|
|
|
ANGINA STREPTOCOCICA
Definitie a anginei acute
= Infectie acuta localizata la nivelul caii aeriene superioare, cu :
Hiperemie si edem la nivelul cavumului, amigdalelor si pilierilor amigdalieni, cu/fara depozite pultacee
Asociaza adenopatie laterocervicala anterioara
in SUA, pentru angina, 7 milioane de vizite anual, la medicul de familie
in SUA, copilul cu angina constituie a doua cauza (ca frecventa) de prezentare la medicul de familie, dupa copilul cu tuse
Dimensiunea problemei :
Centrul National de Statistica al MS Incidenta ~88/100000 loc
- CDC estima* la 8500 cazurile de infectie sistemica cu GAS in SUA, cu letalitatea de aprox 15%
5,5% fasceita necrozanta,
5,9% TSS streptococic
Abcese mediastinale
Pneumonie
Meningita
- Estimari recente * evoca 9600-9700 cazuri de infectie sistemica cu GAS in SUA, cu incidenta medie 3,5/100.000
*Incidenta maxima >65 ani - 9,3/100.000
*Apoi <2 ani - 6,3/100.000
*1100 - 1300 decese, adica de 3-4 ori mai mare decat prin infectii invazive cu Meningococ
Aspecte etiologice
In literatura sunt descrisi drept agenti patogeni pentru anginele copilului
11 tipuri de virusuri
12 bacterii
Limitele acestor studii - vechi & nr redus de pacienti
Virale 50 - 80% din cazuri
Streptococ b hemolitic: cea mai frecv cauza de angina la toate varstele
Copii 15 - 36%, Adulti 5 - 17 %
Streptococ C si G < 5% - 20%
Ebstein Barr 1 - 10%
Este discutabila nevoia de antibiotice pentru angina cu Streptococ grup A
Boala este AUTOLIMITATA, aparand o scadere a intensitatii simptomatologiei dupa 3 zile, chiar SI FARA antibiotice*
Diagnosticul se poate pune pe criterii clinice (scoruri clinice) sau se poate pune cu ajutorul testelor rapide
Scoruri clinice
# Centor (cate +1 punct pt fiecare param)
Febra
Absenta tusei
Ganglioni cervicali anteriori tumefiati
Depozite pultacee amigdaliene
+4/56%, +3/32%, +2/15%, +1/6,5%, 0/2,5%
#Mc Isaac (cate +1 punct pt param 1-4)
Febra > 38˚C
Absenta tusei
Ganglioni cervicali anteriori tumefiati/indurati
Amigdale tumefiate sau cu Depozite pultacee
3-14 ani (+1), 15-44 ani (0), >45 ani (-1)
Mc Isaac (risc infectie streptococica)
0 - 2-3%
1 - 4-6%
2 - 10-12%
3 - 27-28%
4/5 - 38-63%
TESTELE RAPIDE (RADT)
Se bazeaza pe determinarea prezentei antigenelor solubile in secretiile recoltate prin exsudat faringian (Lancefield group A-specific carbohydrate
TESTELE RAPIDE (IOMC)
Chituri pentru depistarea Antigenelor solubile Streptococice tip ACON Strep A Rapid Test Device IST 502
Chituri pentru depistarea Antigenelor solubile Streptococice tip ACON Strep A Rapid Test Strip IST 501s
TESTELE RAPIDE tip RADT
(Rapid Antigen Detection Test)
Sunt extrem de specifice (98-100%), un test pozitiv permitand initierea rapida a tratamentului specific
Au o sensibilitate ceva mai redusa (aprox. 92%)
Un test negativ ar trebui urmat de cultivarea pe mediu agar - sange a exsudatului faringian !
TESTELE RAPIDE tip OIA
(optical immunoassay)
Sunt extrem de specifice (99-100%), un test pozitiv permitand initierea rapida a tratamentului specific
Au o sensibilitate ceva mai redusa (aprox. 89%)
Au specificitate superioara exsudatului faringian *
Testele Rapide IOMC
Sensibilitatea creste la 75% (3 din 4 pacienti care au fost pozitivi la RADT si negativi la Exsudat faringian) daca sunt excluse cele 3 cazuri de Streptococ beta-hemolitic non Grup A (posibil C sau G), identificate prin cultura - Test negativ la bacitracina
TESTELE RAPIDE
Pot fi folosite si pentru dg infectiilor GAS cu localizare extrafaringiana*
Sensibilitatea pentru dg infectiilor cutanate cu GAS este 88-92%
Specificitatea este 97-99%
Pot exista REZULTATE FALS POZITIVE ?
Pacienti negativi prin exsudat faringian, desi sunt infectati cu GAS, deoarece au fost tratati cu antibiotice (acesti pacienti sunt DE FAPT POZITIVI cu exsudat fals negativ !!)
Pacienti cu Streptococi grup A, fara b-hemoliza pe placa de agar - sange (streptococi a-hemol Strepto. Milleri Group)
Caror pacienti nu le facem RADT / Exsud ?
- Pacientilor cu semne clinice de afectare virala (coriza, conjunctivita, disfonie etc). Chiar daca au exsudat pozitiv ei nu sunt infectati cu GAS, ci sunt purtatori!
- Pacientilor cu varsta <3 ani, deoarece riscul RAA in Romania este pur teoretic la aceasta varsta.
OBIECTIVELE TERAPEUTICE IN FARINGITA STREPTOCOCICA
Prevenirea complicatiilor nesupurative (RAA, GNAPS)
Profilaxia complicatiilor supurative (abces periamigdalian, abces retrofaringian, adenita cervicala, sinuzita, mastoidita, otita medie, etc)
Ameliorarea manifestarilor clinice
Scaderea contagiozitatii bolii
Prevenirea complicatiilor nesupurative (RAA, GNAPS)
# RAA :
nIncidenta este in scadere globala astfel incat in 1994 CDC dec. eliminarea RAA din Programul National de Supraveghere Activa
nStudiile disponibile privind preventia RAA cu ajutorul antibioticelor sunt fie prea vechi (1950-1956) fie sunt inadecvate ca esantionaj (militari din cazarme supraaglom.)
nMetaanaliza pe 10101 pac. arata o scadere la 1/3 a RAA la antibiotice vs placebo (Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat - Cochrane Review, 2003, Issue4)
nMetaanaliza ce se refera doar la studiile cu penicilina arata o scadere a RAA la penicilina vs placebo, mai mare decat cea la antibiotice IN GENERAL (Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat - Cochrane Review, 2003, Issue4)
nTrebuie mentionat ca RAA a fost descris in lotul placebo DOAR in perioada 1950-1961
nIn studiile recente (1987-2000) nu mai apar cazuri de RAA NICI macar in lotul placebo
nExceptand tarile subdezvoltate, in restul zonelor, incidenta RAA este ata de scazuta incat RISCUL DE REACTII ADVERSE SEVERE ASOCIATE ANTIBIOTERAPIEI ESTE MAI MARE DECAT RISCUL DE RAA
nCardita este cea mai serioasa complicatie severa a RAA; carditele SEVERE asociaza un risc de disfunctie valvulara permanenta.
nPentru a preveni un caz de RAA ar trebui tratati 3000-4000 pacienti
n"RAA continua sa puna o povara semnificativa asupra sanatatii populatiilor cu nivel socio-economic scazut in tarile subdezvoltate si in curs de dezvoltare in contrast cu situatia din tarile dezvoltate unde practic RAA a disparut
TRATAMENT ??
"Nu exista argumente sustinute de dovezi pentru folosirea antibioticelor in tratamentul majoritatii copiilor cu angina acuta INDIFERENT de prezenta GAS Aceasta descoperire este in acord cu Ghidurile de Practica privind angina acuta, din Olanda si Scotia"
.
CE ESTE CUNOSCUT DEJA DESPRE ACEST SUBIECT ?
nIn trecut complicatiile anginei acute erau foarte grave: RAA, GNAPS; acum acestea sunt EXCEPTIONAL DE RAR diagnosticate in tarile dezvoltate.
nNU EXISTA DOVEZI care sa documenteze nevoia imperioasa a tratamentului cu penicilina la cazurile de angina streptococica dovedita; ghidurile nationale au atitudini divergente in aceasta privinta.
CE ADUCE NOU ACEST STUDIU ?
- Penicilina V NU REDUCE durata simptomelor sau folosirea analgezicelor. Aceasta nu modifica absenteismul scolar si nici recidivele de angina acuta indiferent daca exista sau nu GAS
- Penicilina V POATE REDUCE frecventa aparitiei complicatiilor streptococice cum ar fi : abcesul periamigdalian, scarlatina sau impetigo
- Chiar daca apar complicatiile citate exista timp SUFICIENT pentru initierea tratamentului etiologic care vindeca pacientul
- APROAPE TOTI copii cu angina acuta (din tarile dezvoltate) pot fi tratati FARA penicilina !
Management of Sore Throat and Indications for Tonsillectomy
nThe published literature is mainly concerned with a paediatric population and there is little evidence concerning the management of recurring sore throats in adults.
PRESENTATION
n Sore throat associated with stridor or respiratory difficulty is an absolute indication for admission to hospital. C
nIf breathing difficulty is present, urgent referral to hospital is mandatory and attempts to examine the throat should be avoided.
nPractitioners should be aware of underlying psychosocial influences in patients presenting with sore throat. B
DIAGNOSIS OF SORE THROAT
nClinical examination should not be relied upon to differentiate between viral and bacterial sore throat. B
nThroat swabs should not be carried out routinely in sore throat. B
nRapid antigen testing should not be carried out routinely in sore throat. B
MANAGEMENT OF SORE THROAT
Diagnosis of a sore throat does not mean that an antibiotic has to be administered. Adequate analgesia will usually be all that is required.
nTaking account of the increased risks associated with non steroidal anti-inflammatory agents (NSAIDs), their routine use in management of sore throat is not recommended. B
nParacetamol is the drug of choice for analgesia in sore throat, taking account of the increased risks associated with other analgesics. C
ANTIBIOTICS IN ACUTE SORE THROAT
The limited information available is insufficient to support a recommendation on the routine use of antibiotics in acute sore throat.
nIn severe cases, where the practitioner is concerned about the clinical condition of the patient, antibiotics should not be withheld.
nAntibiotics should not be used to secure symptomatic relief in sore throat. A
nSore throat should not be treated with antibiotics specifically to prevent the development of rheumatic fever or acute glomerulonephritis. B
nAntibiotics may prevent cross-infection with group A beta-haemolytic streptococcus (GABHS) in closed institutions (such as barracks, boarding schools) but should not be used routinely to prevent cross infection in the general community. B
nThe prevention of suppurative complications is not a specific indication for antibiotic therapy in sore throat. C
nPractitioners should be aware that infectious mononucleosis may present with severe sore throat with exudate and anterior cervical lymphadenopathy, and should avoid prescription of ampicillin-based antibiotics, including co-amoxiclav, as first line treatment.
ANTIBIOTICS IN RECURRENT SORE THROAT
nThere is no evidence to support a recommendation on the use of antibiotics in recurrent non streptococcal sore throat.
nIn cases of recurrent sore throat associated with GABHS (not necessarily causal) the limited evidence of benefit available suggests that a 10-day course of antibiotic may reduce the number and frequency of attacks. However, diagnosis of GABHS is not reliable.
INDICATIONS FOR TONSILLECTOMY
n The following are recommended as reasonable indications for consideration of tonsillectomy in both children and adults, based on the current level of knowledge, clinical observation in the field and the results of clinical audit. Patients should meet all of the following criteria: C
nsore throats are due to tonsillitis
nfive or more episodes of sore throat per year
nsymptoms for at least a year
nthe episodes of sore throat are disabling and prevent normal functioning.
nA six month period of watchful waiting is recommended prior to tonsillectomy to firmly establish the pattern of symptoms and allow the patient to consider fully the implications of operation. C
nOnce a decision is made for tonsillectomy, this should be performed as soon as possible, to maximise the period of benefit before natural resolution of symptoms might occur (without tonsillectomy). C
OBIECTIVELE TERAPEUTICE IN FARINGITA STREPTOCOCICA
Prevenirea complicatiilor nesupurative (RAA, GNAPS)-2
nGNAPS
nIncidenta este foarte rara chair si fara antibioterapie
nSingura metaanaliza recenta arata ca in lotul placebo au aparut doar 2 cazuri de GNAPS, vs 0 la lotul cu profilaxie cu antibiotice *
PURTATORII DE GAS
PURTATORII = pacienti cu RADT sau exsud far pozitiv DAR asimptomatici.
Incidenta puratorilor
2 - 10% in mod normal
15 - 30% in clase suprav longitudinal
Contagiozitatea purtatorilor
Un bolnav poate contamina 20% din membrii fam
Un purtator poate contamina 9% din membrii fam
Riscul de-a imbolnavi alti copii exista doar in primele 2-4 sapt de portaj (studii extrem de vechi - 1941 !)
Cand se trateaza PURTATORII ?
nCand a avut RAA
nDaca sta cu o ruda care a avut RAA
nDaca lucreaza in spital, cresa, leagan
nCand ar putea intra in discutie tratamentul unui PURTATOR ?
nCand apare fenomenul de ping-pong (mama-copil)
nDaca parintii sunt extrem de speriati de riscul RAA
FARINGITA RECURENTA CU GAS
Infectie acuta simptomatica la <30 zile dupa un episod tratat de angina cu GAS. Cauze :
nComplianta scazuta
nContact cu purtator
nExpunere repetata
nCopatogenitate
nCoagregare
nPatrundere proasta a antib in tesutul amigdalian
nContaminarea periute/aparate dentare
nContact cu animal de companie cu GAS oral/fecal
FARINGITA RECURENTA CU GAS
Copatogenitate
Stafilococii sunt "purtati" in faringe
Produc beta-lactamaze
Hemolizeaza Peni anterior ca aceasta sa distr GAS
Coagregare
In prezenta Moraxella catharalis
Creste aderenta GAS la tesutul faringian x10 ori
REZISTENTA LA MACROLIDE A GAS
PENTRU PACIENTII CU ALERGIE LA PENICILINA PRIMA ALEGERE = MACROLIDE
Actualmente acest concept este depasit, datorita unei rate inacceptabile de esecuri terapeutice
Pana la 35% din tulpinile de GAS sunt rezistente la eritro, claritro si azitro
MECANISMELE DE REZISTENTA:
Prin metilaze codificate de genele ermB si ermTB (fenotipul MLSB macrolide-lincosamide-streptograminB)
Prin pompe de eflux codificate de gena mefA
(fenotipul M)
Tratamentul cu macrolide duce la eradicare incompleta a GAS din orofaringe si creste portajul nazo-faringian de Pneumococi rezistenti*
"It is highly likely that limiting the inappropriate use of macrolides for nonbacterial upper respiratory tract infections and their use in non-penicillin-allergic patients would slow the rate of macrolide resistance."
TRATAMENT - Consensus WSPID 2005
Penicilina V po x 10 zile (nu 6-7 zile-NU eradic GAS)
La pac cu complianta << Benzatin Penicilina x1
Amoxicilina 10 zile (chiar si priza unica!)
Amoxicilina 6-7 zile (la 12 ore)
Alergici la Peni - Clindamicina
Pentru faringite recurente
Amoxi+Clavulanat 10 zile
Cefadroxil 10 zile
STRATEGII TERAPEUTICE BAZATE PE COST-EFICIENTA (Martie 2006) *
Observarea pacient (fara testare sau tratament)
Tratarea tuturor cazurilor suspecte cu antibiotice
Tratarea tuturor cazurilor care au exsud +
Tratarea tuturor cazurilor care au RADT +
Tratarea tuturor cazurilor care RADT + si exsud + dupa RADT -
Tratarea cazurilor folosind scoruri clinice
TRATAMENT - Cost-eficienta
Cel mai eficient la pacientii Medicaid - Exsudat faring
Cel mai eficient la pacientii cu Asigurari private - RADT
Cel mai eficient dpdv costuri directe - Observare (dar cu cele mai mari costuri INDIRECTE - social, etc)
TRATAMENT 1 (IOMC)
17 Peni V ( 12 x 10zile, 5x7 zile) - 23,61%
8 Peni G + Peni V x 10 zile - 11,11%
3 Peni G + Benzatin-peni - 4,17%
3 Peni G < 10 zile - 4,17%
3 Benzatin-peni - 4,17%
4 Peni G + Genta (<10z, apoi 2PV, 2CG2) - 5,56%
2Peni V < 10 z apoi pana la 10, 1Amoxi, 1S - 2,78%
TOTAL PENICILINA - 55,56%
TRATAMENT 2 (IOMC)
2Ctx < 10 z apoi pana la 10 1CG2 1Augm - 2,78%
2 Cefalexin 10z - 2,78%
4 Cefuroxim + Genta 10z - 5,56%
2 Cexil <10z - 2,78%
2 Ampi i.m., apoi p.o. 10z - 2,78%
2 Ampi <10z - 2,78%
2 Ampi + Genta <10z - 2,78%
5 Augmentin (4 -10z, 1<10z) - 6,94%
1 Eritro <10z - 1,39%
3 Klacid 6-7 z - 4,16%
1 Azitro (+ Rifa) 8z - 1,39%
2 Biseptol < 10z - 2,78%
FOLOSIREA SCORULUI McISAAC
0 2 - 3% risc GAS Fara culturi, fara AB
1 4 - 6% risc GAS " " " "
2 10 - 12% risc GAS RADT toti, trat cei +
3 27 - 28% risc GAS RADT toti, cult cei -, tratam
4 38 - 63% risc GAS RADT toti, tratam cu antibiotice pe baze clinice (febra>>, stare alterata brusc, debut recent al bolii) - Peni V 10 zile, Amoxi 7 zile
CONCLUZII
Faringita GAS este o afectiune cu costuri nejustificat de mari
Costurile pot fi scazute prin ameliorarea dg (RADT) si prin uzul judicios al antibioticelor
UE - Vor trebui respectate recomandarile ghidurilor de buna practica (vezi ghidul SRPP)
