Psihosomatica aparatului respirator

Psihosomatica aparatului respirator

Respiratia este o functie bine controlata de catre s.n.c. si exista o strinsa legatura intre emotie si modificarile respi­ratorii (sint zone pe cortex si in substanta reticulata care in­fluenteaza ritmul respirator, iar sistemul limbic controleaza tonusul muscular bronhiolitic, precum si secretia de mucus si chimioreceptorii bronsici).

Respiratia este sediul a numeroase expresii psihosomatice. Frica de obstructie face ca orice jena in respiratie sa fie traita anxios, chiar daca nu se pune in mod real problema lipsei de aer. Respiratia este un proces vital, cu semnificatii simbolice afective, care permite exprimarea unor nevoi biologice si are, in acelasi timp, si o valoare de comunicare (tipat, plins etc.) Paunescu-Podeanu subliniaza ca respiratia permite exteriori­zarea viscerala a conflictelor psihice, a tensiunilor nervoase, a starilor de anxietate, de neliniste, fobie. Risul, plinsul, ti­patul sint expresii emotionale, iar hipoventilatia si hiper-ventilatia sint raspunsuri respiratorii fata de anxietate, apatie sau depresiune (Kolb). Dealtfel, in clinica s-au observat si alte concomitente respiratorii ale anxietatii. Bolnavii cu nevroza anxioasa, de exemplu, arata Luminet prezinta respiratie ne­regulata, cu suspine profunde. Durerea determina perioade de apnee, iar in unele situatii psihologice poate apare hiperpneea.

1. Principalele boli psihosomatice

Exista o serie de simptoame respiratorii care pot avea origine psihogena. Dintre acestea Paunescu-Podeanu enumera dispneea si tusea. Dispneea, de origine psihica, exprima o stare de tensiune emotionala. Declansata psihic, dispneea va deter­mina, la rindul ei, o exacerbare a altor fenomene psihice (an­xietatea, nelinistea etc). Bolnavul cu dispnee psihica este me­reu in agitatie, ritmul respirator este neregulat, respiratia este cu sueraturi sau oftaturi, suspine.

in privinta tusei, tot de origine psihogena, Paunescu-Podeanu spune ca ea poate fi expresia unui automatism (un act automat inconstient), un automatism de durata prin fixare, poate fi expresia viscerosomatica a unor stari de tensiune psi­hica, uneori chiar o forma de refugiu in boala.

Tulburari functionale respiratorii

In afara celor descrise mai sus pot apare, de asemenea, o serie de tulburari ale functiei respiratorii, tulburari legate de o emotie. Anxietatea determina la nivel respirator hiperpnee cu agitatie, senzatia de opresiune toracica.

Rinita functionala, blocajul nazal, blocajul trompei lui Eustache pot apare ca expresie psihosomatica (legate de stare de tensiune, anxietate). Numeroase alte afectiuni (rinita infec-tioasa, sinuzita, otita) pot constitui efectul secundar al acestor blocaje functionale. Scaderea proportiei de oxigen in aer, aerul viciat pot duce la aparitia unor reactii afective. La inceput, subliniaza Grinker, poate apare o falsa impresie de euforie, alteratii caracteriale, erori de judecata, tulburari de atentie.

Asa cum se observa, deci, exista o adevarata semiologie a respiratiei legata de starile afective.

Unul dintre fenomenele cele mai dificile care are loc in acest context este sindromul de hiperventilatie.

Desi este foarte frecvent, sindromul de hiperventilatie este foarte greu recunoscut si dificil de tratat. Adeseori, da­torita simptomatologiei sale foarte polimorfe, simptoamele sindromului de hiperventilatie sint confundate cu simptoame ale unor boli cardiace sau respiratorii.

Hiperventilatia, subliniaza Kolb, este fenomenul fiziolo­gic cel mai frecvent in anxietatea acuta.

Din punct de vedere clinic, sindromul de hiperventilatie se caracterizeaza prin vertijii, transpiratii, senzatie de lipsa de aer, dureri anginoase, mers instabil, respiratii superficiale, palpitatii, senzatie de presiune toracica, dureri precordiale, parestezii in degete, contractii tonice, uneori mergind chiar pina la lesin.

Daca hiperventilatia este suficient de lunga, arata Kolb, aceasta duce la reducerea aerului alveolar si a tensiunii de dioxid de carbon in singele arterial si scaderea bicarbonatului sanghuin (acidoza). Consecutiv, arata autorul, sufera si alte sisteme fiziologice, cum ar fi rezerva alcalina, modificari uri­nare, tulburari circulatorii, modificari neuromusculare si chiar modificari EEG. In acest context apar tulburarile subiective (vertij pina la lesin). Treptat apare foamea de aer, dureri pre-cardiace, constrictia toracica, iar anxietatea care se declan­seaza mareste si mai mult hiperventilatia, stabilindu-se astfel un adevarat cerc vicios. Daca hiperventilatia persista, apar chiar tulburari de constiinta asociata cu paloare si colaps vasomotor, puls slab, pierderea cunostintei, convulsii (Kolb). Grinker subliniaza ca anxietatea care declanseaza hiper­ventilatia este adesea determinata in cadrul relatiilor interper-sonale, a sentimentelor de minie sau ostilitate si uneori chiar ca rezultat al unor vise sau cosmaruri.

Foarte importanta pentru diagnostic este proba hiperven-tilatiei, pe care clinicianul o poate face cerind pacientului sa respire des timp de 2-3 minute, dupa care acesta este pus sa descrie ceea ce simte. De obicei pacientul trebuie sa descrie aceleasi simptoame pentru care el se plinge si care au deter­minat venirea lui la medic.

Bolnavul, subliniaza Kolb, trebuie facut constient de me­canismul fiziologic al sindromului de hiperventilatie pentru ca apoi, printr-o discutie psihoterapeutica, pacientul sa se poata exprima privind situatia lui in mediul social.

Astmul bronsic

Astmul bronsic este o boala psihosomatica caracterizata prin prezenta unui sindrom respirator paroxistic (dispnee, in special expiratorie) si prezenta unor tulburari interparoxistice, mai ales de natura neuropsihica. Exista mari diferente epide-^ miologice privind prevalenta astmului in functie de alergeni, calitatea stresului, poluare, infectii sex etc. Astmul bronsic in ciuda polietiologiei sale este una dintre cele mai discutate boli din punct de vedere psihosomatic. Astmul este considerat ca o boala psihosomatica majora si a fost intens cercetat de catre numerosi autori.

Imporortanta factorilor psihici in geneza astmului este o observatie veche si foarte frecventa. Legatura tipat-respiratie face parte din primele mecanisme ale relatiei umane a copilului (legatura mama-copil). in caz de frustrare, subliniaza Grinker, apar la copil miscari generalizate, care pot fi considerate ca un precursor al miniei si anxietatii. Paralel cu aceste tipete se re­marca si o accelerare a ritmului respirator. Respiratia si tipatul apar astfel ca importante forme de comunicare la aceasta virsta.

Frank si Leigh construiesc un model complex al crizelor astmatice. La inceput crizele astmatice ar apare la alergeni (ex­citanti neconditionati), pentru ca apoi sa se transforme in ras­puns conditionat la stimuli neutri (pe baza principiului condi­tionarii clasice).

Pentru Hateganu astmul bronsic este un sindrom respira­tor cu mai multe cauze: terenul local favorizant (in acest sens Danielopolu vorbeste de sensibilitatea pulmonara histiogena) si terenul general predispozant si determinant si care este domi­nat de trei mari instabilitati: instabilitatea corticodiencefalo-vagosimpatica, instabilitatea endocrinoviscerala si instabilitatea neurohumorala.

Kolb subliniaza faptul ca o criza astmatica poate apare si in afara alergenului (de exemplu la prezentarea lui sub forma unui desen) sau la o anumita ora, aceasta dovedind importanta conditionarii in criza astmatica. Dealtfel Makenzie a demonstrat ca primele accese de astm urmeaza un mecanism reflex con­ditionat.

Intrarea bolilor alergice in domeniul medicinei psihoso­matice s-a facut, dupa J. Cain, in cursul a trei perioade:

1.         in 1860 Henry Hyde Slaver, descriind astmul bronsic,
raporteaza numeroase cazuri in care constata ca emotiile pot
juca rol important in declansarea crizei, pentru ca in 1898
J. Flower, descriind o forma de astm "isteric', sa atraga pentru
prima oara atentia asupra personalitatii.

2.         A doua perioada ar incepe din 1905 si corespunde la o
serie de cercetari divergente si puncte de vedere opuse (in
special Freud, care vede motivul bolii inca din copilarie).

3.         A treia perioada ar corespunde epocii de explicatii
psihanalitice asupra astmului (incepind cu Dunbar, 1938).

Teza originii alergice a astmului se bazeaza pe experien­tele facute pe animale si pe observatiile clinice, dar, asa cum arata Jores, alergenii nu declanseaza intotdeauna criza. Nici infectiile cronice, nici cele de focar, factorii endocrini, distonia neurovegetativa nu ar avea decit un rol de facilitare. Autorul arata ca numai in 20»/» din cazuri exista un agent specific, dar nici acesta nu declanseaza toate crizele (criza poate fi declan­sata insa de imaginea alergenului respectiv). Teoriei alergice i se reproseaza, de asemenea, faptul ca nu explica de ce aler-genul intervine numai intr-o anumita perioada a existentei. Ke-rekjorto arata ca nu a gasit nici un astmatic fara tulburari relationale, si cu atit mai mult nici un astmatic profesional pur. in opozitie cu aceasta, Seropian Ervanet arata ca factorul psihic nu ar interveni in astm, decit in 25Vo din cazuri. Glausen ex­pune parerea ca boala astmatica si primul acces nu ar fi deter­minate primar psihogen, in schimb accesul izolat poate fi pre­cipitat de factorii psihici. French si Alexander arata ca o criza astmatica este declansata de o combinatie intre stimulii afectivi si cei alergici, ceea ce face, de data aceasta dupa Grinker, ca si alergologii si psihologii sa obtina prin tehnicile lor rezultate, deoarece suprimarea numai a unui factor este suficienta pentru a opri criza. Domlovic, Nicolic, Devecerski sustin ca emotia poate cauza prima criza, dar poate in combinatie cu alti factori (in special infectoalergic) sa joace apoi un rol in declansarea crizelor ulterioare. Factorul psihodinamic principal, arata Grin­ker, pare a fi conflictul centrat pe dependenta excesiva si ne­rezolvata, iar criza apare atunci cind real sau simbolic apare necesitatea de separare. Este aproape incontestabil astazi ca emotiile joaca un mare rol in desfasurarea bolii astmatice (ase­menea observatii exista inca de pe vremea lui Hipocrate). Cro-quet (citat de Cain) pe 1 000 de astmatici concluzioneaza ca emotiile au un rol mai important in astmul femeilor si ca efec­tul tranchilizantelor in astm este pozitiv. Rogerson, Hardcastle, Dugreid pe 23 astmatici constata in 17 cazuri supraprotectie si suprasolicitare exagerata, atasament morbid fata de mama, cu refuzul de a se detasa. Autorii subliniaza o timiditate maladiva, aratind ca se poate vorbi de un teren astmatic specific, carac­terizat prin inteligenta concreta la teste verbale si capacitate slaba de performanta, frica marcata, absenta increderii in sine, agresivitate latenta, egocentrism. Se pune totusi intrebarea daca fenomenele descrise sint cauza sau efect.

Kolb caracterizeaza si el personalitatea astmaticului prin-tr-o mare iritabilitate, logvoree, lipsa de incredere, anxietate, o dependenta materna mare. in acest context criza ar fi ca un protest simbolic contra separarii de mama si dorinta restabi­lirii acestor relatii prin tipat (ar fi un tipat reprimat). Totusi, contrar acestor afirmatii Kerekjorto, studiind grupe de bol­navi astmatici, nevrotici si martori sanatosi, nu remarca un numar mai mare de tulburari anxioase sau nevrotice in copi­larie, iar mama nu a fost mai frecvent resimtita ca suprapro-tectoare la astmatici.

Jores si Kerekjorto descriu doua grupe de astmatici: 1. Astmatici cu hipersensibilitate olfactiva (subiecti foarte exigenti cu ei insisi si fata de anturaj, mai ales din punct de vedere etic, care sufera cind vad ca lumea nu este asa cum au fost facuti sa o vada). Ei nu se resemneaza, ci se opun in in­terior. Educatia lor le interzice sa se manifeste cu sentimente agresive, pe care insa la refuleaza.

2. in a 2-a grupa exigentele etice sint mai mici. Domina nevoia de afectiune si agresivitate neexteriorizata. Subiectul, nereusind sa corijeze informatia falsa despre lume primita in copilarie, este condamnat sa traiasca in aceasta stare sau sa moara (a treia cale ar mai fi doar psihoza).

Groen, Decker, Luminaet, Sloanacker (citati de Seropian Ervant) arata ca socul psihic poate declansa bronhospasm, prin coborirea pragului de acetilcolina, unii stimuli conditionali avind acelasi efect ca si un stimul farmacodinamic.

Hateganu subliniaza ca in astm este vorba de o dereglare corticosubcorticala acuta, cu proiectare parasimpatica. Se pro­duce o leiomiodistonie cu contractii bronsice si bronsiolitice, insotite de vasodilatatie si vasoconstrictie arteriolo-capilara peribronsica si perialveolara, care va conditiona edemul. Fac­torii declansatori pot fi substante alergice si nealergice, iar in alte imprejurari factorii psihoemotionali sau surmenajul, in aceste situatii s-ar declansa o furtuna corticosubcorticala vegetativa, care ar duce la criza de astm.

Ramniceanu arata si el ca astmul bronsic nu beneficiaza de suportul unor statistici exacte, unii vazind in astm o boala alergica, altii purtatori de infectii respiratorii, in timp ce pe­diatrii vad punctul de pornire al reactiei alergice in special in tubul digestiv. Pasteur Vallery-Radot (citat de Ramniceanu) pe 803 astmatici gaseste etiologia alergica in 53% din cazuri. Cain subliniaza ca in starile alergice intervin circuite neuro-fiziologice si endocrine complexe. Selye arata rolul ACTH si cortizonului in sindromul general de adaptare, substante care au rol evident si in cadrul bolilor alergice. Exista o strinsa paternitate intre alergie si bolile colagenului, care si ele sint boli tipice de adaptare. Graham, Wolf, Wolf (citati de Cam) arata ca unii bolnavi prezinta tulburari vasculare atunci cind sint stresati. Sivadon vede in unele stari psihotice o structura evolutiva asemanatoare cu cea din bolile alergice. Astfel, in instalarea nevrozelor si psihozelor apare un eveniment vazut de individ ca un mare pericol pentru personalitatea sa. Ur­meaza o perioada de latenta cu mici semne de intoleranta (ca-racteriale, senzoriale sau digestive), cefalee, astenie, tulburari de somn. Dupa un interval (aproximativ 6 luni) un nou soc emotional, de aceasta data de minima importanta, poate duce la declansarea fenomenelor patologice. Tot Sivadon subliniaza ca atit aceste mecanisme psihosomatice, cit si alte tulburari psihice reprezinta un esec in eforturile de adaptare ale indi­vidului in mediul sau social.

Numeroase studii s-au facut privind personalitatea ast­maticilor. S-a vorbit foarte mult de fondul anxios al astma­ticilor, cu manifestare inca din copilarie, greutatile lor in adaptarea la mediu, marea lor dependenta materna cu impo­sibilitatea de separare, imposibilitatea lor de a evita blocajele afective. Dupa Grinker, de exemplu, astmaticii sint persona­litati dure, agresive, argumentative sau, din contra, persona­litati deschis-dependente, sensibile, exigente, afectuoase. Acesti pacienti, subliniaza autorul, nu pot plinge, au nevoie de con-fiere, iar Freuch observa ca visele lor sint pline de simboluri. Utilizarea exagerata a aparatului de conversie, spune Grinker, poate duce la hiperestezia olfactiva, cu congestia membrane­lor si hiposecretie.

Astmaticii resimt o mare dificultate, spune Kurilsky, in a se elibera de contradictiile pulsionale, iar Bonneton arata ca in situatiile de frustrare astmaticii prezinta o inhibitie a ma­nifestarilor emotionale datorita sentimentului de insecuritate (au mare sensibilitate la frustrare si o intoleranta la anxietate).

Numerosi autori au remarcat marea usurinta cu care astmaticii pun in joc sistemul lor motor si secretor bronsic. Modulatia psihofiziologica a efectelor respiratorii sub influenta anxietatii pare a fi mult mai directa si profunda decit aceea care se exer­cita asupra altor organe.

Si Lors subliniaza faptul ca astmaticii prezinta grave tul­burari ale emotivitatii, fiind vorba de subiecti frustrati psiho­logic, la care insecuritatea tinde sa inhibe manifestarile emo­tive. Miller si Baruch remarca si ei in cadrul cercetarilor pe care le intreprind importanta tulburarilor sferei afective si subliniaza in special imaturitatea afectiva a mamei. Dupa Jo-res personalitatea astmaticului s-ar caracteriza printr-o anxie­tate constitutionala, o adaptare dificila la mediu, coordonarea greoaie a impulsurilor si o mare incapacitate de a evita sau re­zolva blocajele afective. Astmaticii se caracterizeaza printr-o dependenta excesiva, nerezolvata, urmare a unei dezvoltari insuficiente a personalitatii, dorinta de a fi protejat, separarea exagerind angoasa. Evolutia astmului este mult influentata de evenimentele psihoafective din viata bolnavului.

Dupa Haynal personalitatea astmaticului se caracterizeaza prin aviditatea sentimentului, ca ceea ce i se da nu este su­ficient. El prezinta adesea o nota de depresie si agresivitate, motiv pentru care succesul terapeutic depinde de relatia me-dic-pacient, aici fiind de fapt vorba de o relatie de lunga durata.

Studiind din punct de vedere psihanalitic personalitatea astmaticului, Freuch si Alexander remarca la bolnavii cu crize astmatice ca acestea s-au declansat in momentul despartirii de mama sau de substitutul matern. Alexander spune ca astmul se datoreaza problemelor legate de separarea materna. Mai tirziu, prin mecanismul de conditionare de fiecare data cind subiectul se va afla in aceeasi situatie va reactiona printr-o simptomatologie acuta. Autorii arata ca mama astmaticului refuza copilul (cel putin din punct de vedere psihic). Acest refuz poate fi marcat prin atitudini supracompensatoare afec­tiv. Agresivitatea copilului nu se poate manifesta din cauza fricii sa nu piarda definitiv mama. Crizele in conceptia lui Alexander ar fi un adevarat strigat de ajutor, care nu poate sa fie verbalizat. Separarea emotionala este insuportabila, dar, existind un blocaj al sentimentelor ostile, copilul le mentine in el. Stresul provocat de o atare situatie cere o rezolvare, iar ostilitatea se va intoarce contra lui. Dupa Miller si Baruch aceasta agresivitate se poate prezenta sub mai multe forme: ostilitate directa, ostilitate indirecta, ostilitate deplasata, ostilitate contra lui insusi. Held remarca la astmatici ca virsta afectiva si instinctuala nu coincid niciodata cu virsta intelec­tuala (instinctiv astmaticii sint inca copii). Aceste fenomene de imaturitate se pot observa in practica in ceea ce priveste reusita lor sexuala, familiala sau sociala.

indaratul simptomatologiei psihosomatice si nevrotice astmaticul ascunde anxietatea. Criza astmatica nu reprezinta decit aspectul paroxistic al unui tonus anxios, Held comparind criza de astm cu situatia din endocardita lenta in care strep­tococul se grefeaza pe o leziune deja constituita. in acest fel criza de astm confera fricii o intensitate si un caracter de obiectivitate. Crizele de astm reprezinta in definitiv pentru bolnav niste experiente terifiante care accentueaza si favori­zeaza dezvoltarea fricii. Criza de astm se grefeaza astfel pe o frica nevrotica preexistenta. in fata cresterii tensiunii afective interioare, astmaticul nu se poate apara numai cu un efort de vointa. El va manifesta adesea o mare agresivitate fata de anturaj, alteori, din contra, elemente de culpabilitate care se vor desfasura pe un fond depresiv.

Astmaticul reprezinta, deci, in conceptia majoritatii auto­rilor sediul convergentei elementelor alergice, humorale si emotionale (un fond de instabilitate afectiva si neurovegeta-tiva). Anxietatea si emotivitatea produc astfel tulburari ale reglarii ventilatorii si secretorik Conflictul afectiv blocat in interiorul personalitatii (datorita frustratiilor) duce la o cres­tere a tensiunii nervoase, care sfirseste prin declansarea unei tulburari de reglare a neurosecretiei mucoasei, ceea ce duce, in prima faza, la aparitia doar a unei rinite si apoi a unei traheite (Kurilsky). Aceste fenomene au ca efect, la un mo­ment dat, contractura musculaturii netede. Desfasurarea aces­tor faze se face uneori pe parcursul a mai multi ani. Desi bol­navii sint in general constienti de existenta unui conflict, ei fac rar o legatura intre aceasta si criza de astm, iar medicii prin explicatii organiciste (care de buna seama contin o parte de adevar) indeparteaza si mai mult bolnavii de intelegerea explicatiei psihogenetice a crizelor astmatice. Obiectiv, exa­menul nu pune in evidenta decit existenta unui tonus anxios sau a unei hipertonii in cadrul sistemului nervos vegetativ. Anxietatea este explicata adesea de sindromul de obstructie si lipsa de aer, de care se plinge adesea bolnavul. Constelatia fa­miliala a astmaticului, arata Haynal, frapeaza prin victimi-zarea mutuala a bolnavului si anturajului, bolnavii antrenind intregul lor anturaj si devenind, in acelasi timp, victima unui anturaj abuziv.

In continuare ne vom opri asupra aspectelor somatopsihice in astm. Relatia dintre astmul bronsic si psihic este multidi­mensionala. Adeseori astmul este perceput ca o adevarata fur­tuna vegetativa, care poate duce la numeroase manifestari psihopatologice.

Cele mai constante simptoame, asa cum am vazut si an­terior, sint anxietatea si depresia. Seropian, de exemplu, atrage atentia asupra marii frecvente a anxietatii, depresiei, tulbu­rarilor de somn, sentimentului culpabilitatii, dar subliniaza ca evolutia astmului depinde si de evenimentele psihoafective din viata bolnavului, adica mediul lui, familial si profesional (le­gatura cu sotul, fratii si, mai ales, mama).

Kurilsky arata ca anxietatea este constanta la astmatici si s-ar datora conflictului blocat de frustrarea afectiva. Pe 100 de bolnavi astmatici, Z. G. Kostiunina constata anomalii ale personalitatii in 79 cazuri, inhibitie in 39 cazuri, excitatie in 32 cazuri, trasaturi isterice in 8 cazuri, trasaturi schizoide in 2 cazuri. La inceputul bolii pot apare reactii fobice sau de negare a bolii, reactii astenodepresive si mai rar reactii ipo-condroanxioase sau manifestari isterice. Foarte frecvente au fost si tulburarile psihice somatogene: astenia fizica, tulbura­rile neurovegetative.

in cazurile de gravitate mijlocie ar apare si alte semne, ca: pierderea cunostintei in crize, halucinatii auditive si vi­zuale, iar in cazuri grave apar tulburari ale afectivitatii, tul­burari de somn si chiar episoade psihotice scurte. in citeva cazuri autorii au observat dezvoltari obsesive, isterice, asteno­depresive ale personalitatii. Personal am studiat un lot de 50 de bolnavi cu astm bronsic, constatind la toate cazurile pre­zenta unei evidente simptomatologii nevrotice (insomnie, la­bilitate emotionala, fatigabilitate). Tulburarile de somn au fost, de asemenea, constante, bolnavii prezentind insomnie, somn superficial, senzatia ca nu au adormit, prezentau frec­vent somn intrerupt sau neodihnitor. Adeseori exacerbarea tulburarilor de somn precedau crizele de astm.

in cadrul personalitatii premorbide bolnavii au prezen­tat trasaturi ca: timiditatea, lipsa de curaj, diferite complexe, renuntari nemotivate. Dispozitia afectiva -a acestor bolnavi era cel mai frecvent depresiva, intricata, cel mai frecvent, cu ele­mente anxioase. in antecedentele lor (85o/o din cazuri) bolnavii prezentau traume psihice semnificative, majoritatea inca din perioada copilariei. Situatia prezenta (60% din cazuri) se caracteriza, de asemenea, prin prezenta numeroaselor con­flicte familiale. La examenele psihologice s-a pus in evidenta prezenta unei depresii reactive legata mai ales de starea de boala, iar anxietatea a aparut ca un fenomen constant. Bol­navii manifestau adesea obsesia crizelor de astm si nu mai credeau in curabilitatea bolii.

Legat de aspectul psihopatologic al astmului, s-a pus adesea intrebarea daca intre astm si nevroza exista deosebiri esentiale. Loras, studiind o grupa de astmatici, ii imparte din acest punct de vedere in 3 grupe¹:

1.         Astmaticii "mici nevrotici';

2.         Astmaticii cu structura psihonevrotica putin mobili­
zata (masochista, melancolica, interpretativ-paranoiaca, ipo-
condrica);

3.         Astmaticii care pun problema spatiului.

Autorul arata ca astmul este expresia unei personalitati nevropate. Nevroza si starea alergica au dupa acelasi autor, aceleasi cauze.

2. Alte boli ale aparatului respirator

Ca si in cazul bolilor aparatului cardiovascular, si in ca­zul aparatului respirator exista o serie de afectiuni in care me­canismul somatopsihic este mai pregnant, in timp ce meca­nismul etiologic psihosomatic se intrica cu alti factori etiolo­gici, care au un rol mult mai important.

Pneumonia si bronhopneumonia

Influentele somatopsihice din cadrul pneumoniei si bron-hopneumoniei pot sa tina atit de starea febrila sau infectioasa, cit si de reactia enceialului in cadrul infectiei. in toate cazu­rile tulburarile psihice fac parte din cadrul tulburarilor de constiinta (stari delirante, delir febril).

Un simptom destul de frecvent in aceste maladii soma­tice este anxietatea si chiar ideiledelirante de urmarire, uneori aparind adevarate deliruri "pure' sau stari crepuscu­lare tipice (Jung, Mayer-Gross, Miiller). in general, in cazu­rile grave bolnavii devin somnolenti, apare apoi starea de dezorientare, iar starea confuzionala se instaleaza treptat. Se observa o exacerbare a simptoamelor, mai ales seara <si noap­tea. Numerosi autori descriu diferite stari psihotice care pot sa apara in cursul pneumoniei si bronhopneumoniei, cum ar fi starile paranoide cu idei interpretative sau de persecutie, halucinatii vizuale si auditive. Nu totdeauna starea febrila urmareste evolutia tulburarilor psihice, uneori bolnavii putand avea tulburari psihice si in stare de afebrilitate, aparitia febrei evidentiind mai ales tulburarile de constiinta. Psihozele pre­lungite si polimorfe sint totusi rare in pneumonie si bronho-pneumonie, fiind mai frecvente in formele virale cu procese infiltrative lente. Dupa Robkin starea psihotica se declanseaza in perioada de defervescenta. Tulburarile de constiinta regre-seaza lent, mult mai rar brusc, alteori aparind timp de citeva zile "sindromul de tranzit' cu stari depresive sau iritabilitate consecutiva obnubilarii constiintei. in pneumonie se poate pune in evidenta procesul numit al "balansarii' (Baruk), in care alternarea starii psihotice cu cea somatica este evidenta. Ast­fel, tulburarile psihotice apar adesea in crizis, cind procesul patologic de baza este terminat sau pe cale de terminare.

Tuberculoza pulmonara

Legatura dintre tuberculoza pulmonara si viata afectiva a individului este un lucru bine cunoscut de catre clinicieni (boala de consumptie cum a mai fost numita). Laenec, insasi, la sfirsitul secolului al XlX-lea arata ca dintre cauzele ftiziei nimic nu este mai cert decit "pasiunile triste atunci cina, ele sint profunde si de durata'.

Foarte frecvent tuberculoza apare legata de diferite traume psihice (mai ales acelea legate de pierderea unei per­soane apropiate). Adesea boala apare dupa o perioada de lupta contra depresiei, care insa copleseste bolnavul, invingindu-i apararile psihologice normale. Dealtfel, cel putin la sfirsitul secolului al XlX-lea au aparut numeroase lucrari care faceau legatura dintre melancolie si tuberculoza.

Benoit arata ca desi tuberculoza este considerata ca o boala organica, au fost numerosi autori care vorbeau de o asa-zisa "psihopatie TBC'. Dupa anul 1950, insa, interesul pentru acest subiect a scazut mai ales datorita caderii renumitei teorii a originii bacilare a schizofreniei, cind s-a observat ca sca­derea numarului de tuberculoze datorita noilor achizitii tera­peutice nu s-a insotit si de o scadere a bolilor psihice.

Alexander considera tuberculoza pulmonara drept o boala psihosomatica, deoarece, spune autorul, insasi imunitatea si rezistenta organismului ar depinde de factorii emotionali. Bol­navii cu tuberculoza au adesea o atitudine pasiva si frecvent depresiva fata de existenta, usurinta de exprimare corporala, teatralism, dramatizare sau fenomene somatice banale, sau de conversiune care releva o structura isterica, tendinte de autodistrugere. Personalitatea bolnavilor cu tuberculoza are adeseori trasaturi depresive si schizoide, cu tendinte suicidare, somatizarea fiind pusa si pe seama nevoii- de a scapa de de­presie.

Se remarca faptul ca, desi sensibilitatea tuberculosilor la traume psihice este mare, iar numarul de persoane trauma­tizate este, de asemenea, mare, totusi un mic procentaj dintre ele fac boala. Recamier, Pasche, Wittkower arata ca 60% din­tre bolnavii cu tuberculoza au familii disociate, morti din rin-dul persoanelor iubite. Spitz vorbeste la acesti bolnavi de ca­renta afectiva la niste subiecti putin rezistenti la agresiune. Tot Recamier subliniaza ca tuberculoza este o boala de adap­tare a organismului, in care factorii emotionali stau pe primul plan. Exista, spune Benoit, la 30o/₀ dintre tuberculosi (care se cronicizeaza) o serie de manifestari care favorizeaza evolu­tia bolii. Astfel, numerosi bolnavi nu respecta tratamentul, aceasta avind la baza tendinte autodistructive inconstiente (nu respecta prescriptia, doza, iau tot felul de tratamente nestiin­tifice, refuza interventiile chirurgicale). Alteori maniera auto-distructiva este mai subtila (pacientii pot deveni alcoolici, au comportamente vicioase, toate insa ascunzand fondul lor anxios). La acesti bolnavi pot apare, de asemenea, si alte manifestari psihosomatice (greturi, varsaturi etc).

Dupa Jung, Gruhle, Muller in cadrul tuberculozei pulmo­nare pot apare o serie de reactii patologice acute si cronice, ou modificarea afectivitatii de fond sau de evidentiere a unor tra­saturi psihopatice. Bonneton arata ca tuberculosul este avid de dragoste, de dependenta, de protectie. Tulburarile psihice de intensitate psihotica sint in general rare si se gasesc mai ales in fazele terminale ale bolii, constind mai ales in stari confuzio-nale, amentiale sau delirante (ca si in alte boli somatice grave).

J. Mac Donald arata ca tuberculosii pot prezenta adesea tulburari psihotice, care, insa, ar fi functionale (reactii schizo-freniforme, sindroame cerebrale cronice). Belov arata ca numai in tuberculoza fibrocavernoasa poate apare o astenie generali­zata ou tonus afectiv ridicat, neliniste psihomotorie si verbala. Autorul observa ca reactia hipocondriea la imbolnavire este rar intilnita, multi bolnavi avind o constiinta insuficienta a gravitatii pericolului.

Vaghenhaim subliniaza ca fondul manifestarilor psiho­tice din TBC il constituie slabiciunea emotionala hipereste-zica foarte bine exprimata. Pe acest fond pot apare stari ma­niacale sau astenice. Datorita cronicizarii bolii apar stari para-noidastenice apropiate simptomatic de schizofrenie. In TBC miliara pot apare stari amentive (datorita prinderii lepto-meningelui si substantei cerebrale). Tot Vanghenhaim arata ca bolnavii ou TBC ridica foarte numeroase probleme disci­plinare in cursul spitalizarii. Astfel, bolnavii sint agresivi, iri­tabili, hipersensibili, provoaca frecvent anchete, scriu nume­roase reclamatii. Uneori la acesti bolnavi apar adevarate fe­nomene paranoide sau schizoide. Porot sustine ca bolnavii cu tuberculoza sint personalitati sensibile si reactioneaza violent la traumatismele psihice. Ei prezinta usor tulburari emotionale de la instabilitate afectiva la irascibilitate, impulsivitate, agi­tatie si o serie de simptoame diencefalice: oscilatii vasomotorii, senzatie de caldura, palpitatii etc.

Ca si in alte boli cronice si in tuberculoza pot apare mo­dificari ale personalitatii prin descoperirea fondului caracterial, dar si prin aparitia unor trasaturi caracteriale dobindite in timpul bolii, ca: impresionabilitate exagerata, susceptibilitate, nemultumire, ingustarea cercului intereselor, sociabilitate re­dusa, nehotarire, certuri in familie, perturbari ale vietii sociale. Datorita bolii, arata Belov, pot apare temeri continui legate de sanatate, fixarea atentiei asupra manifestarilor bolii, nein­credere in vindecare, bolnavii devin banuitori, revendicativi, plictisitori. Daca bolnavul este un temperament excitabil, apare o stare de excitatie crescuta in cadrul bolii, cu explozii de enervare, minie, conflifctualitate, incapatanare, in sanatorii solicita foarte multe anchete. La personalitatile isterice se evi­dentiaza sensibilitatea, manierismul, teatralismul, demonstra-tivitatea.

Encefalopatia respiratorie

Numeroase cercetari atrag atentia asupra faptului ca insuficienta respiratorie decompensata este principala cauza a tulburarilor psihice din cadrul bolilor respiratorii. Fiziopato-logia acestor tulburari nu este elucidata. Astfel, la subiectii normali tulburarile psihice apar cind tensiunea oxigenului este sub 35 mm Hg, iar dioxidul de carbon peste 70 mm Hg (J. Le-rebonelet, C. Derovesne, H. Duclos).

In ciuda acestor constatari, la bolnavii cu insuficienta res­piratorie aceste cifre sint cu mult depasite, fara ansa ,a se solda ou tulburari psihice, ceea ce pune in discutie modul lent de instalare a acestor fenomene hipoxice.

Encefalopatia respiratorie poate apare in pneumopatii cronice, ou scaderea severa a oxigenarii (bronsite cronice, TBC, emfizem pulmonar, silicoza etc). Suprainfectiile bronsice pot sa agraveze hipoxia si sa precipite aparitia encefalopatiei. Pot contribui, de asemenea, unele erori terapeutice (diuretice, se-dative, oxigenoterapie intempestiva).

Tulburarile psihice constau din tulburari afective si de comportament, iritabilitate, agresivitate, logoree, agitatie noc­turna, bufee confuzo-onirice, tulburari mnezice, dezorientare temporo-spatiala. Robkin noteaza la bolnavii ou hipoxie cro­nica (emfizem pulmonar) somnolenta patologica, tulburari de constiinta. Pot apare, de asemenea, si crize convulsive, pre­cum si o serie de semne neurologice: hipo si chiar areflexic (uneori Babinski), deficit motor, semne oculare (ceata pina la amauroza, exoftalmie, hiperemie conjunctivala). Fundul de ochi arata o cianoza retiniana cu vasodilatatie si sinuozitati ale venei retiniene. Edemul papilar este rar. La EEG apar disrit-mii minore, ritmul de baza este incetinit, uneori dezorganiza­rea fiind totala ou aparitia de unde delta difuze. Se constata, spune Robkin, hipoxie si hipercapnee. Saturatia de oxigen este sub 80% Si chiar 5O°/o- Presiunea partiala a oxigenului este sub 50 mm Hg, iar a dioxidului de carbon de peste 60 mm Hg si chiar 100 mm. Apare, de asemenea, poliglobulia, azotemia. Daca dispar cauzele care produc hipoxia tulburarile psihice dispar. Totusi, oxigenoterapia intensa poate determina si ea o serie de tulburari ale activitatii psihice.