Conceptele teoretice ale medicinei psihosomatice

Conceptele teoretice ale medicinei psihosomatice

de interes somatic (enzime, hormoni, s.n., organe etc), un centru de interes psihologic (personalitate, eu ideal etc.) si un sistem social (familie, grup, societate).

1. Experimente fundamentale care au stat la baza medicinei psihosomatice

Asa cum am subliniat in capitolul anterior, medicina PS actuala a fost nevoita sa renunte la conceptele psihanalitice primitve si sa se concentreze mai ales asupra studiului condi­tiilor psihologice si sociale ale bolii. Actuala baza a psihoso­maticii nu mai consta in teorii si ipoteze speculative, ci se bazeaza pe o temeinica cunoastere si pe experiente, care au schimbat aproape total vechile conceptii.

Ca orice stiinta, medicina PS dispune, astfel, de o serie de teorii si postulate, de care ne vom ocupa in cadrul acestui capitol.

Modelul psihosomatic actual este un model complex, simptomul fiind privit prin prisma multifactorialitatii. Astfel, asa cu arata Haynal, complexul factorilor cu care lucreaza actuala medicina PS s-ar imparti astfel:

1.         Factori nespecifici, care duc la perturbarea sistemului
securitatii individuale (lezarea narcizica);

2.         Conditionarea, care se petrece la nivelul organelor
prin intermediul sistemului nervos si endocrin cu sens de ase­
menea specific;

3.         Simptomul PS poate primi o serie de determinari spe­
cifice legate de conditionarile precoce privind un organ dat,
care poate deveni, asa cum arata Haynal, "purtatorul si mo­
delul de expresie a conflictelor intrapsihice' sau printr-o ati­
tudine timica de baza.

Domeniul PS, subliniaza Grinker, este un compromis intre procesele somatice, psihologice, sociale si culturale. Exista in acest cadru, dupa opinia aceluiasi autor, un centru

Alexander, Wolf, Dunbar si altii au afirmat prin cerce­tarile lor postulatul fundamental al PS, si anume ca omul bolnav ca si cel sanatos constituie o unitate psihosomatica, iar perturbarile functionale determinate de stresul psihic pot de­clansa o boala organica. Numeroase experiente au aratat, in­dubitabil, legatura dintre influenta factorilor psihici si modi­ficarile organelor interne.

Canon si elevii sai sint primii care, prin experientele lor, pun in evidenta legatura dintre factorii externi si leziunile organice (ulcerul la animale). Exista, de asemenea, o serie de experiente si observatii vechi prin care s-a putut demonstra influenta factorilor neuropsihici in etiologia unor boli soma­tice. Morice Raynaud, de exemplu, in boala care ii poarta numele sustinea ca aceasta s-ar datora unor spasme pe micile vase, boala fiind astfel "o nevroza pe simpatic'. Hitzic obser­vase si el cresterea temperaturii corpului la animale dupa extirparea zonei motorii a scoartei, iar Coreisa observa la oamenii operati pe creier o crestere de lunga durata a tensiunii arteriale (TA). Mosso a stabilit cu ajutorul pletismogramei ca factorii psihici, chiar neinsemnati, pot determina o reactie vasculara. Cosiere a elaborat o crestere reflex conditionata a TA, asociind un excitant (soneria) la excitantii fizici care cres­teau TA. Ulterior soneria a capatat aceeasi semnificatie pe care o aveau acesti factori fizici, ducind la cresterea TA. Delov obtine cu ajutorul morfinei modificari ale EKG, care, apoi, se putea obtine in mod reflex conditionat numai prin aducerea animalului in ambianta cunoscuta.

Reilly (citat de Delay) obtine printr-o simpla iritare ne­specifica a sistemului simpatic leziuni organice care se traduc prin diaree, hemoragii si ulceratii intestinale. Punind o pica­tura de endotoxina tifica in contact cu ganglionii splachnici, tot Reilly reproduce o mare parte din alterarile intestinului tif ic in acest fel Reilly a demonstrat experimental importanta s.n.v. in determinarea unor tulburari functionale si organice intes­tinale, ca diareea, hemoragia pina la perforatie. Aceste expe­riente au putut fi reproduse in conditii similare si in produ­cerea unor leziuni pulmonare, cerebrale, cutanate.

Selye, pe de alta parte, face experiente care dovedesc ca sistemul psihologic ca si cel fizic declanseaza o reactie generala de adaptare.

O serie de experiente sint efectuate de Wolf si Wolf pe gastrectomizati la care ei observa ca emotiile placute cresc secretia si vascularizatia mucoasei, precum si mobilitatea pe­retelui stomacal. Din contra, tristetea, descurajarea duce la palidizarea mucoasei si la hiposecretie. Anxietatea determina hiperemie, hipersecretie si hipermotilitate, in timp ce agre­sivitatea creste secretia si vascularizatia. Tot Wolf studiaza si influenta emotiei asupra colitei si ulcerului. Wolf si Wolf stu­diaza originea unor tulburari cardiovasculare, aratind, de exemplu, ca durerea precordiala apare atunci cind munca ini­mii este crescuta, mai ales din cauza cresterii TA atunci cind este vorba de o emotie. Palpitatiile sint explicate tot prin cres­terea debitului sanghin.

Scoala nervista prin teoria corticoviscerala a presupus, de asemenea, o legatura intre excitantul extern si functia or­ganelor interne (prin mecanismul reflexelor conditionate). S-a subliniat, in special, in cadrul acestei teorii importanta scoar­tei cerebrale si a dereglarilor functiei ei prin producerea "fur­tunii subcorticale'. Legat de aceasta, o intreaga scoala reflexo-logica s-a dezvoltat; ulterior au aparut primele cercetari privind importanta invatarii, a rolului reflexelor instrumen­tale care s-au considerat astfel mult mai adecvate explicarii sindroamelor psihosomatice decit reflexologia clasica.

Alexander intreprinde si el o serie de cercetari privind legatura dintre factorii emotionali si ulcerul gastric, iar Dunbar face investigatii privind legatura dintre emotii si diferitele functii somatice. Binger si Mittelman arata influenta factori­lor psihogeni in hipertensiunea arteriala si boala lui Basedow. Heyer descrie si el variatia secretiilor gastrice sub influenta emotiilor sugerate de hipnoza (Pavlov descrisese "secretia gastrica psihica' la animale). Leriche demonstreaza experimen­tal ca spasmele vasculare repetate au putut duce de la as­pectul functional-spasmotic la leziuni de arterioscleroza. Delay si Deniker, supunind iepurii la amenintarea permanenta a unor ciini, au putut declansa la acestia un sindrom care amin­teste basedowul. Canon a demonstrat ca starile de stres duc la o stimulare a sistemului nervos central si, in special, a s.n.v. si a suprarenalei.

Scoala nervista, in ciuda faptului ca isi nega orice aspect psihologic, a realizat o serie de experiente privind importanta factorilor emotionali in geneza unor boli ca: hipertensiunea arteriala, ulcerul. Aceste maladii erau considerate drept ex­presii ale reactiei cortico-viscerale si viscerocorticale. Bikov explica aparitia acestor boli printr-o slabire a functiei corticale si aparitia unor anarhii a etajelor inferioare, care determinau astfel tulburari functionale care apoi se puteau organiciza. Nu psihanaliza, ci somnoterapia trebuie sa duca la combaterea acestor tulburari.

Dupa cum ne putem da seama cercetarile in domeniul PS sint foarte poliforme si heterogene si ele au fost opera unui numar mare de cercetatori. Prin aceste experiente s-a reusit sa se demonstreze experimental importanta actiunii factorilor psihici asupra diferitelor viscere, precum si importanta siste­mului nervos vegetativ in cadrul acestui mecanism psihoge-netic. S-a pus in evidenta, de asemenea, importanta in cadrul patogenezei PS a sistemului vaselor mici, a musculaturii ne­tede si a sistemului glandular si secretoriul. Pe aceste baze se vor alcatui apoi principalele teorii si postulate ale medicinei psihosomatice.

2. Principalele teorii si postulate ale medicinei psihosomatice

Dupa aceasta etapa experimentala, receptivitatea la di­feritele tipuri de medicina PS este diferita de la tara la tara. Delay afirma ca medicina PS nu este decit o emanatie a ne­vrozelor, ceea ce ar duce la disparitia din cadrul tratatelor cla­sice a neurasteniei. intr-adevar, multi autori cauta astazi sa apropie notiunea de boala PS de acea de nevroza, deoarece in ambele cazuri este vorba de o etiologie comuna, diferenta con-stind doar in aceea ca in una este mai interesat sistemul ner­vos al vietii de relatie, pe cind in cealalta s.n.v. Boala psihosomatica cea mai veche este isteria. Charcot a observat intre sindromul fizic si angoasa o corelatie in sensul ca angoasa diminua odata cu aparitia sindromului fizic.

Delimitarea afectiunilor PS de alte psihogenii este intr-adevar foarte dificila. Alexander arata, de exemplu, ca simptomatologia din nevroze are o semnificatie simbolica, aflindu-se intr-un raport cu un conflict oarecare, tulburarea PS fiind o dereglare vegetativa, produsa de o stare emotionala neconstientizata. Totusi, numerosi autori vad deosebiri in structura personalitatii acestuia. Dupa Prick psihosomaticul ar avea un deficit de constientizare al starilor de tensiune afec­tiva anormal prelungita, descarcindu-le, mai ales, in s.n. Von-thier vede la acesti bolnavi un dezechilibru in organizarea vietii personale si a personalitatii, cu o viata extraprofesionala redusa, cu putina miscare fizica, lipsind astfel posibilitatea descarcarilor emotive.

Vorbind intr-un sens larg, aproape toate bolile se pot incadra in compartimentul psihosomaticii, deoarece nu exista boala in care psihicul sa nu influenteze sau in care sa nu fie influentat. Cu toate acestea, exista o serie de boli care sint privilegiate din acest punct de vedere (ulcerul, HTA, astmul, colita etc). Dupa Kolb, simptomul PS reprezinta concomitenta fiziologica a starilor emotionale.

Principalele probleme puse de medicina PS ar fi urma­toarele :

1.         Rolul si influenta factorilor psihici;

2.         Mecanismul prin care se ajunge de la emotie la
leziune;

3.         Rolul personalitatii, a terenului;

4.         Problema localizarii sindromului PS la un organ
sau la altul.

Asa cum am vazut, prima si a doua problema au fost elucidate in mare masura gratie studiilor experimentale si a datelor moderne privind importanta s.n.v., a mecanismelor hu-morale, precum si pe o serie de principii ale teoriei corticovis-cerale si, mai ales, pe studii moderne privind teoria invatarii. La baza acestor experiente stau, de asemenea, o serie de ex­plicatii moderne de neurofiziologie si neuropsihologie. In ceea ce privesc celelalte doua probleme, rezolvarea lor s-a dovedit a fi mult mai dificila, motiv pentru care aici sintem inca in domeniul ipotezelor sau a datelor statistice.

Importanta emotiei si a sistemului nervos vegetativ

Emotia este o stare subiectiva, aparuta ca o reactie in fata unei situatii cu scopul de a face organismul capabil sa infrunte o agresiune. In mod normal, aceasta stare de tensiune se descarca prin fuga sau agresiune (inclusiv prin diferitele forme de expresie ale acestora). La omul civilizat, insa, fuga sau lupta nu se mai pot manifesta in maniera lor primitiva si, in orice caz, este nevoie de o temporizare, care uneori, poate fi indelungata. in acest caz emotia se va comporta ca un agent stresant, repercutindu-se in mod agresiv asupra indi­vidului. Emotia, comportindu-se de o maniera agresiva asupra corpului, va determina la acesta stari tensive ale musculaturii netede, modificari hormonale si energetice in maniera sindro­mului general de adaptare descris de Selye. Elementul pato­logic, subliniaza Sivadon, nu este deci atit emotia, cit, mai ales, blocarea ei pentru a se descarca in exterior, ceea ce va determina comportarea ei agresiva in interior.

Primul postulat care a fost deci lamurit tn cadrul medi-cinei psihosomatice a fost importanta emotiei si a sistemului nervos vegetativ in etiopatogenia bolilor PS. In fond, influenta emotiilor asupra diferitelor organe este o observatie veche, observatie care s-a materializat atit prin observatiile clinicieni-lor, cit si gratie datelor experimentale. Este meritul scolii lui Pavlov de a fi demonstrat importanta legaturilor dintre pro­cesele afective si mecanismele cerebrale. Bikov a demostrat, de exemplu, ca prin mecanisme reflex conditionate se pot mo­difica numeroase functii organice (cardiace, respiratorii etc.). Anohin, elevul lui Pavlov, emite o teorie biologica a emotiei. In viziunea autorului emotia are rolul unui agent de autore­glare psihosomatica a organismului, stind la baza activitatii vi­tale a organismului. Smirnov si Speranski, pe de alta parte, au construit "un alfabet al emotiilor', sustinind ca este posibil a se stabili tipul de reactie psihica analizind forma, calitatea si durata biocurentilor cerebrali (Bektereva). Emotia dupa Smir­nov ar reflecta "taria nevoilor organismului si posibilitatea rezolvarii lor'. Este interesant, asa cum subliniaza Antti Pa-kaslahti, ca psihologii sovietici au aratat ca emotiile nu pot fi considerate adecvate pornind numai de la punctul de vedere fiziologic si nu pot fi reduse, de asemenea, numai la procesele biologice, psihicul uman avind un caracter istoric si social. Pentru ca lumea omului este sociala, emotiile primesc un con­tinut social si nu pot fi exprimate numai prin criterii neurofi-ziologice si neurochimice (Antti Pakaslahti).

Canon si Bard subliniaza rolul hipotalamusului in dina­mica emotiilor, in timp ce Munn vorbeste de importanta re­giunilor mediene si medio-laterale ale mezencefalului si dien-cefalului posterior. Un rol foarte mare se atribuie sistemului limbic si reticular complex in integrarea sistemelor emotionale si vegetativoendocrin precum si conexiunilor corticosubcorti-cale (Bektereva si Smirnov).

in elucidarea mecanismului de actiune a emotiei asupra organismului, o importanta foarte mare a avut-o introducerea notiunii de stres si descrierea sindromului general de adaptare de catre Selye. Belenkov arata ca totusi nu atit stresul este important cit, mai ales, semnificatia sa pentru organism. Si­tuatiile vietii dupa Iovlev pot deveni si ele stresante, atunci cind ating o structura semnificativa a personalitatii. In acest fel emotia este un mediator extrem de semnificativ si sensibil al experientelor semnificative.

Astfel, asa cum subliniaza numerosi autori, daca me­dicina secolului al XlX-lea in orientarea ei materialist-me-canicista si pe baza progresului diferitelor stiinte afirma ca la baza oricarei functii sta o alterare a organicului, astazi, gratie medicinei PS, se stie ca in majoritatea cazurilor tulbu­rarea unei functii nu are la baza neaparat o explicatie organica, incepind cu experientele lui Canon s-a fundamentat ideea legaturii dintre emotie si consecintele sale somatice. Cerceta­rile asupra s.n.v. au dovedit, de asemenea, ca sistemul nervos simpatic si parasimpatic constituie o veriga indispensablia in aparitia bolilor in afara oricarei leziuni decelabile. Intensitatea si amploarea reactiei depinde de contextul motivatiei si de factorii temporali, durata si recurenta stimulilor (Appley si Trumbull). Sivadon subliniaza ca patologia PS introduce no­tiunea de meditatie in relatia organism-mediu (situatie-emo-tie-organism). Emotia devine, astfel, un mediator interiorizat, care raspunde la semnificatia situatiei, mobilizind fortele or­ganismului sub forma tensiunilor musculare, descarcarilor hor­monale, liberatiilor energetice. Suferinta omului, arata Haynal, incepe inca din copilarie, ca o stare nediferentiata de tristete, afectele aparind mult mai tirziu (anxietatea si depresia). An­xietatea este legata de notiunea de pericol si actioneaza prin numeroase mecanisme neurofiziologice. Tot Haynal arata ca anxietatea are un sens biologic profund, in timp ce depresia are, _mai ales, semnificatia unei pierderi. Dupa Canon angoasa face parte din reactia simpaticotona (midriaza, paloare, diaree, transpiratii etc.)',in timp ce depresia din reactia parasimpatico-tona (bulimie, hipoglicemie, uscarea mucoaselor etc). Sivadon evidentiaza faptul deosebit de important ca reactia emotionala blocata in exterior se comporta in interior ca un agent agre­sor (aici agresiunea nu va actiona ca in cazul bolilor psihice la nivelul sistemului de reprezentari si simboluri, ci la nivelul sistemului neuroendocrin si muscular). Stresul psihologic, an­goasa are si importante influente asupra metabolismului.

Cercetarile lui Selye au elucidat in mare parte drumul de la emotie la leziune. Astfel, aceste cercetari au aratat, in experientele facute pe animale, ca socul unei emotii violente declanseaza reactia biologica de aparare a organismului. S-au putut constata, astfel, modificari ale temperaturii, echilibrului metabolic (metabolismul glucoprotidic, in special), rezervei al­caline, echilibrul hidromineral general, precum si o serie de modificari ale pulsului, TA, respiratiei etc. In acelasi timp, s-au putut constata hipertrofia suprarenalei, atrofia timolim-fatica, ulceratii gastrice etc. Selye arata ca la baza acestor procese stau mecanisme cerebrale, neuroendocrine, diencefalo-hipofizare. Cercetarile lui au demonstrat ca de fapt emotia este un soc care declanseaza sindromul biologic al reactiei de alar­ma intr-un mod asemanator cu socurile de alta natura.

Un alt aspect de neadaptarea emotiilor, subliniaza Siva­don, tine de decalajul temporal care se petrece uneori intre situatia generatoare de emotie si explozia acesteia. Dupa un timp lung, o situatie mica, care aminteste de prima situatie declanseaza reactia.

Dupa Segers, agentii stresanti sint nespecifici. Ei pot avea o prezenta reala sau una simbolica a pericolului. Raab arata ca exista diferente individuale in ceea ce priveste raspunsul la stres. Dupa Delay trecerea de la emotie la leziune nu este de-cit un caz particular al unei legi generale, stiindu-se ca dere­glarile in sistemul vegetativ pot provoca manifestari functio­nale, care datorita intensitatii si repetitiei se organizeaza si or-ganicizeaza.

Elementul fundamental care sta, deci, la baza mecanis­mului fiziopatologic al simptoamelor PS il constituie anxietatea Si angoasa. Daca pina la un anumit punct frica face parte din cadrul fenomenelor adaptative (pentru a infrunta o situatie), nngoasa, ca stare de insecuritate nemotivata, apare ca un element care disturba adaptarea. Acest lucru se petrece mai ales daca este vorba de o intensitate mare a angoasei. Influenta an­xietatii asupra diferitelor organe se datoreaza faptului ca ea este de fapt o falsa alarma si ca lupta sau fuga nu are loc in timp ce efectele fiziologice se manifesta cu intensitate. Reac­tiile vegetative, subliniaza Grinker, implica sistemul organic in "prepararea unei actiuni care nu va veni niciodata', pentru ca obiectul exterior al luptei sau fugii nu exista. in lupta sa cu anxietatea, organismul uman si-a insusit o sumedenie de mecanisme psihologice de adaptare. In acest fel, tot dupa Grin­ker, numeroase simptoame PS, ca si alte stari psihotice sau nevrotice, pot fi in realitate tentative de a se adapta la o stare de angoasa.

Una dintre problemele principale privind originea emo­tionala a tulburarilor s.n.v. o constituie lucrarile privind loca­lizarea expresiilor emotionale si, in special, lucrarile privind diencefalul, adevaratul centru psihosomatic. intr-adevar dien-cefalul este cel mai important punct in reglarea sistemului ner­vos vegetativ. M. Beyra si Crommelinck sintetizeaza principa­lele lucrari privind structurile legate de procesul emotional. Astfel, stimularea regiunii septale pune individul in stare de alerta, acesta vorbeste repede, se simte fericit. Stimularea hi-potalamusului rostal produce, din contra, o stare de disconfort, anxietate, apar reactii neurovegetative. Stimularea regiunii caudale a diencefalului produce tensiune difuza si minie. Brady si Grossman au pus in evidenta o reactivitate emotionala sca­zuta dupa lezarea hipotalamusului, aceasta mergind, impreuna cu o stare de epuizare, pina la somnolenta. Masserman a obser­vat la animalele cu leziuni hipotalamice importante modificari ale metabolismului. O serie de autori au descris totusi compor­tamente emotionale anormale si dupa lezarea altor portiuni ale diencefalului.

Cauzele stresului emotional trebuie cautate in viata in­tima a individului, in diferitele sale conflicte sau complexe. Orice emotie, subliniaza Herbert Spencer, se acompaniaza de o descarcare nervoasa, care iradiaza in tot organismul si tinde totdeauna sa gaseasca locul minimei rezistente. Lapicque si Bourguignon au aratat ca daca in mod normal influxul nervos se propaga pe cale sinaptica intre neuroni cu aceeasi cronaxie, in cazul unei excitatii puternice (ca in cazul angoasei) aceasta lege nu mai este respectata si influxul se poate propaga la nervi cu cronaxie diferita. Emotia transmite in acest fel la organele interne o energie care in mod normal s-ar epuiza in traseul nervos natural. Raspunsurile psihofiziologice, subliniaza Kolb, pot fi interpretate ca reactii organice adaptative necorespunza­toare, fie ca actiuni protective impotriva unor stresuri in ex­perienta vietii umane. Chiar psihanalistii nu le considera ex­presii simbolice directe ale conflictelor nevrotice cum este ca­zul, de exemplu, cu conversiunea histerica. Dupa autorul sus­citat expresia simptomatica e recunoscuta primar ca o activare _c?.u dezactivare a organului sau sistemului pe baza aparitiei unui afect. Aceasta presupune ca nu numai stresul in sine are importanta, ci, mai ales, semnificatia lui pentru organism in acel moment (aceasta incluzind experienta trecuta, semnifica­tia rezultatului, normele familiale sau culturale, motivatiile, trebuintele).

Grinker vorbeste despre stereotipia caracterului grupelor emotionale de baza. La cele mai multe boli psihosomatice, arata autorul, exista fluctuatie corelativa a diferitelor stari de ten­siune emotionala, ceea ce se poate constata prin constanta apa­ritie a trioului dependenta-frustratie-ostilitate. La nastere, no­teaza Grinker, copilul este in cel mai inalt grad de nediferen-tiere sau integrare, existind o diferentiere mica intre raspunsuri si situatia tensionala, motiv pentru care s-a vorbit adesea de un comportament global. Energia stresului va lovi un intreg sistem de organe, pina se va ajunge la o stare permanenta, deoarece organismul viu este o functie-structura si organismul va actiona totdeauna dupa propria lui functie-structura parti­culara (Grinker). In acest sens merita subliniat ca anumite di­ferente sau variatii sint doar genetice si constitutionale. Func­tiile interioare la o persoana, dupa acelasi autor, pot fi subdi-vizate in mai multe sisteme, dar frontiera care ii separa e rau definita, separarea fiind incompleta si variabila. Kolb sustine ca manifestarile PS ar fi o aparare contra anxietatii.

Problema personalitatii in medicina psihosomatica

Gindirea hipocratica sublinia ca boala este intim legata de temperament. Pentru medicina PS, reactivitatea speciala la factorii emotionali reprezinta in conceptia a numerosi autori al doilea postulat dupa elucidarea importantei emotiei asupra organelor interne. Delay, de exemplu, sustine ca predispozitia se poate remarca sub forma unui eretism neurovegetativ si a reactiilor vasomotorii care apar de o maniera mai intensa la unele personalitati, precum si existenta la unii indivizi a unei instabilitati generale a ritmurilor psihobiologiee. Melon si Bourdouxhe (citati de Haynal), cu ajutorul testului lui Szondi, arata ca profilul PS ar prezenta urmatoarele caracteristici: ima-turitate sexuala, pregenitalitate, persistenta relatiilor de depen­denta si a unor reactii infantile. Adler vorbeste de o constitutie caracterizata prin inferioritatea unor organe.

Si Sivadon atrage atentia asupra importantei maturatiei subiectului, incapabil prin aceasta de a face o diferentiere emo­tionala si pentru care motiv individul este nevoit a face apel la reactii arhaice care nu corespund vietii contemporane. Ast­fel, subliniaza acelasi autor, pentru animal ca si pentru inainta­sii nostri toate stresurile emotionale erau preludiul luptei sau a fugii (acompaniate de o mare cheltuiala de energie). Civili­zatia, dupa Sivadon, a inlocuit lupta fizica prin competitie so­ciala (ragetele prin cuvinte care ranesc).

Selye atrage atentia ca organismul reactioneaza la emotii ca si la o situatie adevarata. De multe ori arata Kolb manifes­tarile psihosomatice sint rezultatul unor caracteristici ale per­sonalitatii decit a unei anumit agent etiologic din afara, bol­navul exprimindu-se patologic in raport cu structura persona­litatii si cu tipurile prestabilite de reactie la stres. Bonneton subliniaza ca tipurile cele mai predispuse la reactii psihofizio^ logice sint temperamentele angoasante, hiperconstiinciosii, cei care dirijeaza agresivitatea spre interior, lucru care este va­labil si pentru nevroze. Exista serioase cercetari deocamdata discutabile, privitoare la stabilirea unor profiluri de personali­tate specifica pentru diferite boli. Avem pentru aceasta cel pu­tin unele argumente statistice (familii de ulcerosi, de hiper­tensivi). Warnes arata ca bolile psihosomatice apar la indivizi adaptati profesional, dar lipsiti de posibilitati de descarcare a tensiunilor negative acumulate in decursul activitatii. Este in­teresant, de asemenea, din acest punct de vedere conceptul pus in circulatie de medicina psihosomatica privind asa-numitul "defect fundamental'. Astfel se subliniaza ca cel putin dupa o anumita virsta (30-35 ani), fiecare individ nu poate face in principiu decit o singura boala, boala care este favorizata de catre defectul sau fundamental - structura tipului sau de reac­tie a s.n.v., fenomen care depinde in mare parte de factorii ge­netici.

Raspunsul la stres apare astfel strins legat de personali­tatea de baza. In acest termen Warnes si Wittkover includ stereotipurile culturale ale personalitatii, caracterizate printr-un anumit numar de valori fundamentale transmise prin educatie. Impactul unei personalitati intr-un sistem cultural diferit este capabil a determina reactii fiziologice.

O importanta foarte mare s-a dat in ultima vreme asa-numitului tip A de personalitate, caracteristica indivizilor foarte muncitori, rigizi si hiperconstiinciosi, personalitati care devin sclavul unui program de activitate rigida. Astfel, subliniaza Linn, acesti indivizi sint usor "darimabili' fizic atunci cind apar schimbari in ritmul vietii sau atunci cind sint nevoiti a-si insusi noi paternuri adaptative. De fapt, tipul de personalitate descris isi are radacini adinci in experienta copilariei precoce si de aceea abordarea psihoterapeutica nu prea are sorti de iz-binda. Pe de alta parte, teoriile invatarii explica de asemenea formarea unor comportamente patologice care pot da specifi­cul unei personalitati pe baza procesului de invatare si reinta-rire. "Rolul de bolnav' este adesea invatat, iar intarirea se poate face inconstient de catre membrii de familie sau societate prin crearea unor facilitati, care au rolul de a usura reintarirea. Se formeaza astfel o serie de paternuri pe termen lung si care ne apar, apoi ca trasaturi de personalitate. La aceste elemente Linn adauga noi elemente, ca: vicisitudinile vietii, dezvoltarea psiho­logica care contribuie la experienta zilnica, dimensiunile sim­bolismului si mentatiei subconstiente si, in fine, spune autorul, in al patrulea rind vine vulnerabilitatea biologica, care este fac­torul organic (si care este adesea un factor innascut si care in unele situatii poate fi cel mai important).

Problema personalitatii in bolile psihosomatice, desi o notiune deosebit de importanta in explicarea acestora, nu este inca pe deplin elucidata. De la sudiile lui Dunbar si pina in prezent s-au facut numeroase incercari de a se evidentia carac­teristici speciale ale diferitelor afectiuni psihosomatice soldate toate cu un succes limitat. Problema ar fi deosebit de impor­tanta, deoarece depistarea anumitor profiluri de personalitate ar avea si o mare importanta profilactica.

Problema localizarii somatice

In privinta localizarii somatice a unui simptom psihoso­matic exista doua ipoteze fundamentale. Astfel, asa cum am vazut anterior, Alexander este creatorul teoriei specificitatii, dupa care un anumit tip de stres psihic este capabil sa de­clanseze un anumit tip de reactie psihosomatica. Ipoteza ne-specificitatii, bazata mai ales pe insuccesele primei conceptii, neaga orice legatura dintre trauma psihica si tipul de reactie psihosomatica, localizarea fiind in functie mai ales de factorii constitutionali.

Ipoteza regresiunii, de exemplu, nu ne da nici o lamurire privind selectia unui anumit organ (Adler vorbeste de "infe­rioritatea de organ'). Nici ipoteza lui Dunbar, privind profilul specific de personalitate, nu aminteste de o legatura specifica intre tipul de stres si simptomul psihosomatic. Tot in aceasta arie s-a mai vorbit si de ipoteza tipului de raspuns emotional individual, individul raspunzind nu in functie de un anumit stimul, ci avind el drept caracteristica un anumit tip de raspuns la stres.

Alexander, crezind in specificitatea organica a conflicte­lor emotionale, divide tulburarile PS in doua categorii prin­cipale:

1.          Tulburari in care atitudinea emotionala este caracte­
rizata printr-o preparare a luptei sau a fugii. Acest fenomen
antreneaza o mobilizare a tuturor proceselor neurovegetative
necesare pentru actiunea agresiva si concentreaza ceea ce se
cere unei situatii de stres. Datorita insa inhibarii sau refularii
impulsului agresiv, lupta sau fuga nu mai are loc. In mod nor­
mal modificarile s.n.v. nu dureaza decit timpul necesar efor­
tului suplimentar. In schimb, la indivizii care prezinta feno­
mene nevrotice, acesta se acumuleaza in mod cronic (agresivi­
tate, refulari'), tinind organismul din acest punct de vedere in
stare de lupta sau fuga fara ca acestea sa se petreaca vreodata.

2.      Tulburari in care atitudinea emotionala e caracteri­
zata printr-o inclinare individuala spre stare de regresiune si
dependenta. In acest caz individul se indeparteaza tot mai mult
de activitatea adecvata, decit in primul tip. Este vorba de o
atitudine paradoxala, pentru ca are la baza o reactie neuro-
vegetativa care se traduce printr-o crestere de tonus parasim-
patic, dar care provoaca contrariul apararii normale cerute de
asemenea stres. in loc sa raspunda situatiei, subiectul se com­
porta ca un copil (frica-diaree).

Alexander subliniaza, deci, ca daca cele doua tendinte de baza (lupta si fuga) sint blocate, se va determina o tulburare neurovegetativa, care se va croniciza. Astfel, dezvoltind teoria specificitatii, autorul vorbeste de existenta a doua tipuri de boli psihosomatice: ca expresie a tendintelor agresive blocate si ca expresie a tendintelor inhibate de dependenta. Alexander si French (citati de Haynal) referindu-se la specificitate rezuma aceasta astfel:

1.        O teorie unica nu poate explica toate tipurile de tul­
burari psihosomatice;

2.        Unele tulburari PS se asociaza la tipuri diferite carac-
teriale sau la constelatii emotionale diferite;

3.        Factorii constitutionali sint considerati ca importanti;

4.     Constelatia emotionala joaca rol etiologic in asociere
cu alti factori complecsi.

Alexander arata ca atunci cind un organ anumit a primit in mod cronic o stimulare nervoasa, aceasta stare duce la o perturbare patologica, desi nici el nu vede intre cauza si efect o simpla linearitate. Teoria lui Alexander (a "conceptului vec­tor' si a specificitatii) explica aparitia tulburarilor PS mai ales in teritoriul inervat de parasimpatic. Tulburarile care se da-toresc agresiunii si actiunii de hipercompensare se pot explica, mai ales, prin actiunea sistemului nervos simpatic (sub forma contractiilor musculaturii netede). Din contra, partea pasiva a ciclului este legata de actiunea parasimpaticului, care ac­tioneaza retinind si inmagazinind substantele nutritive si de-terminind manifestari PS in teritoriul inervat de acest sistem (Grinker). Tot in sensul teoriei specificitatii vorbeste Wolf atunci cind spune ca pentru el exista mai degraba o specifici­tate a raspunsului functional al individului la care, asa cum arata Haynal, a existat un raspuns la nivelul trairii psihice si altul la nivelul corpului (ceea ce implica, dupa Wolf, atitudini corporale transpuse direct la nivelul fiziologicului). O alta teo­rie sustinuta de Wolf este aceea ca organul nu este afectat direct de factorii psihologici, fiind vorba de tendinte mostenite in ceea ce priveste raspunsul la stres si conflict de o maniera specifica fiecarei persoane. in acelasi sens Groen (citat de Kolb) vorbeste de un "sindrom al smecheriei', prin care un anumit sindrom sau simptom de boala este inlocuit cu altul. Aceasta se datoreaza, subliniaza autorul, unei abilitati a sistemului nervos de a utiliza o forma de boala intrebuintind-o adaptativ pentru efectele alteia (se poate face acelasi schimb si intre nevroze si tulburari PS si invers).

Cu toate argumentele aduse, trebuie subliniat ca concep­tia specificitatii (mai ales aceea in sensul pentru care a pledat Alexander) este astazi complet depasita in favoarea teoriei multifactorialitatii.

3. Multifactorialitatea in medicina psihosomatica. Importanta societatii si a factorilor sociali

Aspectul linear dintre manifestarile psihice si cele soma­tice, pe care medicina PS 1-a sustinut nu mai este astazi de maniera de a multumi pe cercetatorul din acest domeniu, su­ferind, ceea ce s-ar putea numi o "uzura morala'. Treptat, in­sa, fara a contrazice in esenta teoriile si postulatele medicinei psihosomatice "clasice' s-a subliniat ca ambitia de a explica aproape toate fenomenele prin aceste mecanisme este exage­rata si ca in definitiv in aria medicinei psihosomatice actio­neaza mai degraba o plurifactorialitate (factori constitutionali, traumatisme pre si post natale, conditii de dezvoltare).

Dintre factorii etiologici care s-au impus in mod deosebit in aria medicinei psihosomatice in ultimele decenii au iesit pregnant in evidenta factorii sociali, culturali si ecologici. in acest context s-a vorbit adesea de "o societate bolnava' (Holli-day), de tulburari de comunicare (Ruesch), importanta situa­tiilor existentiale patogene (Wolf). Importanta factorilor sociali in cadrul medicinei psihosomatice este asa de mare, incit o serie de autori au inceput sa vorbeasca chiar de existenta unei noi ramuri - sociosomatica - ramura care studiaza influenta fac­torilor sociali asupra corpului.

Importanta societatii umane

Pentru om mediul inconjurator depaseste semnificatia unui mediu fizic, el eonstind, in primul rind, in semnificatia relatiilor interpersonale, influentelor mediului cultural, ale sis­temului de valori, influentelor fortelor sociale in care traieste bolnavul si familia sa.

Preocuparile pentru importanta factorilor sociali si mo­rali in cadrul medicinei psihosomatice, cel putin de maniera stiintifica si sistematica, este de data recenta si s-a inscris in acest cadru ca o adevarata revolutie innoitoare. Acest lucru a fost posibil datorita dezvoltarii deosebite a stiintelor sociale, stiinte orientate mai ales pe baza admirabilei filozofii privind societatea si regulile sociale inaugurata de Marx (Baruk). in viziune sociosomatica, arata Aordreoli, boala transcede organicul si devine o realitate istorica fiind, in acelasi timp, o sufe­rinta a unui organism social sau a unui grup ca si a individului ca atare.

Problemele omului contemporan se deosebesc astazi ra­dical de acelea ale omului din alte epoci. Lumea contemporana nu mai ,poate gasi raspunsuri la problemele ei in viziunea filo­zofiilor vechi, empirice si rationaliste. Aceste filozofii dadeau raspunsuri pentru problemele lumii in care aparusera, dar acea lume, arata Kreyche, nu a trait niciodata crizele omului con­temporan. Pentru predarwinisti, dupa acelasi autor, omul de astazi era la fel cu cel de miine, lumea putea fi privita ca ne­schimbatoare, iar ideile puteau fi considerate eterne, in timp ce ritmul schimbarilor actuale fiind ametitor, cu greu se mai poate concepe astazi o atare filozofie. in acest context, subli­niaza Kreyche, adeseori apare astazi ca realitate filozofia crizei si a paradoxului, a tensiunii si absurdului, filozofie care lu­creaza cu categorii ca vina, disperare, frica, mister, actiune, adevarul momentului trait (existenta, spune Sartre, fiind o su­ferinta inutila). Materialismul dialectic, privind omul insa ca intreg, revalorizeaza latura sociala, aratind ca omul este pro­dusul societatii in care traieste. in Filozofia germana Marx arata ca istoria este constituita din doua laturi: istoria natu­rala si istoria oamenilor, aceste doua laturi neputindu-se se­para atita timp cit exista oameni si atita timp cit ei se vor con­ditiona reciproc. Omul este un produs al naturii si obiect al sociologiei generale, afirma Marx. Sociogeneza, arata Porot, este un ansamblu de conditii care emana din mediul social si este susceptibila de a produce si a determina dezvoltarea si evolutia unei boli. Existenta umana devine astfel cimpul de interactiune a mai multor dimensiuni: biologic, somatic, inter-personal (psihic), extrapersonal (social si cultural). Desi sub­stratul biologic, arata Margineanu, este la diferiti oameni iden­tic, totusi omul, reactiile sale sint variate de la continent la continent, de la o tara la alta.

Factorii sociali si importanta lor psihopatologica

Desi, in principiu, prin conditiile de securitate oferite in­dividului si prin numeroasele supape de siguranta societatea are rol sanogen, totusi trebuie subliniat ca societatea nu a fost niciodata fara cusur, ideala, adeseori ea impunind individului frustratii, restrictii si chiar pedepse. in alte situatii, insasi ba­zele societatii sint cladite pe nedreptate (societati bazate pe exploatare), pe inegalitate, pe neputinta stavilirii unor flage­luri ca saracia, ignoranta, razboiul sau calamitatile. In acest context factorii sociali intereseaza in mod deosebit medicina si in principal domeniul bolilor psihice sau psihosomatice.

a) Stresul social. Principala problema care se pune in cadrul sociogenezei bolilor psihice ca si a celor psihosomatice este aceea a modalitatii prin care societatea poate determina dereglarile psihice capabile de a determina rasunetul lor so­matic, situatie care trebuie urmarita atit la nivel individual, cit si la nivelul grupului social. Unul dintre modelele actuale, care ne pot da o viziune asupra acestei modalitati, este notiunea de stres social, notiune care tinde a da o explicatie modalitatii prin care societatea actioneaza asupra psihicului si somaticului indivizilor.

Asa cum am aratat mai inainte, intrebarea care se pune astazi cu acuitate in acest domeniu este in ce masura socie­tatea este capabila sa actioneze si sa influenteze de o maniera semnificativa psihicul individului si prin intermediul lui asu­pra corpului. in acest sens Schaefer se intreaba daca este vorba de o modalitate automata prin care "constringerile sociale' ac­tioneaza, scurtcircuitind psihicul in mare masura, fie, asa cum subliniaza Ferber, anumiti factori sociali scapa oricarei expli­catii fiziologici sau intre factorul social si actiunea sa corpo­rala exista o cale "inteligibila' de prelucrare psihica a situatiei existentiale.

Un pas important este facut in acest domeniu prin crea­rea entitatii de stres social sau, asa cum il numeste Levi, de stres psihosocial. Stresul psiho-social devine astfel, in opinia acestor cercetatori, ca un important factor patogenetic. Aceasta face posibila ca actiunea factorilor si influentelor sociale asu­pra individului sa poata fi analizata atit in termeni psihologici, cit si fiziologici.

Actionind asupra individului, factorii sociali sint capabili a determina in functie de semnificatia lor biologica starea de emotie. Acest lucru este in strinsa legatura cu capacitatea aces­tor factori de mediu de a perturba echilibrul intern (actionind fie pe cale nervoasa, fie humorala, pe axa hipotalamo-hipofizo-suprarenala). Dereglarea produsa este atit cantitativa, cit si calitativa.

Necesitatea explicarii actiunii factorilor sociali asupra organismului a dus la necesitatea crearii unui model psihologic necesar intelegerii actiuni socio-psihice. Acest lucru a devenit necesar si el s-a materializat prin crearea notiunii de stres so­cial. Prin stres social se intelege, deci, modalitatile de actiune foarte variabile prin care mediul social are o actiune agresiva si nefavorabila asupra psihicului uman si prin aceasta asupra intregului organism. Reactia psihica apare, deci, in acest con­text in principal sub forma anxietatii sau emotiei.

Asa, cum subliniaza Dubreuil si Wittkower, in privinta stresului social urmatorii factori sint deosebit de importanti:

1.         Continutul cultural, care consta in modalitatile inter­
dictiilor sociale (in special excesul de interdictii, saturatia de
valori, polimorfismul cultural, deprivarea de rol, sistemul cul­
tural al sentimentelor si structura de baza a personalitatii);

2.         Organizarea sociala cu slabirea sau disparitia normelor
sociale, 'rigiditatea sociala, statutul de minoritate;

3.         Diferite tipuri de modificari sociale.

Totusi trebuie subliniat la modul cel mai categoric fap­tul ca societatea nu are, in principal, rol patogenetic si ca ea ofera, mai ales, protectia contra efectelor patogenetice ale anar­hiei si izolarii si, asa cum subliniaza Warnes si Wittkower, da si mecanismul care atenueaza efectele negative ale tensiunilor nascute din constringerile impuse individului prin reguli si inegalitati sociale, adica prin ceea ce normal sint numite supape de siguranta sociala impotriva unei angoase distructive. Exista, subliniaza aceiasi autori, factori sociali care in contextul stresu­lui social nu au fost din acest punct inca studiati suficient (cum ar fi familia, emanciparea femeilor, detribalizarea prin cresterea libertatii copiilor etc).

Este foarte important, de asemenea, modul de formare a paternurilor comportamentale din prima copilarie.

Probleme deosebite sint ridicate de actuala societate in­dustrializata si, mai ales, in cadrul societatii capitaliste con­temporane. Astfel, asa cum arata Tudosescu, in conditiile capi­talismului contemporan se produce o ruptura dramatica intre dimensiunea civilizatoare a culturii si cea umanizatoare, de ordin moral. In acest context, subliniaza autorul omul este frustrat si instrainat in raport cu criteriile profilului privat, ajungind in situatia de obiect. In aceasta consta, de fapt, drama civilizatiei moderne, criza sa fiind de fapt o criza a subiectivi­tatii si personalitatii. Omul, arata Marx, este o unitate intre biologic si mediul social, motiv pentru care cele doua se inter-j¹ conditioneaza, iar in conditii anormale intra in patologic.

in patologia umana geneza stresurilor emotionale este foarte variabila si din acest punct de vedere societatea civili­zata a secolului XX are un rol foarte mare. Paunescu-Podeanu accentueaza asupra faptului ca 25-30% dintre bolnavii care apeleaza la medic, fac parte din categoria bolnavilor care nu prezinta o boala decelabila cu ajutorul mijloacelor moderne de investigatie si nu pot fi incadrati in entitatile nozologice orga­niciste somatopatice clasice. Sursa acestor suferinte se afla, dupa autor, in conditiile vietii, in viata sufleteasca (boli exis­tentiale, psihosociale sau relationale). Frecventa tulburarilor psihice in cadrul societatii actuale este foarte mare. in cadrul societatii civilizate actuale apar o serie de factori stresanti, ca: zgomotele, aglomeratia, dificultatile de locuit, la care se mai adauga alcoolismul, desfriul etc.

Dupa Bonneton aceste fenomene fac sa se constate astazi in Franta si in multe tari dezvoltate ca in peste 80o/₀ din cazuri oamenii se pling de surmenaj, majoritatea intelectualilor se pling, pe linga aceasta, de sentimentul insecuritatii. Scob so-coate ca 4/5 din bolnavii somatici prezinta si tulburari psihice, in timp ce Sheppard apreciaza suferinzii psihici la 1/5-1/10 din totalul populatiei.

Segers si colaboratorii arata ca modificarile vietii sociale au antrenat un transfer de stimuli care ii declanseaza. Stresul actual se datoreaza unor situatii sociale complexe, relatiilor competitive, statutului social si economic. Stimulii stresanti au devenit in mare parte simbolici. Este foarte importanta semni­ficatia pe care individul o atribuie stimulilor. Nu agentul este stresant, ci subiectul si-1 alege de a fi stresant.

Daca reactiile visceromotorii si hormonale au ramas in esenta aceleasi componenta somatomotorie a stresului la omul civilizat a devenit mai mult sau mai putin inhibata, datorita sistemului de reprezentare, de actiunea unor fenomene com­plexe (comunicatii de masa, automatizari), ceea ce a facut ca comportamentul fizic sa fie inlocuit, cu elemente mai mult sau mai putin simbolice.

Functia adaptativa a stresului este compromisa din mo­ment ce declansarea sa depinde de sistemul de reprezentare, sensibil la stimularea de natura simbolica (mobilizarea de ener­gie este disproportionala in frecventa si calitate fata de nevoile reale ale organismului si posibilitatile sale de a le utiliza). Emo­tia si mai ales angoasa apare ca un stres denaturat, detasat de functia sa adaptativa imediata. Casatoria a devenit, de aseme­nea, o sursa de conflicte. Dupa Bonneton, specializarea, cultul banului, ierarhia, conditiile de locuit, saracia legaturilor sociale duc la crearea unei tonalitati afective anxioase. Ultraspeciali-zarea duce la o munca limitata, la ignorarea muncii altora, automatismul duce la cresterea incordarii atentiei si la obo­seala cerebrala accentuata. Apar surse de emotie familiala, foame de stima si prestigiu, nevoia de securitate, nehotarirea, probleme sentimentale si sexuale. Familia, altadata nucleul de baza care asigura individului cele mai bune conditii de dez­voltare, a suferit in ultimele decenii lovituri importante, pre-zentind ea insasi serioase simptome de inadaptare. Astfel, fa­milia nu mai este astazi loc de productie si consum, legaturile cu vecinii au scazut in favoarea celor de la locul de munca (care sint mult mai slabe si mai putin frecvente), rolul educativ al familiei a scazut, de asemenea, foarte mult, iar autoritatea fata de copii de asemenea.

Numerosi autori semnaleaza in conditiile vietii moderne lipsa igienei mintale, cresterea viciilor (alcoolismul, tabagismul, prostitutia), acest lucru fiind cu atit mai nociv, cu cit este vorba de adolescenti sau chiar de copii de virsta frageda. Pe plan ge­neral tot Bonneton constata aparitia unei maleze generalizate legata nu atita de efort, cit de o proasta adaptare (insatisfactie permanenta, revendicativitate la toate nivelele). Delay arata ca este foarte important de a analiza motivatiile unei tensiuni emotionale. Cauzele sint uneori evidente, exterioare (de exem­plu, in timpul ultimului razboi mondial medicii au constatat o crestere a frecventei ulcerelor gastroduodenale in timpul bom­bardamentelor asupra Londrei, Leningradului, Stalingradului).

b) Disciplina si organizarea sociala. Una dintre proble­mele fundamentale cu care este confruntat omul in contextul vietii sociale este disciplina si organizarea instutionala chiar si a marii societati. Aceste entitati sint deosebit de importante pentru sanatatea psihosomatica a individului. Organizarea si disciplina sociala au existat ca o necesitate din cele mai vechi timpuri ale societatii omenesti, disciplina constind din norme Si reguli necesare pentru ca indivizii sa-si poata desfasura in mod armonios activitatea si pentru ca organizarea sociala sa supravietuiasca. O conditie esentiala pentru ca disciplina sa nu devina factor stresant este aceea ca regulile ei sa fie interiori­zate de catre individ si transformate in trasaturi de personali­tate proprie. Societatea, arata Hersei, nu este un organism, ci o organizatie, un sistem de coexistenta a mai multor organisme independente, in care omul nu este "celula' societatii, ci fiinta intreaga, capabila de a ocupa, in principiu, orice loc in orga­nizatia sociala, sa o poata parasi chiar si sa infiinteze altja. Munca, arata autorul, nu a fost niciodata o afacere individuala. In cadrul muncii omul stabileste o multitudine de relatii psi­hice si, mai ales, afective, lucru care tot dupa Herseni, se sta­bileste in diferite subsisteme ale societatii: natiune, echipa, rasa, sindicat etc. In cadrul acestor relatii apar amicitii, ura, se exprima adesea opinii contradictorii. Inactivitatea ca atare este foarte greu de suportat pentru personalitatea umana, apa-rind in aceste situatii sentimentul de depreciere si inferioritate (foarte frecvent la someri, de exemplu). Totusi, dupa opinia lui, societatea noastra civilizata este inca marcata de ideologia scla­vagista, care identifica munca cu privarea de libertate. Proce­sul muncii devine astfel in multe situatii un act de frustrare, situatii in care omul se simte legat de institutie, ierarhie; dis­ciplina inhiba afirmarea de sine, iar mediul tehnic nu tine tot­deauna cont de aspiratiile muncitorului, motiv pentru care initiativa in munca este descurajata (Herseni). Banul, arata autorul sus-citat, departe de a fi stimulent, deterioreaza mai mult relatiile psihologice, frinind si mai mult activitatea omului.

Institutia, dupa opinia lui Chanoit, stabileste pozitia so­ciala a individului indiferent de zelul sau indiferenta pe care acesta o manifesta. Conduita salariatilor este sever reglemen­tata, impunind adeseori frustari; exista adesea institutii rigide in care individul este serios constrins fiind nevoit doar sa se supuna si sa se resemneze. Trebuie totusi subliniat ca disciplina socialista a muncii nu este in esenta sa constringatoare, ci activa si mobilizatoare. Disciplina devine puternica arata Stratone cind individul participa constient si activ, cind beneficiaza de o opinie de grup favorabila. in sens socialist, arata Stratone, disciplina este un aspect al libertatii omului (necesitate inte­leasa). Din contra, indisciplina, neintelegerea scopului discipli­nei, determina numeroase conflicte si are o actiune stresanta, determinind dereglari psihosomatice. Ierarhia, integrarea so­ciala a individului in cadrul intreprinderii este deosebit de importanta. Sociograma grupului, dupa Herseni, arata in in­treprinderi diferite feluri de relatii, de la indiferenta sau ura la relatii de prietenie si intrajutorare. Aceste relatii, datorita caracterului lor de durata, au o actiune psihica deosebita. Pe de alta parte, in cadrul unei intreprinderi exagerarea crite­riului pur tehnic cu ignorarea scopului social devine o sursa patogenetica pentru membrii organizatiei. Situatiile sonflic-tuale in grup au o influenta mai negativa psihosomatica decit solicitarile fizice. Brinzei arata ca 72*/₀ dintre tinerii angajati au resimtit favorabil relatiile de intrajutorare si colaborare in munca. Totusi, Olaru considera ca factorii socio-culturali, ne-adaptarea sau recalificarea, conditii de munca proaste fac ca 1/3 din numarul muncitorilor industriali sa prezinte reactii psihice semnificative, care necesita o atentie medicala adec­vata.

c) Alienarea si efectele ei psihopatologice si psihosoma­tice. Unul dintre conceptele importante introdus de Marx in cadrul sociologiei in contextul societatii capitaliste de la sfir-situl secolului al XlX-lea este conceptul de alienare. Acest con­cept revine in prezent tot mai mult in discutarea factorilor psi-hostresanti din etiologia bolilor psihice si psihosomatice.

Alienarea, in conditiile productiei capitaliste, indepar­teaza pe muncitor de produsul muncii sale, transformindu-1 in­tr-un obiect de servitute. De multe ori structura sociala (orga­nizatia) poate avea anumite aspiratii, in timp ce indivizii care o compun pot avea si alte nevoi decit cele economice sau pro­ductive. Cuceririle tehnice si stiintifice in contextul unei so­cietati bazate pe exploatare duce la o instrainare totala a omu­lui, care se vede in situatia de auxiliar al masinii, care il su­pune si il destituie, devenindu-i chiar superioara si ducind la devalorizarea si pierderea autenticitatii omului (Herseni). Marx face o magistrala descriere a omului in cadrul societatii capi­taliste in care "banul a rapit intregii lumi (oamenilor si natu­rii) valoarea ei specifica'. Banul, arata Marx, este "esenta mun­cii si existentei omului instrainata de el, in care chiar relatiile de perpetuare a speciei au devenit obiect de comert'. in critica radicala pe care scoala de la Frankfurt o face societatii capi­taliste contemporane sint relevate toate constringerile impuse individului, arata Elena Puha, a "omului unidimensional' re­dus la consum si productie. Alienarea in societatea occidentala moderna, dupa Fromm, este o alienare totala si ea cuprinde re­latiile omului cu munca sa, fata de lucrurile care le consuma, fata de stat ca si fata de sine. De la homo faber, homo sapiens, arata Kreyche, s-a ajuns in conditiile societatii moderne ac­tuale la homo anxius si aceasta pentru ca existenta omului contemporan este punctata de crize, incit existenta sa poate fi/ considerata ca "alienata' in casa, in lume si in toate institutiile/ sociale. In societatea capitalista contemporana individul tre-f buie sa lupte pentru autenticitate in conditiile in care dupa al 2-lea razboi mondial omul a fost decisiv detronat (Kierkegardi. Prin ideea omului total Marx anticipeaza si ideea transforma/-rii societatii ducind astfel la restabilirea armoniei dintre indivild si societate si facind posibila munca nealienata, omul devenind astfel o adevarata "fiinta a epocii'. Desi se elibereaza de na­tura, arata tot Marx, omul devine sclavul sistemului socio-eco-nomic, dar pentru a se elibera, el trebuie sa depaseasca un atare sistem alienant si alienat si sa-1 inlocuiasca cu o noua organizare a productiei, corespunzatoare cu natura sa umana nepervertita (Al. Tanase). Saracia omului, spune in continuare Tanase, este o saracie morala, interioara, iar bogatia dobindeste o semnificatie umana sociala, este conditionata de bogatia re­latiilor sociale si interumane. Un alt pericol care apare astazi, arata Anja Forssen si Marga Liisa Swantz, este acela al negarii propriilor traditii cu pericolul - alienare si consecintele --anxietatea. Schimburile culturale si sociale rapide au deter­minat fenomene individuale si sociale deosebite .suportul tra-ditional-cultural si colectiv a disparut tot mai mult pentru indi­vid, in acest caz trecerea subiectivului in obiectiv s-a realizat adesea in societate sub forma instrainarii, ceea ce a determinat ca progresul uman sa ramina in urma progresului social. Alie­narea, arata Monica Diaconescu, este de fapt o pierdere a caii de realizare istorica a omului, o situare in afara sau chiar con­tra fluxului devenirii. Nu este o neintelegere a mersului isto­riei^ ci o pierdere a capacitatii de intelegere in acest sens. in­strainarea are loc in relatie cu menirea omului de a-si adecva lumea, motiv care constituie un important factor patogenetic. Indiferent de sistemul social, munca este acceptata in masura in care ea are un sens pentru muncitor. Daca acest sens este pozitiv, munca va contribui la dezvoltarea personalitatii, bene­ficiind de acest lucru si productivitatea. Din contra, daca munca creeaza muncitorului aversiune, ea devine un factor stresant, un corp strain, care va pune in miscare mecanismele de apa­rare constiente si inconstiente, putind duce la imbolnavirea psihica si psihosomatica a individului. Daca existenta unor boli psihice specifice muncitorului, arata Ameil, este discutabila, caracterul PS al numeroaselor boli si al relatiilor lor cu condi­tiile patogene de munca (mai ales tensiunea ierarhica) sint foarte frecvente.

d) Importanta progresului tehnic. Unul dintre factorii sociali importanti, cu posibilitati de actiune patogenetica, il reprezinta maniera de adaptare a omului la progresul tehnic. Desi opera a unei elite, inventiile tehnice sint oferite apoi spre realizare si folosire intregii societati, afectind pina la urma viata fiecarui individ, indiferent de mijloacele sale biologice sau psihice. Acest lucru a determinat ca impactului tehnicii asupra psihicului uman sa i se dea o importanta foarte mare. Gratie automatizarii, oboseala fizica s-a redus, dar a crescut in schimb foarte mult solicitarea nervoasa. Acest lucru, arata Russel, a facut ca morbiditatea nevrotica si tulburarile adap­tarii sociale a muncitorilor industriali sa ajunga la procente de 30-4O»/o- in conditiile societatii superindustrializate capitaliste s-a pus serios problema daca progresul tehnic este compatibil cu integritatea functiei psihice umane. S-a observat in acest sens cresterea vertiginoasa a nevrozelor, bolilor psihosomatice, in aceasta problema s-au confruntat cercetatorii de pe pozitia zisa pesimista si cea optimista. Astfel, optimistii considera progresul uman datorat utilizarii tehnicii, in timp ce pesimistii arata efectele negative ale ei, ca anihilarea omului, poluarea, perturbarea relatiilor om-natura. Acest lucru, arata De George (citat de Bobica), a declansat la om reactii puternice, potriv­nice rationalului (interesul pentru magie, mistica), tehnologia nefiind de fapt in mina maselor, ci a specialistilor si guverne­lor. Optimistii, din contra, afirma ca prin tehnologie s-ar re­capata suveranitatea si forta creatoare a omului.

Totusi, o serie de factori negativi legati de tehnologie exista. Poluarea a devenit o adevarata plaga a civilizatiei, iar mecanizarea si automatizarea, considera Bobica, a facut adesea din om o anexa a masinii, inlocuindu-i activitatea creatoare, generatoare de bucurii si satisfactii, cu "monotonia paralizanta si depersonalizanta, cu sentimentul de frustrare si alienare, cu senzatia de subordonare fata de propria sa creatie'. Dat fiind ca controlul tehnicii este in mina unui numar restrans de oameni, spune tot Bobica, s-a pus problema daca tehnica nu a devenit o forta sociala de sine statatoare, care se dezvolta in Vir­tutea unor legi proprii, pe care oamenii nu le mai pot controla sau stapini. Acest lucru, in conditiile societatii capitaliste a creat suspiciuni. Valorile tehnice pot fi utilizate in favoarea sau de­favoarea omului, ceea ce 1-a facut, de exemplu pe Fromm, sa ceara "umanizarea tehnicii'.

Daca cercetatorii existentialisti, de exemplu, subliniaza ca tehnica a dus la pierderea totala a aspectului uman si imposibilitatea omului de a mai remedia ceva, cercetatorii mar­xisti, din contra, sint mult mai optimisti, ei afirmind ca stiinta si tehnica nu sint ostile omului, ci ele exprima fortele sale de-miurgice (Alexoaie). Revolutia tehnico-stiintifica nu duce prin sine la dezumanizare si depersonalizare; acest lucru de­pinde de felul in care aceasta revolutie este folosita. Marxis­mul, arata Alexoaie, dovedeste o dreapta intelegere, deoarece integreaza tehnica in cadrul relatiilor sociale. in conditiile so­cialismului tehnica, dupa opinia aceluiasi autor, devine o prac­tica de emancipare deplina a omului, de dezvoltare a sa multi­laterala, de eliberarea acestuia de dependenta si ignoranta, asigurindu-i dominarea structurilor sociale. Totusi trebuie sub­liniat ca si Jn contextul socialismului, o serie de elemente ale tehnicii pot crea situatii de dezadaptare. Exista serioase reactii psihice legate de procesele automatizarii, asimilarea tehnicii noi, de adaptare, psihica in cadrul marilor intreprinderi. Aceste reactii sint nespecifice, dar au ca numitor comun factorul etip-logic.

e) Calitatea vietii. Un alt factor important din punctul de vedere al sanatatii psihosomatice este reprezentat de cali­tatea vietii, concept care se refera nu numai la factorii econo­mici propriu-zisi, dar si la cei culturali sau de alta natura, factori care au o mare contributie la realizarea omului. Calita­tea vietii are si o influenta asupra biologicului (actualele gene­ratii sint mai bine dezvoltate fizic), dar are, in acelasi timp, si o influenta asupra psihicului. Actiunea socialului asupra biolo­gicului, arata Liana Pop, poarta amprenta sistemului social-politic. Adeseori exista o neconcordanta intre ritmul vietii bio­logice, format lent in decursul dezvoltarii istorice a omului, si ritmul vietii psihice. Programul de lucru adeseori nu respecta ritmurile biologice, ceea ce are ca repercusiune probleme deo­sebite de adaptare. Dupa Hurjui calitatea vietii poate fi pri­vita atit in raport cu individul, cit si cu societatea (depinzand de starea de saracie, starea personalitatii, varietatea vietii, influ­enta cimpului social etc). in acest fel, social vorbind, calitatea vietii depinde de nivelul de trai economic, nivelul ecologic, varietatea vietii si calitatea relatiilor umane. Medicina nu poate rezolva singura aceste probleme, motiv pentru care tre­buie cerut concursul intregii societati. Transformarile rapide, spune Melinte, neconcordanta dintre aceste transformari si po­sibilitatile individului pot duce la grave reactii psihomatice. Saracia, de exemplu, este unul dintre factorii psihogenetici importanti in cadrul lumii contemporane. Dupa Reissman, saracia ar duce la modificari ale personalitatii umane. in acest context ar apare o personalitate orientata mai mult spre fizic si vizual, decit spre psihic. Ei sint personalitati extrovertite, orientate spre concret, mai inceti, cu grija, perseverenti, neortodocsi. Aceste personalitati, arata Freedman si colaboratorii, sint im­pulsive, orientate mai ales spre prezent sau trecutul imediat, cu o toleranta foarte mare fata de tulburarile fizice sau psihice. Totusi, numerosi autori stabilesc procente crescute ale bolilor psihosomatice si psihice tocmai in cadrul populatiilor sarace.

Importanta factorilor ecologici si transculturali

Contextul etiologic al bolilor psihosomatice nu poate fi despartit de factorii de mediu, factorii ecologici jucind un rol deosebit. Relatia om - mediu ecologic este o relatie intre un sistem biologic si substrat material de viata.

Desi Platon si Aristotel au aratat importanta mediului ecologic, iar Hipocrate vorbea si el de mai buna utilizare    a "apei, aerului si locurilor', ecologia umana ca disciplina este de data recenta (1920) si este legata de miscarea sociologiei urbane a Scolii din Chicago (Bark). in prezent cuvintul ecolo­gie a devenit aproape o moda, iar miscari ecologice s-au consti­tuit aproape in fiecare tara. Ecologia, arata Bourgeois, a de­venit tot mai mult un sistem holistic al fenomenelor vietii, foarte apropiat de preocuparile medicinei si, mai ales, ale psi­hosomaticii si psihiatriei. Adaptarea la mediu in epoca noastra are loc insa prin intermediul sistemului tehnologic si a modele­lor de organizare sociala. in fond, subliniaza Leroy, totul se petrece ca si cind personalitatea umana dezvoltindu-se ar sta­bili in jurul ei o zona de protectie analoaga teritoriului unui stat, zona, care, arata autorul, pare sa se diferentieze intr-un spatiu pericorporal, in care se desfasoara miscarile corpului si un spatiu comportamental, in care se petrec principalele lui comportamente. Lewin considera ecologia ca un studiu al va­riabilelor psihologice si nepsihologice, iar prin teoria cimpu-rilor descrie un cimp individual, unul de grup si unul social. Contributiile in acest domeniu au fost multidisciplinare (Fr. Ratzel - antropolog, Durkhein - morfologie sociala, Cooley - demograf). Acest lucru a creat oportunitatea legaturii dintre medici si psihologi, pe de o parte, si factorii politici si sociali, pe de alta parte. In practica, prin factorii ecologici se intelege in principal importanta mediului rural si urban, mobilitatea geografica, poluarea, zgomotul etc. Victoria omului fata de na­tura 1-a facut adesea sa intreaca masura, iar acest factor se repercuteaza asupra sanatatii sale psihosomatice. Astazi, arata Leroy, intre om si natura exista un ecran de masini si o retea de informatii.

In linii mari, ecologia este stiinta relatiilor fiintelor vii cu mediul lor. Ecologia umana, arata Bourgeois, devine tot mai mult un studiu al structurii si dezvoltarii comunicatiilor umane si societatilor in termenii proceselor de adaptare la mediu. Contributii in acest domeniu au adus si o serie de publicisti si ziaristi. Unii cercetatori au scos in evidenta importanta trans­formarilor in cadrul societatii actuale si importanta psihopato­logica si psihosomatica a acestor transformari. Alvin Toffler, de exemplu in Socul viitorului sau Orase in miscare descrie efec­tele psihologice ale societatii hiperindustrializate. Schimbarile sociale si tehnologice rapide determina, in viziunea autorului, efecte disturbatoare asupra gindirii rationale a indivizilor cu aparitia unui efect pe care 1-a denumit "socul viitorului'. In aceasta situatie ar apare perturbari sociale, miscari culturale deviante (toxicomanie, violenta, apatie, nihilism etc), o adeva­rata stare de confizie. Toffler arata ca aici ar fi vorba de un stres decizional, senzorial, cognitiv, care ar duce la dezadap-tari sociale.

Keniston observa prezenta unei stari de alienare la tine­retul occidental actual, deoarece acesti tineri traiesc numai pentru experienta prezenta nu au legatura cu trecutul, iar vii­torul le apare nesigur.

Dupa Bourgeois, ecologia umana presupune trei obiective si ar fi de trei tipuri: ecologie naturala, culturala si ecologia imaginarului. Astfel, ecologia naturala consta din mediul fizic, care influenteaza mai mult biologicul si mai putin psihologia omului (ii influenteaza totusi credintele, miturile si organiza­rea sociala). Acest lucru, subliniaza autorul, este posibil pentru ca noi avem in noi arhetipurile, stereotipurile personalitatii de baza. Ecologia culturala este, de asemenea, foarte importanta omul, fiind strins legat de societate (contrar asertiunii lui He-gel, care spunea ca nebunia este doar o afacere individuala). Ecologia fantastica sau, cum o mai numeste Bourgeois, a imen­sitatii intime, proprie omului, a poeziei, visului, mitului, "omul avlnd posibilitatea de a trai in fantastic, facind abstractie de 52

circumstante si mediu'. Reveria, arata autorul, poate fi tira­nica sau eliberatoare, existind tehnici si modele culturale de evaziune.

In cadrul studiului ecologic si a rolului factorilor ecolo­giei in declansarea stresului social s-au studiat diferite situatii (saracia, carentele alimentare, izolarea, dezorganizarea, mobi­litatea sociala etc). Urbanizarea in cadrul societatii contempo­rane este un element foarte important. Populatia urbana su­fera de mai multe boli psihice si psihosomatice. Factorii ca: aglomeratia, mijloacele de transport, viata competitiva influen­teaza in sens negativ emotivitatea. Aglomerarea urbana duce la dezvoltarea unui caracter agresiv, la cresterea, proportionala cu densitatea populatiei, si a bolilor psihosomatice, si a tulbu­rarilor echilibrului psihic. In mediul urban, arata Abrams, omul este hipersensibil, lupta pentru succes si prestigiu, contactele umane avind o importanta foarte mare. Civilizatia tehnica a antrenat o explozie demografica datorata, mai ales, migratiei populatiei spre orase, lucru care a generat pentru o societate nepregatita probleme ca: violenta, atitudinea antisociala, pro­blema moravurilor. Aceasta face, subliniaza Bobica, ca adese­ori un astfel de mediu sa devina alienant. Dupa Kolb influen­tele psihopatologice ale urbanizarii ar putea fi denumite cu termenul de urbanita, fenomen care s-ar caracteriza prin con­sum exagerat de droguri, psihoze alcoolice, paranoia, nevroze. In conditiile mediului urban capitalist, Ey vorbeste de impor­tanta zonelor de dezorganizare (bidonvilles, slums-uvi), zone marginale populate cu emigranti, bande de delicventi, absenta participarii la viata sindicala, sociala si politica. Aceste zone ar avea un important rol patogen (criminalitatea, patologie mintala si psihosomatica).

Courchel (citat de Freedman) descrie la muncitorii agricoli transplantati la oras doua sindroame: criza nevrotica acuta si accesul brutal de confuzie mintala, care se rezolva in 48 de ore.

Un alt element stresant al vietii urbane il constituie izo­larea. Jaco da urmatoarele criterii de izolare:

1.        Cunoaste putini vecini, prieteni, putine relatii;

2.        Este chirias si nu propietar;

3.        Participa putin la viata sociala, sindicala, politica;

4.        Nivel scazut de participare electorala;

5.        Mobilitate profesionala;

6.        Numar mic de vizite in centrul sau in afara orasului.

Izolarea este mai frecventa la anumite categorii de per­soane (batrini, adolescenti, femei casnice). Izolarea sociala creste in mod bizar odata cu densitatea populatiei, care inhiba relatiile interpersonale, iar aceasta izolare ca si cea personala, arata Leroy, duce la aparitia tulburarilor delirante. Omul in mediu urban nu sufera atit de izolarea in sine (el are multe relatii cu altii), cit din cauza lipsei de contact afectiv cu cei cu care vine in contact. Migrarea fara incetare, urbanizarea maxima frineaza stabilirea unor relatii umane, afective si acest lucru duce la cresterea incidentei dezechilibratilor mintali (Le­roy). De asemenea, arata tot Leroy, orarul de munca impus de industrie, munca de noapte, in brigada, obliga muncitorul sa-si modifice necontenit ritmurile biologice, ceea ce perturba nu numai psihologia individului, dar si relatiile grupului fa­milial.

In ceea ce priveste importanta clasei sociale, literatura de specialitate face adesea referiri la lucrarea celebra a lui Hol-lingshead si Redlich asupra orasului New Haven. Autorii fac un studiu sociologic cuprinzator, clasificind populatia orasului in cinci clase:

1. Familii bogate, instructie superioara si prestigiu so­cial crescut (3,1%), ponderea imbolnavirilor psihice fiind mica

2.          Familii bogate, instructie medie (8,1%), cu ponderea
imbolnavirilor psihice de 6,5%;

3.          Familii de mici proprietari, functionari, muncitori ca­
lificati, cu conditii bune de viata, dar cu prestigiu social mic
(46,5%), la care ponderea bolilor psihice este de 13,2%;

4.          Muncitori semicalificati, instructie elementara, viata
sociala restrinsa la vecini, sindicat (22%) dau 38,6% din bol­
navii psihici;

5.          Muncitorii necalificati, dezradacinati, viata centrata pe
vecini si strada (17,8%) si dau 36,8o/_o din bolnavii psihici.

La clasele mai superioare mai frecvente ar fi nevrozele, iar la cele inferioare, psihozele.

Habitatul este un element important in cadrul vietii ur­bane. Intre mediul personal si cel colectiv exista un echilibru. Omul trebuie sa aiba posibilitatea a se sustrage cel putin tem­porar influentelor suprastimulante create de ambianta. Spatiul verde, arata Leroy, are si un rol evocator simbolic, deoarece simpla lui percepere duce la cresterea metabolismului. Pro­bleme deosebite pun lipsa de locuinta, lipsa de confort, locuitul in comun, probleme care plaseaza personalitatea umana in cadrul unui stres permanent. In mediul urban, confortul habi­tatului nu poate fi inlocuit de nimic, motiv pentru care lipsa confortului se traduce aproape constant cu tulburari psihoso­matice.

Daca prostitutia, criminalitatea, alcoolismul, abuzul de drog, subliniaza Burner, au fost descrise ca "flori ale raului', "flori ale betonului' marilor orase capitaliste, influenta con­centrarii urbane este importanta si in ceea ce priveste compor­tamentul general al locuitorilor, mai ales in marile ansambluri de locuit. Dupa autor, trei tipuri de reactii domina aceste mo­dificari de comportament:

1.          Reactii de agresivitate, mai ales la adolescenti;

2.         Reactii de anxietate, datorate monotoniei imprejuri­
milor si uniformitatii mediului urban;

3.         Reactii de oboseala, care insotesc un sindrom depresiv
cu frecvente sinucideri, nefericire, oboseala, exces de somni­
fere sau alte toxice, droguri.

Exista si alti factori ai mediului care actioneaza asupra sanatatii psihomatice.

Influenta factorilor meteorologici si sezonieri asupra di­feritelor boli psihice si somatice este cunoscuta de multa vreme. Esquirol si Jakob au relatat in lucrarile lor despre variabilitatea sezoniera a bolilor psihice. Mediul fizic si geografic pun impor­tante probleme patogenetice. Willy Hellpasch arata intr-o am­pla lucrare ca psihologia individului este influentata de timp, climat, sol, peisaj. Unele modificari meteorologice pot produce depresie (furtuna, timp urit si rece, vinturile puternice). Din contra, temperatura moderata, cerul clar, vintul moderat au efect de stimulare psihica. Dupa Bourgeois exista o serie de boli meteorosensibile, cum ar fi recrudescenta unor stari deli­rante, cresterea excitabilitatii la caldura sau furtuna (in Asia musonul creste incidenta amokului). Acelasi autor arata ca in Tarile de Jos schizofrenia este mai frecventa iarna, agitatia in noiembrie-ianuarie. Epilepsia pune probleme mai serioase in sezoanele cu racire mai brusca. Accidentele de munca sint mai frecvente sub 12 grade si peste 24, iar suicidul este mai frec­vent in mai si octombrie (Bourgeois). Cole arata ca activitatea psihica se adapteaza si este influentata de intensitatea lumi­noasa, temperatura, umiditate si chiar de fazele lunii, intensi­tatea radiatiilor cosmice si a cimpului magnetic terestru. Per­sonal am urmarit pe timp de 14 ani internarile a 15 139 bol­navi psihici, constatind ca imbolnavirile si recaderile sint mai frecvente in perioadele de ascensiune termica si de variatie a umiditatii si presiunii atmosferice (mai ales in lunile mai, iu­nie, iulie).

O problema si mai importanta este problema zgomotului. Gerd Jansen arata ca in R.F.G. din 1950 zgomotul de circulatie a crescut de 7 ori, al santierelor de constructie de 6 ori, cel pro­dus de avioane de 30 de ori. Se pare ca un locuitor din 10 sufera de pe urma zgomotului, iar 40% din populatie are acuze tem­porare sau de durata din cauza zgomotului (in zonele cu mare circulatie sau linga aeroporturi chiar 70<>/₀). Riscul surditatii este crescut la persoanele care lucreaza in mediu zgomotos. Intensitatea zgomotelor este elementul cel mai important (nu­marul de decibeli). Cel mai greu se suporta zgomotele meca­nice. Sensibilitatea la zgomot si semnificatia celui care face zgomot sint, de asemenea, factori importanti. Gerd Jansen (ci­tat de Gerd Otto-Rieke) arata ca sistemul nervos vegetativ reactioneaza la 70 de decibeli (echivalent cu zgomotul unei strazi linistite). In acest caz vasele se contracta, creste TA, se reduce irigatia miocardului. Daca zgomotul se intensifica, apare dilatatia pupilei, uscarea gurii si limbii, paloare, contractia mus­culaturii picioarelor si abdomenului, scaderea secretiei gastrice, secretie crescuta de adrenalina, tahicardie. Organismul se adap­teaza cel mai greu la zgomot, motiv pentru care acesta este evocat frecvent de bolnavii nevrotici sau psihosomatici.

Si izolarea senzoriala totala, chiar de citeva ore, determina modificari psihice ca: modificarea timpului si spatiului trait, tulburari ale schemei corporale, iluzii, halucinatii, pierderea referintei temporospatiale. Daca pe acest fond, arata Leroy, introducem un sunet izolat, acest zgomot va declansa o reactie emotiva cu accelerarea respiratiei si a pulsului. Mai important, dupa acelasi autor, este ca in jurul acestui excitant vor aparea o serie de interpretari, uneori cu aspect delirant, zgomotul pro-vocind o blocare a proceselor gindirii si determina o frica anxioasa la repetitie.

O importanta deosebita in cadrul studiilor de psihoso­matica o are reliefarea factorilor transculturali. Una din pro­blemele esentiale ale intelegerii omului in unitatea sa psihoso­matica este relatia dintre individ-societate si cultura. Adeseori factorii sociali, care actioneaza asupra individului, arata Linton, sint in mare parte subintelesi, iar cercetatorul adeseori nici nu-i mai ia in seama. Nevoile psihice ale omului, dupa opinia aceluiasi autor, sint tot atit de importante ca si acele biologice. El considera mai importante urmatoarele: nevoia de raspuns afectiv din partea altora, nevoia de securitate pe termen lung si noutatea experientei.

Cultura, dupa Linton, reprezinta modelul de viata al unei societati cu un anumit consens de comportament, cultura fiind in fond un conglomerat de astfel de modele. Dupa Ammar in­fluentele culturale patogene se pot rezuma astfel: mobilitatea geografica, importanta aculturatiei masive si a schimburilor culturale, rolul conflictelor culturale, izolarea individului in raport cu societatea, impactul schimbarilor sociale. Adeseori nocivitatea conditiilor culturale pune in evidenta precaritatea constitutiei ereditare si invers. Cu cit o afectiune este provo­cata in mai mare masura de factorii psihologici, cu atit ea va fi mai mult colorata de factorii culturali generali si specifici societatii in care traieste individul.

Raspunsul la stresul social va depinde de mijloacele cul­turale care sint la dispozitia individului si care il fac astfel ca­pabil, asa cum arata Warnes si Wittkower, sa absoarba sau sa indeparteze factorii de stres si sa-si perfectioneze mai mult sau mai putin mijloacele de aparare individuale, factorii patogeni asociati, modelul de existenta (situatia existentiala exigenta, amenintatoare sau frustranta). in acest sens Rene Dubos estimeaza ca sanatatea si boala tin mai putin de factorii genetici si mai mult de factorii psiho-sociali si culturali ai mediului.

Culturile in curs de evolutie, arata.Le Guerinel, sint in situatia unor conflicte de valori motiv pentru care ele pot fi categorisite ca factori dezadaptativi. Pacientul PS si-a pierdut cadrul sau de referinta culturala, de unde incapacitatea de a transforma "miturile lui traditionale in fantasme'. Astfel, spune tot Guerinel, retezindu-i-se radacinile, individul devine victima propriei sale oglinzi somatice, intrind astfel intr-un conflict de identificare cu cultura sa si cu concetatenii sai. Prapastia dintre structura sa sociala si structura sa psihologica, arata Warnes, favorizeaza izolarea sa in raport cu grupul si, in ace­lasi timp, cu proiectarea asupra propriei sale imagini corpo­rale. Intr-o societate primitiva, spune Groen, agresivitatea este mai putin inhibata, iar conflictele deschise sint mai frecvente. Referindu-se la culturile africane, Ammar arata ca in cadrul lor posibilitatea descarcarii fenomenelor psihosomatice este mai mare, deoarece stresul psiho-social este mai usor tradus in manifestari fizice. Aculturatia, din contra, aduce cu sine un stres suplimentar, ceea ce duce la o inmultire a sindroamelor psihosomatice si acest efect este cu atit mai mare, cu cit ritmul aculturatiei este mai crescut. Acesta face spune Margaret Mead, ca perioadele de bulversare culturala sa creasca heterogenitatea si sa duca la o lipsa de forme sociale adecvate pentru a exprima situatiile stresante la nivel individual. In acest caz individul va fi fortat sa recurga la propriul sau corp ca instrument de expresie simbolica.

Relatia organism psihosomatic - sistem cultural, subli­niaza Warnes si Wittkower, determina, in ultima instanta, ti­purile particulare de aparare, caracteristica tipurilor de reac­tie, comportamentele morbide, raspunsurile la tratament si o anumita sensibilitate la boala. Componentele culturale repre­zinta un element important in etiologia bolilor psihosomatice. Cercetarile epidemiologice au aratat variatii semnificative ale bolilor psihosomatice in functie de profesie, conditii de locuit, clasa sociala, virsta, migratie, urbanizare, razboi, calamitati.

O importanta foarte mare are ceea ce numerosi autori numesc "alienarea sociala' si despre care am vorbit anterior. Alti autori sint insa mai circumspecti in incriminarea diferi­tilor factori culturali in etiopatogenia bolilor psihosomatice. Oricum, insa, pina in prezent nu exista studii epidemiologice mai ample si bine documentate privind aspectul transcultural al bolilor psihosomatice, acest lucru datorindu-se in mare parte greutatilor enorme legate de o cercetare transculturala. War­nes si Wittkower remarca, de exemplu, faptul deosebit de sem­nificativ al asemanarii in ceea ce priveste patologia psihoso­matica din marile orase, indiferent ca este vorba de tari avan­sate industrial sau de tari subdezvoltate, in timp ce alte com­paratii etnice sau geografice sint foarte variabile. S-au facut o serie de studii privind importanta rasei (HTA si boala corona­riana ar fi mai frecventa la negrii din S.U.A., decit la acei din Africa), alimentatia, profesia etc. Toate acestea atesta im­portanta factorilor ecologici si culturali in patogeneza bolilor psihosomatice.