Psihosomatica aparatului cardiovascular

Psihosomatica aparatului cardiovascular

1. Importanta aparatului cardiovascular

in mecanismul psihosomatic si somatopsihic

Constiinta colectiva considera inima ca cel mai im­portant organ al corpului. Moartea subita este asociata cu opri­rea inimii, iar frica si tensiunea prelungita este legata tot de activitatea inimii, modificarile functiei inimii fiind usor de constatat in starile de tensiune (modificari de puls, ale TA).

Influenta trairilor psihice asupra inimii constituie o pro­blema asupra careia s-au facut referiri din cele mai vechi tim­puri, inima fiind considerata in antichitate drept "sediul' psi­hicului. Ea este un organ foarte sensibil atit la stimuli fizici, cit si la cei psihici. La indivizii cu .posibilitati mici de intro­spectie, arata Grinker, primul indice ca exista o stare de excita­tie anormala este o senzatie neplacuta in fata inimii. Dealtfel, dupa acelasi autor, intr-o epoca trepidanta, cum este cea din prezent, deja este acreditata ideea ca cel mai frecvent se moare de insuficienta musculaturii inimii.

Inima, arata tot Grinker, are o mare importanta in ima­ginea corporala, pentru ca e legata de notiunea de forta sau slabiciune, iar durerile si agresiunile in regiunea inimii dau totdeauna ideea de moarte, mai ales ca aproape nu exista om care sa nu fi vazut un bolnav cardiac (durerile cardiace sint mai frecvente la aceia cu un parinte coronarian).

Frecventa legatura dintre factorii emotionali si aparatul cardiovascular a determinat pe multi autori sa descrie tulbura­rile functionale ale acestuia sub denumirea de nevroza cardiaca, cord iritabil, distonie neurovegetativa, denumiri discuta­bile si contestate de unii autori. Dealtfel, in cadrul nevrozelor sistemul .cardiovascular este cointeresat adesea printr-o serie de simptoame functionale, cum ar fi: durerile anginoase, palpita­tiile, lipotimiile, extrasistolele, variatiile tensionale etc. Vor­bind de importanta factorilor emotionali in patologia cardiaca, Cambers si Reissers (citati de Delteil) arata ca insuficienta car­diaca sub forma unor decompensari acute are la baza in 9,2% din cazuri stresul emotional. Numerosi autori au subliniat in mod pregnant importanta atitudinii afective a medicului si a anturajului fata de bolnavul de inima si ca nu totdeauna gra­vitatea tulburarilor cardiovasculare este direct proportionala cu intensitatea factorilor emotionali stresanti. Un rol deosebit in cointeresarea inimii, dupa diferitele situatii stresante, il au structura personalitatii premorbide, precum si o serie de fac­tori biologici, sociali sau psihologici. Ca si in cadrul altor boli psihosomatice, si in cadrul bolilor cardiace o importanta deo­sebita l-ar avea caracterul utilitar pentru bolnav in masura in care polarizeaza anxietatea latenta sau in masura in care sa­tisface tendintele pasive ale bolnavului pentru fixarea intere­sului si afectivitatii celor din jur. Acest lucru este cu atit mai evident, cu cit este vorba de maladii cu caracter cronic si cu cit gradul de invaliditate este mai mare.

In ceea ce priveste aspectul somatopsihic existenta si chiar descrierea unor tulburari psihice in bolile cardiovascu­lare este un fapt constatat de foarte multa vreme. Corvisart (citat de Retezeanu) in prima jumatate a secolului al XlX-lea a descris aparitia unei puternice stari de anxietate in cadrul unui anevrism disecant de aorta. Autori ca D'Astros, Mike si mai tirziu Jakob, Kraepelin considerau ca ar exista tablouri psihotice specifice pentru unele boli somatice. Altii, ca Bon-hoeffer, din contra, considerau diferitele afectiuni somatice ca fiind capabile sa determine manifestari psihotice comune. Acesta, crezind in existenta unui sindrom psihic specific, a in­trodus termenul de "folie cardiaque'.

Autori vechi ca Jakob au observat frecventa coloritului depresiv si a tendintei la suicid in cadrul tulburarilor psihice cardiogene. Bonhoeffer incerca si el sa deosebeasca psihozele cardiogene de tulburarile provenite din "anxietatea cardiaca', intelegind prin aceasta aparitia unor tulburari functionale in regiunea cardiaca, dar care la personalitati dizarmonice pot sa determine stari de anxietate sau alte tulburari psihice mai grave, inclusiv sindroame confuzionale. Numerosi alti autori, printre care Retezeanu, Enescu etc. au descris in cadrul bolilor cardiovasculare simptoame psihiatrice. in ceea ce priveste tulburarile cardiace la bolnavii cu afectiuni psihice, Rogers (citat de Constantinescu), facind un studiu de ansamblu pri­vind aceasta problema, constata ca tulburarile oscileaza de la 1/6 la 1/150 cazuri.

Gama factorilor etiologici care pot explica bolile car­diace si tulburarile psihice care apar in cadrul lor este foarte mare. Interdependenta factorilor psihici, organici si de teren formeaza cheia de bolta a tuturor manifestarilor psihopatolo­gice din cadrul cardiopatiilor. Se inscriu aici o serie de factori, cum ar fi hipoxia, tulburarile metabolice secundare, tulburari ale debitului sanghin. Tulburarile psihice apar, astfel, ca secun­dare tulburarilor circulatorii din cadrul unor boli cardiovascu­lare cu etiologie diferita: boli congenitale, valvulare, infarc­te etc. In malformatiile congenitale de inima adesea se asociaza acestora si malformatii ale creierului iar tulburarile circula­torii se rasfring si asupra sistemului nervos. Se mai adauga la acestea si policitemia secundara, leziuni ale s.n.c. datorate hipoxiei acute si cronice determinate de boala. Aita arata ca la autopsia acestor bolnavi se pot constata petesii, leziuni de con­gestie cerebrala, demielinizari parcelare, glioze, ingrosarea me-ningelui si chiar calcificari cerebrale.

La bolnavii valvulari staza venoasa poate duce la feno­mene de anoxie cerebrala, lucru intensificat si datorita sca­derii debitului sanghuin. In insuficienta cardiaca fenome­nele de hipertensiune venoasa, staza capilara uneori cu agluti­nari hematice intracapilare, edem accentuat pot duce la sufe­rinta hipoxica cerebrala. Se adauga apoi insuficientele secun­dare ale altor organe, cum ar fi: insuficienta hepatica, renala, staza pulmonara, bronhospasmul, care accentueaza hipoxia si pe cale pulmonara. In singe apar tulburari ale pH-ului si echi­librului electrolitic, tulburari ale oxidarilor. Un rol important l-ar avea cresterea serotoninei mai ales pe masura cresterii sta­zei in mica circulatie.

S-ar putea ca aparitia tulburarilor psihice in cadrul bo­lilor cardiace sa fie legata si de vicierea metabolismului sero­toninei. in insuficienta cardiaca pot apare si alti produsi meta­bolici responsabili pentru aparitia tulburarilor psihice.

Explicatia mecanismului somatopsihic din hipertensiunea arteriala este inca obscur. Se cunoaste faptul ca centrii vaso-motorii sint raspinditi in s.n.c, incepind din maduva, trunchi cerebral, avind proiectii pina in structurile corticale. Stresul psihic are rasunet mai ales asupra axului diencefalohipofizar, tulburind atit echilibrul endocrin prin intermediul hipofizei, cit si sistemul nervos vegetativ. Arterele cerebrale mari au o inervatie vasomotorie care regleaza circulatia cerebrala creind astfel pentru creier o oarecare independenta functionala in ceea ce priveste circulatia. Totusi, cauze extracerebrale si, in primul rind cardiovasculare, pot determina modificari ale debitului si presiunii in circulatia cerebrala. La inceput sint afectate in primul rind formatiunile cerebrale mai indepartate de vasul nutritiv. Aceasta face ca in perioada neurogena a bolii hiper­tensive unii autori sa remarce o exacerbare a trasaturilor pre-morbide negative ale personalitatii, o adevarata caricaturizare a personalitatii. in stadiul organic al hipertensiunii arteriale intilnim modificari circulatorii mai mari. Arterele pierd din elasticitate si opun o rezistenta mai mare, scade viteza de cir­culatie, fiind nevoie de un plus de presiune pentru irigarea formatiunilor mai indepartate. In faze si mai avansate intervin leziuni obstructive, care duc la accentuarea ischemiei si hipo­xiei. in afara lipsei de oxigen, neuronul mai sufera si din cauza epurarii insuficiente a produsilor de metabolism. Dupa Fieschi autoreglarea fluxului sanghiuin cerebral se face prin interme­diul modificarilor presiunii partiale a bioxidului de carbon si a ph-ului din l.c.r.

Cresterea presiunii partiale a bioxidului de carbon pro­duce vasodilatatie cerebrala, si invers.

Un alt factor care influenteaza calibrul vaselor cerebrale este presiunea partiala a oxigenului in singele arterial. Redu­cerea acestuia produce vasodilatatie cu flux cerebral crescut si invers.

Encefalopatia hipertensiva acuta reprezinta o forma cu tulburari neurologice si psihice grave. Fiziopatologic apare o ateropatie severa, insotita de spasm, arteriolita necrozanta, endarterita proliferativa si edeme. Substratul tulburarilor psi­hice din encefalopatia hipertensiva il constituie edemul me-ningocerebral reversibil sau ireversibil.

2. Principalele

boli psihosomatice

in cadrul afectiunilor aparatului cardiovascular exista citeva afectiuni in care mecanismul psihosomatic este in mod pregnant evident, spre deosebire de celelalte afectiuni, in care acest mecanism desi prezent, nu este primordial ca importanta.

Tulburarile cardiovasculare functionale

Tulburarile functionale la nivelul aparatului cardiovas­cular sint, de fapt, modificari somatice ale unor emotii funda­mentale (anxietate, depresie, minie) si se manifesta cel mai frecvent sub forma unor tulburari de ritm: tahicardie, extra­sistole, pseudoangor. Paunescu-Podeanu descrie o serie de tul­burari cardiace legate de factorii stresanti, ca:

Palpitatii legate de starile de frica sau angoasa;

Tulburari de frecventa sau de ritm (tahicardii, extra­
sistole) legate de aceeasi etiologie;

Dureri precardiace care apar in starile de tensiune
psihica;

Stari lipotimice conditionate psihogen si in care fac­
torul cardiac pare sa joace un rol important.

Sub denumirea improprie de "nevroza cardiaca' apar adesea o serie de tulburari functionale cu localizare cardiaca la personalitati hiperexcitabile, la care concomitent exista si stari nevrotice. in acest context la bolnavi se manifesta, la ni­velul aparatului cardiovascular, o serie de simptoame, ca: an­xietate cu localizare cardiaca, fobii (frica de moarte subita, senzatie ca inima se opreste). Adesea fenomenele descrise se asociaza cu hiperventilatie, sufocare, parestezii si alte simp­toame de decompensare vegetativa (Haynal).

Astenia neurovegetativa este o entitate frecvent intil-nita in diagnosticele internistilor. Kolb descrie aceasta enti­tate ca fiind caracterizata prin usoara fatigabilitate, palpitatii, cefalee, lesin, vertij, frica de efort. Da Costa, in razboiul civil american 1-a numit "sindrom de efort', termen cu care tot Kolb nu este de acord, deoarece starea bolnavilor se instaleaza si in afara oricarui efort. Ar fi vorba in acest caz mai de­graba de o exprimare a unor simptoame emotionale, prin in­termediul sistemului cardiovascular, la o serie de personalitati dependente si imature. Adeseori, subliniaza tot Kolb, sindromul este expresia fiziologica a sindromului de hiperventilatie, da­torat starii de anxietate. Acelasi sindrom mai este cunoscut, tot in clinica medicala mai ales cind se insoteste de tulburari de ritm, si sub denumirea de "labilitate cardiaca'.

Tahicardia paroxistica, asociata uneori si cu extrasistole, este cunoscuta adesea sub denumirea de "disritmii functionale'. Este vorba si in acest caz de simptoame de acompaniament somatic a unor stari de angoasa si tensiune. Declansarea dupa emotii a crizelor de tahicardie paroxistica este dealtfel, un lucru bine cunoscut. Crizele de taxicardie paroxistica se des­fasoara adesea pe fondul unei stari de anxietate puternica. in­tre crize bolnavii adesea resimt aceeasi stare de neliniste si asteptare anxioasa.

in starile de frica, subliniaza Grinker, apare adesea o eruptie violenta si o descarcare de activitate a organismului (cresterea activitatii cortexului suprarenal, deplasarea singelui din zona splachinica in muschi, accelerarea inimii, cresterea TA). Angoasa cronica, care este o preparare inutila de lupta sau fuga, arata tot Grinker, nu duce decit la tulburari ale rit­mului cardiac si pe care pacientul le resimte ca pe o maladie. De aceea persoanele cu anxietate cronica vor prezenta tahi­cardie si extrasistole. insasi tahicardia si extrasistolele sint prin ele insele angoasante, ceea ce duce la un cerc vicios, care apoi se poate perpetua.

Jouve si colaboratorii constata ca la 78% din cazurile cu tahicardie paroxistica, bolnavii au tendinte nevrotice mani­feste, iar trasaturile isterice ale personalitatii predomina asu­pra celor obsesive. Personal am constatat la bolnavii cu tahi­cardie paroxistica prezenta a numeroase elemente functionale si cenestopate. Bolnavii cercetati de noi prezentau o stare de anxietate permanenta exacerbata in perioada crizelor de tahi­cardie, se considerau legate de aceasta, ca fiind grav bolnavi de inima, consultau numerosi medici de diferite specialitati. Uneori trasaturile de personalitate pitiatice erau foarte evi­dente.

Cardiopatia ischemica

Cardiopatia ischemica este una dintre afectiunile psiho­somatice cardiace cele mai frecvente in conditiile vietii tre­pidante din societatea moderna.

In etiologia cardiopatiilor ischemice, pe linga factorii psihici, se mai adauga si factori genetici sau constitutionali. Rosenman si Friedman arata ca este vorba de personalitati ambitioase, competitive, cu simtul "urgentei timpului', cu persistenta in "multiple vocatii'. Vorbind de factorii predis-pozanti ai bolii coronariene, Truett si Cornfield ii considera astfel in ordinea importantei: nivelul colesterolului sanghuin, presiunea sistolica, greutatea relativa, hemoglobina, numarul de tigari fumate, anomaliile EKG, virsta. Activitatea fizica joaca, de asemenea, rol important (la categoriile de profesii cu intensa activitate fizica, incidenta bolii coronariene este mica).

Suportarea bolii este adesea intolerabila si poate duce la adevarate crize depresive (pina la suicid). Adesea se stabileste din acest punct de vedere un adevarat cerc vicios, anxietatea duce la vasoconstrictie si hiperexcitabilitatea miocardului, care, la rindul lui, duce la hipoxie si la cresterea anxietatii.

Studiile lui Dunbar si Arlow au afirmat in cardiopatia ischemica posibilitatea existentei unui profil psihologic de per­sonalitate. S-a insistat, de asemenea, asupra importantei ele­mentelor functionale in determinarea crizelor anginoase, in-sistind in mod deosebit asupra personalitatii coronarienilor.

Coronarienii au fost prezentati ca personalitati care au frecvent frica de moarte, au sentimentul ca sint abandonati, prezinta idei de culpabilitate. Dunbar considera coronarianul ca pe o personalitate activa, petrecind o mare parte a vietii sale in stare de tensiune cu tendinte nevrotice pronuntate. Or­ganizarea pulsionala, subliniaza Haynal, este caracterizata prin stapinire si control, frica de a nu pierde controlul. Agresivita­tea, subliniaza autorul, ia aspectul unei explozii de ura ne­controlata, acompaniata de dorinta de distrugere a obiectului (a figurii semnificative). Termenii de victorie, dominare, suc­ces apar mereu in comportamentul acestor bolnavi. Foarte frecvent sint megalomani.

Gildea vorbeste de nevoia de autoritate si de caracterul "compulsiv-compensator' al acestor bolnavi. Desi ocupa pozitii sociale mari, prezinta permanent sentimentul de insecu­ritate si inferioritate.

Rosenman si Friedman subliniaza si ei caracterul activ al acestor personalitati, tendinta de a-si asuma functii multiple si variate, dorinta de a accelera in permanenta ritmul vietii, o vivacitate marcata. Desi recunosc si ei aceste caracteristci ale coronarienilor, Rime si Bonami gasesc la alti coronarieni o dorinta a realizarii scazuta, pasivitate, gustul pentru relaxare. Arlow vorbeste de importanta conflictelor din copilarie, in special acelea legate de autoritate (reactia competitiva mai ales cu tatal). Coronarienii au comun, dupa Segers si colabo­ratorii, atit faptul ca au trait in situatii stresante, cit si aceeasi sensibilitate fata de agentul stresant. Modul de gindire al aces­tor bolnavi, arata Marty si colab. (citati de Haynal), este de tip "operator', cu scaderea posibilitatii de distantare fantas-matica. Coronarienii sint adesea duri, compulsivi, anxiosi de reusita, terorizati de sentimentul lipsei de timp, cu tendinta de a preveni toate criticile, cu dorinta de a controla totul rigid, nu numai anturajul, dar si pe el insusi, de a lua totul in serios. Dupa Bonneton bolnavii cu insuficienta coronariana sint personalitati active, intreprinzatori, ambitiosi, agresivi, pun o investitie enorma in munca si responsabilitate, sint in cau­tarea situatiilor competitive si nu-si pot exprima direct agre­sivitatea. Adeseori bolnavii sint nehotariti, agitati, colerosi. Studiind personal un lot de 60 de bolnavi coronarieni, pe baza examenului clinic si psihologic am putut constata la acestia trairi anxioase si stari de insecuritate, traite fara motivatie (40o/₀ cazuri), trasaturi psihastenice (10% cazuri), pitiatice (30% cazuri), explozivitate (10% cazuri).

Infarctul miocardic

Atit observatiile epidemiologice, cit si cele clinice au confirmat importanta factorilor psihici in infarctul miocardic. Factorii stresanti pot actiona atit direct in declansarea unui infarct, cit si indirect, prin crearea unei predispozitii parti­culare pentru arteroscleroza coronariana (este vorba atit in arteroscleroza, cit si in infarct, de o reactie generala a siste­mului nervos simpatic).

Schaefer considera ca nici un alt capitol al medicinii mo­derne nu permite o mai buna ilustrare a conceptului de sociofiziologie ca in cazul infarctului de miocard. Numarul infarcte­lor a crescut enorm (dupa Schaefer de la 65 la 100 000 loc. in 1952 la 151 in 1965).

Importanta lipidelor in patogeneza infarctului pare a fi de cea mai mare importanta si se pare ca stresul psiho-social are in primul rind rolul de a mobiliza rapid depozitele de gra­sime si, in special, colesterolul. Aceasta, arata Schaefer, este strins legata de ambitiile sociale, lipsa cronica de timp, con-stringerile de orice fel, cresterea ambitiilor etc. Acest lucru a putut fi dovedit si in experientele pe animale, stresul ducind la infarct miocardic chiar fara a fi asociat de o obliterare coronariana. Fenomenologia, epidemiologia si fiziologia infarc­tului miocardic, indica tot Schaefer, este totusi in favoarea recunoasterii rolului unei polietiologii si mecanisme sociofi-ziologice inclusiv a hiperlipidemiei de determinism genetic sau alimentar.

in infarctul de miocard s-au descris manifestari psihia­trice acute, cum ar fi: anxietatea, frica acuta de moarte. Pot apare, de asemenea, convulsii focale sau generalizate, agitatie, teama, ameteli, vertij, stupoare, stare confuzionala. Adeseori infarctul este precedat de un episod depresiv ca un prim ras­puns la lezarea sistemului de securitate si stima de sine a pacientului (Haynal). in faza a 2-a depresia dispare si infarc­tul se declanseaza.

Croog si colab. arata ca din punct de vedere psihopatolo­gic se pot distinge trei faze in evolutia unui infarct:

1.         O faza anxioasa, de citeva zile;

2.         O faza depresiva (uneori fatalista), in care bolnavul
este deosebit de vulnerabil psihologic;

3.         O faza de reconstructie, in care pot apare reactii de­
presive, cu atitudine ulterioara de negatie si refuz a maladiei.

Dupa Rabkin infarctul peretelui posterior provoaca ade­sea stari de depresie marcata (de tip depresie vitala), atin­gerea simpaticului explicind starea de frica si depresie (acti­vitate reflexa in regiunea hipotalamica).

Infarctul peretelui anterior ar produce, dupa acelasi autor, euforie, sentimentul de securitate. Acest lucru poate fi explicat, mai ales, datorita hipoxiei din cadrul acestei boli. Autorul citeaza, de asemenea, in cadrul infarctului de mio­card, si aparitia atacurilor epileptice. Sechelele psihice ale in­farctului de miocard au fost descrise sub forma unor sin-droame nevrotice (Michelazzi, Dolgnini), iar psihologic, ca o crestere a nivelului angoasei (Cleveland, Miller). Daca infarc­tul are loc peste 60 de ani, pacientul se adapteaza mai bine, in timp ce sub 40 de ani, duce la aparitia unor reactii psihice (mai ales depresive) foarte importante. Studiind 538 de bol­navi care au prezentat in antecedentele lor infarct de miocard, Tronchin gaseste tulburari psihice tardive numai in 2,8o/_o din cazuri. Autorul arata ca in momentul producerii infarctului poate apare uneori o stare confuzionala, urmata apoi de o stare de anxietate sau chiar de agitatie si agresivitate.

Cheni (citat de Compainella) subliniaza legatura dintre boala coronariana si sindromul cerebral manifestat sub 2 for­me: fenomene care apar in acelasi timp cu infarctul (sindromul neurologic de acompaniament) si cele care apar dupa citva timp de la infarct (sindromul neurologic in focar). La bolnavii cu infarct si sub regimul de supraprotectie din partea familiei, se sesizeaza o diminuare totala a eficientei activitatii psihice, in acest context vocabularul devine saracacios, memoria scade, capacitatea de judecata slabeste, aptitudinea profesionala scade. Apar tulburari ale caracterului si dispozitiei. Interdictiile la care este supus bolnavul duc la izolare si pierderea posibilitatii de a-si verifica comportamentul in mediul social (aceasta dato­rita disparitiei unui stimulent vital - competitivitatea). Ex­plicatia tulburarilor psihice ar consta, dupa Jung, in concomi­tenta leziunior de scleroza coronariana si cerebrala (uneori scleroza cerebrala este chiar mai avansata). O alta ipoteza ar fi cea psihodinamica, fiind vorba de tulburari circulatorii, pe un fond cerebral modificat. Aparitia infarctului reprezinta un stres puternic, care modifica schema comportamentului indivi­dului (Compainella). Autorul insista asupra limitarii la maxi­mum a interdictiilor si o integrare rapida, folosind metode prin care bolnavul sa se poata rapid reabilita. Penrod insista in mod deosebit asupra rolului pe care emotiile si profesiunile periculoase il au in geneza insuficientei coronariene (aceasta boala ar apare mai frecvent la cei care executa profesiuni mai stresante - parasutisti, militari etc). Segers si Merteus sub­liniaza faptul ca factorii psihologici cresc gradul de ateroge-neza a coronarelor.

in declansarea infarctului de miocard Haynal indica ur­matorii factori predispozanti:

1.         Pacientii au sentimentul supraincarcarii in familie;

2.     Traiesc intr-un context social-cultural competitiv, mo­
tiv pentru care in acest context se poate vorbi si de o anu­
mita selectie genetica;

3.         Prezinta tendinte agresive, competitive, ambitia unei
situatii sociale tot mai inalte;

4.         Pacientii se expun unor situatii de stres care corespund
problemelor lor interioare.

Daca in infarctul de dupa 60 ani factorii biologici si cei psihologici se intrica, intre 40-50 de ani importanta factori­lor psihologici este predominanta. Tot Haynal arata ca la bolnavii care au avut infarct sexualitatea este inconjurata de o mare angoasa, bolnavii crezind ca excitatia sexuala poate declansa un nou infarct sau o moarte subita, dar acest lucru nu s-a verificat statistic, motiv pentru care adeseori bolnavii sint supusi unei abstinente nejustificate.

Novovo Alexandro sustine ca aproape toti coronarienii se caracterizeaza prin urmatoarele fenomene:

1.         Un oarecare infantilism responsabil de acomodarea
facila la toxicomanii (tabagism, alcoolism), uneori prezentind
o fire prea optimista;

2.         Prezenta la acesti bolnavi a unei nevroze anxioase cu
insomnie;

3.         Pot prezenta o adevarata psihonevroza depresiva.

White si colab. descrie tendinta unor coronarieni, inclu­siv a unor pacienti care au avut infarct, de a nega boala, re-fuzind, de exemplu, spitalizarea si nerespectarea recomanda-tiilor medicale in ceea ce priveste reducerea activitatii. Alti bolnavi, din contra, au tendinta de a dramatiza simptomato­logia lor.

Avind in vedere importanta deosebita a cardiopatiei ischemice si a mecanismului ei psihosomatic ca factor etiolo­gic determinant, am intreprins personal un studiu asupra a 60 de pacienti cu cardiopatie ischemica in diferite faze de evo­lutie. Bolnavii studiati de noi au dus realmente o viata stre-santa si au prezentat o istorie individuala cu multiple traume psihice si, in special, traume care au durat timp indelungat. Caracterizind profilul de personalitate al acestor bolnavi nu putem afirma ca un asemenea profil se poate individualiza cu usurinta si ca ar exista in mod constant un asemenea profil. Cu toate acestea multi dintre bolnavii studiati de noi se pre­zentau ca persoane anxioase, persoane care isi compensau sen­timentul continuu de insecuritate printr-o activitate continua si mai ales printr-o neliniste motorie permanenta, imposibili­tatea de a sta in repaus mult timp. Adeseori numai o activi­tate mare sau o functie importanta in ierarhie putea duce la oarecare linistire, desi si in acest caz pacientii se considerau adesea "sapati' de cei din anturajul lor. O deosebita impor­tanta dadeau aceste persoane importantei manipularii celor din jur, pe care adesea pentru a-i manevra mai usor ii impartea in tabere, lor revenindu-le functia de arbitru.

Anamneza bolnavilor a dus la remarcarea unei stari de anxietate in antecedentele acestor bolnavi cu mult inainte de debutul propriu-zis al bolii. Clinic vorbind, din punct de ve­dere psihopatologic cazurile studiate au prezentat urmatoarele simptoame: anxietate puternica (60%), depresie combinata cu anxietate (35%), stari de obnubilare sau confuzie mentala (5<>/o). Bolnavii se prezentau in mod deosebit preocupati de gravitatea bolii lor, prezentau idei obsesivo-fobice (tanatofobie, frica de multime, frica de accidente vasculare). Reactiile psihice ale pacientilor erau foarte violente, chiar in cazul unor traume psihice minore. Astfel, la o trauma minora, unul dintre bol­navii nostri a facut o serie de crize sincopale caracteristice blocului de ramura, iar in alte cazuri, acelasi fenomen a dus la aparitia unor stari confuzionale, intr-un caz starea repe-tindu-se de 8 ori in decurs de 4 ani.

Depresia s-a manifestat, de obicei, sub forma unui pesi­mism evident, refuz de a tine dieta, de a se lasa de fumat etc. Ideile de suicid le-am intilnit insa rar (5o/_o). Bolnavii erau foarte reactivi la ideea bolii.

in cadrul probelor psihologice pacientii se prezentau des­curajati, viitorul le aparea in culori negre. Desi s-a putut re­marca in istoricul vietii lor o mare tonicitate si o vointa pu­ternica, bolnavii exagerau foarte mult pericolele care i-ar fi pindit, se proiectau direct in situatia unor eroi disperati (pro­bele de proiectie).

Foarte frecvent aparea ideea mortii violente, frustrarea fiind foarte frecvent intilnita.

Hipertensiunea arteriala

Hipertensiunea arteriala este, de asemenea, o boala cu­rent intilnita, care a cunoscut in cadrul societatii moderne o crestere importanta a frecventei. Se considera a fi patologica o crestere a TA de peste 140/95 mm Hg sub 40 de ani si de 160/95 mm Hg peste aceasta virsta. Cresterea TA in situa­tiile de lupta sau activitate este considerat un fenomen fizio­logic. Efectele nefaste ale cresterilor tensionale devin nocive intr-o societate in care activitatea fizica nu mai constituie baza activitatii, in care stresurile psihice pot creste tensiunea, dar in schimb, lipseste fenomenul pentru care acest lucru era pre­gatit (lupta sau fuga). In aceste conditii, subliniaza Schaefer, descarcarile emotionale duc doar la liberarea grasimilor in circulatie (gratie excitarii simpaticului), iar cresterile tensio­nale devin astfel un factor de risc pentru arteroscleroza. In acest fel tensiunile emotionale, care nu sint contrabalansate de o activitate fizica corespunzatoare, determina mobilizarea lipi­delor si, apoi, depunerea lor in peretele arterial. Aceste conditii sint legate mai ales de viata urbana, in care stresurile si se­dentarismul sint cauze foarte frecvente.

Desi in mod clasic se considera ca TA are un mecanism foarte sever de reglare, Schaefer subliniaza ca argumentele care se opun unui atare regulator sint impresionante. S-a pro­bat ca doar presoreceptorii controleaza numai scaderea pre­siunii sanghuine si nu cresterea ei, sau, cu alte cuvinte, ca reglarea se face doar intr-un singur sens. Dealtfel, arata tot Schaefer, reglarea cresterii presiunii ar fi dezavantajoasa, caci cresterea TA duce la reactii biologice importante, destinate pregatirii individului pentru lupta. Un asemenea mecanism de control nu ar avea sanse de dezvoltare in sensul teoriei luptei pentru existenta. De aceea, spune Schaefer, singurul scop prac­tic al controlului tensional este de a compensa colapsul circu­lator.

Importanta unor factori etiologici in HTA a fost remar­cata de Lang, care arata ca surmenajul, traumatismele psihice, emotiile negative duc la scaderea capacitatii functionale a scoartei, cu perturbari functionale hipotalamice, care duc la hiperexcitabilitate si instabilitate marcata a functiei vaso-reglatoare. Kolb arata ca hipertensiunea nu este o boala spe­cifica, ci mai degraba o reactie sistemica datorita unei varie­tati de cauze. Cauza principala pare sa fie tensiunea emotio­nala, care actioneaza prin intermediul s.n.v. asupra inervatiei vasomotorii. Aceasta stare emotionala nu poate fi suprimata prin actiunea cuvintului sau a unui act motor. Personalitatea unor hipertensivi, spune Kolb, este calma in exterior, in timp ce in interior este vorba de o atitudine gata de agresivitate si ostilitate, de dorinta de autoritate. Multi hipertensivi, pa­ralel cu boala, sint nevrotici sau au tendinte compulsive.

Dupa Grinker hipertensivul nu-si poate exprima minia, motiv pentru care el nu va resimti decit faza vegetativa sau preparatorie fiziologica pentru lupta.

Sintetizind factorii de risc din cadrul HTA, Haynal arata importanta unor situatii, ca: mediul urban, clasele defavori­zate, cei veniti recent la oras. Autorul subliniaza importanta in patogeneza HTA a anxietatii, tensiunii nervoase, miniei, ostilitatii. Haynal remarca in cadrul HTA urmatorii factori:

1.        Hipertensiunea arteriala este o exagerare a reactiilor
normale ale tensiunii arteriale;

2.        Hipertensiunea apare la indivizii predispusi genetic si
in conditii speciale de mediu;

3.        Indivizii hipertensivi prezinta o inhibitie a tendinte­
lor agresive;

4.        HTA este precipitata de situatii repetitive de conflict,
situatii in care trebuie mobilizata agresivitatea;

5.        HTA maligna este agravata de situatiile care suscita
agresivitatea.

Hipertensivul, arata Gressel (citat de Haynal), este mereu in insecuritate, se simte mereu amenintat, gata de aparare, dar nu declanseaza agresivitatea care este necesara (este in­tr-o situatie continua de asteptare). Multi hipertensivi sint personalitati neurotice, cu un crescut perfectionism si tendinte compulsive. Dupa Lang impulsiunile plecate de la hipotala-mus determina actiunea mecanismului presor vasomotor si adrelinosecretor. Starile emotionale (mai ales acelea pe care vointa le inhiba fara descarcare) duc la crearea de focare de inertie patologica si excitatie a centrilor reglatori superiori. I. P. Henry si I. C. Cassel demonstreaza ca perceperea eve­nimentelor amenintatoare din universul social are un rol cru­cial in etiologia HTA, iar Miasnikov descrie o epidemie de HTA in cursul blocadei asupra Leningradului pentru ca, ulte­rior, multi din acesti bolnavi sa revina la normal.

Foarte importanta in aparitia HTA este o reactivitate particulara vasculara la unii pacienti, reactivitate oare pare a fi ereditara (HTA in antecedentele lor familiale). Kolb arata ca unii pacienti care sufera de timpuriu de hipertensiune, su­fera adesea si de alte manifestari psihosomatice (cefalee, tul­burari gastrointestinale, oboseala etc). Aceste simptoame nu se datoresc HTA, ci mai degraba au cauze psihosomatice co­mune. Davidson emite ipoteza dupa care integrarea armonioasa a pulsiunilor infantile in normele sociale acceptabile este de­terminanta pentru dezvoltarea unei societati stabile, nehiper­tensive. Ammar vede, de exemplu, rar HTA la triburile care nu au fost supuse aculturatiei. Chevez constata incidenta HTA la indienii mexicani de 2,6o/_o fata de 36,9% la albii mexicani si 57%. la negrii din S.U.A.

Exista si in domeniul HTA incercari de a desprinde anu­mite profile de personalitate. Personalitatea hipertensivului s-ar caracteriza, dupa Haynal, prin inhibitia sa extrema de a satisface tendintele sale majore. Pacientii sint personalitati in­capabile de a exprima dorintele lor agresive de independenta si de a satisface nevoile lor de dependenta pasiva (este, spune Haynal, situatia unui vulcan in fierbere inainte de eruptie, la oare insa data eruptiei nu a sosit). Pentru ca se simte vul­nerabil, hipertensivul cauta sa evite conflictul agresiv, negind perceperea lor. De obicei medicii au mari dificultati cu hiper­tensivii, care sint adesea ostili, nu tin regimul, nu iau trata­mentul. Frecvent, hipertensivii sint personalitati psihastenice incapabile de a exprima si exterioriza liber impulsurile lor agresive. Delteil considera ca toti hipertensivii au mereu o stare de tensiune psihica constanta pe care nu au posibilitatea de a o exterioriza, actionind astfel pe sistemul vasoconstrictor.

Voiculescu si colab., pe 200 de bolnavi nevrotici constata cresteri ale TA (in special a TA sistolice), mai ales in formele de nevroza depresiva, anxioase, cenestopate.

in ceea ce priveste reactiile somatopsihice, Ozeretki, ac-ceptind o trecere de ia functional la organic in HTA, alca­tuieste o clasificare a tulburarilor psihice din aceasta boala. Dupa acest autor, in perioada functionala se remarca o forma cerebrastenica si o forma agitat depresiva. In perioada de tre­cere de la functional la organic ar exista urmatoarele forme:

1.         O forma cu variatii caracteriologice;

2.         O forma paranoida;

3.         O forma confuzionala;

4.         O forma pseudodementiala.

in faza organica, autorul remarca urmatoarele forme:

1.           O forma paroxistica;

2.         O forma epileptiforma;

3.         O forma pseudotumorala;

4.         O forma pseudoparalitica.

Ulterior, Ozeretki a grupat aceste tablouri psihice in patru sindroame:

1.         Sindromul paroxistic, caracterizat prin tulburari de
constiinta si tulburari neurologice trecatoare;

2.     Sindromul confuzional, cu forme variate;

3.        Sindromul pseudotumoral,prezentind in principal
simptomatologie de lob frontal;

4. Sindromul pseudoparalitic.

Slucevski adauga la acestea si sindromul depresiv, ca­racterizat prin instalarea brusca a nelinistii, anxietatii, idei­lor delirante de autoacuzare si urmarire.

Numerosi alti autori au adus contributii valoroase in ceea ce priveste sistematizarea tulburarilor psihice din hiper­tensiunea arteriala. Averbuch sustine ca HTA se poate carac­teriza prin aparitia urmatoarelor grupe de simptoame:

Stari nevrotiforme (inclusiv exacerbarea trasaturilor

de personalitate);

Stari psihotice afective (anxietate, depresie, delir);

Stari confuzionale acute;

Stari dementiale (lacunare, amnestice, postictale);

Stari pseudosenile.

J. de Ajuriaguerra imparte si el tulburarile psihice din HTA in functie de forma benigna sau maligna a bolii. In forma benigna ar fi vorba de o adevarata forma neuropsihica a bolii hipertonice, caracterizata prin cefalee, vertij, tulburari de vedere, tulburari ale dispozitiei. Kraff subdivide tulburarile psihice de forma benigna in trei categorii:

1.        Forme usoare, cu pierderea trecatoare a cunostintei
(forma descrisa si de Donzelot);

2.        Stari crepusculare, caracterizate prin delir, violenta,
catatonie;

3.        Stari tranzitorii de    deprimare si anxietate cu debut
brusc, la care se pot asocia grade diferite de confuzie.

in forma maligna a hipertensiunii arteriale esentiale, avem de-a face cu o adevarata encefalopatie hipertensiva. Tulburarile psihice si neurologice din aceasta forma, descrise in 1928 de Oppenheimer si Fishberg, sint grave. Apar tulbu­rari de caracter, tulburari afective, sindroame confuzionale, agresivitate. Sub denumirea de encefalopatie hipertensiva autorii descriu o serie de episoade acute cerebrale, determi­nate de o hipertensiune forte si caracterizate prin convulsii, cefalee, amauroza, hemiplegie, afazie, coma. Ulterior, terme­nul a fost largit, numerosi autori descriind in acest cadru toate manifestarile neurologice si psihice din cadrul hiperten­siunii arteriale. Pickering (citat de Deroulsne) arata ca terme­nul de encefalopatie hipertensiva trebuie rezervat unui sin­drom acut din cadrul hipertensiunii arteriale severe, asociate cu cefalee, tulburari de constiinta, convulsii.

in ceea ce priveste frecventa, Jellinek constata ca 6,4% dintre bolnavii cu HTA fac encefalopatie hipertensiva. Csiky descrie in aceste cazuri stari confuzionale, halucinatii, amnezie lacunara, cefalee intensa, agitatie, negativism, tulburari de memorie, confabulatir Boala se manifesta, de obicei, brutal, prin crize convulsive, voma, cefalee, tensiune arteriala cres­cuta la valori foarte mari. Apar ulterior tulburari de cunos­tinta si amauroza. Examenul fundului de ochi arata edem pal­pebral, retinopatice, hipertensiva. La EEG apar unde lente, ritmul de fond dispare.

Anatomia patologica a pus in evidenta leziuni de edem cerebral, focare ischemice, hemoragii diseminate. Apar leziuni specifice edemului cerebral, leziuni ale arteriolelor, infarcte miliare.

in ceea ce priveste patogenia, Byron (citat de Derouesne) arata ca, primitiv, apare un spasm arteriolar, provocat de dis-tensia arteriolara datorita hipertensiunii. Spasmul de scurta durata poate explica accidentele tranzitorii, cele prelungite «lucind la edem si infarct. Alajouanine si Fleuret descriu in forma maligna a bolii hipertensive manifestari pseudotumo-rale.

Personal am studiat un lot de 83 de bolnavi internati pentru prevalenta tulburarilor psihice pe fondul hiperten­siunii arteriale. Am remarcat la acesti bolnavi urmatoarele 5 forme de manifestare sindromologica :

1. Sindromul astenic. Sindromul astenic aparea precoce,
inca din faza in care valorile tensionale nu erau prea ridicate.
Bolnavii prezinta astenie, cefalee, insomnie, irascibilitate. Pa­
cientii prezentau precoce labilitate afectiva, scaderea puterii
de concentrare etc. Uneori pe acest fond apareau elemente
depresive, scaderea memoriei de fixare, stare de anxietate,
precum si idei de sinucidere, scaderea capacitatii de munca,
elemente interpretative si obsesive.

Personalitatea bolnavilor se caracteriza printr-o serie de trasaturi psihastenice, de izolare, in alte cazuri fiind vorba de o personalitate ipocondrica.

2. Sindromul depresiv. Bolnavii din aceasta categorie
prezentau valori tensionale constante si de obicei mult mai
mari, o parte din bolnavi avind anterior o stare psihastenica.
Depresiunea se prezenta in diferite grade de intensitate, de la
simpla criza de plins si modificari mici ale dispozitiei, pina la
depresiunea profunda cu idei si tentative de suicid. Anxietatea
este frecvent asociata cu depresia. Bolnavii aveau frecvent
preocupari ipocondrice.

3.         Sindromul obsesivofobic a fost prezent intr-un numar
mai mic de cazuri, bolnavii prezentind o stare de anxietate,
precum si idei si actiuni obsesive.

4.         Sindromul hipomaniacal caracterizat prin euforie, acce­
lerarea gindirii, iritabilitate.

5.         Sindromul confuzional intilnit rar numai in formele
cu encefalopatie hipertensiva. Bolnavii prezentau valori ten­
sionale foarte mari, erau obnubilati, prezentau agitatie dezor­
donata, incoerenta, agresivitate, anxietate, halucinatii.

Hipertensiunea arteriala

Hipotensiunea arteriala este un sindrom psihosomatic caracterizat printr-o bogatie de manifestari psihopatologice (fatigabilitate, astenie, cefalee, vertij, irascibilitatea, transpira­tiile, labilitatea afectiva etc).

Sincopa hipotensiva este insotita de o puternica stare de anxietate, senzatie de moarte iminenta, de lesin, vertigii. Sincopa, numita adesea si "criza simpatica vasculara' apare, dupa Haynal, in cadrul unei nevroze vegetative sau distonii vegetative si apare adesea ca o concomitenta a emotiei, sin­copele declarindu-se adesea intr-o situatie stresanta.

Pacientul cu sincopa hipotensiva prezinta paloare, sen­zatie de slabiciune, transpiratii, greata, scaderi a tensiunii ar­teriale. La EEG apar in asemenea situatii unde lente, hipo-voltaj, iar in asistolie prelungita (peste 10 secunde) se insta­leaza linistea electrica (Aita). Dus observa ca daca asistolia dureaza mai mult, activitatea cerebrala se aplatizeaza, iar dupa o oarecare durata, apar bufee de unde theta si delta sincroni­zate. In situatii mai grave, pacientul poate cadea sau poate surveni o stare confuzionala. Sincopa survine cind subiectul este impiedicat de a parasi locul conflictului, cind posibilitatea de a se retrage activ este taiata. Adeseori sincopa poate apare atunci cind bolnavul vede ceva impresionant (singe, plagi mari etc). Si Grinker arata ca sincopa hipotensiva apare atunci cind un subiect (normal sau nevrozat) se afla in fata unui peri­col brusc (scade TA, creste fluxul sanghuin muscular, iar pie­lea se palidizeaza). Dupa aceasta faza initiala, pulsul se ince­tineste, tonusul muscular scade si apare subiectiv o puternica stare de slabiciune.

Nevrozova observa la bolnavii cu hipotensiune primara o constitutie astenica, cu semne de infantilism fizic si o de­bilitate si nedezvoltare a sistemului cardiovascular. Astenia s-ar manifesta in special dupa eforturi mici si progresive in timpul zilei. Jefferson subliniaza frecventa lipotimiilor in hipo-tensiunea oscilanta, aratind importanta pompei musculare in cadrul acestor forme de hipotensiune. Este caracteristica, deci, la acesti bolnavi iritabilitatea, capriciozitatea, incapacitatea si slabiciunea fizica, ceea ce creeaza la bolnavi un complex de inferioritate, care duce la hiperestezie emotionala si la o ten­dinta spre idei fixe ipocondrice. Pot apare pe acest fond idei interpretative (impresia ca lumea ar ride de bolnav).

Un rol mare il au tulburarile vagotonice: bradicardia, aritmia respiratorie, transpiratiile, racirea extremitatilor, sen­sibilitatea la frig. Dupa gravitatea simptomatologiei psihice in hipo tensiunea arteriala, Nevrozova face urmatoarea impartire:

1.        Faza muta, cu paloare generalizata, asurzirea zgomo­
telor cardiace, puls labil, hidrofilia tesuturilor, cefalee, racirea
extremitatilor;

2.        Fenomenele de staza, cu paloare, acrocianoza, vertij,
lipotimie, astenie progresiva, insotita de idei ipocondrice, sca­
derea capacitatii de munca, halucinatii, anxietate;

3.        Faza complicata, cind apar tulburari in circulatia sin-
gelui (staza cu anemie, multiple hemoragii). Clinic apare ob­
nubilarea, excitatii dezordonate, halucinatii, delir, anxietate.

Tot Nevrozova descrie in hipotensiunea arteriala urma­toarele sindroame psihopatologice:

1.         Sindromul astenoadinamic;

2.         Sindromul astenodepresiv;

3.         Agitatie depresiva;

4.         Afectivitate inconstanta;

5.         inclinatii pentru fixatii ipocondrice;

6.         Tulburari de constiinta;

7.         Sindrom halucinator;

8.         Stare paranoida.

Migrena

Migrena este considerata tot ca o disfunctie neurovascu-lara, la care se adauga alte simptoame somatice si modificari ale dispozitiei (Kolb). Migrenosii provin din familii de ambitiosi sau familii conventionale, in care copiii sint obligati a se conforma in cadrul unor paternuri comportamentale stricte, ceea ce le limiteaza exprimarea agresivitatii prin activitate fizica sau verbala. Ostilitatea fata de familie este reprimata, ceea ce duce la anxietate si la aparitia tulburarilor neurovas-culare. Reprimarea instinctului sexual ar duce la o supraadau-gare de ura. Personalitatea migrenosului exprima consideratie fata de altii, perfectionism, calm in aparenta (adesea in familie au mai fost si alti migrenosi).

in aparitia migrenei apare adesea o faza premergatoare, cu modificarea dispozitiei, care poate dura citeva ore sau chiar zile. Migrena propriu-zisa se manifesta sub forma unei cefaleei pulsatile, cu senzatie de incetosare a privirii, adesea mucoasa nazala secreta concomitent o substanta apoasa. Durerile sint agravate de miscare, lumina si chiar de simpla solicitare a pacientului. Apar modificari in excitatia vasomotorie, mai ales in regiunea cefalica. Se constata, de asemenea, greturi, var­saturi.

Uneori sint semnalate stari migrenoase de mai mica in­tensitate, sub forma unei cefaleei tensive datorata, asa cum subliniaza Kolb, unei stari de tensiune prelungite a muscu­laturii cefei.

Explicatia migrenei consta dintr-o vasodilatatie paralitica a vaselor meningiene, urmata chiar de edematierea perete­lui lor.

3. Alte boli ale aparatului cardiovascular

Daca in cadrul bolilor din prima categorie mecanismul psihosomatic predomina asupra celui somatopsihic, in restul bolilor aparatului cardiovascular, fara a nega importanta con­ceptiei psihosomatice, aspectele somatopsihice sint pe primul plan. Adeseori, fiind vorba de boli cronice, acestea influen­teaza direct sau indirect activitatea psihica, pacientii prezen-tind importante probleme psihologice si chiar psihopatologice.

Stenoza mitrala

Gruhle, Jung, Mayer-Gross, Miiller subliniaza marea frecventa a sindromului neurastenic in stenoza mitrala, pre­cum si aparitia a numeroase senzatii subiective, ca: amorteli, slabirea picioarelor. Pe 80 de cazuri studiate de noi astenia a fost prezenta in 80o/₀ din cazuri. Alaturi de astenie am mai intilnit, de asemenea, in mod frecvent nervozitatea, iritabili-tatea, labilitatea afectiva, preocuparile ipocondrice. Cu toate acestea pacientii nu dau importanta de la inceput acestor fe­nomene.

Tot in cazurile studiate de noi pacientii au mai prezentat urmatoarele sindroame psihopatologice: sindrom depresiv anxios, sindrom depresiv de intensitate mijlocie si mica, sin­drom confuzional, paranoid-halucinator, crize de tip comitial.

Numerosi autori au subliniat la bolnavii valvulari modi­ficari ale caracterului si personalitatii, in sensul unor adeva­rate stari psihopatoide uneori. La acest fenomen au participat atit factorii fiziopatologici specifici (scaderea oxigenarii creie­rului), cit si cronicitatea bolii si reactia individului, tipul sau temperamental. Retezeanu si Elias subliniaza ca din punct de vedere temperamental mitralii sint taciturni, pasivi, prezen-tind frecvente stari depresive care pot merge uneori pina la tentative de sinucidere. Bolnavii mai prezinta, de asemenea, o mare sensibilitate la traumatisme psihice, la care adesea reactioneaza in mod disproportionat. Personal, urmarind per­sonalitatea bolnavilor prin mijloace clinice si psihologice, am putut stabili urmatoarele tipuri de personalitate: personalitati cu aspecte isteroide sau isterice (4Oo/_o cazuri), personalitati psihastenice (20% din cazuri), personalitati paranoiace (5% ca­zuri), personalitati normale sau cu discrete trasaturi astenice (35% cazuri). Remarcam prezenta mare a trasaturilor isterice de personalitate si partial a celor cu trasaturi psihastenice la bolnavii studiati de noi. Am mai remarcat, de asemenea, la acesti bolnavi o imensa componenta reactiva, bolnavii consi-derindu-se "condamnati', infirmi, cu "zilele numarate'. La testele de proiectie s-au constatat tendinte la izolare, fuga de oameni si societate, uneori manifestau invidie fata de cei din jur.

Si alti autori (Almajanu, Postelnicu) au remarcat dificul­tatile mari de contact la acesti bolnavi, iritabilitatea mare, astenia, tulburarile de somn, irascibilitatea, senzatia ca este abandonat. Autorii mai remarca si deteriorari intelectuale frec­vente la bolnavii cu stenoza mitrala.

Depresia este considerata de numerosi autori ca fiind re­prezentata in mod constant. Sint descrise si alte tulburari ale sferei afective conflictuale. Intensitatea depresiei oscileaza de la forme foarte usoare, imperceptibile la examenul clinic, pina la depresii intense, profunde, uneori cu stari de agitatie, neliniste sau chiar cu aspect confuzional. Destul de frecvent apar si ideile sau tentativele de suicid.

Si anxietatea este frecventa. Pot apare pe acest fond idei obsesivofobice legate in special de posibilitatea accidente­lor embolice sau a mortii subite. Foarte frecvent apare frica de moarte. Intensitatea mai mare a anxietatii la bolnavii mi­trali ar putea fi explicata si prin staza pulmonara, care este destul de accentuata in cadrul acestei boli. Se pot remarca, de asemenea, frecvente tulburari de tip functional: plins iste­ric, pareze trecatoare, teatralism, autoobservare exagerata a simptomatologiei, recalcitranta, revendicativitate pitiatica. Manifestarile psihotice apar mult mai rar si ele constau in aparitia unor sindroame paranoid-halucinatorii (bolnavii auzind "voci' sau se simt persecutati). Adeseori asemenea forme apar atunci cind bolnavii au suferit traume psihice, in special acelea care privesc abandonarea bolnavului de catre familie.

Insuficienta aortica

in insuficienta aortica Retezeanu si Elias subliniaza im­portanta tulburarilor personalitatii acestor bolnavi. Aorticii sint descrisi ca fiind capriciosi, erotici, uneori cu tendinte para-noide. De obicei bolnavii se prezinta obositi, acuza tulburari de memorie, uneori pot lua chiar aspectul unor stari demen­tiale. Acest lucru a fost explicat de unii autori prin aceea ca reumatismul care intreseaza inima, intereseaza in acelasi timp si vasele cerebrale, creind fenomene de arterita cerebrala cronica.

Studiind personalitatea la un lot de 30 bolnavi cu insu­ficienta aortica, am putut depista urmatoarele tipuri: perso­nalitati psihastenice (20o/₀), excitabile (30%), pitiatica (10%), depresiva (5%), normala (35%). In peste 50% din cazuri as-

pectul clinic era psihopatoid, in alte cazuri fiind vorba de sin-droame depresivanxioase, confuzionale, iar in lOo/_o din cazuri au aparut crize comitiale.

Penarol a remarcat in special marea intensitate a tulbu­rarilor afective si, in special, a anxietatii (depresia fiind pe locul doi) la bolnavii aortici. Tot in cazurile studiate de noi s-a pus in evidenta marea frecventa a starilor anxioase si depresive, precum si un important grad de impulsivitate.

Operatiile pe inima

In ultimul timp interventiile chirurgicale asupra inimii au capatat o mare importanta datorita frecventei lor si a im­portantelor probleme psihologice si de alta natura pe care le pun. Chirurgia cardiaca presupune variate elemente stre-sante pentru pacient. Situatii stresante nu se limiteaza numai la actul operator, reactiile emotionale incepind inca din faza in care apare boala cardiaca, apoi cind se pune problema inter­ventiei pina la decizia operatorie propriu-zisa. Actul operator este, de asemenea, stresant. Operatia cardiaca, mai ales pe cord deschis, presupune numeroase manevre anestezice, manipu­lari intraoperatorii, reanimare intensa, probleme de reabilitare postoperatorie. Chiar daca toate etapele decurg normal, arata Kampman si col., adaptarea pacientului pentru noua situatie de dupa operatie este deosebit de dificila. Daca in chirurgia generala incidentele psihiatrice sint rare (0,1% dupa Knox), in operatiile cu cord deschis ele sint destul de frecvente (1- 19% dupa Fox). Foarte frecvente sint manifestarile psihiatrice postoperatorii. Astfel Key gaseste o incidenta de 47o/₀ stari delirante postoperatorii, iar Bachly si Starr chiar 57%. Heller subliniaza ca la o imbunatatire a metodelor chirurgicale scad foarte mult psihozele postoperatorii (36%, fata de cit con­statase anterior - 70o/_a). Kolb subliniaza ca in operatiile cu cord deschis poate apare dupa un interval liber de 48 ore un sindrom cerebral acut (stare deliranta), care poate dura mai multe zile. Acest lucru este legat in mare masura de complexi­tatea operatiei.

Vorbind de etiologia tulburarilor psihice din interventiile asupra cordului, Kampman si col. analizeaza cauzele organice si psihologice. Zaks afirma ca psihologia singura nu poate explica simptoamele si ca in spatele lor trebuie sa stea si fac­tori organici. Davenfort si col. constata in operatiile pe cord deschis modificari imediate EEG, ceea ce ar corespunde in con­textul circulatiei extracorporale unor simptoame ale malnutri-tiei creierului. Si Blauchly (citat de Kampman si col.) considera psihozele postoperatorii de natura organica, presupunind tul­burari ale catecolaminelor, schimbari in balanta serica a pro­teinelor, multitudinea de stimuli legati de actul operator. Pe de alta parte, nu trebuie uitat ca pacientii operati pe cord au dureri intense, fac numeroase perfuzii, sint inconjurati de un personal numeros, sint monitorizati, examinati frecvent. Acest mediu, arata Kampman, este distonic si straniu pentru bolnav si poate determina stari de anxietate, iar deprivarea senzoriala rezultata din imobilizarea bolnavului, izolarea de familie sint factori psihologici deosebit de importanti. Prima problema postoperatorie, arata Abram, este frica de moarte si aceasta nu simbolic, ci real. Tufo si col. constata la operatii cu cord des­chis leziuni cerebrale, anoxia cerebrala avind mai ales in­fluenta asupra hipocampului. Dupa Kimball (citat de Kamp­man) urmatorii factori influenteaza tulburarile psihice post­operatorii :

1.     Mediul din sala de reanimare;

2.     Deprivarea de somn;

3.     Complicatii fiziologice;

4.   Durata hipotensiunii;

5.     Starea de confuzie;

6.     Starea emotionala a pacientului.

Toate acestea influenteaza direct starea de constiinta.

Personalitatea bolnavilor, starea lor psihica anterioara, situatia sociala si familiala sint de asemenea factori importanti. Astfel, arata Kampman, pregatirea preoperatorie este foarte importanta. Pacientii apatici mor mai usor, cei cu nevoi mari de dependenta fac multe tulburari psihice (anxietate si de­presie postoperatorie). Boala de inima este un factor etiologic (mai ales cind este vorba de reumatism sau, mai ales, bolile congenitale). Complexitatea operatiei si durata ei sint, de ase­menea, foarte importante. Pregatirea actului operator, con­stiinta ca va fi operat "pe inima', toate acestea pun bolnavul in fata celui mai dramatic moment al existentei sale. Nume­roase personalitati dizarmonice se pot decompensa cu acest prilej. Ischemia intraoperatorie mai poate depinde si de me­todele de antestezie, de eventualele stopuri cardiace. Anoxia cerebrala duce la necroza neuronilor cerebrali, iar fluxul sanghuin redus poate duce la tromboze. Emboliile ramin o pro­blema deosebit de importanta pentru chirurgia cardiaca. O serie de autori vorbesc de importanta impulsurilor patologice care ar veni de la cordul operat. Aritmia postoperatorie men­tine, de asemenea, hipoxia, mult timp dupa operatie. in con­trast cu cele afirmate anterior, autorii polonezi Krystyna Krause si Herjy Holyst, studiind bolnavi a caror cord s-a oprit mai mult de 5 minute, arata ca ei nu au putut constata leziuni anatomopatologice. Din punct de vedere clinic ei de­scriu la acesti bolnavi sindroame catatonice si confuzonirice, sindroame Korsakov (cu confabulatii putine), sindroame apato-abulice.

Kampman, in operatiile cu cord deschis, descrie urmatoa­rele diagnostice psihiatrice: psihoze tranzitorii, stari confuzio-nale, stari delirante, reactii schizoide, nevroze postraumatice si stari catastrofice, iar uneori stari depresive sau reactii isterice. Frecvent pacientii prezinta stari delirante cu confuzie, haluci­natii, idei delirante, dezorientare. Simptoamele incep intre a 2-a si a 7-a zi postoperator si dureaza 3 zile, dupa care dispar. Abram descrie "reactia catastrofica', care ar fi cea mai tipica reactie postoperatorie cu apatie, lipsa de energie (ca supravie­tuitor a unei situatii importante de stres). Si Meyer observa o asemanare intre aceasta stare cu ceea ce se constata la supra­vietuitorii unor mari catastrofe. Aceasta reactie dispare dupa citeva zile si este urmata de o stare depresiva. Heller (citat de Kampman) clasifica astfel pacientii dupa felul cum reactioneaza in sala de reanimare:

1.         Stare psihica intacta desi pacientul poate avea o stare
depresiva si anxioasa (critica ramine intacta).

2.         Sindrom postoperator organic precoce, care apare ime­
diat dupa anestezie. Pacientul este dezorientat, poate intra in
stare de coma, pot apare tulburari neurologice, insuficiente or­
ganice grave, moarte.

3.         Delirul postcardiotomie, care apare dupa 2-3 zile li­
bere cu halucinatii, iluzii, dezorientare, halucinatii, idei deli­
rante. Exista un delir major si un delir minor. Mai pot apare
de asemenea stari stuporoase, mutism catatonic, tulburari neu­
rologice.

in stenoza mitrala operata pe 10 cazuri studiate (comi-surotomie) personal am remarcat aparitia la acesti bolnavi la intervale destul de mari stari confuzionale grave, a unor sin­droame deliranthalucinatorii (asemanatoare unor schizofrenii paranoide) si care au cedat la tratamentul neuroleptic. Este demn de remarcat faptul ca la toti bolnavii studiati de noi sta­rea psihica a aparut probabil si datorita unor asocieri cu o si­tuatie familiala nefavorabila (la care insa bolnavii au reactio­nat in mod disproportionat). Anamnestic am remarcat ca bol­navii prezentau la inceput un sindrom neurastenic (astenie, cefalee, insomnie) la care s-au adaugat apoi stari de anxietate si neliniste, intr-un caz aparind si idei de sinucidere. Bolnavii se temeau de o noua operatie, inclusiv de un nou cataterism cardiac, aveau cosmaruri si vise terifiante.

Si alti autori, cum ar fi de exemplu Kovalev (care pre­zinta o cazuistica de 57 cazuri), constata aparitia unor psihoze postoperatorii a caror evolutie o imparte in trei perioade:

1.        Perioada adinamica;

2.        Perioada nevrotica;

3.        Perioada de dezvoltare inversa, gradata a fenomenelor
astenice. *

Kolb arata ca uneori in cadrul persistentei invaliditatii postoperatorii pot apare stari de pasivitate. Alteori au fost descrise aparitia unor stari depresive chiar cu idei de sinu­cidere.

Endocardita fenta

in endocardita lenta tulburarile psihice au fost semnalate de catre Osler, care atragea atentia, in special, asupra unor tul­burari de constiinta.

Baza anatomica a tulburarilor neuropsihice din cadrul endocarditei lente o formeaza encefalita embolica in focar (Wohlmil) sau encefalita cu viridans (Kimmelstiel).

in cadrul endocarditei lente Hateganu remarca simp-toame obisnuite ca: astenia, insomnia, adinamia. Gutterman descrie pe' linga tulburarile de constiinta si prezenta in cadrul endocarditei lente a unor tablouri depresive sau halucinator-paranoide. Confuzia mentala se poate manifesta cu agitatie, sfisierea hainelor, agresivitate, automutilare, tipete, stereotipii de miscare sau verbale. Pot apare, de asemenea, tablouri psiho-tice atipice, care se pot declansa brusc, uneori treptat, cu per­sistenta unor componente delirante, amentive, cu incoerenta. Pot apare si sindroame halucinatorparanoide, sindroame schi­zoide tranzitorii. Noi am urmarit un numar de 4 cazuri de en­docardita lenta, constatind in toate cazurile prezenta unor sindroame de confuzie mintala. Bolnavii erau obnubilati, prezen­tau stari de anxietate si agitatie, intr-un caz aparind totodata si accese convulsive. Starea confuzionala s-a instalat lent in faza toxico-infectioasa, in plina perioada febrila.

O serie de complicatii psihice sint semnalate in urma di­seminarilor embolice din cadrul bolilor cardiace (inclusiv in cadrul endocarditei lente). K. Kendel si S. Fodor subliniaza faptul ca la vechii cardiaci, mai ales dupa instalarea viciilor cardiace, se gasesc foarte frecvent emboli in vasele mari, la care se poate asocia si o anumita simptomatologie psihica.

Tulburarile psihice sint conditionate, in parte, de tul­burarile anatomice, cit si de personalitatea premorbida a in­dividului si de o serie de factori favorizanti depinzind de me­diul exterior.

Foarte frecvent se semnaleaza in aceste cazuri depresia si anxietatea. Autorii descriu, de asemenea, stari de agitatie, stari confuzionale si delirante, sindroame paranoidhalucina-torii. Se subliniaza mai ales importanta emboliilor pulmonare. Astfel, din 343 cazuri care au decedat, autorii gasesc la 98 ca­zuri embolii pulmonare multiple.

Instalarea simptomatologiei psihice acute a coincis cu in­stalarea recenta a emboliilor pulmonare multiple (dupa Bon-hoeffer aceste simptoame psihice s-ar asemana cu cele intilnite in cadrul psihozelor reactive exogene). Migrarea embolului la nivel cerebral poate provoca fenomene de ischemie si edem cerebral, spasme arteriale cu aparitia pe plan psihic a sindro­mului confuzional. Emboliile pulmonare ar fi, dupa Kendel si Fodor, foarte frecvente, cu cit bolnavul este mai in virsta.

Cardiopatii congenitale

In cardiopatiile congenitale dupa Gruhle si colaboratorii, simptomatologia psihica este prezenta in cel putin 25% din cazuri, in timp ce alti autori descriu la acesti bolnavi aparitia frecventa si precoce de leziuni cerebrale. Acest lucru ar face drept caracteristica aparitia in cadrul acestor afectiuni a de­bilitatii mintale (mongoloidism, hidrocefalie, etc). Bolnavii sint in general foarte fatigabili, astenici, se observa la ei un fond general de scadere a activitatii psihice. Uneori pot apare stari schizofreniforme. Daca au loc fenomene de anoxie brusca, pot apare crize convulsive sau stari confuzionale. intr-un caz ur_r marit de noi (boala Roger) pacientul prezenta modificari carac-teriale, era irascibil, impulsiv, prezenta numeroase cenesto-patii.

Epilepsia cardiaca

Se pare ca manifestarile epileptice la cardiaci sint mai frecvente la aceia de natura reumatismala, fata de numarul de epilepsii in cadrul populatiei generale. Gerbezius descria inca de multa vreme paroxisme epileptice la bolnavii cu "puls lent', in timp ce Morgagni, Adams, Stokes atrag si ei atentia asupra unei corelatii dintre niste crize comitiale si ritmul rar dintr-o anumita boala de inima (citat din Haslam si Douglas).

Epilepsia cardiaca a fost descrisa de Lemoine, raminind pina astazi o problema mult controversata. Gruhle constata ca epilepsia cardiaca ar avea drept cauza repetatele sechele ci-catriciale ale unor embolii cerebrale unice sau repetate. Ar exista totusi foarte multe cazuri cu explicatie obscura, unii autori descriind in cadrul epilepsiei cardiace chiar modificari ale caracterului specifice epilepsiei esentiale. Hateganu descrie accese convulsive in cadrul stenozei mitrale.

S-au descris totusi o serie de forme de epilepsie cardiaca cu etiologie mai clara, cum ar fi:

1.        Crize convulsive consecutive emboliilor de natura car­
diaca;

2.     Crize convulsive in cadrul afectiunilor cardiace, care
induc anoxie cerebrala acuta. Haslam si Douglas descriu crize
scurte de pierdere a cunostintei, asociate blocului atrioventri-
cular. Autorii descriu un caz cu atacuri convulsive. EEG se
modifica dupa 9 secunde de la aparitia blocului atrioventricu-
lar, aparind la inceput unde cu frecventa de 2 c/sec si de 100-
200 microvolti. Revenirea la normal se facea in 14-18 se­
cunde. Aproximativ la 21 secunde dupa ultima bataie ven­
triculara pacientul scotea un mic strigat, privea fix cu o ex­
presie pierduta pentru 2-4 secunde, apoi incepea o respiratie
cu hiperventilatie, cu respiratii profunde si pierderea cunostin­
tei. La 10-15 secunde dupa oprirea ventricolului aveau loc
scurte convulsii (gitul se incorda, ochii se deviau spre dreapta,
capul se rota tot inspre dreapta, apareau miscari convulsive
ale extremitatilor).

3. Crize convulsive din cadrul insuficientei cardiace le­gate de staza venoasa.

Remarcam ca in general toti autorii sint de acord ca epilepsia cardiaca nu are o desfasurare tipica. Personal am stu­diat aparitia unor crize comitiale, care apareau la o serie de bolnavi mitrali si aortici. La mitrali crizele convulsive se de­clansau dupa suparari, oboseala si se manifestau prin pier­derea timp de citeva secunde a constiintei cu amnezie partiala sau chiar totala. Am remarcat in timpul crizelor aparitia unor manifestari anxioase, cu senzatie de voma, sufocari, dispnee, cianoza, urmata apoi de o stare de moleseala si, in sfirsit, de o pierdere de cunostinta, care, aceasta, pune problema epilep­siei. La examenul EEG am remarcat la acesti bolnavi hipovol­taj, aparitia de unde theta si chiar anomalii de virf unda in FT. in insuficienta aortica crizele comitiale s-au manifestat mult mai tipic. intr-un caz am remarcat chiar prezenta unei aure (aura vestibulara), bolnavul prezentind, dealtfel, toate componentele clinice ale unei crize de grand mal. Crizele erau destul de dese si se produceau indiferent de locul in care se afla bolnavul sau de situatiile psihotraumatizante. Am obser­vat, de asemenea, la unii bolnavi aparitia unor modificari ca-racteriale specifice bolnavilor cu epilepsie.

Insuficienta cardiaca

Insuficienta cardiaca este o afectiune cronica si foarte grava, motiv pentru care ea determina importante fenomene psihosomatice si somatopsihice. in cadrul insuficientei cardiace Retezeanu descrie aparitia unor sindroame confuzionale, stari de agitatie psihomotorie, anxietate, precum si o serie de ta­blouri interpretative (delir cu sau fara halucinatii). Si Ewald descrie aparitia, destul de frecventa, in cadrul insuficientei car­diace a unui delir halucinator cu anxietate marcata, precum si a unor sindroame confuzionale (uneori cu fenomene onirice). Remarcam, deci, ca insuficienta cardiaca poate sa dea nastere la tulburari psihice cu evolutie acuta (stari confuzionale cu agitatie si anxietate) sau cu evolutie mai lenta (stari delirante cu componenta paranoida, idei de persecutie, halucinatii ete.).

Gordon si Kohen analizeaza cazuri in care bolnavii pre­zentau halucinatii verbale-motorii sau melancolie deliranta, cu elemente ipohondrice, delir de negatie sau metabolic. S-a notat ca evolutia tulburarilor psihice din cadrul insuficientei cardiace urmareste in general evolutia bolii (se amelioreaza odata cu boala de inima). Totusi, o serie de autori au observat aparitia tulburarilor psihice, care se declanseaza odata cu ame­liorarea fenomenelor de insuficienta cardiaca (si tin in special de resorbtia edemelor). Baruk vorbind de "balansarea' psiho­somatica, subliniaza faptul ca in epilepsie asocierea cu insufi­cienta cardiaca duce la rarirea crizelor. Noi am studiat un lot de 100 de bolnavi cu insuficienta cardiaca, pe care i-am im­partit, din punct de vedere a simptomatologiei clinice, in ur­matoarele sindroame:

1.         Sindrom depresiv simplu sau cu elemente anxioase
sau interpretative (45% cazuri);

2.         Sindrom confuzional (50o/₀ cazuri);

3.         Sindrom hipomaniacal (5o/o cazuri).

Din anamneza am remarcat preexistenta unor stari neuro-astenice a caror durata nu s-a putut preciza. Confuzia mintala s-a instalat la cazurile care au avut decompensari grave sau repetate, de cele mai multe ori terminale. Fenomenele con­fuzionale s-au instalat lent prin obnubilarea progresiva a con­stiintei, somnolenta, neglijarea regimului si a tratamentului medical. Alteori, in aceasta stare bolnavii deveneau agitati, iar in timpul perioadelor de confuzie apareau si stari de lucidi­tate, dar si trairi onirice. Rabkin explica fenomenele confu­zionale prin asocierea dintre anorexie si influenta produsilor toxici (produsi catabolici).

in ceea ce privesc fenomenele depresive, acestea au fost intilnite de noi foarte frecvent, uneori insotite de manifestari anxioase sau interpretative. in peste 20o/₀ din cazuri bolnavii prezentau idei persistente de suicid, in citeva cazuri fiind vorba chiar de consumarea mai multor tentative. Anxietatea nu se manifesta, de obicei, violent si nu mobiliza prea mult bolnavul, nelinistea manifestindu-se in limitele patului. Fon­dul depresiv si anxios era adeseori propice pentru aparitia unor idei cu continut mistic, a unor idei interpretative de persecutie la care se mai adaugau halucinatii auditive si vizuale. Mani­festari isterice au fost intilnite in cazuistica noastra mai rar.

in sfirsit, s-au putut observa si aparitia unor stari eufo­rice care contrastau cu starea deosebit de precara in care se gaseau bolnavii. Examenul psihologic a evidentiat si el pre­zenta unor stari depresive reactive si a unei lentori psihice accentuate. Se manifesta foarte frecvent ideea sinuciderii, dezamagirea, neincrederea in succesul terapeutic etc. Datorita marii lor fatigabilitati, majoritatea bolnavilor nu reuseau sa termine un examen psihologic complect.

in ceea ce priveste cordul pulmonar, Szalzberg si colab. descriu marea frecventa a sindromului neurastenic caracterizat prin cefalee, astenie, anxietate, insomnie. Hateganu vorbeste despre caracterul bifazic al cefaleei cu exacerbare nocturna, care desteapta bolnavul din somn, ducind uneori la inversarea ritmului somnului.

Datorita evolutiei indelungate a bolii, a hipoxiei si a cres­terii dioxidului de carbon in singe, uneori poate apare o ade­varata encefalopatie hipoxica. Rabkin subliniaza starea de som­nolenta patologica cronica la bolnavii cu hipoxie constanta (emfizem pulmonar, pneumoscleroza) si aparitia, pina la urma, a starilor confuzionale. Revenirea din aceste stari sub influenta terapiei poate determina o serie de stari de excitatie motorie haotica (un fel de excitatie de siguranta).

In cordul pulmonar cronic s-au mai descris sindroame depresive sau depresiv-anxioase, uneori aparind brusc paro­xisme anxioase, cu agitatie psihomotorie. in alte situatii, din contra, pot sa apara stari de inhibitie, apatie, inertie pina la indiferenta. S-au descris, de asemenea, aparitia unor stari euforice.

Pe fondul de tensiune si anxietate permanenta pot apare uneori stari de excitatie psihomotorie, de agresivitate si pa­nica.

In hipoxii grave sau in stari terminale apar sindroame confuzionale, stupoare, uneori cu manifestari onirice. Alteori, dupa aceste stari, persista idei obsesivo-fobice, stari depre­sive, cefalee indelungata.