|
|
|
DEMENTA VASCULARA (DEMENTA MLUTIINFARCT)
Generalitati
Dementa este un sindrom caracterizat de o tulburare permanenta a functiei intelectuale instalata progresiv. Pentru a pune diagnosticul de dementa trebuie ca mai multe sfere ale activitatii mintale sa fie afectate : memoria, limbajul, orientarea spatiala, emotiile sau personalitatea si cognitia.
Dementa presupune :
Un declin al memoriei intr-o proportie care interfera cu activitatile vietii zilnice, sau face ca viata independenta de altii sa fie dificila sau imposibila
Un declin al gandirii, planificarii si organizariilucrurilor de zi cu zi, pe masura extinderii
Un declin in controlul emotional sau in motivatie, sau schibare in comportamentul social.
Elementul esential al dementei il constituie dezvoltarea unor deficite cognitive multiple care includ deteriorarea memoriei si cel putin una din urmatoarele perturbari cognitive :afazie, apraxie, agnozie sau o perturbare in functia de executie. Deficitele cognitive trebuie sa fie suficient de severepentru a cauza o deteriorare in functionarea profesionala sau sociala si trebuie sa reprezinte un declin de la cel mai inalt nivel anterior de functionare. Diagnosticul de dementa nu trebuie pus daca deficitele cognitive survin exclusiv in cursul unui delirium.
Deteriorarea memoriei este necesara pentru a pune diagnosticul de dementa si este un simptom precoce. Pacientii au deteriorata capacitatea de a invata un material nou ori uita un material invatat anterior.
Deteriorarea functiei limbajului(afazia) se poate manifasta prin dificultate in pronuntarea numelor de persoane si de obiecte. Intelegerea limbajului vorbit si scris, si vorbirea repetata pot fi, de asemenea, compromise.
Pacientii cu dementa pot pot prezenta apraxie(deteriorarea capacitatii de a efectua activitati motoriiin dispretul aptitudinilor motorii, functiei senzoriale si intelegerii sarcinilor cerute, care sunt intacte).
Agnozia(incapacitatea de a recunoaste si identifica obiectele, in dispretul functiei senzoriale intacte) poate, de asemenea, fi prezenta.
Perturbarile in functia de executie sunt o manifestare comuna a dementei si pot fi relationate in special cu tulburarile lobului frontal sau ale cailor de asociatie subcorticale. Functia de executie implica capacitatea de a gandi abstract, de a planifica, secventia, monitoriza si stopa comportamentul complex. Disfunctia executiva este, de asemena, evidentiata prin capacitatea redusa de a schimba seturile mentale, de a crea o noua informatie verbala si nonverbala si de a executa activitati motorii de serie.
Natura si gradul de deteriorare sunt variabile si depind adesea de conditia sociala particulara a individului.
DEMENTA VASCULARA
Etiologie :
Este o dementa care se diferentiaza de dementa Alzheimer prin originea vasculara(infarctizari cerebrale).
Epidemiologie :
Reprezinta 15-30% din demente. Se poate asocia cu dementele de tip Alzheimer in 10-15% din cazuri. Apare mai ales la barbati, intre 60 si 70 de ani, cu antecedente de HTA.
Clasificare (din punct de vedere anatomopatologic) :
Dementa multiinfarct- leziuni multiple parenchimatoase, protejand substanta alba, produse prin infarctizarea vaselor mici si medii de placi de aterom sau trombemboli la un valvular. Este forma cea mai frecventa si apre cu predilectie la barbati si la cei cu antecedente vasculare.
Dementa Binswanger (encefalopatia aterosclerotica subcorticala)-cu afectarea doar a substantei albe.
Clinica :
Se caracterizeaza printr-un tablou clinic asemanator celui din boala Alzheimer, dar in acest caz sunt prezente in proportie mai importanta aspectele somatice care demonstreaza etiologia vasculara : HTA, sufluri cardiace, carotidiene, simptome neurologice.
Criteriile DSM de diagnostic :
A. dezvoltarea unor deficite cognitive multiple manifestata prin ambele :
-deteriorarea memoriei
-una (sau mai multe) din urmatoarele perturbari cognitive-afazie, apraxie, agnozie, perturbare in functia de executie
B. deficitele cognitive anterioare cauzeaza fiecare o deteriorare semnificativa in functionarea sociala si profesionala si reprezinta un declin semnificativ de la nivelul anterior de functionare.
C. Semne si simptome neurologice de focar ori date de laborator indicand o maladie cerebrovasculara.
D. Deficitele nu survin exclusiv in cursul deliriumului.
Semnele neurologice mai frecvente sunt :
Tulburarile de mers
Slabiciunea extremitatilor
Ataxie
Modificarea R.O.T.
Paralizii pseudobulbare
Reflexele arhaice(supt, apucare)
Convulsiile(la 20 % din pacienti)
Dizartria
Disfagia
Cefaleea
Diagnostic :
Dementa vasculara se diagnosticheaza pe baza mai multor elemente :
-tabloul clinic demential ce include simptomayologia vasculara si neurologica
-paraclinic- modificariE.K.G., tulburari de irigatie cerebrala obiectivate prin rezonanta magnetica
-evolutia ondulanta
Diagnostic diferential
Alaturi de celelalte afectiuni cu care se face in mod obisnuit diagnosticul diferential in demente (delirium, dementa de tip Alzheimer, tulburare amnestica, retardare mentala, schizofrenie, tulburarea depresiva majora, simulare, tulburari factice, imbatranire) trebuie mentionata o afectiune foarte apropiata, importanta datorita abordarii speciale, respectiv atacul ischemic tranzitoriu care are :
Evolutie pasagera(minute)
Simptome neurologice specifice afectarii zonei vertebrobazilare sau carotidiene
Cauza-ischemia tranzitorie prin afectarea sistemului circulator intracerebral proximal(vertebrobazilar, carotidian)
O treime din acesti pacienti vor suferi ulterior infarctizari definitive, mai ales in lipsa unui tratament corespunzator(anticoagulant, etc.).
Evolutie-Prognostic :
Dementele vasculare debuteaza intre 60 si 70 de ani, de cele mai multe ori brusc si au o evolutie fluctuanta, de regula urmarind fluctuatiile tensiunii arteriale, pacientul pastrandu-si timp mai indelungat capacitatile cognitive.
Tratament :
Tratamentul consta din identificarea si tratarea cauzei accidentelor vasculare. Trebuie instituita terapia hipertensiunii, diabetului si patologiei cardiace. Tratamentul este suportiv si simptomatic. Se pot folosi medicamente antidepresive, psihostimulante, antipsihotice, precum si benzodiazepine, dar orice medicament psihoactiv poate sa cauzeze efecte adverse la pacientii cu leziuni cerebrale.
DEMENTA ALCOOLICA :
Apare la pacientii cu consum indelungat de alcool, dar simptomele deteriorative se pot datora in egala masura traumatismelor craniene inregistrate concomitent, deficitului vitaminic, denutritiei, afectarii altor organe ca ficatul, rinichii, pancreasul.
Diagnosticul de dementa alcoolica trebuie utilizat dupa ce au fost excluse alte etiologii ale dementei, iar istoricul de abuz alcoolic cronic si masiv este evident. Simptomele persista si dupa iesirea bolnavului din starile de intoxicatie sau sevraj. Dementa este de regula putin profunda. Managementul bolnavului este similar cu cel din dementele de alte etiologii.
Encefalopatia Wernicke (encefalopatie alcoolica)-constituie un sindrom acut, cauzat de deficitul acut de tiamina. Se caracterizeaza prin nistagmus, paralizia miscarilor oculare conjugate si de abducere, ataxie si confuzie generala. Alte simptome pot sa includa confabulatii, letargie, indiferenta, delirium de mica intensitate, insomnie anxioasa si frica de intuneric. De regula, deficitul de tiamina este secundar dependentei cronice de alcool. Se trateaza cu 100-300mg tiamina pe zi, pana la rezolvarea oftalmoplegiei. Pacientul poate sa necesite, de asemena, magneziu. Pe parcursul tratamentului cedeaza majoritatea simptomelor, cu exceptia nistagmusului, ataxiei si uneori a neuropatiei periferice. Sindromul poate sa se remita in cateva zile sau saptamani sau poate sa evolueze catre un sindrom Korsakoff.
Sindromul Korsakoff (psihoza Korsakoff)-constituie o conditie cronica, legata de regula de dependenta de alcool, in cazurile in care alcool constituie, timp de ani de4 zile, o mare parte a aportului caloric zilnic. Este cauzat de deficitul cronic de tiamina si constituie o tulburare rara. Se caracterizeaza prin amnezie retrograda si anterograda. Adeseori pacientul manifesta si confabulatii, dezorientare si polinevrita. Pe langa tratamentul tiaminic substitutiv, o anumita utilitate limitata poate avea si prescrierea de clonidina si propranolol. Sindromul Korsakoff coexista adesea cu dementa legata de alcool. O proportie de 25% dintre pacienti recupereaza complet, iar 50% recupereaza partial sub tratament oral de lunga durata cu 50 pana la 100 mg de tiamina zilnic.
