfel ca o conceptie globala, o conceptie care pune, in cadrul patologiei, problema unitatii dintre psihic si somatic, conceptie care inseamna, in primul rfind, o revalorizare a personalitatii bolnavului si a importantei componentei psihice in cadrul bolilor.
2. Istoric
Ideea legaturii dintre viata psihica si cea somatica, cu corespondentul ei medical - boala, este o veche observatie medicala. Hipocrate considera deja boala ca pe un proces care intereseaza organismul in intregime, boala psihica fiind considerata ca o boala a creierului.
Asa cum am vazut mai sus, ipoteza de baza a medieinei PS este a unitatii dintre psihic si somatic atit in stare de boala, cit si in stare de sanatate. Problema legaturii dintre psihic si soma a constituit subiect de reflectie filozofica din cele mai vechi timpuri si nu si-a gasit rezolvarea decit atunci cind evolutia gindirii omenesti a ajuns la etapa materialismului dialectic. Anaxagora (504-428 i.e.n.) vorbeste primul de dualismul psihosomatic, dualism pe care, apoi, il gasim dezvoltat la marii filozofi ai antichitatii grecesti, Platon (424-347 i.e.n.) si Aristotel (384-322 i.e.n.). Influenta enorma a acestor gin-di'tori, in special conceptia lui Aristotel, dupa care sufletul da forma corpului si devine principiul sau vital, a dominat filozofia pina in plin ev mediu. Ideea dualismului psihosomatic va fi, apoi, reluata si dezvoltata de catre Descartes.
Dar daca ideea dualismului psihosomatic se pierde in negura antichitatii si ideea unitatii psihosomatice este tot atit de veche, incepand cu Democrit si continuind in evul de mijloc cu filozofi ca: Hobbes, Locke (sec. XVII), Berkeley, Hume, Leib-nitz (sec. XVIII), care vorbesc de unitatea dintre corp si suflet.
Desi de data recenta, trebuie sa notam, de asemenea, si existenta unor conceptii mecanicist-vulgare, care negau existenta fenomenelor psihice sau le priveau ca simple epifenomene ale materialului. In acest cadru, o serie de stiinte ca* psihologia, sociologia, psihiatria, care nu se bazau pe un determinist cauzal ingust sau pe o teorie nervista deformata, erau negate ca stiinte.
in medicina, inca de la inceputurile ei, majoritatea practicienilor, in cadrul gandirii medicale traditionale, au considerat patologicul ca avirid o relatie imediata cu organismul si cu mediul sau, ceea ce a facut ca punctul de vedere psihosomatic in medicina sa apara infca din zorii ei. in acest sens, ideea unitatii dintre psihic si somatic in patologia medicala si-a facut loc in mod viguros, caci, asa cum subliniaza Delay, de la Hipocrate la Trousseau numerosi clinicieni au facut observatii in care s-a subliniat reciprocitatea dintre tulburarile functionale si importanta factorilor psihologici in tratamentul unor boli. Trecirid peste conceptiile idealiste, medicii, pusi in fata sintezei indisolubile a omului si a interactiunii dintre fizic si moral, au abordat bolnavul in cadrul unei conceptii unitare. Conceptia PS si medicina PS, vorbind de pe pozitia cercetatorului marxist, au aparut in secolul al XX-lea ca o necesitate stringenta. Medicina secolului al XIX, organicista si localizatio-nista, nu a putut sa explice avalansa de date pe care ea insasi le adusese. Era nevoie acum de o conceptie dialectica, care sa valorifice in plan superior noile cunostinte si sa revalorifice in aceasta epoca moderna personalitatea bolnavului, care, in lumina rnedicinei organiciste, disparuse in penumbra preocuparilor. Acest lucru a primit un impuls serios odata cu dezvoltarea psihologiei ca stiinta (aproximativ in aceeasi epoca), in lumina noilor conceptii psihologice, a cercetarilor moderne de neurofiziologie a devenit clar ca psihicul si soma nu mai pot fi considerate ca fenomene separate si paralele, asa incat pe buna dreptate subliniau Grinker si Robbins termenul de psihosomatica "a inceput sa fie larg utilizat pentru a simboliza unitatea lor'.
Primul care vorbeste de psihosomatica in epoca moderna este Heinroth (1818) atunci cind se refera la rolul factorilor psihici in cadrul insomniilor si tot el este acela care in 1828 introduce si termenul de "somatopsihic'. in 1890 Sommer introduce termenul de psihogeneza, desemnind prin aceasta un grup de boli determinate de factori psihici. Termenul va fi preluat si fundamentat de marii fondatori ai teoriei psihoge-nezei (P. Janet, Freud, Jaspers).
Introducerea oficiala a psihosomaticii in limbajul medical se face in perioada 1936-1938, atunci cind incep a se fonda primele societati de psihosomatica si apar primele reviste specializate in asemenea probleme.
Actuala miscare psihosomatica a aparut, in primul rind, ca o reactie impotriva unei medicine localizationiste, care vedea organul, dar nu si personalitatea timana. intr-adevar in secolul XIX, secolul marilor descoperiri (descoperirea celulei, a bacteriilor, a marilor studii de anatomie), au aparut in cadrul medicinei o serie de concepte materialist-mecaniciste despre boala (conceptul modelului fizic de boala, dupa unii numit si model medical sau darwinist), in care leziunea de organ era considerata a fi centrul patologiei umane, in timp ce psihicul era conceput in mod vag sau era indeobste ignorat. Viata emotionala a bolnavului ramine astfel, in afara cimpului stiintific, deoarece "nu se putea masura'.
Succesele anatomiei patologice, fiziologiei si fiziopatolo-giei au facut ca bolile psihice sa fie privite tot prin prisma modelului fizic, lezional de boala (nosologia kraepeliniana), conceptii care au fost apoi sustinute si interpretate din aceeasi perspectiva de studiile de genetica moderna, cercetari de biochimie etc.
Aceste exagerari ale medicinei de organ trebuiau sa duca, mai devreme sau mai tirziu, la o reactie si aceasta reactie a aparut sub forma conceptiilor moderne psihosomatice.
in al 2-lea rind, medicina PS actuala a aparut si ca o reactie in fata unei medicine ultraspecializate, pledind, in primul rind, pentru o medicina a persoanei in interactiunea dintre factorii biologici si morali fapt care va crea conditii ca medicina PS moderna sa se reconstituie, de aceasta data, pe baze experimentale solide, tinindu-se seama de progresele stiintelor (atit biologice, cit si sociale). Ideea legaturii dintre psihic si somatic, subliniaza Haynal, a aparut la inceput ca "un Han intre starea sufletului si boala', apoi ca un adevar speculativ filozofic (legat si de vindecarile spectaculoase care au impresionat in toate epocile). Desi, subliniaza autorul, acestea au fundamentat doar starea de spirit fara o baza stiintifica, au creat totusi, impresia ca factorii psihologici influenteaza asupra bolii. in acest context, Haynal exemplifica o serie de grupe de fenomene care au pus in perspectiva lor legatura psihic-soma. Autorul enumera in acest sens urmatoarele:
1.
Studiile lui W. B. Canon
asupra mortii unor oameni
prin mijloace magice;
2. Observatiile lui Wolf si Goedel asupra stresului;
3.
Observatiile lui
Newman asupra mortalitatii mai frec
vente la indivizii nevrotici;
4.
Experienta lagarelor de concentrare si a situatiei
creata
in urma ultimelor razboaie.
De fapt, dupa crearea termenului de psihosomatica, abia in 1926 el va mai fi utilizat de catre Felix Deutsch si Alexan-der, autorii introducind practic acest termen definitiv in limbajul medical gratie cercetarilor intreprinse si a consideratiilor teoretice privind acest domeniu.
Incercind a face un istoric a diferitelor conceptii si teorii care au aparut in domeniul psihosomaticii moderne, trebuie, de fapt, sa ne ocupam rezumativ de principalele personalitati care au adus contributii in acest domeniu. De numele acestor cercetatori sint legate introducerea unor concepte teoretice de baza in cadrul psihosomaticei, precum si principalele etape in dezvoltarea conceptiei psihosomatice.
Helen Flanders Dunbar aduce, ca principala contributie in domeniul psihosomaticii, problema "profilului de personalitate'. Autoarea sustine ca intre anumite sindroame psihosomatice si anumite profiluri de personalitate ar exista o legatura cauzala. Folosind in mare masura metode stiintifice, autoarea a sustinut ca, pe baza profilului de personalitate, se poate deduce afectiunea psihosomatica creindu-se, astfel premisa luarii unor masuri profilactice. Aceste previziuni nu au fost insa confirmate ulterior asa incit problema unor tipuri specifice de personalitate, caracteristice unor afectiuni psihosomatice, ramine inca o problema de studiu.
Harold Wolf se remarca prin studii experimentale privind importanta factorilor stresanti asupra organelor interne. Devenit factor stresant, evenimentul extern actioneaza asupra organismului prin reactii nespecifice (anxietate si minie), factori capabili a determina reactii pe care autorul le considera "stereotipe'. invocind asa-numita "economie a reactiilor', Wolf sustine ca organele au o capacitate de autoprotectie, de deviere a energiei stresului. Acelasi autor afirma ca organic, leziunile se datoresc actiunii de durata a stresului, iar in ceea ce priveste specificitatea unui profil de personalitate, el vorbeste, mai degraba, de o "specificitate a raspunsului emotional. Fiecare situatie, spune Wolf, da un anumit raspuns psihic sau corporal.
Franz Alexander si scoala sa din Chicago a dominat o lunga perioada medicina psihosomatica. El este considerat autorul care a incercat, in mod deosebit, sa introduca in domeniul medicinei psihosomatice conceptele psihanalitice. Alexander a creat si a lansat in domeniul psihomaticii o serie de concepte si teorii, care au avut o influenta extraordinara in domeniul medicinei psihosomatice.
Cea mai importanta teorie a lui Alexander si a scolii sale este/ aceea a conflictului specific si a specificitatii (de care ne vom ocupa mai pe larg ulterior). Astfel, arata autorul, daca energia unei emotii nu se va putea exprima deschis, ea va repercuta asupra,sistemului nervos vegetativ si prin el asupra unui anumit organ, unde va determina reactii functionale. Exista, spune Alexander, intre emotie si un organ determinat o anumita afinitate, ceea ce va putea sa se afirme; pentru fiecare tip de emotie exista o tulburare specifica. Autorul merge pina acolo incit vede acest lucru ca o adevarata linearitate de la cauza la efect, acordind, totusi, un oarecare rol factorului constitutional (pe care , il denumeste factorul X). Alexander arata, pe de alta parte, ca dezvoltarea bolilor psihosomatice se datoreste vulnerabilitatii ereditare a organismului respectiv, precum si apararilor fizice defectuoase care apar in "stadiul primitiv' al vietii, situatia actuala de viata fiind doar un factor precipitant. Situatiile conflictuale apar atit in faza de "pregatire de lupta', legate de simpatectonie, cit si in tendinta la fuga, retragere, care se asociaza, de regula, cu parasimpati-cotonie. In acest sens bolile osteoarticulare sau circulatorii ar fi, mai ales, legate de tipul de reactie simpatic, in timp ce bolile digestive sau respiratorii sint legate, mai ales, de para-simpaticotonie. Bolile psihosomatice ar depinde, astfel, de maniera de functionare a sistemului nervos vegetativ.
Un alt concept introdus de Alexander si care in prezent este total depasit este acela al "limbajului intern' al organelor. Intre emotiile si functiile fiziologice exista o legatura care, spune Alexander, daca este impiedicata, va determina utilizarea "sistemului nervos' al organului respectiv, intre organ si emotie existind o corelatie pe care "numai psihanaliza o poate evidentia'. Personalitatea utilizeaza o serie de "mecanisme psihologice de aparare', in care ar intra si cunoscutele "profiluri de personalitate'.
Dar, dupa Grinker, teoria specificitatii a lui Alexander a neglijat numeroase variabile si multiple alte observatii practice, precum si imposibilitatea unei distinctii dintre bolile datorate simpaticului si parasimpaticului.
Contributia, lui Hans Selye in domeniul medicinei psihosomatice este marcata prin introducerea in 1936 a notiunii de stres si aceea de reactie de adaptare, cu implicarea axei hipo-fizocorticosuprarenale. In prima faza, denumita si reactia de alarma, hipotalamusul activeaza hipofiza, care prin intermediul ACTH activeaza corticosuprarenala. Angoasa este principala cauza a reactiei hipofizo-suprarenaliene. In a doua faza a reactiei generale de adaptare, numita si reactia de aparare, apare o crestere a activitatii adrenosimpatice cu vasodilatatie in zona organelor vitale si a celor active. Daca organismul nu va putea compensa manifestarile determinate de stres, apare o a treia faza - faza de decompensare a sindromului general de adaptare, in care apar reactii haotice, decompensatorii.
Selye afirma un lucru deosebit de important si anume ca stresul fizic este echivalent in privinta declansarii sindromului general de adaptare cu stresul fizic si ca reactiile hormonale, biochimice si organice sint identice. Acest lucru a deschis in medicina o noua perspectiva de a intelege legaturile psihosomatice in cadrul patologiei.
/. P. Pavlov este cercetatorul care a adus in domeniul psihosomaticii moderne contributii esentiale si a creat, in acelasi timp, o adevarata scoala nervista, formata din discipoli proeminenti.
Istoria ne arata ca teoria nervista s-a dezvoltat paralel cu miscarea psihosomatica impregnata psihanalitic din Europa si America, concurenta care a avut si numeroase aspecte pozitive pentru stiinta. Pavlov a dezvoltat ideile si studiile lui Secenov privind teoria reflexelor, teorie care a avut un rasunet deosebit in domeniul psihiatriei, medicinei interne, cardiologiei si fiziologiei, iar unele curente psihologice, ca beha-viorismul, au adoptat numeroase teze pavloviste.
Pavlov si scoala sa si-au negat in mod netemeinic orice caracter psihologic, ei socotind ca obiectul lor de studiu este fiziologia sistemului nervos si, in special, activitatile nervoase superioare. Teoria activitatii nervoase superioare a fost privita ca o culme a pavlovismului, dar ea are numeroase implicatii psihologice. Replica la psihanaliza a scolii nerviste s-a materializat prin somnoterapie, conceptie prin care se creeau premisele ca prin somn procesele fiziologice cerebrale sa se normalizeze. Pavlov si elevii sai au sustinut ideea reglarii nervoase a proceselor somatice si faptul ca procesele patologice nu pot fi considerate ca procese locale ci ca rezultat al perturbarii intregului organism. Scoala lui Pavlov s-a ocupat in mare masura de studiul mecanismului neurogen din HTA (concretizat si prin crearea Institutului de cardiologie "Miasnikov' din Moscova). Studiul nevrozelor experimentale determinate prin conditionarea unor conflicte a putut prefigura ceea ce astazi este bine cunoscut ca influenta factorilor stresanti asupra diferitelor organe. Fundamentind teoria reflexelor conditionate, Pavlov si scoala sa a evidentiat principiul analizei si sintezei, a excitatiei si inhibitiei si a alcatuit si o tipologie a sistemului nervos central. Tot Pavlov va emite si teoria "furtunii subcorticale', dezvoltata mai apoi de catre Bikov, avind ca rezultat perturbarea raporturilor cortico-subcorticale (slabirea influentei scoartei cu pierderea de sub control a formatiilor corticale).
Ideile lui Pavlov vor fi continuate apoi de o intreaga scoala nervista. Astfel Anohin extinde conceptul de reflex intr-o viziune cibernetica, emitind teoria asa-numitelor sisteme functionale ale organismului, care lucreaza ca unitati complicate psihosomatic.
Trebuie aratat, totusi, ca teoriile lui Pavlov, ca si experientele sale au limita lor istorica, iar incercarile de respingere sau de dogmatizare nu au reusit niciodata total (Tare-gordsev).
K. M. Bikov este un continuator al lui Pavlov, fiind cunoscut in cadrul medicinei psihosomatice prin "teoria cortico-viscerala'. Bikov arata ca stresul psihic scade controlul cortical si provoaca o dereglare a subcortexului - "furtuna subcor-ticala'. De la acest nivel pornesc apoi o serie de stimuli care perturba activitatea organelor interne. Acestia, la rindul lor, transmit informatii false, ceea ce face ca sa se creeze un adevarat cerc vicios patologic, avind ca rezultat tulburari psihosomatice.
Bikov subliniaza ca fiecare organ sau sistem poate fi instrumentul unor reflexe conditionate cu efect patologic. Efectele psihosomatice si somatopsihice, arata Bikov, se bazeaza pe aceeasi activitate reflectorie, considerata ca functie psihica sau nervoasa (Lakosina, Ushakov). Totusi, subliniaza Thorn, teoria lui Bikov nu tine cont in masura suficienta de importanta reglarii vegetative si endocrine; Bikov nu vede calitatea caracteristicilor sociale ale functiei psihice a omului, care nu se poate asemana cu situatia animalului de experienta.
3. Problema relatiei
psihanaliza - medicina psihosomatica
Aceasta problema constituie unul dintre aspectele istorice cele mai pasionante si semnificative in cadrul psihosomaticii. Desi nu s-au creat una pe alta, psihanaliza si psihosomatica s-au influentat reciproc, aceasta mai ales datorita faptului ca s-au dezvoltat in acelasi cadru istoric si geografic. Ca si teoria nervista, psihanaliza a cautat sa-si faca din PS un adevarat cimp de activitate (fara a reusi in totalitate). Totusi, asa cum arata numerosi autori occidentali, psihanaliza a determinat in aria PS un adevarat progres si i-a imprumutat numeroase concepte (Grinker). Aplicind astfel psihanaliza in cadrul largit al sindroamelor psihosomatice, subliniaza autorul, aceste complexe subconstiente reprimate si imposibil de controlat de fortele mintale rationale influenteaza functiile diferitelor organe.
Prima incercare a psihanalizei de a explica tulburarile PS a fost aceea de a aplica aici mecanismele psihodinamice din isterie (prin teoria conversiunii, expresiile functionale fiind "simboluri' ale ideilor refulate). Deutsch vorbeste, tot in acest sens, de stari psihofiziologice regresive. Fiecare manifestare, subliniaza autorul, are citeva niveluri de regresiune: regresiune organica si psihologica. Acest lucru devine inteligibil pe baza studierii reactiilor noului nascut, care se vor transforma in "patternuri' selectionate si necesare pentru rezolvarea nevoilor fiziologice. Deutsch vorbeste chiar de o stare de "alegie' a unor expresii simbolice. Menninger (citat de Grinker) vorbeste de o acumulare de forte destructive, afectiunea organica fiind un "suicid' partial, in timp ce Grinker se refera la stabilirea unor "matrice' psihosomatice, care se instaleaza din prima luna de viata si "consta intr-o regresiune la un stadiu de diferentiere insuficienta intre biologic si psihologic'. S-a mai vorbit in acest domeniu de o "psihoza de organ' (Meng), iar Grinker aminteste de pozitia intermediara a tulburarilor PS intre psihoze si nevroze. Totusi, P. Marti, M'Uzan, David, Fain (citati de Haynal) subliniaza ca bolnavul PS se comporta altfel decit nevroticii; au o gindire mai "rezonabila', regresiunea bolnavului PS fiind o regresiune a eu-lui la nivel defensiv primitiv cu tendinte puternice autoagresive si auto-destructive, care sint puse in legatura cu instinctul mortii (Haynal). Subiectul, in acest caz, se identifica complet cu obiectul (Hayinal). in acelasi sens Mynara (citat de Haynal) vorbeste de un hiposimbolism al afectelor in bolile PS, un fel de agenezie a gindirii simbolice, iar Sifnear (citat tot de Haynal) aminteste de "alexitymie' a legaturilor neurofiziologice, un fel de lipsa de conexiune intre sistemul limbic (substratul emotional) si regiunea neocorticala (baza neurofiziologica a evaluarii critice a sentimentelor).
Astazi este aproape unanim recunoscut ca aceasta epoca "eroica' a medicinei PS, care era invadata de concepte psihanalitice, este depasita; conceptele psihanalitice primitive si aplicarea lor in cadrul tulburarilor psihosomatice fiind, in prezent, abandonate de toti cercetatorii.
Grinker, de exemplu, afirma pe buna dreptate ca toti cercetatorii s-au convins ca "s.nv. sau organul insusi nu poate exprima idei', dar este posibil, subliniaza autorul, ca o idee sau un sentiment oprit in desfasurarea sa normala, sa tulbure homeostazia psihica si, astfel, sa duca la perturbarea unor functii organice. Localizarea tulburarii, maniera in care un organ este atins, nu se mai poate explica astazi prin conceptele psihanalitice primitive. Jurgen Reusch vorbeste in acest sens de utilizarea teoriei comunicarii, comunicarea fiind un proces care se desfasoara si in interior (integrarea interna) si in exterior (integrarea externa). Individul, arata Grinker, dezvol-tindu-si sistemul de comunicare, trece prin etape succesive de tranzitie intre rolul copilului dependent si diferitele roluri pe care un individ le joaca in mediul social. Ruesch, de exemplu, socotea ca bolnavii PS nu si-au elaborat moduri de comunicare "adulta', lucru care face ca bolnavul sa vorbeasca "cu viscerele', copilul fiind fixat astfel in "stadiul visceral al comunicarii'.
Se vorbeste, astfel, in istoricul medicinei PS de o epoca "eroica', epoca dominata in special de studiile lui Alexander si de un impact extraordinar a conceptiilor psihanalitice in domeniul PS, in timp ce in epoca actuala cercetatorii isi indreapta atentia spre intelegerea psihologiei bolnavului si introducerea in acest domeniu atit a tulburarilor PS, cit si somatopsihice paralel cu mentinerea teoriilor privind predispozitia, situatiile declansatoare, precum si studierea conditiilor psihologice ale bolii si relatiei medic-pacient. Factorii responsabili de sanatate si boala, subliniaza Haynal, constituie "un sistem' in sensul teoriei sistemelor, factorii psihici fiind implicati in mod diferit in patogeneza diferitelor boli. Acest lucru ar fi fost cu greu acceptat in epoca "eroica' a medicinei psihosomatice, epoca de aplicare a conceptelor primitive ale psihanalizei in acest domeniu.
4. Conceptii
destructive si nihiliste
Ca orice stiinta noua, in curs de formare, si psihosomatica a fost atacata de pe pozitii diferite, a fost contestata sau negata chiar cu desavarsire. Adeseori aceste tendinte, desi urmareau scopuri identice, se aflau pe pozitii ireconciliante. Astfel, asa cum am mai vazut inca de la inceput, s-a pus problema unei "concurente', dealtfel productive pina la un anumit punct, intre PS occidentala impregnata mai ales de psihanaliza si conceptia nervista si, in special, conceptia "corticoviscerala' a lui Bikov. De fapt antagonismul era doar aparent si in mare parte datorat exceselor in ceea ce priveste impregnarea psihanalitica a PS. Acest lucru a devenit dramatic mai ales in contextul unei perioade dogmatice, in care toate teoriile ne-marxiste, inclusiv psihanaliza, erau respinse in bloc si in mod necritic. Depasind insa aceasta epoca istorica, s-a dovedit pina la urma ca ambele curente ale psihosomaticii moderne nu erau decit cai paralele spre acelasi scop. Daca psihosomatica occidentala a fost manevrata de o teorie psihanalitica posesiva si adeseori totalitara, conceptia nervista va fi si ea, la rindul sau, manipulata de o conceptie materialist-dogmatica a stiintelor, tot atit de nihilista si daunatoare dezvoltarii conceptiei PS moderne. Dealtfel in aceasta perioada nu numai psihosomatica era negata, dar si alte stiinte de factura psihologica (psihologia, sociologia, psihiatria) chiar si genetica. Categorisindu-si pozitia ca "singura consecvent materialista', materialismul dogmatic in stiinta privea psihicul in mod vulgar, ca pe un epifenomen al creierului, negind in realitate determinismul social. Teoria nervista, in acest context, in ciuda valorii sale incontestabile era considerata ca alcatuind singura "chintesenta materialismului dialectic aplicat in medicina'.
In acest sens merita subliniata marea dezvoltare a medicinei psihosomatice in Uniunea Sovietica dupa depasirea perioadei de dogmatism stiintific. Astfel Bolsaia Sovetskaia Entiklopedia (1975) defineste termenul de psihosomatica ca "o serie de explicatii ale bolilor cu o consideratie speciala asupra rolului factorilor psihici in etiologia, evolutia si prognosticul bolilor somatice'. in 1976 Lakosina subliniaza ca traumele psihice au o influenta clara si evidenta in boli ca: astmul, colitele, HTA, ulcerul etc. Tot in acelasi an, Berezkin si Zi-rianova aratau ca tehnicizarea medicinei a determinat o neglijare a personalitatii bolnavului practicindu-se, mai ales, o medicina de organ, iar Vaisanen (1975) mentiona ca frecventa tulburarilor psihosomatice la populatie era de 60%. in lucrarea Fundamentele teoretice ale medicinei psihosomatice, Kurtin include in medicina psihosomatica "toate bolile legate de tulburarea functiei cortexului si, in mod secundar, a tulburarilor sferei viscerovegetative'. Dezvoltarea bolilor psihosomatice ar fi astfel legata, in primul rind, de factorii sociali, care "pot constitui o situatie conflictuala pentru cortexul cerebral si sub structurile subcorticale, tulburind echilibrul proceselor de excitatie si inhibitie'.
Noile probleme pe care societatea industrializata le-a ridicat, arata Berezkin, au facut ca factorii psihici si personalitatea sa fie tot mai des implicate in bolile somatice. Aceasta, spune autorul, face ca psihologia medicala si studiile de psihosomatica sa fie' tot mai mult utilizate in aria medicinei. Trauma psihica, arata Kurtin, este un mecanism care pune in miscare alte mecanisme, mentinind si adincind traumatizarea originala corticala. Shikin si Shuliva arata si ei in 1974 ca psihosomatica inseamna "relatiile dintre social si biologic', subliniind ca nu este suficient a studia numai mecanismele fiziologice ale interactiunii psihic-somatic, dar si "esenta sociala a momentului psihologic' in cadrul integrarii biopsihosociale. Savantii sovietici recunosc in aria psihosomaticei o conceptie generala si un domeniu psihosomatic compus din citeva boli in etiologia carora factorii psihici sint foarte importanti (boli cuprinse si in clasificarea O.M.S.). Mediul social, arata Polis in 1975, influenteaza corpul omenesc, viata psihica si "in mod particular emotii si sentimente'.
De fapt, intre cercetatorii din est si vest au avut loc in ultima vreme o serie de intilniri in care problema divergentelor a fost mai bine inteleasa in cadrul discutiilor purtate. Prima in-tilnire a avut loc la lasenik, in Cehoslovacia, in 1959, dar problema a fost abordata pe larg la Berlin, in 1964, cu ocazia Simpozionului International de Fiziologie, patologie si terapie corticoviscerala. Reuniunea a angrenat psihosomaticieni din est si din vest (Kurtin din Leningrad si E. D. Wittkower din Montreal). Cu aceasta ocazie Wittkower a aratat ca medicina psihosomatica occidentala a abordat problema mai ales din punctul de vedere al modalitatilor, in timp ce teoria corticoviscerala din punctul de vedere a finalitatilor, in prima conceptie fiind abordata mai ales prin clinica umana in timp ce a doua mai ales prin experiente pe animale. Teoria corticoviscerala a observat fenomene obiective si obiectivabile, in timp ce conceptia occidentala s-a ocupat mai mult de motivatia comportamentului patologic. Raspunzind la reprosul ca conceptia psihosomatica occidentala ar fi mai putin stiintifica, Wittkower se intreaba de ce ar fi mai putin stiintific sa asculti un bolnav, decit sa-1 privesti, subliniind ca cele doua metode nu sint ireconciliante si ca timpul le apropie (una fiind mai orientata spre biologic si alta spre psihologic). De fapt dupa Chertoc cele doua conceptii sint doua fete ale aceleiasi, probleme si ca ambele sint de acord asupra conceptiei etiologice. Ambele teorii recunosc o serie de probleme obscure, cum ar fi problema specificitatii de organ si ca modalitatea de explicare a procesului fiziologic nu si-a gasit inca o explicatie satisfacatoare. In cadrul aceluiasi simpozion, Birionkov (director al Institutului de Neurologie experimentala din Leningrad) s-a opus atitudinilor dogmatice ale lui Kurtin, care se opunea importantei psihologiei. Dealtfel, in U.R.S.S. din 1956 apare o puternica tendinta de a atribui psihologiei o importanta deosebita, iar in 1962 are loc la Moscova o reuniune privind "problemele filozofice ale fiziologiei activitatii nervoase superioare si psihologiei', in care s-au combatut interpretarile dogmatice de la Conferinta din 1950. Treptat, psihologia iese de sub tutela fiziologiei, ceea ce a determinat o dezvoltare accelerata si o recuperare rapida a raminerilor in urma.
Totusi savantii sovietici resping o serie de conceptii psihosomatice occidentale (in special de nuanta psihanalitica), iar in interactiunea factorilor biopsihosociali se utilizeaza viziunea materialist-dialectica si traditiile materialiste ale scolii pavloviste. S-au organizat, de asemenea, numeroase reuniuni privind problematicile de psihosomatica (Simpozionul National din 1972, Congresul interdisciplinar privind stresul, Chisinau 1973, Simpozionul "Stresul emotional si rolul sau in patologia cardiovasculara', Moscova 1974 etc), iar psihologia medicala a devenit obiect de invatamint in facultatile de medicina.
Cu tot progresul realizat in intelegerea psihosomatica a medicinei actuale, o serie de reticente si prejudecati exista inca si astazi in acceptarea conceptiei psihosomatice (legate mai ales de ramasitele perioadei dogmatismului stiintific). Dar subliniaza V. Predescu, "conceptia psihosomatica eliberata de balastul idealist-subiectiv este o conceptie ale carei obiective se confunda cu obiectivele principale ale medicinii moderne' si sustine autorul "ea cheama si cere medicului societatii moderne o dubla viziune biologica si psihologica' (V. Predescu, Psihiatria, Ed. Med., 1976). Trebuie sa remarcam in mod deosebit in acelasi sens numeroasele simpozioane, discutii, mese rotunde care au avut loc in tara noastra in ultimii 10-15 ani si care au dus la o abordare critica si in lumina materialismului dialectic a conceptiilor psihosomatice. Abordarea dogmatica a PS se bazeaza, mai ales, pe nerespectarea principiului mate-rialist-dialectic privind importanta contextului istoric in oare apare o anumita conceptie, precum si pe conceptia dogmatica de a respinge in bloc toate teoriile si conceptiile nemarxiste dupa principiul totul sau nimic. Acest lucru s-a dovedit deosebit de daunator. Cercetatorul marxist trebuie sa foloseasca elementele valoroase si verificate de practica social-istorica ale unor conceptii nemarxiste, iar rolul contextului istoric trebuie, de asemenea, luat in consideratie. Acest lucru a reiesit in evidenta dupa cel de al IX-lea Congres al Partidului Comunist Roman, cind, dupa o epoca de dogmatism stiintific, s-a trecut la recuperarea raminerii in urma. Astfel, o serie de stiinte contestate in epoca dogmatismului (printre care si conceptia psihosomatica) si-au reluat locul cuvenit in viata stiintifica a tarii noastre.
5. Situatia actuala
a medicinei psihosomatice
in prezent psihosomatica este o conceptie generala, care a cucerit intreaga medicina a epocii noastre. Dupa etapa americana, psihosomatica a patruns cu asalt in Europa, mai ales dupa al 2-lea razboi mondial (insasi experienta razboiului, prin tensiunile psihice create, probind legatura dintre acestea si diferite boli).
in epoca de inceput in toate tarile a existat un adevarat entuziasm in acceptarea si adoptarea conceptiei psihosomatice, desi in multe privinte s-au comis si exagerari, uneori cerindu-se crearea unei noi specialitati medicale -- medicina psihosomatica. Treptat s-a acreditat insa ideea ca medicina psihosomatica nu poate fi, prin ea insasi, o specialitate medicala si, asa cum au subliniat numerosi autori, ea este mai mult decit o specialitate; ea este o maniera larga si globala prin care se evidentiaza in cadrul patologiei legatura dintre psihic si somatic si, dupa cum subliniaza Grinker, "imbracind intr-o perspectiva mai ampla psihologia si boala'.
in acest sens, Haynal atrage atentia ca la ora actuala psihosomatica se vrea, in mod ideal, o sinteza in raport cu bolnavul ca centru al tuturor informatiilor, o tactica integrativa, subliniaza autorul, in care medicina psihosomatica devine o specialitate moderna cu echipe de polispecialisti. in acest sens, tot Haynal subliniaza ca medicina PS poate fi o noua viziune, care inglobeaza medicina in totalitate si care trebuie sa tina cont de factorii psihologici.
Medicina psihosomatica moderna inseamna astazi pentru medicina exploatarea unei largi zone a patologiei umane si, mai ales, a permanentei relatii dintre patologia psihica si cea somatica. Din acest punct de vedere Sivadon subliniaza ca unul dintre principalele mecanisme pentru mentinerea ho-meostaziei consta in "localizarea raului la nivelul unei functii sau organ', favorizind exteriorizarea si daca este posibil, "expulzarea conflictului organ-mediu'. Dupa acelasi autor, punctul de vedere PS depaseste aceasta perspectiva. Astfel, deja cauzalitatea imediata de tip leziune-simptom este depasita, punin-du-se in evidenta modalitati patogenetice mai complexe, in care leziunea nu este primitiva, ci succede o tulburare functionala, context in care experienta emotionala face legatura dintre fenomenul psihic si somatic.
Actuala orientare a medianei PS este materialista-dia-lectica, conceptia PS depasind modelul fizic de boala, punind la baza explicarii bolilor o conceptie dialectica, in care emotia apare ca mediator intre organism si mediu. Depasind exagerarile si negarile valorii medicinei psihosomatice, aceasta se prezinta astazi ca o conceptie moderna, cu o puternica influenta asupra practicii medicale, inclusiv in domeniul terapiei, cu stimularea colaborarii interdisciplinare mai ales prin favorizarea impactului stiintelor psihologice si a psihiatriei in domeniul traditional al medicinei somatice.
In acest context apar astazi ca reprobabile unele conceptii nihiliste pe care le-am analizat in acest capitol.
