Placenta - anatomie, fiziologie, hormonii placentari Brosens I, Pricop M

Placenta - anatomie, fiziologie, hormonii placentari Brosens I, Pricop M

Placenta - anatomie

Placenta este un organ tranzitoriu in cursul gestatiei, avand o relatie intima cu cele doua organisme: mama si embrionul, apoi fatul.

Denumirea de placenta a fost utilizata prima data de Realdus Columbus in 1559⁸.

Placenta umana este de tip hemocorial, vilozitatile coriale fiind in contact direct cu sangele matern, ca urmare a interactiunilor morfofunctionale corioendometriale. Ea este constituita din doua segmente distincte: placenta fetala, care cuprinde portiunea viloasa a corionului, si placenta materna, reprezentata de mucoasa uterina modificata. Contactul dintre corion si embrion se face prin alantoida, prin vasele alanto-coriale din cordonul ombilical. Este, deci, o placenta de tip alanto-corial.

Pentru organismul matern, embrionul si apoi fatul, constituie un corp strain (alogrefa), interpunerea placentei intre aceste doua organisme avand un rol primordial in inhibarea reactiilor de rejet.

Placenta prezinta diferite aspecte anatomice pe parcursul gestatiei, aceasta avand anumite caracteristici corespunzatoare varstei gestationale. Placenta se diferenteaza precoce in cursul embriogenezei, fiind constituita la sfarsitul organogenezei, ceea ce corespunde sfarsitului lunii a IV- a de gestatie (20 de saptamani).

Dimensiune si greutate

Placenta este un organ carnos, avand o forma discoidala cu un diametru de 20-25 cm. si o grosime ce variaza intre 3-6 cm., fiind mai groasa in portiunea centrala si subtiindu-se spre periferie. S-a apreciat ca grosimea placentei atinge valoarea maxima intre 20-32 de saptamani³⁵. Greutatea placentei la termen este in jur de 500-600 gr. In medie, ea reprezinta 1/6 din greutatea fatului, astfel incat la o greutate a fatului de 3300 gr., placenta va cantari 550 gr. Greutatea maxima atinsa de placenta este la 36 de saptamani de gestatie, dupa aceasta varsta gestationala nu se mai semnaleaza cresteri in greutate a acesteia. S-au semnalat, in schimb, variatii ale greutatii placentei, in functie de paritate, placenta primiparelor fiind mai usoara decat cea provenita de la multipare, in conditiile unei greutati identice a fetilor, precum si in functie de sex, placenta fetilor de sex masculin fiind mai usoara decat placentele provenite din sarcinile cu sex feminin. Pe perioada gestatiei, raportul dintre greutatea placentei si cea a embrionului si apoi a fatului variaza foarte mult. La inceputul sarcinii greutatea placentei este mai mare decat greutatea fetala. Pe parcursul gestatiei, din saptamana a 16-a, fatul creste mai mult si mai repede in greutate decat placenta, raportul se modifica. Acest lucru a putut fi evidentiat prin studierea indicelui placentar reprezentat de raportul dintre greutatea placentara si greutatea fetala, care scade permanent pe parcursul gestatiei, la termen fiind subunitar.

Suprafata placentei este de 250-300 cm², neobservandu-se o crestere a ei dupa 28 de saptamani de gestatie³⁵. Marimea suprafetei placentare este direct proportionala cu greutatea fatului si cu varsta sarcinii, putand fi influentata de localizare si de patologia sarcinii. Ea are valori mai scazute in placenta praevia, hipertensiune indusa de sarcina, hipotrofie fetala, si valori mai mari in diabet zaharat, sarcina gemelara. Prin masuratorile efectuate s-a apreciat ca dimensiunile si greutatea placentei expulzate sunt mai mici decat ale celei "in utero"¹⁶, aceasta variind in functie de conditiile de desfasurare a travaliului, perioada de timp scursa intre expulzia fatului si pensarea cordonului ombilical, cantitatea de sange placentar fetal scurs, timpul in care se produce delivrarea, modul de cantarire si nivelul la care se sectioneaza cordonul ombilical (lungimea dintre locul de insertie si locul de sectionare), cantarirea sau omisiunea cantaririi a membranelor sacului amniotic.

Aspect macroscopic

Din punct de vedere macroscopic, placenta are o fata materna si o fata fetala.

Fata materna a placentei este neregulata, fiind formata in medie de 16-20 de cotiledoane. Acestea sunt separate de niste santuri care corespund septurilor intercotiledonare (Fig. 2.5.1).

Cotiledonul placentar reprezinta unitatea structurala a placentei, structura vasculara a acestuia putand fi evidentiata pe preparate prin coroziune (Fig. 2.5.2).

Absenta dupa delivrare a unui cotiledon sau a unui fragment din acesta prin dislocarea lui face ca placenta "sa sangereze", aspect care trebuie verificat imediat dupa delivrare, fiind un semn important in diagnosticul de "rest placentar", cauza a hemoragiei in post-partum, ceea ce impune controlul manual sau instrumental al cavitatii uterine.

Fata fetala este neteda, cu un aspect lucios, de culoare albastruie. Este acoperita de amnios, sub care se evidentiaza foarte bine conturat desenul vascular, reprezentat de ramificatiile vaselor ombilicale. Din centrul fetei fetale porneste cordonul ombilical, care uneori poate prezenta si insertii periferice. (Fig. 2.5.3).

Structura placentei

Cotiledonul placentar. Morfologia si structura cotiledonului placentar au fost studiate de Wilkin³⁶, care a aratat originea fetala a cotiledonului, precum si structura sa vasculara, bazata pe dezvoltarea vaselor intravilozitare. In literatura este cunoscut sub denumirea de "sistemul tambur al lui Wilkin".

Placa coriala, care este de origine ovulara, este situata in regiunea profunda a placentei. De la nivelul ei se desprind 15-30 de trunchiuri vilozitare mari numite "trunchiuri vilozitare de prim ordin". Din acestea se desprind niste ramificatii care au un traiect oblic - trunchiurile vilozitare de ordinul al doilea. Acestea, la randul lor, dau alte ramificatii, care au o dispozitie perpendiculara pe placa bazala, care sunt vilozitatiile de ordinul al treilea. Din trunchiurile vilozitare de ordinul II si III pleaca numeroase ramuri, care plutesc in camera interviloasa, formand un ansamblu de vilozitati libere, acoperite si ele, la randul lor, de numeroase ramificatii si muguri, precursori ai vilozitatii definitive. Unele din aceste vilozitati sunt libere, altele se insera cu extremitatea distala pe placa bazala, curbandu-se la acest nivel spre spatiul intervilos, unde se termina dupa un traiect scurt. Acestea sunt vilozitatile crampon.

Placa bazala este partea exterioara a placentei, avand o origine mixta ovulara si uterina. Ea este compusa din stratul trofoblastic si caduca bazala. Insertia vilozitatilor coriale pe placa bazala se face dupa o dispozitie circular-ovoidala (coroana de implantare). Dispozitia simetrica a vilozitatilor in jurul unui ax median formeaza un "sistem tambur", care reprezinta structura morfologica a arborelui vascular al vilozitatii (Fig. 2.5.4).

Vascularizatia fiecarui trunchi vilozitar este asigurata de o artera si o vena. Artera se bifurca intr-o ramura principala, urmand sensul curentului sanguin, si o ramura orientata in directie opusa. Ambele ramuri se distribuie apoi sub forma unei retele capilare situate sub invelisul sincitial si comunicand cu vena trunchiului vilozitar prin numeroase venule scurte (Fig. 2.5.5).

Ansamblul vilozitatilor libere si crampon, derivate dintr-un trunchi vilozitar de prim ordin, formeaza un cotiledon placentar, care este unitatea circulatorie materno-fetala sau placentomul. Acesta poate cuprinde unul sau mai multe sisteme tambur. Cotiledoanele mici, care sunt dispuse la periferie, au in structura un singur sistem tambur, spre deosebire de cotiledoanele mari, care sunt de obicei situate central si care sunt formate din doua pana la cinci sisteme tambur. Placenta contine in total 80-100 de sisteme tambur. Wilkin³⁶ si Crawford au aratat ca interiorul cotiledonului este in mare parte cavitar si ca centrul sistemului tambur este sarac in vilozitati libere care se dezvolta spre periferie.

Microangiografic, in vascularizatia cotiledonului se disting doua tipuri de artere: una lunga, ingusta, avand directie rectilinie spre decidua si ramurile indepartate in acelasi sens sau in sens opus, si alta groasa, dispusa in serpentina, cu ramuri perpendiculare pe trunchi.

Dezvoltarea placentei se face prin hipertrofie si prin cresterea cotiledoanelor, Crawford calculand ca intre saptamanile 12-40 de gestatie fiecare cotiledon isi mareste volumul de 500 de ori. Cresterea cotiledoanelor se face prin alungirea trunchiurilor vilozitare existente si prin proliferarea de noi trunchiuri de ordinul II si III, cu formarea altor sisteme tambur dependente de pedicolul vilozitar initial.

Septurile intercotiledonare apar catre sfarsitul lunii a III-a de gestatie. Originea celulelor numite celule x a fost foarte disputata. Stieve si Wilkin³⁶, sustin ca acestea iau nastere din confluenta insulelor citotrofoblastice aparute la periferia cotiledoanelor fetale, iar Reynolds²² sustine originea deciduala a acestor septuri, legata de plicaturarea placii bazale. In prezent, se accepta tot mai mult natura lor trofoblastica si, deci, originea lor fetala. Aceste septuri intercotiledonare apar in camera interviloasa mergand de la placa bazala spre placa coriala, pe care nu o atinge niciodata. Septurile impart camera interviloasa in cavitati cotiledonare si subcotiledonare, care comunica intre ele prin spatiul subcorial. In structura lor, se observa elemente citotrofoblastice, celulele deciduale si vase utero-placentare materne. In grosimea septurilor intercotiledonare materne se formeaza cavitati chistice care contin glicogen, resturi celulare si fascicole de filamente fine, ele fiind rezultatul unei necroze de colicvatie sau produs de secretie al celulelor x.

Vilozitatea coriala este unitatea morfofunctionala a placentei. Ea este intr-o continua remaniere in perioada gestatiei suferind modificari care sunt corelate cu varsta sarcinii¹⁸. In structura vilozitatii se descriu de la exterior spre interior un perete alcatuit din doua straturi: sincitiotrofoblastul si citotrofoblastul, sau stratul celulelor Langhans, si dintr-un ax conjunctivo-vascular²⁰ (Fig. 2.5.6, Fig. 2.5.7).

Sincitiotrofoblastul este caracterizat printr-o structura citologica complexa, cu mare variabilitate morfologica in raport cu etapa metabolic-functionala si varsta gestationala in care este surprins. Este alcatuit dintr-o masa protoplasmatica in care se gasesc o serie de nuclei fara limite celulare. Citotrofoblastul reprezinta stratul profund si este format din celule Langhans. Acestea sunt celule mari, poliedrice, bine delimitate, asezate pe un singur rand si avand un nucleu clar, voluminos, rotund, situat central.

Axul conjunctivo-vascular sau stroma vilozitara este formata dintr-un tesut reticular lax, care contine ramuri ale vaselor ombilicale, respectiv, o arteriola si o venula, unite printr-o bogata retea de capilare. De asemenea, se gasesc niste celule descrise de Hofbauer si elementele stelate.

Elementele stelate sunt structuri celulare mezenchimale fibroblastice cu numeroase prelungiri si o morfologie variabila. Acestor elemente li s-a atribuit un rol metabolic (pinocitoza).

Celulele Hofbauer sunt niste celule rotund, ovoidale ce par a deriva din elemente mezenchimale; contin numeroase vacuole de diferite dimensiuni, avand capacitatea de a fagocita meconial si homosiderina, si un numar relativ mare de enzime. Brown si Badarau considera ca aceste celule provin din celulele Langhans, iar Novak le considera ca fiind de origine hematogena sau histiocitara³⁰. Pentru alti autori, aceste celule Hofbauer ar fi elemente degenerate sau pe cale de degenerare, prezente doar in vilozitatile infarctizate. Investigatiile histoenzimatice sugereaza participarea acestor celule la transportul metabolitilor; originea si semnificatia acestor celule este inca discutabila.

Din luna a V-a de gestatie stroma conjunctiva sufera modificari, devenind mai densa, vasele avand un perete mai gros, capilarele sunt mai numeroase, celulele Hofbauer se rarefiaza, stratul sincitial se subtiaza, iar celulele Langhans dispar in mare parte. In apropiere de termen, vilozitatea este subtire, iar stroma conjunctiva involueaza, capilarele fiind angorjate si uneori trombozate, stratul sincitial fiind foarte subtire si discontinuu, prezentand plaje epiteliale anucleate si gramezi de nuclei.

Microscopia electronica a placentei a confirmat in mare parte descrierile histologice clasice, descoperind insa si unele structuri noi, ca: microvilozitatile de pe suprafata sincitiului, reteaua fibrilara a stromei vilozitatilor (Fig. 2.5.8).

La termen, vilozitatile sunt acoperite de un sincitiu, subtire pe care se afla microvilozitati (Fig. 2.5.9).

Citoplasma nu contine un numar mare de picaturi, mitocondrii si vezicule, care sunt mai frecvente la inceputul sarcinii. Nu exista decat o ergastoplasma, ce este ingramadita in jurul capilarelor. Sincitiul si celulele Langhans stau pe o membrana bazala continua si omogena, care este traversata de picaturi de origine nedeterminata. La termen, aceasta placa bazala reprezinta un tesut de 0,3-2 mm., care ramane atasat placentei dupa separarea acesteia⁸.

In structura placii bazale se descriu: un invelis discontinuu de sincitiotrofoblast, rare celule Langhans, un epiteliu care se sprijina pe un tesut conjunctiv bogat in fibre si lamele. Sub acest invelis se afla o patura de 50µm-1 mm de tesut conjunctiv avascular, strabatut de fibrinoidul Rohr si de celule predominant fetale.

Partea fetala, separata mai mult sau mai putin de partea materna, cuprinde fibrinoidul Nitabuch, cu un aspect lamelar sau de retea.

Partea materna reprezinta zona deciduei bazale si este alcatuita din tesut decidual propriu-zis, invadat de elemente trofoblastice si formatiuni vasculare.

Formarea si evolutia placentei

In procesul de formare, dezvoltare si maturare a placentei, rolul esential il are trofoblastul care, diferentiindu-se ca si o lama celulara periferica inca din stadiul de morula al oului, asigura nutritia butonului embrionar.

Procesul de placentatie si de formare a legaturilor structurale si functionale complexe intre mucoasa uterina, pregatita in acest scop, si membrana coriala a oului incepe in momentul nidarii acestuia in grosimea endometrului. Luand ca punct de plecare aparitia vilozitatii coriale de ordinul trei, in evolutia placentei se pot distinge 4 faze:

1.   Perioada de elaborare (de tinerete), care tine aproximativ pana la 20 de saptamani de gestatie.

2.   Perioada de modificari, intre 20-28 de saptamani de gestatie.

3.   Perioada de maturitate, intre 28-40 de saptamani de gestatie.

4.   Perioada de senescenta (de imbatranire), corespunzatoare ultimelor trei saptamani de gestatie.

Trecerea dintr-o faza in alta se face treptat.

In morfogeneza placentei, dupa Snolk²⁶, se disting urmatoarele etape:

1.   Faza previloasa (intre ziua a 6-a si a 13-a de la fecundare), care cuprinde:

Perioada prelacunara (zilele 6-9);

Perioada lacunara (ziua 9-13).

2.   Faza viloasa, din ziua a 13-a pana la termen:

Perioada de elaborare (ziua a 13- a - sfarsitul lunii a IV-a);

Perioada de stare (de la sfarsitul lunii a IV-a pana la termen).

1. Faza previloasa

Perioada prelacunara

Oul uman se implanteaza in endometru in jurul zilei a 7-a de la fertilizare (Hertig si Rock)¹⁵, moment in care el este deja polarizat. Dupa orientarea blastocistului si dupa penetrarea cu zona butonului embrionar spre decidua apar primele modificari ale trofoblastului primitiv, care au ca rezultat formarea celor doua straturi: citotrofoblastul primitiv si sincitiotrofoblastul primitiv. Dupa ziua a 7-a, trofoblastul, care vine in contact direct cu endometrul, prolifereaza, formand masa trofoblastului, care patrunde intre celulele endometriale. La nivelul zonei de contact intre decidua si trofoblast apar o serie de modificari morfologice, biochimice, histoenzimologice, ce determina diverse reactii imunologice, conferind o serie de particularitati acestei zone, denumite de unii autori "zona placentara", sau "zona de conflict imunologic". D. Alessandrescu² a numit-o "situs nidational". Aceasta zona se diferenteaza extrem de precoce in cursul gestatiei, avand un rol esential in toleranta grefei zigotice, pe de o parte, dar reprezentand, in acelasi timp, si zona de declansare a unor tablouri patologice foarte diverse si cu particularitati in evolutia lor.

Situsul nidational se caracterizeaza prin particularitati structurale manifestate mai ales la nivelul vaselor si prin aparitia unor straturi de glicoproteine si acid sialic, dintre care stratul Nitabuch pare a fi expresia conflictului imun la nivelul zonei de impact dintre placenta si situsul nidational. Zona cuprinde un endometru modificat de sarcina, cu o structura vasculara specifica, favorabila realizarii unei noi homeostazii tisulare, care sa permita acceptarea la nivel celular a grefei zigotice alogene non-self. Modificarile structurale constau, in special, in modificarile arterei spiralate, care prezinta o pierdere a structurilor elastice, o scadere a numarului de miocite si o inlocuire partiala a endoteliului cu elemente citotrofoblastice. Aceste modificari realizeaza o crestere semnificativa a compliantei vasculare, cu semnificatie majora atat pentru hemodinamica utero-placentara, cat si pentru particularitatiile circulatorii de la nivelul situsului nidational. Un rol esential in structura si functionalitatea situsului nidational il are si celula deciduala, care rezulta din transformarea fibroblastului secretor. Ea se asociaza cu modificari ale substantei fundamentale, cum ar fi: aparitia colagenului fibrilar de tip II, formarea de structuri fibrinoid-like, precum si aparitia proteinelor bogate in acid sialic, a complexelor lipoproteice specifice gestatiei, a imunoglobulinelor elaborate de celulele migratorii, precum si a complexelor imune antigen-anticorp de la suprafata tesutului trofoblastic.

Conform cercetariilor lui Rock si Hertig¹⁵, perioada prelacunara incepe din momentul penetratiei blastocistului in decidua, pana in ziua a 9-a, dupa fecundatie, cand incepe perioada lacunara.

Perioada lacunara

Dupa ziua a 9-a oul este implantat aproape 2/3 in endometru prin proliferarea sincitiotrofoblastului, care invadeaza decidua bazala materna, creand o serie de prelungiri trofoblastice care delimiteaza niste spatii numite lacune. Acestea contin limfa, eritrocite materne si produsi de secretie a glandelor uterine.

In caduca uterina se pot distinge trei zone³⁰:

1.   Caduca bazala, situata la nivelul zonei de implantare trofoblastica, intre vezicula embrionara si miometru;

2.   Caduca reflectata, care acopera zigotul spre cavitatea uterina, situata intre lumenul cavitatii uterine si vezicula embrionata;

3.   Caduca parietala, care este endometrul transformat decidual si care nu vine in contact cu oul.

La locul de jonctiune a acestor trei caduce, la periferia viitorului mugure placentar, corionul sufera o degenerescenta fibrinoida.

Aceasta perioada lacunara are loc intre zilele 10-13, dupa care apar structuri ce duc la formarea vilozitatilor, trofoblastul fiind proliferat sub forma de muguri din care se va forma placenta.

2. Faza viloasa

Perioada de elaborare

Este perioada in care se constituie placenta, tinand din ziua a 13-a pana la sfarsitul lunii a IV-a de gestatie.

Din ziua a 13-a lacunele, care sunt separate de traveele trofoblastului de implantare, conflueaza treptat, realizand o cavitate unica, delimitata de sincitiotrofoblast. In ziua a 15-a sincitiotrofoblastul invaziv erodeaza arteriolele spiralate si venele din decidua, provocand o inundare a acestor lacune confluente cu sange matern. In acelasi timp, elementele citotrofoblastului periovular prolifereaza, patrund in traveele sincitiotrofoblastului, pe care le transforma in vilozitati primare²⁹. Din acest moment lacunele trofoblastice se numesc spatii intervilozitare. In etapa imediat urmatoare, prin patrunderea unor pinteni din mezoblastul extraembrionar in vilozitatile primare, le transforma in vilozitati secundare.

Intre ziua 18-21, in tesutul conjunctiv al acestor vilozitati se diferentiaza insule hematopoietice si muguri vasculari, constituindu-se vilozitatile tertiare, aparand astfel schita viitoarelor vilozitati coriale definitive (vilozitati crampon si vilozitati libere). Dupa a 21-a zi si pana la sfarsitul lunii a IV-a de gestatie, au loc intense remanieri, care constau in degenerescenta progresiva a citotrofoblastului, formarea corionului frondosum si umplerea cavitatii uterine, constituirea arborelui vascular cotiledonar, care, in final, duc la constituirea structurilor placentei definitive.

Dupa Wilkin³⁶, aceste transformari sunt in numar de trei:

1.   evolutia caducei si a corionului;

2.   formarea cotiledoanelor;

3.   remanierea citotrofoblastului.

Perioada de stare

Dureaza de la sfarsitul lunii a IV-a de gestatie pana la termen si este caracterizata printr-o dezvoltare a aparatului vascular vilozitar. Hamilton⁶ arata ca ramurile vilozitatilor coriale terminale fuzioneaza partial prin invelisul lor sincitial, formand un labirint prin care sangele circula cu viteza mare, spaland o suprafata de schimb foarte intinsa. Arterele utero-placentare, deschise in camera interviloasa, se dilata foarte mult, depasind de zece ori diametrul initial. Boyd⁵ apreciaza la circa 180-320 numarul acestor artere utero-placentare, numar apropiat de cel al sistemelor tambur cotiledonare. Sangele din aceste artere ajunge in camera interviloasa spre placa coriala, de unde este drenat spre venele utero-placentare, care sunt deschise pe suprafata placii bazale De la sfarsitul lunii a IV-a de gestatie, cand placenta este definitiv constituita, ea continua sa creasca in volum si greutate. Cresterea in grosime intereseaza numai partea fetala a placentei, cresterea suprafetei de schimb facandu-se prin marirea ariei de insertie placentara.

Exista pareri diferite in ceea ce priveste aprecierea maturitatii placentare, insistandu-se pe factorii vasculari, ai diferentierii tesutului conjunctiv al trofoblastului sau pe modificarea diametrului vilozitatilor coriale.

Senescenta placentara corespunde ultimelor trei saptamani de gestatie si este caracterizata prin modificari structurale ale placentei, cu influenta asupra functionalitatii ei. Modificarile histologice semnalate in aceasta perioada sunt reprezentate de: degenerescenta trofoblastului, remanierea stromei viloase, modificari vasculare atat materne, cat si fetale, si degenerescentele fibrinoide³⁰. Cunningham⁸ arata ca in aceasta perioada apare o ingrosare a membranei bazale endoteliale si a trofoblastului, obliterarea unor vase. In acelasi timp, se constata aparitia unor depozite de fibrina la suprafata vilozitatilor in placa bazala si corionica, precum si in spatiul intervilos. Aceste modificari par a scadea eficienta schimburilor materno-fetale la nivelul placentei.

Circulatia placentara

Circulatia placentara asigura contiguitatea si, prin aceasta, schimburile dintre sangele fetal si cel matern. Circulatia placentara are ca si particularitate punerea in contact a circulatiei fetale, care este de origine coriala, cu circulatia materna, de origine viloasa.

Circulatia placentara fetala

Sangele ajunge in placenta prin intermediul arterelor cordonului ombilical, care se ramifica in placa coriala pana la nivelul fiecarui trunchi vilozitar de prim ordin. In interiorul vilozitatilor, aceste artere dau nastere la o retea de capilare. Debitul circulatiei fetale la termen este intre 150-165 ml/min.

Circulatia placentara materna. Rezulta initial din deschiderea arterelor spiralate ale endometrului in a 14-a, a 15-a zi de gestatie. Acestea iau denumirea de artere utero-placentare, care sunt inglobate in placa bazala. In acest mod, sangele matern ajunge in camera interviloasa, formand un jet care atinge placa coriala si scaldand vilozitatile coriale. In acest loc presiunea sanguina este de 70 mmHg. De aici, sangele se indreapta spre placa bazala, de unde este preluat de venele uterine, in care presiunea este mai scazuta (10 mmHg) decat in camera intraviloasa³. Datorita gradientului de presiune, se pot efectua schimburile feto-materne. Debitul ridicat al celor doua circulatii, de 500 ml/min., favorizeaza aceste schimburi.

Placenta "in vivo". Gratie ecografiei si perfectionarii aparaturii, obstetricienii au putut achizitiona un instrument care permite obtinerea de informatii in vivo despre embrion, apoi despre fat, placenta si anexe, fara a iradia gravida si fara a injecta substante de contrast, care cresc riscurile malformative si de intrerupere intempestiva a sarcinii.

Cantitatea de informatii obtinute este direct proportionala cu progresul tehnic al aparatelor. Ecografia "3D" si investigatia Doppler, care studiaza fluxul sanguin utero-placentar, aduc date dinamice privind functia placentei.

Morfologia ecografica a placentei. Primele stadii de dezvoltare embrionara si perioadele implantarii si invaziei endometrului nu sunt inca accesibile examinarii ecografice³². In saptamanile a 9-a si a 10-a se contureaza o ingrosare a trofoblastului in zona in care se constituie placenta. Placenta se individuali-zeaza ecografic intre saptamanile 10-12 de gestatie, aparand omogena si granulata fin²¹. Intre 12-14 saptamani de gestatie se poate consemna grosimea, forma, intinderea, locul insertiei, precum si stabilirea raportului ei cu orificiul intern al colului²⁸.

Placenta matura apare mai omogena, structurile ei devenind mai evidente. Se poate repera, urmarind insertia cordonului ombilical. In acelasi timp, se poate evidentia delimitarea placentei de peretele uterin, care apare ecografic sub forma unei linii ecogene ce corespunde depunerilor de fibrina si celor calcare.

Dupa Grannum²¹, exista patru grade de maturitate a placentei, care au intrat deja in practica curenta de examinare ecografica a placentei.

Examinarea ecografica a placentei aduce date importante privind localizarea, structura si aspecte patologice la nivelul ei. Alaturi de evaluarea hemodinamica utero-placentara si feto-placentara prin velocimetrie pe baza efectului Doppler, obstetricianul are la dispozitie doua investigatii care pot avea un caracter decizional in conduita obstetricala.

Patul placentar

Definitie. In 1958 Dixon si Robertson au introdus notiunea de pat placentar. Acest termen a fost ales deoarece autorii au dorit sa sublinieze faptul ca aceasta zona trebuie sa includa nu numai decidua bazala ci si miometrul subiacent ce contine originea arterelor spiralate, artere uteroplacentare. Aceste artere sunt vazute ca tinte ale leziunilor in hipertensiunea arteriala din timpul sarcinii si ale altor disfunctii ale graviditatii, in care este afectata direct sau indirect circulatia uteroplacenara. Astazi miometrul intern, sau zona jonctionala, a fost recunoscut a fi diferit structural si functional de miometrul extern; el este important atat din punct de vedere stiintific, cat si clinic, nu numai in timpul perioadei de sarcina, ci si pe tot parcursul vietii reproductive.

Diferentierea zonala a sensibilitatii uterine la hormonii steroizi sexuali

Endometrul superficial prezinta raspunsul clasic la actiunea hormonilor steroizi sexuali, care este caracterizat prin proliferare, urmata de modificari secretorii, predecidualizare, inconjurand arteriolele spiralate, iar in absenta graviditatii - descuamarea menstruala. Descuamarea menstruala este dependenta de hormonii steroizi sexuali si necesita expresia unor gene specifice, cum ar fi cea pentru colagenaza interstitiala sau metaloproteinaza-1 matriciala (MMP-1). Prezenta MMP-1 controleaza distrugerea matricei interstitiale, iar expresia sa este limitata la celulele stromei endometriale din stratul functional in timpul fazei secretorii tardive, imediat inainte de menstruatie. Expresia zonala diferentiata a genelor, cum ar fi MMP-1, explica de ce numai stratul endometrial superficial este descuamat in timpul menstruatiei.

Sensibilitatea la steroizii sexuali in perioada ciclului menstrual este maxima in stratul superficial si descreste treptat spre stratul bazal. Se presupune ca aceasta polarizare este determinata de eliberarea de citokine de catre aglomerarile de limfocite T CD3-pozitive de la nivelul jonctiunii endometro-miometriale. Fenotipul stratului bazal este caracterizat printr-o activitate proliferativa scazuta cu un nivel crescut de antigene leucocitare umane (HLA-DR) si exprimarea integrinelor in celulele epiteliale glandulare. Compartimentul celular stromal in stratul bazal este caracterizat printr-un raspuns slab de decidualizare in faza luteala tardiva. Studiile in vitro au aratat ca citokinele celulelor imune, cum ar fi: interferon-gama (IFN-gama), interleukine (IL-1) si factor-alfa de necroza tumorala (TNF-alfa) induc expresia HLA-DR in celulele epiteliale glandulare si inhiba proliferarea lor, comparativ cu fenotipul stratului bazal. Expresia genelor asociate stratului decidual, cum ar fi prolactina din celulele stromale endometriale, in vitro, este inhibata, de asemenea, de IL-1 si TNF-alfa, ilustrand in continuare abilitatea citokinelor proinflamatorii de a media diferentierea endometriala.

Miometrul. Polarizarea zonala nu este limitata la endometru. Miometrul uman este diferentiat, de asemenea, structural si functional, intr-o zona jonctionala - dependenta de steroizii sexuali si in straturile miometriale externe.

In comparatie cu straturile miometriale externe, miocitele zonei jonctionale sunt caracterizate printr-o densitate celulara mai mare si un raport citoplasma/nucleu mai scazut. Aceste diferente structurale permit vizualizarea in vivo a anatomiei miometriale zonale prin imagini de rezonanta magnetica (MR) - T2. Polarizarea dependentei miometrului uman de hormonii steroizi sexuali este, de asemenea, evidenta din modificarile de dezvoltare ale uterului. Precoce, in dezvoltarea fetala, ductele paramezonefrice fuzionate sunt inconjurate de un singur strat de celule mezenchimale multipotente. Analiza microscopica a sectiunilor transversale din corpul uterului fetal dezvaluie ca deja in a 14-a saptamana de gestatie pot fi recunoscute doua straturi de celule mezenchimale. Un studiu recent a aratat ca expresia proteinelor estrogen-receptoare in uterul fetal uman apare in saptamana 20 de gestatie si este limitata la o zona distincta la nivelul jonctiunii dintre straturile mezenchimale externe si interne. Spre deosebire de uterul adult, nu au fost gasiti nici un fel de receptori estrogenici in straturile externe sau in epiteliul glandular. Aceasta se poate datora faptului ca diferentierea celulelor mezenchimale interne in celule musculare netede este mediata de estrogeni si apare independent de citodiferentierea celulelor mezenchimale externe. S-a observat ca expunerea in utero sau neonatala a soarecilor la dietilstilbestrol are ca rezultat dezorganizarea severa, in principal in stratul muscular neted miometrial intern, ceea ce sustine aceasta ipoteza. Interesant este faptul ca miofibroblastele imature nu sunt gasite numai in uterul fetal, ci si in jonctiunea endometro-miometriala din uterul adult. Aceste celule au mai multe caracteristici ale celulelor musculare netede din faza luteala si graviditate timpurie decat ale celor din faza foliculara.

Studiile de microscopie electronica au demonstrat ca metaplazia activa dintre compartimentul celular stromal si zona jonctionala miometriala apare pe tot parcursul ciclului menstrual si ca celulele decidualizate se pot diferentia in mioblasti.

Functiile dependente de hormonii steroizi sexuali

Zona jonctionala are o matrice extracelulara diferita, miocite mai compacte si un continut semnificativ mai mare de receptori estrogenici decat miometrul extern. Pe imaginile de rezonanta magnetica zona jonctionala prezinta modificari pe tot parcursul ciclului menstrual.

Recent, studii videovaginosonografice au aratat ca, in fapt, contractiile miometriale propagate in uterul negravid au origine numai in zona jonctionala si ca frecventa si orientarea acestor unde de contractie este dependenta de faza ciclului menstrual.

Mecanismele care subliniaza diferentierea miometriala zonala nu sunt cunoscute, dar date recente sugereaza ca actiunea hormonilor ovarieni poate fi mediata de citokine si uterotonine eliberate local de stratul endomentrial bazal si de limfocitele T endometrio-miometriale. Citokinele stratului bazal pot fi importante, de asemenea, in metaplazia celulelor stromale in miofibroblaste si viceversa.

Anumite boli din timpul vietii reproductive, cum ar fi endometrioza, adenomioza, fibromatoza si anomaliile uterine congenitale, se asociaza cu modificari patologice specifice ale zonei jonctionale.

Formarea patului placentar

Invazia trofoblastului extravilozitar. Coloanele celulare citotrofoblastice ale placentei realizeaza invazia trofoblastica endovasculara si interstitiala. Spre deosebire de invazia tumorala, invazia trofoblastului este strict controlata, atat temporal, cat si spatial.

In stadiile ulterioare implantarii, invazia interstitiala a trofoblastului extravilozitar are loc din celulele citotrofoblastice de tip Langhans, acoperind vilozitatile crampon si plaja trofoblastica si fuzioneaza pentru a forma celule gigantice multinucleate.

Incepand cu saptamana a 8-a de gestatie este invadat miometrul intern. Aceasta invazie este oprita in treimea interna a zonei jonctionale a miometrului, in timp ce numarul celulelor gigantice din aceasta zona creste. O categorie diferita a trofoblastului invaziv extravilozitar este reprezentata de trofoblastul endovascular care prolifereaza din primele saptamani de gestatie in regiunile distale ale arterelor spiralate si ulterior migreaza, in mod retrograd, spre jonctiunea deciduo-miometriala. Al doilea val in zona jonctionala sau in segmentele proximale ale arterelor spiralate incepe in jur de saptamana 14-15 de sarcina. Acest trofoblast, spre deosebire de trofoblastul interstitial, ramane mononuclear si este incorporat in materialul fibrinoid al peretelui vascular.

Modificari fiziologice ale arterelor spiralate in timpul sarcinii. Din perioada de graviditate timpurie modificarile segmentelor deciduale ale arterelor spiralate sunt bine reprezentate, evidentiindu-se prezenta in perete a unui material fibrinos acidofilic amorf, in care sunt cuprinse celulele citotrofoblastice. Al doilea val al invaziei trofoblastului endovascular din segmentul miometrial este precedat de modificari degenerative, incluzand edematierea endoteliala si de distrugerea straturilor musculo-elastice. Pierderea endoteliului normal si a structurii musculo-elastice, ca si depunerea de material fibrinoid si tesut fibros sunt o parte esentiala a asa-numitelor "modificari fiziologice" ale arterei spiralate. In prezent nu exista nici un model animal care sa prezinte un tipar similar de invazie trofoblastica.

Patologia patului placentar

Invazia incompleta a trofoblastului. Invazia trofoblastului este un aspect esential al placentatiei umane, precum si al altor specii de mamifere ce prezinta placenta hemocoriala. Este evident atat interesul stiintific, cat si cel clinic, de a cunoaste care dintre anomaliile invaziei trofoblastice apar in sarcinile patologice. Diminuari ale invaziei trofoblastului endovascular au fost evidentiate in preeclampsie, intarzieri ale cresterii fetale intrauterine si avort. Cu alte cuvinte, limitarea invaziei trofoblastului este asociata prezumtiv cu o placentatie anormala. Invazia diminuata a trofoblastului endovascular a fost cel mai bine documentata in cazul preeclampsiei, dar nu a putut fi considerata specifica pentru hipertensiunea indusa de sarcina. Nu exista nici o dovada ca in aceste conditii invazia trofoblastului interstitial este mai scazuta decat in situatiile normale.

Modificari fiziologice incomplete ale arterelor uteroplacentare. Modificari fiziologice incomplete pot aparea atat in zona deciduala, cat si in cea jonctionala a arterelor spiralate. Exemplul clasic de dezvoltare deficitara a modificarilor fiziologice este prezent si in preeclampsie. Graviditatea are ca urmare modificari vasculare ce cuprind si arterele spiralate din endometru si zona jonctionala, fiind incluse in termenul de "modificari fiziologice" si considerate a fi legate de invazia trofoblastului. In orice caz, nu se stie daca modificarile fiziologice incomplete ale arterelor spiralate sunt rezultatul invaziei incomplete a trofoblastului sau al unei adaptari insuficiente a zonei jonctionale, ca raspuns la steroizii sexuali si factorii eliberati local. Modificarile dependente de hormonii steroizi si de factorii imunitari la nivelul zonei jonctionale in timpul vietii reproductive au fost omise. Infiltratele leucocitare, formate in principal din macrofage si limfocite T, pot juca un rol crucial in modularea receptivitatii hormonilor steroizi in aceasta regiune.

Ateroza acuta si leziunile aterosclerotice. Ateroza acuta este caracterizata de necroza fibrinoida si de prezenta celulelor spumoase cu continut lipidic. Aceste celule spumoase se pot dezvolta prin degenerarea celulelor musculare netede sau prin infiltrarea macrofagelor. Vasele aterotice apar frecvent in zone de necroza deciduala in decidua bazala, precum si in decidua vera. Studiile imunohistochimice sustin un mecanism imunopatologic de dezvoltare a acestor leziuni. Aceasta leziune poate afecta serios perfuzia sanguina normala a placentei cand apare in vasele uteroplacentare si leziunile pot fi asociate cu infarcte zonale ale placentei. In complicatiile hipertensive din perioada de graviditate, arterele uteroplacentare musculo-elastice nemodificate prezinta frecvent hiperplazia mediei (aspect de ceapa), reducand sever aportul de sange matern spre placenta.

Ecografia Doppler color/pulsatil

Diagnosticul precoce depinde de recunoasterea defectelor ce apar timpuriu in sarcina. Deoarece este imposibil de a obtine mostre de tesut din perioada critica a sarcinii pentru a aprecia extinderea invaziei trofoblastice endovasculare si modificarile fiziologice ale arterelor uteroplacentare, sunt necesare metode neinvazive de evaluare a arterelor spiralate pe parcursul graviditatii.

O ultima consecinta a modificarilor fiziologice este pierderea elasticitatii si cresterea diametrului luminal al arterelor spiralate. Ele devin canale vasculare cu o rezistenta mai mica, iar fluxul sanguin prin acestea nu mai este dependent de controlul vascularizatiei materne locale. Ecografia Doppler color/pulsatil poate detecta modificari ale fluxului sanguin ce reprezinta modificari fiziologice ale arterelor spiralate. Au fost utilizati parametri diversi pentru evaluarea fluxului arterial uterin cu ajutorul ecografiei Doppler color/pulsatil pentru a anticipa preeclampsia. In general, testele prezinta o valoare predictiva pozitiva in aproximativ 33 din cazuri pentru preeclampsie si, de aceea, nu este sustinuta introducerea evaluarii ecografice a arterelor uterine ca test screening la toate femeile gravide. Arterele uterine nu sunt afectate direct de modificarile fiziologice, deoarece modificarile afecteaza circulatia terminala.

Recent, studii Doppler color/pulsatil ale arterelor spiralate au demonstrat ca la femeile cu preeclampsie exista o impedanta semnificativ mai mare a fluxului sanguin in comparatie cu femeile cu tensiune arteriala normala. Simplitatea acestei tehnici si abilitatea ei dovedita de a detecta modificarile fiziologice normale sau anormale ale arterelor spiralate permit investigatiile ulterioare si luarea ei in considerare ca o metoda potentiala de screening pentru detectarea preeclampsiei.

In cocnluzie, patul placentar, care include treimea interna sau zona jonctionala a miometrului, a fost recunoscut ca fiind o tinta pentru modificarile specifice din timpul graviditatii. La om, placentatia profunda este asociata cu modificari vasculare specifice, ce au ca rezultat scaderea rezistentei vasculare a fluxului sanguin spre placenta. Preeclampsia este asociata cu alterari ale modificarilor fiziologice ale arterelor uteroplacentare. Zona jonctionala, recunoscuta ca fiind locul de dezvoltare a adenomiozei, este identificata din ce in ce mai mult ca tinta a altor disfunctii dependente de hormonii steroizi sexuali din timpul vietii reproductive, cum ar fi endometrioza, fibromatoza si anomalii uterine congenitale. Raspunsul uterului la hormonii steroizi sexuali si la disfunctiile hormonilor steroizi sexuali nu sunt limitate la endometru, ci cuprind si o mare parte a zonei jonctionale a miometrului. Aceasta a fost evidentiata pentru prima oara prin dezvoltarea patului placentar, iar cunoasterea patofiziologiei acestei zone este deosebit de importanta pentru intelegerea afectiunilor ce apar la femei in timpul vietii reproductive, cum ar fi preeclampsia, adenomioza, endometrioza.

Fiziologia placentei

Epiteliul placentei umane realizeaza o functie esentiala pentru dezvoltarea fetala prin medierea transferului intre circulatiile materna si fetala. Din acest punct de vedere, la nivel celular, sincitiotrofoblastul (ST) serveste ca unitate functionala, exprimand o distributie polarizata a proceselor de transport la nivelul membranei sale apicala si bazala. Pentru transportul transcelular specializarea morfologica a ST este detinuta de membrana apicala (fata materna).

Cercetarea transferului placentar a indicat si existenta unor cai extracelulare, desi relatiile morfologice ale acestei modalitati nu sunt clarificate.

In ultimii ani, s-a remarcat necesitatea culturilor trofoblastice pentru studiul mecanismelor si controlului transferului la nivelul placentei umane. Perfuzia cotiledonara este foarte mult folosita pentru studii descriptive si fiziologice.

Functiile de transport placentar se constituie intr-un teritoriu pe care se emit opinii, convingerile profilandu-se cu dificultate.

Elemente structurale cu rol important in procesele de transport

Arhitectura placentara este interesanta nu numai din punct de vedere morfologic, ci si ca baza pentru interpretari functionale. Configuratia vasculara materno-fetala, in ariile placentare de schimb, este un criteriu important in aprecierea eficientei transportului.

Suprafata membranei de schimb variaza in cursul sarcinii, multiplicarea vilozitatilor si capilarelor, reducerea progresiva a grosimii peretilor vilozitari crescand posibilitatile difuziunii.

Trofoblastul este un tip special de epiteliu, care separa doua compartimente sanguine, - circulatiile materna si fetala. Acest epiteliu are doi poli, in care structura moleculara a membranei plasmatice difera. Suprafata materna poseda microvili asemanatori aspectului "in perie" de la nivelul epiteliului intestinal sau renal, in timp ce suprafata fetala este similara portiunii bazale a epiteliului.

Citotrofoblastul (CT) si derivatul sau ST, la nivelul vilozitatii coriale, constituie interfata functionala, fizica si biochimica, intre fat si organismul matern.

CT este destinat reinnoirii celulare. ST este mult mai complex, are functii multiple si o mare activitate metabolica. Structura ST prezinta un interes special in legatura cu functia de transport transceluar la nivelul placentei normale.

Suprafata ST este crescuta considerabil prin prezenta microvilozitatilor simple sau ramificate. Membranele vasculosincitiale, zone in care sincitiul este subtire, lipsit de nucleu, in contiguitate cu endoteliul capilar, se constituie catre saptamana a 32-a. Aceste structuri sunt intrerupte de pori de diferite dimensiuni.

Un aspect esential in procesul placentatiei este cel al elaborarii unui flux matern adecvat. La speciile cu placentatie hemocoriala (deci si la om) placenta dobandeste maturitate functionala numai dupa instalarea circulatiei utero-placentare a sangelui matern. La sfarsitul sarcinii, circulatia materna utero-placentara atinge pana la 800 ml/min si determina o permanenta adaptare structurala si functionala a vilozitatilor la conditiile hemodinamice.

Circulatia materna are un rol atractiv in constituirea unitatilor functionale, lobulii placentari (sisteme tambur sau placentoni). P.Wilkin (1965) considera ca arteriola utero-placentara se deschide la baza sistemului tambur, sangele matern difuzeaza excentric la periferia lobului si este preluat de venele utero-placentare situate la baza septurilor interlobulare (varianta confirmata de studii mai noi, R. Schumann, 1982).

Studii histometrice ale placentonilor (R. Schumann, 1982) la om au relevat faptul ca vilozitatile din centrul acestor unitati sunt mai putin diferentiate comparativ cu cele din periferie. Vilozitatile terminale sunt formate in special in ariile in care viteza fluxului sanguin este redusa, aspect cu valoare functionala. Fenomenul este analog observatiei conform careia capilarele de neoformatie se formeaza in zone in care O₂ are o tensiune scazuta. Interrelatiile fluxului sanguin in placenta umana pot fi caracterizate ca flux multivilozitar, configuratie ce faciliteaza transferul placentar.

Vasele fetale au fost analizate cu un interes redus comparativ cu vascularizatia materna a placentei umane, fapt ce face mai evidenta o anumita fragilitate a cunoasterii in acest domeniu.

Studii recente privind dezvoltarea arborelui vilozitar placentar uman, realizate in microscopie electronica (M. Caserlucci si colab, 1990), aduc date suplimentare. Cel mai important element il constituie faptul ca vilozitatile mezenchimale sunt in continua neoformare pe baza inmuguririlor trofoblastice. Pe parcursul sarcinii, aceste vilozitati pot fi considerate ca baza pentru cresterea si diferentierea arborelui vilozitar. In primele doua trimestre ele sunt etape premergatoare vilozitatilor imature intermediare, iar in ultimul trimestru se transforma in vilozitati intermediare mature, la randul lor generatoare a numeroase vilozitati terminale.

Primul pas este reprezentat de traversarea membranei plasmatice microvi-lozitare a sincitiotrofoblastului. Deoarece aceasta nu prezinta spatii laterale intercelulare, toate substantele vor interactiona prima data cu aceasta membrana. Membranele sincitiotrofoblastului, interioara si bazala (fetala), reprezinta portiunea urmatoare ce trebuie strabatuta in procesul de transport. Natura discontinua a stratului celular citotrofoblastic sugereaza ca acesta nu limiteaza transferul matern.

Prezenta situsurilor anionice reprezentate de glicoproteinele laminei bazale limiteaza transferul moleculelor. Prezenta spatiului celular lateral permite transportul pericelular la nivelul endoteliului fetal.

Mecanisme ale transportului trans-placentar - date generale

O referire la procesele de transport prin membrana permite o demarcatie neta, in functie de marimea principiilor transferate, de unde rezulta clasificarea in sisteme de micro- si macrotransfer.

In functie de consumul de energie, transportul poate fi pasiv (fara consum, in sensul gradientelor de concentratie sau electrochimice) sau activ (impotriva gradientelor si cu consum de ATP). Majoritatea substantelor sunt transportate prin proteine de transport.

Sisteme de microtransfer

1.     Transfer pasiv

Difuziune simpla, are loc prin stratul bilipidic si este mediata de peptide;

Difuziune facilitata;

Difuziune simpla prin proteine-canal.

2.     Transport activ

Transport activ primar;

Transport activ secundar;

Translocatie de grup.

Sisteme de macrotransfer

Transport direct al macromoleculelor;

Transport prin vezicule;

Endocitoza (invaginare a membranei celulare cu formarea unei vezicule intracelulare, dar care contine lichid extracelular). Endocitoza se poate realiza, fie prin pinocitoza, care este independenta de receptori fie prin fagocitoza, care este dependenta de receptori.

Exocitoza (eliberarea de vezicule in spatiul extracelular).

Transcitoza.

Diferitele substante de pasaj interactioneaza cu bariera placentara prin unul sau mai multe procese de transfer:

simpla difuziune (O₂, gaze anestezice);

difuziune restrictiva a substantei hidrofile prin ipoteticele canale transmembranare (manitol);

difuziune facilitata (glucoza);

transport activ (aminoacizi);

endocitoza mediata de receptori (Ig G);

efractie in circulatia fetala.

Substantele lipidice insolubile (hidro-filice), care traverseaza trofoblastul prin porii extracelulari, sunt restrictionate de greutatea lor moleculara. La valori ale greutatii moleculare de peste 5.000 daltoni, permeabilitatea placentara este echivalenta cu difuziunea libera a moleculelor in apa³¹. De exemplu, ureea (GM=60) este de 1.000 de ori mai permeabila decat inulina (GM=5.000). Astfel, transferul particulelor mici va fi impus, in primul rand, de catre gradientul de concentratie materno-fetal. Deoarece transportul este relativ scazurt si porii suprafetei extracelulare sunt putini, acest transfer molecular este de tip "difuziune lilitata".

Substantele lipidice solubile (lipofile) difuzeaza rapid, direct prin membrana trofoblastica. Astfel, greutatea moleculara are o mica importanta in restrictionarea difuziunii. Spre exemplu, etanolul, care are o greutate moleculara egala cu a ureei, este de 500 de ori mai solubil si de 10 ori mai permeabil⁴.

Transferul placentar al unor principii

Gaze respiratorii. Mecanismul de trans-fer al O₂, CO₂ si CO, la nivelul placentei, este difuziunea simpla. De fapt, transferul O₂ si CO₂ este mai complicat datorita interactiunilor cu Hb, ratei fluxului sanguin in circulatiie uterina si ombilicala, echilibrului CO₂-HCO₃.

Oxigen. Consumul de O₂ al uterului si continutului sau, la termen, este cca 20 ml/min. Din aceasta cantitate 2/3 este transferata fatului. Transferul placentar al O₂ este determinat de o serie de factori materni, fetali, placentari cu semnificatii diferite:

geometria vasculara;

pO₂ in sangele venos uterin si ombilical;

fluxul sanguin matern si fetal;

caracteristicile Hb materne si fetale;

capacitatea difuziunii placentare, variabila, din punct de vedere anatomic si functional;

consumul de O₂ la nivelul placentei.

Cum se poate constata, factorii ce afecteaza schimburile gazoase placentare pot actiona asupra proprietatilor sangelui matern sau fetal (capacitate de transport a O₂, afinitate pentru O₂) sau prin modificari ale ratei fluxurilor sanguine placentare.

Cercetari recente confirma faptul ca fatul este dotat cu o mare capacitate de a-si mentine consumul de O₂. Depasirea limitei de siguranta duce la scaderea capacitatii de captare, situatie ce se insoteste, invariabil, cu acidoza metabolica.

In placenta hemocoriala fluxul este multivilozitar. Transferul O₂ in placenta umana este mai eficient comparativ cu alte specii. O anumita scadere a debitului cardiac si a fluxului ombilical, la fatul uman, sunt pe larg compensate de concentratiile Hb fetale si de o dublare a capacitatii de difuziune a O₂ la nivelul placentei, dependenta de aranjamentul spatial al vaselor²⁵.

Constatarile expuse argumenteaza existenta unei largi limite de siguranta a transferului placentar de O2 in timpul reducerilor acute ale fluxului sanguin ombilical. Aceste conditii sunt revelatorii pentru patologia cordonului in timpul travaliului.

In transportul O₂, factorii suprafata de schimb si grosime a membranei sunt mai putin importanti comparativ cu fluxul sanguin si relatiile cu Hb. Forta efectiva a difuziunii gazului este reprezentata de diferentele presiunilor partiale in spatiul intervilos si capilarul fetal, determinate de fluxul sanguin, afinitatile Hb pentru O₂ in sangele matern si fetal, curbele de disociere a oxihemoglobinei (Barcroft).

Curba de disociere a O₂ (CDO₂) la fat este deplasata spre stanga. Acest fapt faciliteaza captarea si depozitarea O₂. Sangele fetal accepta O₂ la o presiune partiala mai mica comparativ cu sangele matern.

In sangele matern, scaderea pH-ului (tendinta la acidoza caracteristica sarcinii) determina o deviere a CDO₂ spre dreapta, cu favorizarea eliberarii de O₂. In sangele fetal, cresterea pH-ului induce o deviere a CDO₂ spre stanga, cu cresterea afinitatii pentru O₂ (dublul efect Bohr). Hiperventilatia materna din timpul nasterii duce la o scadere a pO₂ in sectorul fetal, explicata de scaderea pCO₂ si cresterea pH-ului sangelui matern. In parte, acest raspuns poate fi atribuit cresterii afinitatii sangelui matern pentru O₂.

Transportul O₂ se face sub influente. Cu toate variatiile de aport, pana la un punct fatul este capabil sa mentina o oxigenare adecvata la nivelul tesuturilor sale.

Bioxidul de cabon. Difuziunea CO₂ prin placenta este mai complexa decat cea a O₂. CO₂, dizolvat in sectoarele matern si fetal (solubilitatea sa este de 25 de ori mai mare decat a O₂), este in echilibru cu ionii bicarbonat printr-o reactie chimica avand drept catalizator anhidraza carbonica.

Din punct de vedere biologic, CO₂ este principalul reziduu al metabolismului oxidativ, iar H₂CO₃, rezultat din combinatia CO₂-H₂O, este cel mai important metabolit produs de organism. Membrana placentara poseda o mare permeabilitate pentru CO₂. Legarea CO₂ si O₂ cu Hb se influenteaza reciproc si schimburile celor doua gaze, la nivel placentar, in directii opuse, sunt dependente.

Concentratiile mai mari de Hb ale sangelui fetal permit transportul unor cantitati crescute de CO₂. Transferul acestui gaz din circulatia fetala in cea materna este influentat si de pO₂ materna si fetala, printr-un dublu efect Haldane. La nivel placentar, efectul Haldane se manifesta prin cresterea capacitatii sangelui matern de a accepta CO₂ dupa eliberarea O₂ cu formarea de carbaminhemoglobina. Efectul Haldane actioneaza in sens invers, in timp ce sangele fetal este oxigenat in placenta. Transferul CO₂ este facilitat si de o relativ scazuta pCO₂ in sectorul matern, explicata de hiperventilatia din cursul sarcinii.

Apa. Desi continutul apos pe unitate de masa, la nivelul placentei si fatului, scade pe masura ce sarcina evolueaza, fatul consuma zilnic mai multa apa comparativ cu alte solutii. Placenta nu constituie o bariera semnificativa pentru transferul apei. Fluxurile unidirectionale sunt largi in ambele sensuri. Exista si schimburi de apa intre plasma materna si aminos (cca 1/10 din rata schimbului intre plasma materna si fat)¹¹. Fatul realizeaza schimburi cu lichidul amniotic prin deglutitie, excretie renala, fluid pulmonar si prin intermediul pielii si a cordonului ombilical.

Fortele ce intervin in influentarea fluxului net al apei prin placenta sunt osmotice si hidrostatice.

Glucoza. Glucoza materna este cel mai important furnizor de substrat energetic pentru fat. La termen, transferul placentar este de 20 mg/min (cca 30 g/zi). Un transfer de glucoza realizat in conditii normale este o conditie esentiala pentru dezvoltarea fetala.

Concentratiile glucozei in sangele arterial fetal sunt dependente de concentratiile materne si mai reduse decat acestea cu cca 20I. Glucoza fetala este de origine materna, cantitatiile productiei endogene fiind neglijabile. Principala modalitate a transferului transplacentar (transfer stereospecific preferen-tial pentru izomerul D) este difuziunea facilitata. Difuziunea facilitata realizeaza un transport de solvit in sensul gradientului sau electrochimic prin intermediul unor proteine specifice cu un comportament asemanator enzimelor legate de membrana¹⁷.

Transportul glucozei este complicat de metabolismul sau placentar. Placenta este un important comsumator de glucoza materna.

Rata transferului glucozei spre fat depinde de concentratiile plasmatice materne si fetale. Consumul placentar este dependent de concentratiile fetale si, virtual, independent de concentratiile materne (conditii experimentale).

Controlul transferului placentar al glucozei este incomplet cunoscut. Reglarea poate fi hormonala si nehormonala. O parte din studiile recente constata ca influenta insulinei fetale sau materne nu este clarificata in legatura cu acest transport, in timp ce altele ajung la concluzia ca insulina, in concentratii fiziologice, amplifica fixarea glucozei la nivelul membranei placentare (proces Na⁺ independent) si ar putea contribui la homeostazia glucozei, in circulatia fetala, independent de variatiile materne ale glicemiei.

Placenta umana este impermeabila pentru insulina libera. Se presupune ca insulina fetala si cea din lichidul amniotic au origine fetala (M.G. Buse, 1962; P.A. Adam, 1969). Insulina administrata gravidelor cu diabet insulino-dependent nu traverseaza placenta si nu a fost considerata ca un factor etiologic al fetopatiei diabetice. R.K. Menon (1990) propune ipoteza existentei transferului placentar al insulinei de la mama la fat, complicatiile, precum macrosomia, putand fi corelate cantitatilor transferate.

GRH a fost localizat in ST uman. Este posibil ca acest hormon sa reduca transportul glucozei la nivelul placentei. Catecolaminele nu par a avea o influenta, desi placenta umana contine concentratii mari de receptori adrenergici. Glucocorticoizii, progesteronul si estrogenii au efect inhibitor. HCS stimuleaza transportul prin cresterea gradientului concentratiilor, cresterea concentratiilor plasmatice materne si prin scaderea concentratiilor plasmatice fetale.

Rolurile Ca⁺⁺ si al ATP sunt in discutie. In controlul acestui transfer intervine, cu efect stimulator, si fixarea glucozei la nivelul eritrocitelor.

Aminoacizi. Fatul sintetizeaza proteine pornind de la aminoacizii transportati prin placenta si prezenti in plasma fetala in concentratii mai mari decat in cea materna. Placenta utilizeaza aminoacizii pentru sinteza proteica si pentru realizarea necesarului sau energetic. Cea mai mare parte din aminoacizi ajunsi in placenta este transferata in circulatia fetala. Concentratiile majoritatii aminoacizilor din plasma materna sunt reduse in timpul sarcinii.

Transportul aminoacizilor este asigurat prin trei categorii de sisteme: difuziunea pasiva, sistemul Na⁺ independent si sistemul Na⁺ dependent.

Transportul activ necesita energie. Aceasta este furnizata prin cuplarea la o reactie exoenergetica a carei sursa este ATP. Transportul se realizeaza prin intermediul unor sisteme simport cu Na⁺ (transportul ionului si solvitului se face in acelasi sens). Exista mai multe proteine diferite, la nivelul membranei plasmatice, specializate pe grupe de aminoacizi. Placenta utilizeaza 3 din cele 6 sisteme de transport descrise pentru alte tesuturi. Acestea sunt sistemele A, L, si ASSC²³.

In placenta umana, sistemul A, Na⁺ dependent transporta preferential alanina, glicina, prolina, serina, treonina si glutamina si pare cel mai important sistem de transfer. Sistemul L, Na⁺ independent transporta isoleucina, valina, fenilalanina, alanina, serina, treonina si glutamina, iar cel ASSC asigura transferul pentru alanina, serina, treonina, glutamina. Exista o inhibitie competitiva in transportul aminoacizilor din acelasi grup.

Transportul prin sistemul A este dependent de prezenta unui gradient electrochimic sodat transmembranar mentinut, probabil, prin activitatea Na⁺/K⁺-ATP-azei. Aceasta enzima se gaseste in cantitati mari la nivelul membranei plasmatice microvilozitare.

Cercetarile actuale au dus la concluzia ca, de fapt, exista 5 sisteme distincte de transport al aminoacizilor: 1. pentru prolina; 2. pentru alanina, glicina si prolina; 3 si 4. pentru alanina, glicina, metionina si leucina; 5. pentru metionina si leucina. Aceste sisteme difera de clasicele sisteme ASC.

Sunt descrise cel putin 3 sisteme de transport independente de Na⁺. Cel mai comun dintre ele, primul sistem (metionina, glicina, leucina, lisina, prolina), nu corespunde clasicului sistem L. Cel de-al doilea sistem (metionina, glicina, leucina, lisina) pare a fi mult mai apropiat de sistemul L. Al treilea sistem (lisina) este inhibat de metionina, glicina si leucina.

Aminoacizii anionici nu sunt transferati din circulatia materna in cea fetala in cantitati semnificative. Sistemul de transport pentru glutamat si asparat²⁷ este activ la nivelul fetelor placentare, materna si fetala, combinat cu gradientele fiziologice ale Na⁺ si K⁺.

Studiile caracteristicilor transferului aminoacizilor in conditiile IUGR confirma ipoteza conform careia in aceasta stare patologica furnizarea este redusa prin afectarea transferului placentar. IUGR se asociaza cu o crestere a raportului greutate fetala/flux sanguin placentar. Fatul hipotrofic este alimentat de un flux placentar redus si, pentru a mentine nutritia, creste extragerea din circulatia placentara. La diminuarea fluxului placentar se adauga modificari privind intinderea ariei membranei de schimb si eficienta transferului. In IUGR umana microvilozitatile placentare au o capacitate de transport al aminoacizilor redusa.

Proteine. In general, polipeptidele materne si proteinele plasmatice traverseaza placenta numai in cantitati foarte mici. Prezenta hormonilor proteici, produsi de trofoblast in cantitati mult mai mari in circulatia materna, sugereaza, pentru placenta, cel putin rolul unei bariere limitate pentru transferul proteic. Cu toate acestea, alfa-fetoproteina produsa de fat se gaseste in concentratii mici in serul matern.

O importanta exceptie de la impermeabilitatea generala a placentei pentru proteine o constituie IgG. Imunitatea pasiva a nou-nascutului este conferita prin transferul placentar al anticorpilor materni din categoria IgG. Transferul sau se face printr-un mecanism de endocitoza mediata de receptori. In cazul IgG, receptorii placentari specifici recunosc fractiunea Fc.

Lipidele. Concentratiile lipidice sunt, evident, mai mici la  fat, comparativ cu sectorul matern. Singura exceptie o face acidul arahidonic (AA), prezent in cantitati mari in plasma fetala. AA detine un rol important in dezvoltarea fetala prin calitatile sale de component structural al membranelor placentare si de precursor al eicosanoizilor, grup implicat intr-o gama de evenimente ale sarcinii si nasterii.

AA este furnizat fatului prin transfer placentar al compusului neesterificat din circulatia materna. Dupa captarea din sectorul matern, este distribuit intr-o varietate de fractiuni lipidice, ulterior transferate in circulatia fetala.

In sarcinile complicate cu diabet insulino-dependent se constata o crestere a transferului lipidelor. Captarea AA in placenta diabeticilor este crescuta, situatie independenta de cantitatile furnizate de sectorul matern. Manifestarile clinice ale diabetului sunt atribuite hiperglicemiei fetale, hiperinsuliemiei, hiperlipidemiei si reducerii fluxului sanguin placentar⁹. Alterarea transportului placentar al acizilor grasi, in special AA neesterificat, ar putea, de asemenea, avea un rol in fiziopatologia feto-placentara diabetica.

Placenta este permeabila pentru un transport nesemnificativ de cetone. Acetilcoenzima A traverseaza liber placenta.

Cationi monovalenti

Sodiu. Pentru Na au fost descrise doua tipuri de transport: a. transport activ si cotransport; b. transport placentar.

Activitatea pompei de Na+, masurata enzimatic ca o activitate a Na+/K+-ATP-azei, este prezenta in trofoblast, cu toate ca expresia sa nu este atat de conturata ca in alte epitelii transportatoare. Acest mecanism de transport, prin membrana sincitiotrofoblastului, este prezentat in Fig. 2.5.10⁷.

Este folosit un aminoacid ca si cotransportor, astfel ca pentru doi ioni de sodiu intrati iese un radical fosfat sau un ion de sodiu la schimb cu un proton.

Acest tip de transport s-ar realiza prin simpla difuziune de-a lungul canalelor placentare, aceasta fiind facilitata de catre potentialul de membrana negativ al sincitiotrofoblastului.

Potasiu. Fluxul transplacentar al K⁺ pare a fi mediat de molecule purtatoare, de un posibil transport activ si controlabil. Permeabilitatea placentara pentru K⁺ este mai mare decat pentru Na⁺. Concentratiila K⁺ in plasma fetala sunt mai mari decat in plasma materna umana.

Lithiu. Mobilizarea transplacentara a acestui ion este, probabil, dependenta de sisteme de transport controlabile si nu de o difuziune libera.

Cationii bivalenti

Calciu. Transportul Ca⁺⁺ este un exemplu fascinant, dar cu multe necunoscute, de transfer activ placentar. Fatul uman acumuleaza progresiv si poseda in luna a II-a 0,032 g, iar in luna a VIII-a 20,4 g Ca⁺⁺ element. Intreaga cantitate este furnizata de circulatia materna direct sau dupa o stocare placentara temporara. In ultima parte a evolutiei sarcinii, concentratiile totale din plasma fetala le depasesc pe cele materne. Acest transfer reflecta, cronic, modificarile calcemiei fetale si nu par a depinde de variatiile anatomice placentare.

Concentratiile mari de Ca⁺⁺ total si liber din plasma fetala sugereaza ideea functionarii unui mecanism dependent energetic si functional la nivelul membranei bazale a ST. Sangele fetal joaca un rol vital in acest transfer, pe care il regleaza in functie de necesitatile produsului de conceptie.

Factorii fetali ai reglarii transportului placentar de Ca⁺⁺:

metabolitii vitaminei D1;

hormonul paratiroidian (PTH);

calcitonina;

prolactina;

hormonul de crestere.

Mecanismele celulare ale transportului calcic la nivelul placentei sunt putin cunoscute. Studii de microscopie electronica au aratat ca acest element este legat in reticulul endoplasmatic si mitocondrii. Membrana plasmatica ar poseda un mecanism de exocitoza dependent de ATP si influentat de Mg⁺⁺. Transportul ATP-dependent este stimulat de calmoduline si de 1,25 dihidroxicolecalciferolul¹⁰. Se crede ca transportul dependent de ATP si Mg⁺⁺ detine un rol major la nivelul membranei bazale placentare umane.

Pompa de Ca⁺⁺ functioneaza predo-minant la nivelul membranei bazale, dar Ca⁺⁺ difuzeaza prin ambele membrane, microvilozitara si bazala, fiind eliberat in citoplasma de Ca⁺⁺-ATP-aze, situate in sectoarele de membrana bazal si apical. Cea mai intensa activitate este inregistrata de partea fetala a placentei.

Anioni

Clor. Mecanismul mobilizarii sale transplacentare pare a fi difuziunea libera in relatie cu K⁺.

Brom. Permeabilitatea placentei pentru acest element este mai mare comparativ cu cea pentru Cl^- si Na⁺.

Fluor. Factorii implicati in transferul fluorului sunt interesanti, pentru ca administrarea acestui element poate deveni o metoda de rutina in preventia cariilor dentare la copil. Concentratiile plasmatice ale fatului sunt semnificativ mai mari decat cele materne. Scheletul fetal poate depozita o cantitate semnificativa, pe care o poate elibera in circulatie sau in lichidul amniotic

Rolul placentei in transferul acestui element este evaluat de unii cercetatori ca pasiv, in timp ce altii il considera activ.

Iod. Acest element are o importanta particulara, apreciata prin prisma metabolismului sau la nivelul glandei tiroide. Hormonii tiroidieni nu traverseaza placenta, motiv pentru care furnizarea iodului este esentiala pentru fat. Transferul sau placentar este un proces activ.

Iodul blocheaza fixarea clorului la nivelul membranei veziculelor vilozitare, fapt ce sugereaza o cale de transport comuna la acest nivel, similara celei de la nivelul eritrocitului.

Sulfati. Sulfatii sunt compusi nutritivi esentiali pentru unitatea feto-placentara (reactii de conjugare sulfat-dependente si unele procese de biosinteza). Rata transportului este in relatie cu concentratiile plasmatice materne. Transferul sulfatilor nu este mediat de cotransportul Na⁺-SO₄⁺⁺. Ar interveni cotrans-portul H⁺/SO₄^--. Gradientul transplacentar este legat si de schimbul cu HCO₃^-.

Fosfati. Furnizarea unor cantitati adecvate de fosfati anorganici este foarte importanta pentru cresterea si dezvoltarea fetala, in particular pentru schelet. Concentratiile PO₄ in plasma fetala sunt mai mari decat cele din plasma materna, mai ales in ultima parte a evolutiei sarcinii. Aceasta sugereaza un transport activ placentar.

A fost identificat un sistem de transfer Na⁺ dependent, valabil pentru PO₄ mono- si bivalenti. Transferul placentar este influentat de modificarile pH-ului si ale concentratiilor materne de aminoacizi, respectiv fetale de Ca⁺⁺. Reglarea eliberarii PO₄ in circulatia fetala este insuficient cunoscuta.

Placenta poseda receptori pentru PTH (parathormon). Este probabil ca acest hormon joaca un rol de regulator al transferului PO₄, independent de Na⁺⁺.

Metale

Fier. Mecanismele de baza ale fixarii si transferului Fe nu sunt complet elucidate. Concentratiile fetale sunt mai mari decat cele materne. Rata transferului creste cu varsta sarcinii si este maxima in trimestrul III. In ziua a 140-a a sarcinii transferul placentar zilnic este de 17 mol, iar la termen - 90 mol. In general, se accepta ca mecanism al transferului placentar al Fe endocitoza mediata de receptori. Un mecanism nonendocitozic, aditional, nu este exclus.

Fe trivalent este foarte putin solubil. Furnizarea acestui element este posibila prin prezenta transferinei, o glicoproteina purtatoare specifica si care poate lega doi atomi de Fe trivalent. In placenta umana, transferina materna este legata la nivelul ST microvilozitar si la nivelul membranei bazale. O crestere a numarului receptorilor transferinei este, cu certitudine, un element important al maturarii transferului feric.

Reglarea expresiei receptorilor transferinei, la nivelul ariei de schimb materno-fetale, pare a fi determinantul major al captarii Fe la nivelul placentei. Captarea Fe placentar este guvernata de un mecanism feedback si este independenta de statusul matern al acestui element, asigurand protectia transferului fata de deficitele materne.

Dupa detasarea de transferina Fe poate fi: 1. Incorporat in feritina; 2. Preluat de mitocondrii; 3. Transferat in circulatia fetala, dupa traversarea membranei bazale si a endoteliului capilar fetal, urmata de legarea de transferina fetala.

Excesul feric matern creste cantitatile furnizate placentei, determinand o fixare accentuata in sectorul fetal. In cazul unui aport nutritional matern deficitar, se ajunge la anemii prin deficit feric.

Zinc. Zn este implicat in activitatea enzimatica (anhidraza carbonica, carboxi-polipeptidaza, alcooldehidrogenaza, fosfataza alcalina). Enzimele participante la metabolismul acizilor nucleici si proteinelor sunt Zn-metaloproteine. Aceste fenomene justifica necesitatea unui aport de Zn adecvat pentru dezvoltarea placentei si a fatului.

Concentratiile proteinelor ce leaga Zn in serul cordonului ombilical, la nastere, sunt mai mari decat cele din serul matern, in timp ce concentratiile materne de Zn liber le depasesc pe cele fetale. Acest fapt a sugerat un transfer pasiv. S-a observat, insa, ca la nivelul placentei Zn se gaseste in cantitati mai mari decat in serul matern si s-a propus problema transportului activ. Se considera ca un aport adecvat de Zn, via tesut placentar, este intr-o relatie indiscutabila cu cresterea fetala. Rezultatele studiilor privind relatia intre Zn si IUGR sunt controversate.

Scaderea Zn matern ar putea avea un rol in etiopatogenia rupturii premature spontane a membranelor.

Cupru. Difuziunea placentara a Cu este de tip pasiv. Concentratiile plasmatice ale Cu cresc pe masura ce sarcina progreseaza. Aceasta crestere a fost atribuita amplificarii sintezei ceruloplasminei (proteina transportoare a Cu). Estrogenii si IL-1 au un efect stimulator asupra sintezei de ceruloplasmina.

Seleniu. Rolul biologic al Se este legat de activitatea glutationperoxidazei. Se a fost detectat in plasma materna in concentratii mai mici decat cele fetale. Selenatii influenteaza transportul placentar al sulfatilor.

Crom. Acest element traverseaza placen-ta, concetratiile fetale crescand pana in trimestrul III. Cromatii inhiba fixarea placentara a sulfatilor, fenomen ce a fost pus in legatura cu producerea unor anomalii fetale.

Molibden. Mo este necesar activitatii xantinoxidazei. Acest element traverseaza placenta in cantitati mici.

Hidrargir. Hg este un element nociv pentru cresterea fatului uman. Transferul placentar depinde de forma sa chimica.

Pb si Hg au efecte toxice asupra SNC. Toxicitatea poate fi modificata prin legarea de proteine specifice.

Cadmiu. Nu se cunoaste modul in care acest element traverseaza placenta. Cd poate produce o varietate de efecte adverse fenomenului reproductiv (moartea produsului de conceptie, hipotrofie fetala, malformatii). Mecanismul fetotoxicitatii mediate de Cd este necunoscut.

Placenta acumuleaza Cd si previne aparitia sa rapida in circulatia fetala. Efectele Cd asupra placentei nu se insotesc de afectarea metabolismului glucidic, consumului de O₂ sau captarii aminoacizilor.

Plumb. Cercetarile din ultimii ani au precizat ca neurotoxicitatea Pb se manifesta in expunerile la concentratii considerate anterior ca lipsite de aceste efecte.

Se pare ca nu functioneaza o bariera protectiva pentru fat fata de concentratiile Pb din sangele matern. Mecanismul transferului placentar al acestui element nu este bine definit. A fost sugerata difuziunea simpla.

O serie de studii au semnalat relatii intre expunerile prenatale la Pb si nasteri premature, IUGR, cresteri ale incidentei anomaliilor congenitale minore si deficiente ale statusului neurologic si neuro-comportamental postnatal.

Magneziu. Mg traverseaza placenta. Concentratiile sale in sangele cordonului sunt similare celor materne. Hipermagnezemia poate influenta negativ starea nou-nascutului. Un status nutritional compromis in privinta Mg poate facilita dezvoltarea unor stari patologice: HTA, defecte de coagulare, nastere prematura, hipotrofie fetala.

Vitamine

Vitamina A. Concentratiile materne sunt mai mari decat cele fetale. La fat, vitamina A este legata in proportie de peste 90. Transferul este de tipul difuziunii pasive. Este posibila sinteza in sectorul fetal.

Vitamina B₁ (tiamina) este esentiala pentru fat. Intervine in reactiile catalizate enzimatic in metabolismul glucidic. Furnizarea este realizata pe cale transplacentara exclusiv de organismul matern. Concentratiile in sangele cordonului sunt mai mari decat cele materne, fapt ce presupune un transport activ sau o crestere a legarii tiaminei in circulatia fetala.

Vitamina B6. Riboflavina se gaseste in concetratii mai mari in circulatia fetala. Transferul sau este realizat in etape: fixare in placenta, amestec cu depozitele locale, metabolizare, eliberare preferentiala in circulatia fetala. Transportul este asemanator celui al unor aminoacizi. Inhibarea acestui transfer ar putea fi pusa in legatura cu procese teratogene.

Vitamina B12. Concentratiile fetale sunt mai mari decat cele materne, argument pentru un transport activ. La nivelul placentei au fost izolati receptori pentru cobalamina. Acest transport este inhibat de Cd.

Deficiente ale metilcobalaminei pot duce la anemie megaloblastica si insuficienta a dezvoltarii mentale. Realizarea diagnosticului in trimestrul I si tratamentul prenatal cu doze mari de vitamina B₁₂ anuleaza aceasta patologie.

Vitamina C. Acidul ascorbic este transportat printr-un mecanism ce necesita energie. Acest proces este Na⁺ dependent.

Vitamina D. Metabolitii vitaminei D3 se gasesc in concentratii mai mari in serul matern. Aceasta sugereaza o difuziune pasiva la nivel placentar. Placenta poate produce 1,25 dihidroxicolecalciferol in raport cu necesarul fetal. Rata transferului vitaminei D este influentata de proteine de legare.

Vitamina K. Mecanismul transportului placentar al vitaminei K si maturarea acestui proces pe parcursul evolutiei sarcinii sunt incomplet cunoscute. Vitamina K actioneaza ca un cofactor al conversiei proteinelor precursoare factorilor II, VII, IX si X in proteine cu activitate coagulanta.

Concentratiile vitaminei K la nastere reflecta transferul placentar. Acest transfer are loc in trimestrele II si III, iar cantitatile fetale par a fi suficiente pentru carboxilarea precursorilor, dependenti de vitamina K, produsi in ficat.

Studii recente ajung la concluzia ca administrarea vitaminei K gravidelor cu nasteri premature sau cu rupturi premature ale membranelor determina ameliorari ale activitatii protrombinei si tromboplastinei si reduce incidenta si severitatea hemoragiilor intraventriculare la nou-nascut.

Hormonii placentari

Introducere. Modificarile endocrine manifeste in sarcina umana se situeaza printre cele mai remarcabile cunoscute in fiziologia mamiferelor. In producerea si metabolizarea hormonilor, placenta, prin activitatile endocrine proprii, joaca un rol major in reglarea proceselor metabolice pe termen lung, in mentinerea sarcinii si in dezvoltarea fatului. Interrelatiile placentare, materne si fetale, sub raport endocrin sunt integrate si complementare.

Cunostintele histologice recente ne ofera convingerea ca intricarea celor doua sectoare, matern si fetal, este mult mai profunda.

Studiul fenomenelor endocrine placentare s-a bazat pe analize cu fiabilitate susceptibila de ameliorare. Tehnicile noi au facilitat studiile dinamice. Chiar daca in anii din urma au fost acumulate numeroase cunostinte noi, o serie de probleme privind functiile secretorii placentare raman sa fie clarificate. Prin utilizarea extinsa a studiilor in vivo vor putea fi intelese mai bine relatiile functionale complexe existente intre fat, placenta si organismul matern.

In prezent se stie ca placenta umana produce peste 30 de hormoni si ca poseda receptori pentru aproape toti factorii reglarii. Pentru o serie de hormoni, desi rata productiei este mare, nu sunt complet elucidate mecanismele de control sau rolul lor biologic. Exista compusi ce au fost reperati la nivel placentar, dar a caror sinteza, in acest organ, nu este probata. Placenta produce hormoni steroizi, hormoni proteici, precum si citokine si factori de crestere. O serie de compusi proteici vor fi inclusi in capitolul "Proteine placentare".

Placenta umana este organul endocrin major in timpul sarcinii. Este un organ unic prin diversitatea produsilor hormonali si prin mecanismele de control ale activitatii sale secretorii.

Sincitiotrofoblastul (ST) si citotrofoblastul (CT) vilozitar sunt principalele sedii ale productiei hormonale. Repertoriul endocrin al acestor structuri, distincte morfologic, difera. CT elaboreaza factorii de eliberare hipotalamici sintetizati de catre placenta (GnRH - gonado releasing hormon, CRH - hormon de stimulare corticotropa, somatostatina) si peptide inhibin-like. ST sintetizeaza HCG, HCS, factori de crestere, steroizi. Ponderea localizarii sintezelor hormonale se armonizeaza cu aspectele ultrastructurale. CT si ST extravilozitar si CT corionului laeve produc hormoni, dar profilul lor endocrin este particular. Factorii responsabili de programarea morfologica si functionala a CT si ST sunt necunoscuti. Se discuta posibilitatea interventiei unui control de tip paracrin sau autocrin.

Conceptul unitatii functionale feto-placentare in biosinteza E (estrogenilor) a fost confirmat de E. Diczfalusy (1964), utilizand perfuzia placentara in situ. Aceste cercetari au creat baza pe care starea fatului este apreciata prin masurarea E3 (estriol) matern, iar functia placentara si fluxul sanguin utero-placentar prin fixarea placentara a DHEA-SO₄.

Functiile endocrine ale placentei sunt reglate de receptori prin mecanisme endo-, para-, auto- si intracrine. De aceea, nu trebuie sa surprinda interesul declansat de studiul acestor receptori in randul placentologilor. Au fost identificate noi sedii de legare, s-au investigat fenomenele celulare manifeste dupa legarea receptorilor, cat si raspunsurile fiziologice finale mediate de acesti receptori.

Biosinteza hormonilor steroizi. Din punct de vedere hormonal, evolutia sarcinii poate fi impartita in doua perioade:

prima (corespunzatoare, aproximativ, primului trimestru), caracterizata prin prezenta corpului gestativ si a trofoblastului;

a doua, in care in echilibrul hormonal intervin organele fetale diferentiate, in special ficatul si suprarenala (SR).

In prima parte a evolutiei sarcinii, productia hormonala este asigurata de corpul gestativ si de trofoblastul in organizare progresiva in cursul constituirii placentei.

In perioadele de mijloc si tardive ale gestatiei, steroidogeneza completa se realizeaza in colaborare cu sectorul fetal, in cadrul unitatii feto-placentare, la randul ei, in stransa relatie cu organismul matern.

Estrogenii (E). Placenta sintetizeaza E pornind de la precursori C19 (DHEA-SO4 dehidro-epiandrosten sulfat) de origine materna sau fetala, fiind lipsita de capacitatea de a realiza aceasta sinteza din acetat sau colesterol.

DHEA-SO4, produs in SR fetala (cca 75 mg/zi), este dependent de stimularea hormonului adrenocorticotrop (ACTH) secretat de hipofiza fetala si reprezinta 90 din precursori la termen²⁴.

Conversia precursorilor sulfurilati (DHEA-SO4) in E, la nivelul placentei, necesita actiunea a 4 sisteme enzimatice:

1.   sulfataza (sulfohidrolaza) (steroidsulfataza);

2.   3--hidroxisteroid dehidrogenaza (3--HSD);

3.   aromataza;

4.   17--hidroxisteroid oxidoreductaza (17--HSOR) (Fig. 2.5.11).

Sulfataza. Este o enzima ce transforma DHEA-SO₄ in DHEA si 16-OH-DHEA-SO₄ in 16-OH-DHEA. Aceste actiuni sunt manifeste in placenta, corion, amnios si decidua.

Se pare ca insuficienta de hormon somatotrop (STH) nu determina o crestere a duratei sarcinii (intarziere a declansarii spontane a travaliului), iar nasterile se pot desfasura pe cai naturale. Sunt studii care constata cresteri ale frecventei sarcinii supramaturate si ale incidentei operatiei cezariene, anomalii ale nasterilor pe cai naturale, in special la primipare.

3--HSD (3--hidroxisteroid dehidrogenaza). Complexul enzimatic 3--HSD/delta5-delta4 izomeraza se gaseste in microsomii si mitocondriile placentei umane. Acest complex catalizeaza producerea progesteronului (P) din pregnenolonul matern si formarea A4 (androstendion) din DHEA. A4 este ulterior metabolizat in E1 (estrona) pe calea estrogen-sintetazei. Se presupune ca actiunile 3 beta HSD/delta5-delta4 izomerazei se manifesta pe sedii separate ale unei singure proteine enzimatice placentare. In etapa actuala exista unele necunoscute in legatura cu activitatea acestui sistem enzimatic.

Aromataza. Acest sistem enzimatic mediaza conversia A4 si a testosteronului in E1 si E2 (estradiol), a 16-OH-androstendionului in E3 si este compus din aromataza citocrom P450 si o flavoproteina, NADPH-citocrom P450 reductaza. Aromataza este localizata exclusiv in reticulul endoplasmatic al ST.

17--HSOR. Aceasta enzima catalizeaza interconversia E1 si E2, precum si pe cea a T si A4.

Actiunile biologice ale estrogenilor. E2 (estradiolul) intervine in reglarea sintezei si secretiei unor proteine in primul trimestru al sarcinii umane. Acest rol a fost probat prin studii in vitro folosind culturi de tesut placentar la care s-a adaugat 17  E2.

Estrogenii si progesteronul joaca roluri importante in dezvoltarea glandei mamare: estrogenii determina dezvoltarea ductala, estrogenul si progesteronul produc cresterea canaliculara si lobuloalveolara. In timpul gestatiei nu se constata o crestere a secretiei lactate semnificativa. Explicatia probabila rezida in antagonizarea efectelor lactogene ale PRL de catre marile cantitati de estrogen si progesteron.

Administrarea i.v. a 17  E2 produce un efect de maturatie cervicala in sarcina umana la termen. Aplicarea locala are efecte asemanatoare. E2 creste sinteza glicozaminoglicanilor si, probabil, actioneaza asupra colagenazelor si/sau prin intermediul prostaglandinelor. Injectarea DHEA-SO4 produce modificari ale colului uterin uman, la termen, prin cresterea 17  E2 in tesut si prin stimularea colagenazelor. Estrogenii ar putea fi implicati in modularea raspunsului cervical la actiunea agentilor de maturatie. Identificarea receptorilor estrogenici la nivelul colului sugereaza o actiune directa a acestor steroizi in timpul nasterii.

Enumeram cateva dintre actiunile estrogenilor, semnalate, prin prisma conditiei acestor hormoni adjuvanti, in fenomenul complex al declansarii spontane a travaliului:

actiune stimulatoare in formarea jonctiunilor permeabile (JP);

efecte pozitive asupra formarii unei categorii de receptori (OXT - oxitocina, alfa 1 adrenergici);

stimularea sintezei si eliberarii de prostaglandine;

stimularea sintezei proteice, inclusiv a proteinelor contractile miometriale;

efecte de favorizare a sintezei enzimatice, cu implicatii in furnizarea energiei necesare contractiei uterine;

influente pozitive asupra permeabilitatii membranei, potentialului si excitabilitatii electrice miometriale.

Biosinteza E3 (estriolului) depinde de calitatea UMPF (unitatea mama-placenta-fat). Datorita faptului ca precursorii sunt in cea mai mare parte de provenienta fetala, se considera ca E3 reflecta dezvoltarea si conditia produsului de conceptie.

Este stabilita corelatia intre concentratiile E3 si anumiti parametri fiziologici: numarul fetilor, stadiul dezvoltarii fetale, greutatea fetala. Determinarile seriate ale E3 sunt singurele semnificative in ultima parte a evolutiei sarcinii. Valori normale pot indica o stare normala a fatului in perioada imediat urmatoare. Valori scazute sau scaderi semnificative (40 fata de valorile urinare sau plasmatice anterioare) se asociaza cu suferinta fetala sau chiar cu pericolul de oprire in evolutie a sarcinii.

Excretia E3 in urina materna, in ultima parte a sarcinii, este de 10-14 mg/24 ore, valori de 4 mg/24 ore, sau mai mici, indicand o extrema compromitere sau moartea fatului³³. Datorita variatiilor largi ale valorilor normale, diferentelor individuale, dificultatilor de recoltare in 24 ore, s-a propus metoda determinarii raportului urinar estrogeni/ creatinina. Valorile E3 plasmatic, in intervalul 30-40 de saptamani, sunt de 5-40 ng/ml. Sunt necesare determinari seriate pentru a compensa marile variatii circadiene. Valorile E3 pot fi scazute in urmatoarele situatii:

hipoplazia SR fetale sau anencefalie;

gravide ce locuiesc la altitudine;

tratamente cu penicilina, corticosteroizi, acid mandelic, estrogeni, meprobamat;

anemii, afectiuni renale sau hepatice materne;

insuficienta sulfatazei placentare.

Valoarea acestui test a fost reanalizata recent, ajungandu-se la concluzia ca rezultatele concorda cu evolutia in aproximativ 60 din cazuri.

Progesteronul. Progesteronul si estrogenii sunt principalii hormoni steroizi produsi de placenta, hormoni esentiali pentru o serie de fenomene manifeste in initierea si mentinerea sarcinii. Se crede ca progesteronul este esential pentru mentinerea sarcinii, de unde si denumirea de steroid progestational. Justificarea acestei afirmatii nu are suport bimolecular solid.

Progesteronul si 17--hidroxiprogesteron sunt hormoni progesteronici majori.

Progesteronul provine din corpul luteal inainte de 6 saptamani de gestatie; din saptamana 7-a acest rol il preia placenta, astfel incat in a 12-a saptamana placenta devine sursa majora de progesteron.

Concentratia de progesteron este mai mica de 1 ng/ml in timpul fazei foliculare a unui ciclu menstrual normal. In faza luteala a unui ciclu de conceptie concentratia progesteronului creste de la 1 la 2 mg/ml, in ziua in care LH atinge varful, ajungand la valori in platou cuprinse intre 10-35 ng/ml. Concentratia de progesteron ramane la aceasta valoare pana in saptamana a 10-a si apoi continua sa creasca pana inainte de termen. La termen, concentratia de progesteron este intre 100-300/ml³⁴.

Niveluri scazute de progesteron sunt bine tolerate la pacientele fara ovare, sarcina aparand prin donare de embrion.

Datorita constantei sale in serul matern, in debutul sarcinii, clearance-ului sau metabolic rapid, progesteronul poate fi un excelent marker pentru insuficientele din sarcina precoce. O serie de autori au raportat 100 acuratete in detectarea sarcinii ectopice la titruri mai mici de 15 ng/ml. Titrurile materne scazute au valoare pentru anticiparea avorturilor spontane (valori mai mici de 10 ng/ml au fiabilitate 80).

In mola hidatiforma, concentratia de progesteron este mult crescuta; la femeile insarcinate care au probleme de Rh izoimunizare s-a observat o crestere a concentratiei de 2 ori fata de normal. Aceasta crestere se datoreste cresterii masei placentare de 2-3 ori, precum si a eritroblastozei.

Concentratii scazute de progesteron apar in sarcina ectopica.

Progesteronul poseda activitati antiinflamatorii si imunosupresive care ii confera un rol major in protectia locala a produsului de conceptie impotriva rejectiei imunologice. O alta functie ar fi inhibarea formarii prostaglandinelor (PG), desi, in anumite circumstante fiziologice si farmacologice, progesteronul poate stimula producerea PG.

Progesteronul este in relatie cu cresterea reninei (R) plasmatice in ultima parte a evolutiei sarcinii. Progesteronul produce cresterea excretiei renale a Na⁺. Acesta stimuleaza sistemul renina-aldosteron (SRA) si amplificarea secretiei aldosteronului.

Concentratiile plasmatice ale progesteronului la fat si in sectorul matern uman nu se modifica inaintea debutului travaliului. Ipoteza scaderii progesteronului nu poate fi, insa, abandonata cu usurinta. Se cauta alternative posibile in explicarea insuficientei acestui hormon in declansarea nasterii:

modificari in legarea proteica;

scaderea numarului receptorilor;

amplificarea matabolismului.

Nici una din aceste ipoteze nu are suport argumentat. In legatura cu declansarea nasterii amintim o serie de actiuni biologice proprii progesteronului: stimularea beta receptorilor miometrali, a activitatii adenilatciclazei si a cresterii AMPc, influente negative asupra formarii JP si OXT-R.

17-OH progesteronul. Provine predominant din corpul luteal in primul trimestru de sarcina. In trimestrul trei de sarcina placenta foloseste precursorii fetali -5-sulfoconjugati pentru a avea concentratii crescute de 17  hidroxiprogesteron.

In timpul fazei foliculare a unui ciclu normal au concentratie mai mica de 0,5 ng/ml. Intr-un ciclu conceptional, concentratia creste aproximativ la 1 ng/ml. In ziua "peak-ului" LH scade usor apoi pentru o zi, creste ulterior timp de 5 zile la un nivel de aproximativ 1-2 ng/ml si apoi creste incet pana la 2 ng/ml, la sfarsitul saptamanii a 12-a. Nivelul ramane relativ stabil pana la 32 de saptamani, cand apare o crestere abrupta pana la 37 de saptamani, cu valoare de 7 ng/ml, ce ramane constanta pana la termen.

Efectele progesteronului

Motilitatea tubara. Progesteronul secretat de coroana de celule a conceptului preimplantat, prin actiune mediata de prostaglandine si catecolamine, relaxeaza musculatura tubouterina. Estradiolul secretat tot de aceleasi structuri contrabalanseaza efectele progesteronului.

Excesul de progesteron poate duce la superovulatie, cu cresterea procentului de sarcini ectopice. Deficienta progesteronica accelereaza transportul ovulelor prin tuba, cu ajungerea prematura a acestora in uter.

Endometrul

Inhiba reactia de rejet a limfocitelor T, favorizand implantarea si dezvoltarea de placenta.

Vascularizatia uterina. Are actiune antagonica cu estrogenii, blocand curgerea augmentata sanguina, prin scaderea receptorilor citoplasmatici pentru estrogeni.

Parturitie. Produce relaxare miometriala, inhiba sinteza prostaglandinica, stabilizeaza membrana lizozomala.

La femeile cu avort spontan se constata o scadere paralela a nivelurilor de progesteron si 17-OH progesteron.

Hormonii proteici. Placenta elaboreaza o varietate de hormoni peptidici.

Celulele citotrofoblastului (CT) extravilozitar sunt sediul localizarii imunohistochimice a unor hormoni, precum hormonul lactogen placentar (HPL), renina (R), prolactina (PRL).

Mecanismele incriminate in reglarea producerii hormonilor peptidici placentari sunt insuficient cunoscute. Doua teorii ocupa pozitii mai importante:

Productie autonoma, variabila in functie de modificarile raportului CT/ST pe parcursul sarcinii;

Control autocrin/paracrin mediat prin fenomene manifeste la nivelul receptorilor. Autorii ce agreaza a doua ipoteza considera ca poate fi facuta o analogie intre reglarea producerii hormonilor peptidici la nivelul hipofizei si la nivel placentar.

Hormonul corionic gonadotrop (HCG)

Caracteristici biochimice. HCG face parte dintr-un grup de hormoni glicoproteici (impreuna cu LH, FSH, TSH) cu structuri si functii asemanatoare. Fiecare din acesti hormoni are doua subunitati, alfa si beta, care nu se aseamana. Ambele subunitati sunt necesare activitatii biologice, pentru ca legarea la receptori se face separat. Subunitatea beta este in mare masura responsabila in determinarea specificitatii reactiei de legare si a activitatii biologice ulterioare a moleculei intacte.

Secretia. Molecula intacta si subunitatile au fost localizate la nivel ST si, ocazional, in trofoblastul intermediar si in CT extravilozitar. Aceste studii sugereaza faptul ca HCG este sintetizat la nivelul acestor tipuri celulare. Subunitatile sunt sintetizate individual. Subunitatea alfa este sintetizata in cantitati mai mari decat subunitatea beta13.

Concentratii serice si metabolism. HCG a fost detectat in circulatia materna la 10 zile dupa peak-ul LH de la mijlocul ciclului, perioada ce coincide cu realizarea primului contact al trofoblastului cu sangele matern. Unele cercetari sugereaza ca embrionul, in faza preimplantarii, ar produce substante HCG-like. Ulterior, concentratiile cresc rapid pana spre saptamana a 8-a a sarcinii. Intre saptamanile 8-12 concentratiile raman constante, incepand sa coboare in saptamana a 18-a, mentinandu-se relativ constante restul sarcinii.

Subunitatile libere  si  HCG. Urmarind fertilizarea in vitro si embriotransferul, subunitatea  HCG se detecteaza in ziua a 7-a (cu o zi mai devreme decat molecula HCG intacta).

Subunitatea  este folosita pentru monitorizarea si diagnosticul sarcinii.

Concentratiile de  HCG crescute au fost gasite in neoplazia trofoblastica gestationala, iar valori mult scazute - la femeile diabetice insulino-dependente.

Persistenta nivelurilor crescute de  HCG la pacientele cu o boala trofoblastica este un diagnostic nefavorabil. Cum s-a precizat, subunitatea alfa libera poate fi detectata in circulatia materna incepand cu saptamana a 6-a. Titrurile cresc pana spre saptamana a 36-a, apoi sunt constante. Aceste concentratii sunt totdeauna mai mici de 10 din concentratiile moleculei intacte.

UGF (urinary gonadotropin fragment) este un principiu biologic format din segmente ale subunitatii  HCG eliminat in urina. UGF este utilizat ca marker tumoral, in special in diferentierea benign-malign a formatiunilor pelvine, in monitorizarea tratamentului cancerului ovarian si detectarea precoce a recurentelor acestei tumori.

Reglarea secretiei. Profilul seric al HCG este determinat, in primul rand, de valoarea sintezei sale placentare. In primul trimestru se secreta cantitati mai mari decat la termen. La inceputul sarcinii sunt identificate ambele subunitati, in timp ce la termen, aproape in exclusivitate, subunitatea .

In reglarea sintezei au fost incriminati urmatorii factori:

Numarul celulelor CT, in scadere, ar explica diminuarea concentratiilor in sangele matern, dupa saptamana a 12-a;

Concentratiile fiziologice ale GnRH stimuleaza secretia placentara a HCG pe tot parcursul sarcinii, antagonistii inhiband aceasta sinteza (inhibina influenteaza negativ secretia HCG la termen; aceasta actiune nu este manifesta in trimestrul I);

Efectele progesteronului asupra secretiei HCG sunt interpretate contradictoriu;

Rolul prolactinei este neclarificat; dupa unele opinii, scaderea prolactinei circulante determina cresteri ale concentratiilor HCG, dupa altele, scaderea prolactinei nu afecteaza titrurile serice ale HCG;

A mai fost studiata actiunea unor hormoni, mesageri secundari si neurotransmitatori;

Dopamina are un efect inhibitor, nespecific;

Beta adrenergicele stimuleaza secretia HCG;

AMP ciclic prezinta efecte stimulatorii;

Glucocorticoizii stimuleaza sau nu afecteaza activitatea HCG in tesut sau celule normale;

EGF are efecte profunde asupra trofoblastului uman la termen. Un prim efect este inducerea diferentierii morfologice, cresterea formarii ST, fara proliferare, indicand o diferentiere a CT. Stimularea secretiei HCG este secundara cresterii proportiei ST sau actiunii directe asupra CT.

Actiuni biologice. Functia dominanta a HCG este stimularea steroidogenezei la nivelul diferitelor tesuturi.

Steroidogeneza luteala. HCG sus-tine functia luteala in cursul ciclurilor fertile. Administrarea la negravide extinde perioada functionala a corpului progestativ.

HCG stimuleaza sinteza de progesteron, A si estrogeni in corpul progestativ uman, in vitro, sugerand faptul ca stimularea in vivo se realizeaza prin actiune directa. Se presupune ca aceleasi actiuni se consuma in cursul ciclurilor fertile.

HCG sustine productia luteala de progesteron prin formarea pregnenolonului din colesterol, actiune ce decurge din stimularea enzimelor ce realizeaza clivajul colesterolului. Recent s-a aratat ca HCG creste fixarea, internalizarea si degradarea intracelulara a LDL si accentueaza utilizarea lor in sinteza progesteronului.

Steroidogeneza fetala. Prin cresterea producerii AMPc, HCG este implicat in reglarea sintezei testosteronului la nivelul gonadei masculine fetale in perioada diferentierii sexuale. La aceasta se adauga capacitatea de control asupra proliferarii celulelor Leydig. In legatura cu stimularea steroidogenezei la nivelul suprarenalei fetale nu s-au formulat opinii concordante. Studii recente indica faptul ca HCG este sintetizat de rinichiul si ficatul fetal cel putin in cursul primelor doua trimestre ale sarcinii.

Steroidogeneza placentara. Rolul HCG in reglarea acestei functii este controversat.

Alte actiuni biologice:

Activitate stimulatorie asupra tiroidei;

Stimularea activitatii RLX (relaxinei) la negravide;

Concentratiile mari de HCG stimuleaza secretia prolactinei la nivelul deciduei, in vitro;

Rol posibil ca imunosupresor in sarcina.

Principalele utilizari ale dozarilor HCG in clinica sunt legate de diagnosticul de sarcina in primele sale etape evolutive, de diagnosticul si monitorizarea ulterioara a sarcinii molare si coriocarcinomului.

Hormonul lactogen placentar (HPL) - (hormonul corionic somatomamotrop) (HCS)

Prin definitie, HPL este un hormon placentar ce poseda activitate lactogena. Deoarece unele forme de hormoni lactogeni au probat si activitati GH-like, se foloseste si termenul "corionic somatotrop".

Caracteristici biochimice. Hormonul lactogen placentar este o polipeptida cu o structura primara asemanatoare celei a growth hormon. Structura HPL se aseamana si cu cea a prolactinei. Pe langa forma monomerica, in ser si extracte placentare, exista si alte forme moleculare (oligomeri, dimeri).

Secretia. ARNm pentru HPL a fost localizat in ST, considerandu-se ca sinteza are loc la acest nivel. HPL a fost evidentiat si la nivelul CT al placilor bazala si coriala. Rata secretiei placentare este foarte mare (0,3 - 1,0 g/zi), HPL fiind un produs secretor major in placenta la termen.

Secretia bazala este stimulata de absenta Ca⁺⁺ extracelular si de agentii care inhiba influxul calcic sau interfereaza cu formarea complexelor Ca⁺⁺- calmodulina.

Concentratii serice si metabolism. HPL este prezent in ST a doua saptamana de la conceptie, iar in circulatia materna poate fi detectat (RIA) din a 3-a saptamana de sarcina. Concentatiile serice materne cresc constant pana spre saptamana a 34-a, apoi raman relativ uniforme. La termen, concentratiile variaza intre 5 si 15 g/ml. HPL a fost semnalat in lichidul cefalorahidian matern. In sangele fetal concentratiile sunt de 300 pana la 1000 de ori mai mici decat in serul matern.

HPL este prezent in lichidul amniotic din saptamana a 11-a, in concentratii asemanatoare celor serice materne. Aceste titruri raman relativ constante in prima jumatate a sarcinii, apoi cresc pana la termen. Dupa saptamana a 14-a concentratiile amniotice sunt mai mici decat cele serice materne. Nu se cunoaste modul in care a fost demonstrata difuziunea pasiva a HPL la nivelul membranelor. S-a format ipoteza receptorilor lactogeni la nivelul corionului.

Reglarea secretiei. In acest proces intervin mai multi factori:

Cresterea constanta a concentratiilor serice materne este, in mare masura, explicata de cresterea sintezei placentare. In trimestrul III productia este mai mare (comparativ cu cea din trimestrul I), probabil, datorita unor disponibilitati mai mari in ARNm ale placentei la termen;

EGF stimuleaza secretia HPL;

Rolul insulinei nu este clarificat. In urma studiilor in vitro, s-a raportat actiunea stimulatorie sau lipsa influentei;

Rolul estrogenilor si progesteronului este, de asemenea, considerat neuniform (absenta efectelor, stimulare sau inhibitie);

Neurotransmitatorii si hormonii hipotalamici au efecte reduse;

S-a constatat ca incubarea tesutului placentar cu aminoacizi sau FA2 stimuleaza eliberarea HPL. Aminoacizii ar putea avea rol de mesager in sinteza si eliberarea HPL;

A fost evidentiata stimularea eliberarii HPL prin cresterea concentratiilor extracelulare ale Ca++.

Actiuni biologice

Metabolismul intermediar matern. In decursul trimestrului III al sarcinii umane, unele modificari adaptative ale metabolismului lipidic si glucidic au fost partial atribuite influentei HPL:

cresterea raspunsului insulinic la incarcarea cu glucoza;

modificari ale tolerantei la glucoza;

dezvoltarea unei rezistente la insulina in unele tesuturi;

cresterea mobilizarii lipidice.

Rolul HPL in reglarea lipolizei a fost bine studiat si s-a ajuns la concluzia ca acest hormon poseda proprietati lipolitice si capacitatea de a creste sensibilitatea adipocitelor la alti stimuli lipolitici. La aceste actiuni se adauga efectele legate de metabolismul glucidic: cresterea captarii glucozei si, posibil, cresterea sensibilitatii adipocitelor la actiunea insulinei.

Cresterea fetala. Sunt cercetatori care propun o relatie semnificativa intre HPL si greutatea la nastere. A fost raportata o legatura intre concentratii scazute si greutati mici la nastere. Masurarea HPL poate fi utila pentru detectarea riscului fetal. Concentratii mai mici de 4 g/ml, dupa saptamana a 30-a, au fost incadrate in asa numita "zona de pericol fetal".

Corelatia greutate la nastere - valori HPL nu este unanim recunoscuta. Valoarea sa ar fi limitata la cazurile cu patologie hipertensiva, hipotrofie fetala, sarcina supramaturata. Se considera ca principalul rol al HPL in reglarea cresterii fetale este indirect si consta in influentarea metabolismului matern in directia cresterii furnizarii principiilor nutritive pentru fat.

Glanda mamara. Se poate considera efectul proliferativ al HPL la nivelul glandei mamare in timpul sarcinii. Rolul in lactogeneza nu este clarificat.

Steroidogeneza. Rolul HPL in reglarea steroidogenezei la nivelul UMPF este incomplet investigat. Stimuleaza, intr-o oarecare masura, conversia A4 in estrogen si a pregnenolonului in progesteron, in placenta primului trimestru.

Cu toate incertitudinile existente, se considera ca dozarile HPL constituie unul dintre cele mai bune criterii de supraveghere in cursul trimestrului II si, mai ales, in trimestrul III de sarcina. Perioada de injumatatire scurta, absenta variatiilor diurne, posibilitatea de conservare, usurinta analizei sunt argumente suplimentare pentru utilizarea de rutina a HPL ca metoda de screening in sarcina.

Peptide hipotalamice si hipofizare

Hormonul de eliberare a gonadotropilor (GnRH). Prezenta unei substante cu proprietati GnRH-like in placenta umana a fost demonstrata de capacitatea extractelor din acest tesut de a stimula eliberarea LH la animal.

Caracteristici biochimice. Sinteza. Structura primara este identica celei a GnRH hipotalamic (decapeptid). Expresia genica a celor doua categorii hormonale este diferita. GnRH a fost localizat la nivelul CT (probabil, sediul sintezei) si pe suprafata externa a membranei celulare a ST (probabil, celule tinta pentru actiunea GnRH).

Concentratiile placentare, masurate prin RIA, se dovedesc relativ mari si constante intre saptamanile 12 si 23, ulterior scazand. La sfarsitul sarcinii se inregistreaza o usoara crestere.

Reglarea secretiei. Investigatii efectuate pe culturi de celule placentare umane, privind eliberarea GnRH, au aratat ca aceasta este crescuta de PG si agonsti ai receptorilor beta-adrenergici, calea adenilatciclazei-AMP. Daca se adauga activina (glicoproteina gonadala ce stimuleaza sinteza hipofizara de FSH - hormonul foliculo-stimulant - si care este sintetizata de catre placenta), aceasta stimuleaza eliberarea GnRH imunoreactiv in cultura de celule placentare. Acest efect este balansat de inhibina, o alta glicoproteina ovariana sintetizata la nivel placentar.

E2 si E3 potenteaza, iar P reduce actiunea AMPc asupra eliberarii GnRH in cultura de celule placentare.

Actiunile modulatorii ale inhibinei asupra eliberarii hipofizare de FSH se afla sub influenta hormonilor steroizi. Actiunile E si P asupra eliberarii GnRH sunt in concordanta cu efectul stimulator al E si inhibitor al P asupra eliberarii bazale sau stimulate de GnRH si a cantitatilor de ARNm HCG in placenta umana.

Actiuni biologice. Cea mai bine studiata functie a GnRH placentar este cea de stimulare a secretiei HCG; GnRH si analogii sai cresc secretia HCG in celulele placentare izolate, efectul fiind in relatie cu legarea la nivelul receptorilor.

Au mai fost inregistrate si alte actiuni:

reglarea steroidogenezei placentare (actiune dubla, stimulare si inhibitie, a eliberarii E si P la nivelul extractelor placentare, in vitro);

reglarea producerii PG (efecte stimulatorii asupra eliberarii PGE2 si PGF2  la nivelul placentei).

Hormonul de stimulare corticotropa (CRH)

In plasma materna a fost evidentiata prezenta CRH, concentratiile sale crescand in timpul sarcinii si atingand un maxim in timpul nasterii. Concentratiile inregistreaza o crestere precoce in cazurile cu nasteri premature si HTA indusa de sarcina. Titrurile sunt mai mari in sarcina multipla, comparativ cu sarcina unica normala.

Acest hormon poate avea origine placentara, atat timp cat dispare din plasma in cateva ore dupa nastere, iar concentratiile sale sunt mult mai reduse in conditiile de stres. Placenta poseda imunoreactivitate CRH si ARNm-CRH din saptamana a 7-a de sarcina.

Secretia

ST este sediul sugerat al secretiei.

Au mai fost decelate cantitati similare la nivelul celulelor epiteliale ale amniosului, trofoblastului nevilozitar corial si al celulelor deciduale. Cantitati de CRH de la nivelul acestor patru categorii celulare, studiate dupa nasterea spontana, au fost semnificativ mai mari decat dupa cezariana efectuata la termen.

In timpul travaliului, este posibila o crestere paralela cu cea a concentratiilor plasmatice, crestere activata de stresul nasterii.

Concentratiile CRH in lichidul amniotic sunt de 2-3 ori mai mici decat cele plasmatice materne. Absenta modificarilor CRH in lichidul amniotic, in timpul travaliului, sugereaza origine si metabolism diferite. Sursa de CRH in lichidul amniotic, este necunoscuta.

Reglarea secretiei. Factorii ce intervin in reglarea secretiei CRH sunt insuficient cunoscuti. P are o influenta negativa. Corticosteronul nu influenteaza secretia placentara a CRH. Paradoxal, glucocorticoizii au un efect stimulator. Agonistii beta adrenergici si IL-1 (interleukina-1) au efecte similare.

Efecte biologice. CRH este un stimulator potential pentru eliberarea hipofizara a peptidelor derivate din POMC (propiomelanocortina). Principala semnificatie fiziologica a CRH ar putea fi actiunile de stimulare a secretiei hipofizare de ACTH si de reglare a secretiei placentare de peptide derivate din POMC printr-un mecanism paracrin. Cele mai mari concentratii ale acestor peptide sunt cele ale beta endorfinei si alfa MSH (pentru ACTH - cantitati mult mai reduse).

Efectul stimulator al PGE2 sau PGF2  asupra eliberarii ACTH, la nivelul culturilor de tesut placentar, este blocat de antagonsti ai CRH.

J.R.G. Challis si S. Hooper propun incriminarea factorilor citati in initierea nasterii umane. Cresterile CRH duc la amplificarea productiei placentare si fetale a ACTH. Acesti hormoni contribuie la cresterea sintezei PG, la nivelul tesuturilor intrauterine. Zona fetala a SR isi accentueaza productia de DHEA-SO4, cantitati mai mari de E vor influenta miometrul (sinteza PG, formarea de JP si receptori ai OXT si PG, stimulate).

In aceeasi idee, a incriminarii CRH in parturitia umana, a fost propusa interventia acestui hormon in cresterea sensibilitatii miometrului la actiunea OXT (efect inotrop).

Hormonul somatotrop (GH)

GH a fost localizat in ST uman. Poate fi detectat in plasma materna incepand cu mijlocul gestatiei, concentratiile crescand pana in ultimele saptamani de evolutie a sarcinii. Se considera ca GH placentar are un rol major in reglarea secretiei materne de GF-I. Rolul GH in reglarea transferului placentar al glucozei este in studiu.

Somatostatina

Somatostatina (hormon inhibitor al eliberarii somatotropului) face parte din grupul neurohormonilor hipotalamici hipofiziotropi si exista in mai multe forme moleculare care poseda efecte distincte.

Placenta umana prezinta imunoreactivitate somatostatin-like si ar putea produce un asemenea compus. Cele mai mari cantitati sunt localizate in ST vilozitar si in celulele stromale deciduale. Semnificatia acestor constatari necesita elucidari.

Peptide derivate din proopiomelano-cortina

Studiile realizate prin perfuzia de fragmente placentare, in vitro, au condus la concluzia ca placenta este o sursa de peptide ce fac parte din familia POMC (beta lipotropina, beta endorfina, alfa MSH, ACTH). Structurile peptidelor POMC hipofizare si placentare sunt similare.

Secretia este reglata de CRH printr-un mecanism paracrin preferential pentru beta END si alfa MSH.

Beta lipotropina; beta endorfina (beta LPH, beta END). Beta END se formeaza, prin clivaj enzimatic, din beta LPH. Placenta mai contine enkefaline si endorfina. Sunt studii care considera ca clivajul beta LPH, cu formare de beta END si alte peptide, este mai extins in placenta decat in hipofiza. HCG stimuleaza producerea beta END. Concentratiile endorfinelor placentare sunt mai mari in cazurile cu nasteri pe cale naturala, comparativ cu nasterile prin cezariana.

Endorfinele de la nivelul ST pot fi eliberate in sangele matern. In timpul sarcinii concentratiile cresc lent. Raportul beta END/beta LPH, in plasma materna, este favorabil beta END, fapt ce sugereaza participarea placentara. La sfarsitul evolutiei sarcinii a fost remarcata o crestere a nivelului endorfinelor. In travaliu, aceasta crestere este cu totul evidenta (nu toti autorii fac aceasta constatare).

Este cunoscut faptul ca beta endorfinele sunt secretate ca raspuns la stres si cresterea cantitatilor circulante are origine hipofizara. S-ar putea ca, in timpul nasterii, cantitatile mari de beta END sa participe la realizarea unei analgezii materne. Un alt posibil efect ar fi contracararea efectelor concentratiilor mari de catecolamine asupra sistemului cardiovascular.

Hormonul adrenocorticotrop

In sarcina au fost inregistrate multiple surse de ACTH sau de factori ACTH-like. Exista o secretie hipofizara materna si fetala, cele mai mari concentratii se inregistreaza in jurul saptamanii a 10-a. In plasma fetala cele mai mari concentratii se inregistreaza in jurul saptamanii a 20-a. In sectorul matern concentratiile cresc in trimestrele II si III si ating valori maxime in travaliu. ACTH nu traverseaza placenta. Concentratiile fetale sunt mai mari decat cele materne.

In vitro, in functie de doza, CRH stimuleaza secretia peptidelor ce contin si secventa ACTH. PGE2 si PGF2  amplifica eliberarea placentara a ACTH. Nu s-a stabilit daca PG mediaza efectele CRH. La nivel central, PG stimuleaza eliberarea ACTH, probabil prin medierea CRH hipotalamic. Se pune problema unui mecanism similar la nivel placentar.

Actiune biologica. La nivel placentar, ACTH stimuleaza secretia E2 si P. Aceasta actiune este inregistrata in prezenta a unei doze mici. Se presupune ca aceste efecte se realizeaza prin mecanisme intra- sau intercelulare. In privinta P, actiunea ACTH s-ar exprima prin activarea AMP ciclic si conversia colesterolului in pregnenolon. Efectul stimulator asupra secretiei de E2 este mai greu de explicat.

Hormonul de stimulare a melanocitelor (ALFA MSH)

Sarcina este singura stare fiziologica a omului in care MSH este detectabil in plasma. Sursa poate fi placentara sau lobul hipofizar "intermediar". Alfa MSH are o actiune sinergica cu ACTH si A II in directia cresterii productiei aldosteronice. In plus, i s-a atribuit o actiune trofica pentru SR fetala.

Neuropeptide neurohipofizare: oxitocina, arginin-vasopresina (OXT, AVP)

OXT de la nivelul placentei poate avea origine tripla: hipofiza materna, hipofiza fetala si placenta. O serie de autori au semnalat prezenta unor cantitati mari de OXT in placenta. Placenta are capacitatea sa sintetizeze si sa depoziteze acest hormon. Localizarea este in ST vilozitar.

Placenta sintetizeaza o cistinaminopeptidaza (oxitocinaza) circulanta, care degradeaza OXT. Oxitocinazele, placentara si serica, au caracteristici fizice si biochimice aproape identice.

Exista o serie de rapoarte privind actiunea stimulatorie a OXT asupra sintezei PG la nivelul tesuturilor reproductive umane. In concentratii fiziologice, OXT induce eliberarea AA (aminoacizi) liberi din celulele deciduale intr-un sistem de perfuzie. Acest fapt indica o activare a FA2 si cresterea sintezei PG, actiuni semnificativ scazute in timpul nasterii.

Concentratiile OXT-R in decidua cresc pe parcursul sarcinii. Se poate presupune ca sensibilitatea acestui tesut la actiunea OXT creste pe masura ce sarcina avanseaza.

AVP difera de OXT prin doi aminoacizi si este degradata rapid prin acelasi grup de cistinaminopeptidaze (vasopresinaza) produse de placenta. Capacitatea placentei de a inactiva AVP ar putea fi in relatie cu metabolismul OXT. Aceste aspecte si eventualele lor implicatii clinice n-au fost stabilite. AVP stimuleaza secretia ACTH la nivelul placentei.

Factorii de crestere polipeptidici

Placenta contine un complex de receptori pentru variate polipeptide factori de crestere: EGF, insulina, IGF-I si II, TGF.

Factorii de crestere sunt substante care induc proliferarea si/sau diferentierea.

Placenta este un organ structurat anatomic pentru a constitui un sistem autocrin/paracrin care include CT si ST, macrofage si fibroblasti, celule localizate in interstitiul vilozitar. Multi dintre factorii de crestere au efecte semnificative asupra placentei.

Factorul de crestere a epidermului (EGF)       

Este un polipeptid prezent in numeroase tesuturi, capabil sa moduleze proliferarea si functionalitatea unei varietati de tipuri celulare.

Sediile de legare specifice pentru EGF au fost evidentiate in placenta incepand cu saptamana a 4-a, cu cresteri pana la termen (sunt autori care inregistreaza un numar maxim de receptori la mijlocul sarcinii). Receptorii EGF se afla in numar mare la nivelul ST si, in masura mult mai redusa, in CT. O alta localizare este cea de la nivelul celulelor musculare netede din tunica medie a vaselor placentare.

Cantitatile mari de receptori sustin actiuni fiziologice ale acestui factor. EGF stimuleaza fosforilarea proteica in celulele placentei umane. Exista o stransa relatie intre receptorii EGF si activitatea proteinkinazei, substratul acestei actiuni fiind calpactina II. Influentele EGF asupra functiilor placentare sunt interpretate contradictoriu. In legatura cu sinteza hormonala s-au emis urmatoarele opinii:

influenta stimulatorie nesemnificativa asupra producerii HCG;

cresterea secretiei HCG in tesut perfuzat;

cresterea sintezei HCG si HPL in culturile trofoblastice si/sau in culturile diferitelor linii celulare de coriocarcinom.

Actiunea de stimulare a EGF asupra productiei HPL este sustinuta de IGF-I. Un alt posibil rol al EGF ar fi ilustrat de interventia in reglarea dezvoltarii fetale. Cantitatile de EGF materne transferate fatului sunt foarte reduse. Aceasta sugereaza interventia unui EGF produs in sectorul fetal, la randul sau cu efecte asupra cresterii placentare. Daca EGF are rol in dezvoltarea fetala, acesta ar putea fi realizat indirect, prin modularea functiei placentare.

EGF induce contractii uterine, in vitro, pe fibra supusa anterior actiunii E. Aceasta actiune ar putea fi mediata de influxul calcic si de activarea calmodulinei. In acelasi context functional este implicata capacitatea EGF de a stimula sinteza eicosanoizilor pe ambele cai. Contractiile induse de EGF pot fi inhibate de nifedipina si indometacin.

EGF actioneaza, la nivelul diferitelor sisteme celulare, prin intermediul proteinkinazei C. A fost cercetata posibilitatea implicarii activarii acestei enzime in sinteza PGE2, indusa de EGF la nivelul celulelor amniotice. Se pare ca aceasta activare nu este o conditie absoluta, EGF inducand sinteza PGE2 prin actiune independenta. Proteinkinaza C are, totusi, un rol in cresterea sensibilitatii celulelor amniosului la actiunea EGF.

Insulina

Rolul insulinei ca factor de reglare a cresterii fetale a fost incriminat de mai mult timp. De fapt, insulina nu este considerata, in mod obisnuit, un factor de crestere, dar potentiala sa importanta in dezvoltarea feto-placentara si relatia stransa cu IGF motiveaza includerea ei in acest capitol.

Placenta este o sursa extrem de bogata in receptori pentru insulina. Acesti receptori sunt localizati cu cea mai mare densitate de partea materna a ST, structura lor fiind similara celei a principalului receptor pentru IGF-I.

Desi nu sunt cunoscute cu precizie modalitatile prin care se realizeaza, insulinei i se atribuie capacitati de reglare a unor functii placentare (interventia sa in transferul placentar al glucozei si aminoacizilor este tratata in capitolul referitor la functiile de transport).

In ultimii ani, s-au emis diferite opinii in legatura cu capacitatea insulinei si IGF-I de a interveni in reglarea steroidogenezei. Exista informatii reduse privind acest efect asupra sintezei steroidiene placentare. Constatarea unor titruri serice scazute pentru E si crescute pentru P, la gravidele diabetice comparativ cu gravidele normale, a condus la ideea implicarii insulinei in steroidogeneza placentara.

Insulina si IGF-I cresc conversia pregnenolonului in P la nivelul CT. Stimularea sintezei P este realizata prin cresterea activitatii 3 beta HSD si mai putin prin scaderea catabolismului. In aceasta actiune, potentialul IGF-I este de cca 7 ori mai mare. Actiunile se realizeaza prin intermediul unor receptori comuni sau prin procese postreceptoare similare.

Cantitatile excesive de insulina determina cresteri semnificative ale greutatilor unor organe (ficat, splina, cord, placenta), dar nu si cresteri lineare. Enzimele incriminate in utilizarea glucozei si in glicoliza sunt neafectate, in timp ce enzimele ce participa la gluconeogeneza sunt inhibate, iar cele implicate in sinteza lipidelor - stimulate. Aceste date, coroborate cu inducerea proceselor anabolice legate de glucoza si aminoacizi si cu relatia receptori insulinici - activitate proteinkinazica - fosforilare sugereaza, pentru insulina, conditia de factor major de crestere fetala.

In general, hipoinsulinemia este asociata cu o crestere deficitara si titruri scazute ale IGF-I. In contrast, hiperinsulinemia severa se asociaza cu macrosomie, in special la om. Insulina isi exercita efectele prin intermediul propriilor receptori sau, indirect, prin receptorii IGF-I. Influentele metabolice sunt pronuntate in evolutia tardiva a sarcinii, in timp ce efectele mitogene predomina in debutul gestatiei.

Factorii de crestere de tip insulinic (IGF I si II)

IGF (I si II) sunt homologi structurali ai insulinei ce detin proprietati mitogene, in vivo si in vitro, si capacitatea de a influenta starea de diferentiere a celulelor tinta prin afectarea aspectelor specifice producerii ARNm, a sintezei si secretiei proteice.

IGF sunt evident implicati in procesele de crestere fetala, postnatala si prepubertara.

IGF-I (somatomedina C) este o polipeptida ce contine 70 de aminoacizi si mediaza unele efecte somatotrope ale GH. A fost demonstrata sinteza unei proteine IGF-like din ARNm placentar si faptul ca aceasta sinteza este redusa la termen (cantitatile maxime de ARNm pentru IGF-I, in placenta, se inregistreaza in cursul primelor doua trimestre de sarcina).

IGF-I a fost localizat in celule ST.

Concentratiile materne cresc in cursul sarcinii, devin maxime in trimestrul III si scad post-partum la normal sau subnormal. Cresterea progresiva incepe din saptamanile 29-30, atinge un maxim in saptamanile 35-36 si se mentine pana la nastere. Au fost constatate corelatii intre HPL si IGF-I. In mecanismul de control al concentratiilor serice un rol important este acordat GH placentar. Este posibil ca fatul, prin furnizarea precursorilor estrogenici, sa intervina in reglarea producerii IGF-I in placenta.

IGF-I este legat, preponderent, de receptorii de tip I, prezenti in placenta. Acest tip de receptor este, structural, similar receptorului insulinic. Receptorii de tip I poseda activitate proteinkinazica si sunt cuplati cu caile ce participa la sinteza HPL si in metabolismul E si P.

Subliniem ca acest factor poate actiona ca modulator fiziologic al steroidogenezei placentare. Insulina si IGF-I pot stimula activitatea 3--HSD prin activarea receptorilor proprii. IGF-I nu poate realiza aceasta actiune prin activarea (incrucisata) a receptorilor insulinici.

Se presupune ca dezvoltarea glandei mamare necesita, printre alti factori hormonali, prezenta factorilor peptidici de crestere, intre care se inscriu EGF si IGF-I. IGF-I stimuleaza cresterea tesutului mamar si producerea laptelui. Factorii de crestere de tip insulinic sunt prezenti in secretia lactata.

IGF-II, secretat de placenta umana, are o structura asemanatoare celei a IGF-I. Concentratiile serice ale IGF-II sunt de 3-4 ori mai mari decat cele ale IGF-I, dar numai partial sunt receptive la actiunea GH.

Rolul IGF-II in reglarea cresterii si functionalitatii placentare nu este complet inteles. Se presupune ca acest factor este un important stimulator al cresterii tesuturilor umane steroidogene (SR fetala, placenta, ovar).

Transforming growth factor (TGF)

Denumirea acestui grup de factori este legata de efectele lor asupra fenotipului celular. Principala actiune este capacitatea de a stimula formarea coloniilor celulare in culturi.

TGF- este prezent in placenta. Structura sa este asemanatoare celei a EGF, iar activitatea se realizeaza prin intermediul acelorasi receptori. Afinitatea pentru receptori este de 10 ori mai mare comparativ cu cea a EGF. TGF- a fost izolat din tesut embrionar, fapt ce sugereaza ideea participarii sale in reglarea UMPF.

TGF- difera structural de TGF-. De fapt, reprezinta o familie de peptide multifunctionale, cu activitati imunosupresoare, in care au fost incluse inhibarea proliferarii limfocitare induse de IL-1 beta, activitati celulare de tip "killer", stimularea de limfokine, induce activitati citotoxice a celulelor T si a macrofagelor, activitati celulare NK.

TGF- si ARNm al TGF- au fost izolati in placenta umana. Acest factor este considerat ca un regulator celular multifunctional avand capacitati stimulatorii sau inhibitorii ale proliferarii si diferentierii unor tipuri celulare.

Neuropeptida Y (NPY)

Este o peptida compusa din 36 de aminoacizi si face parte din neuropeptidele cerebrale, grupul similar hormonilor gastroenteropancreatici. In toate regiunile tractului genital au fost evidentiate fibre nervoase ce prezinta imunoreactivitate NPY (col uterin, corp uterin, trompe), in majoritate asociate muschiului neted nevascular sau dispersate in sistemul nervos simpatic. NPY ar participa la controlul nervos local al concentratiei muschiului neted si al fluxului sanguin uterin.

Identificarea imunoreactivitatii si a receptorilor NPY in tesutul trofoblastic uman presupune faptul ca placenta este o sursa si un organ tinta pentru aceasta peptida. NPY poate fi masurata in cultura de celule placentare. Prezenta sa in placenta concorda cu existenta altor peptide la acelasi nivel (CRH, TRH, CH, enkefaline, endorfine). NPY este localizata in CT, sediul comun al CRH, GnRH, inhibinei, hormoni cu actiune modulatoare asupra hormonogenezei placentare. In timpul travaliului, se observa cresteri de 2-3 ori, post-partum titrurile scad rapid, argumentand originea placentara.

Dilatatia colului uterin se insoteste de cresterea titrurilor plasmatice ale NPY. Aceasta crestere nu este observata in lichidul amniotic, aspect ce pune in discutie originea si/sau reglarea, cel putin in travaliu, diferite in cele doua sectoare.

Identificarea sediilor de reglare NPY in placenta si faptul ca aceasta peptida creste eliberarea CRH in cultura de celule placentare constituie un suport pentru potentialul rol fiziologic al NPY la nivelul placentei. Noradrenalina (NA) creste eliminarea CRH indusa de NPY si NA in reglarea productiei hormonale placentare. Exista observatii care indica aceasta interactiune in unele procese periferice sau centrale.

[inand cont de cresterile plasmatice din sarcina, de efectele asupra contractilitatii musculaturii netede, s-ar putea discuta despre rolul NPY in activitatea sistemului nervos autonom in timpul sarcinii. NPY ar putea exercita influente asupra unor fenomene mecanice din travaliu.

Peptida vasoactiva intestinala (VIP)

Daca placenta este considerata un organ lipsit de inervatie, la acest nivel a fost raportata prezenta unor neuropeptide si neurotransmitatori, tesutul placentar putand fi considerat neuroendocrin. VIP face parte din grupul peptidelor prezente in intestin si in creier, poseda o secventa de 28 de aminoacizi si manifesta o serie de activitati biologice: relaxarea musculaturii netede, vasodilatatie, secretie hidroelectrolitica la nivelul unor epitelii, reglarea secretiei unor hormoni hipofizari, influente asupra steroidogenezei in SR si ovar. Aceste date sustin posibilitatea unui rol in modularea unor functii placentare.

Sediile de reglare VIP sunt, in general, cuplate cu adenilatciclaza. Aceste sedii au fost descrise pentru prima data, in placenta umana, de catre J. Besson (1987), principala localizare fiind la nivelul vaselor, in special in arterele vilozitare, situatie legata de cunoscutele efecte vasodilatatorii ale VIP.

Prezenta VIP a fost, totusi, semnalata in placenta. Alaturi de posibilitatea unei sinteze endogene placentare, nu este exclusa originea fetala (in sangele cordonului au fost detectate concentratii mai mari decat in circulatia materna). Faptul ca placenta poseda receptori pentru VIP conduce la concluzia ca aceasta peptida detine un rol functional in hemodinamica locala.

Relaxina (RLX)

RLX este o polipeptida cu structura similara celei insulinice si apropiata de cea a IGF. Este secretata de corpul gestativ, dar a fost identificata si in placenta, decidua si miometru.

Concentratiile cele mai mari se inregistreaza in trimestrul I, apoi se produc scaderi cu cca 20, pentru ca, in continuare, nivelul sa ramana stabil.

Stimulul fiziologic responsabil de initierea secretiei RLX de catre corpul gestativ este reprezentat de HCG. Acestei polipeptide i s-au atribuit mai multe, posibile, actiuni:

Diminua amplitudinea contractiei miometriale, probabil prin cresterea productiei AMPc, inhibarea OXT sau prin actiune directa asupra miometrului;

Stimuleaza sinteza colagenazei, ce ar favoriza ruperea spontana a membranelor;

Intervine in maturatia colului uterin (deocamdata nu exista probe convingatoare);

Poseda calitati de factor de crestere pentru uter si glanda mamara.

Eicosanoizii din teritoriul placentar

Este evident faptul ca produsii de metabolism ai AA, rezultati pe calea ciclooxigenazei (PG prostaglandina si Tx tromboxan), au importanta in controlul fenomenelor hemodinamice utero-placentare si fetale, in mentinerea tonusului peretelui arterial, in mecanismele parturitiei, fiziologia maturatiei cervicale, contractilitatea miometriala.

Sinteza acestor compusi este influentata de numerosi factori (CRH, glucocorticoizii, steroizii, corticosteroizii).

In 1983, W.H. Stimson realizeaza izolarea si purificarea, din serul gravidic, a inhibitorului sintezei PG asociat sarcinei (PAPSI).

PAPSI ar putea juca un rol important in procesul implantarii si in inducerea unei tolerante imunologice materne fata de antigenele fetale. Acest inhibitor poate fi considerat un mijloc potential important in tratamentul nasterii premature.

Mecanismele ce participa la reglarea rezistentei vasculare in teritoriul placentar nu sunt complet intelese, datorita unor restrictii de ordin tehnic si etic existente in investigatia facuta la om.

[esutul stromal, denudat de stratul trofoblastic, produce Tx si PGI2. Raportul Tx/PGI2 este 6, in timp ce in cultura de vilozitati intacte raportul este 1. Este posibil ca interactiunile de tip paracrin, la nivelul vilozitatii, sa mentina balanta fiziologica a producerii protanoizilor.

Tx poseda actiuni vasoconstrictoare la nivelul placentei umane, demonstrate pe modele experimentale ce au utilizat perfuzia cotiledonului placentar. Daca Tx este un modulator fiziologic imporant al rezistentei vasculare periferice, la acest nivel trebuie, logic, sa existe receptori specifici. Prezenta acestor receptori, cu mare afinitate pentru Tx, a fost probata.

Exista controverse in legatura cu stabilirea modului in care actioneaza A II si a relatiilor cu PG si Tx. Este posibil ca efectele A II asupra vascularizatiei placentare sa nu fie mediate de modificari ale sintezei PGI2 si/sau Tx.

PGI2 este un vasodilatator endogen, inhibitor al agregarii plachetare si inhibitor al contractilitatii uterine. Cum se poate deduce, poseda un rol semnificativ in mentinerea fluxului sanguin utero-placentar. Acest rol continua sa fie un subiect de cercetare. Vascularizatia placentei umane este relativ insensibila la efectele vasoconstrictoare ale diferitilor agenti. Atenuarea acestui raspuns este, in mare parte, explicata de productia placentara de PGI2.

Cum s-a aratat, AA poate fi metabolizat si pe calea lipooxigenazei, produsii rezultati avand potentiale actiuni biologice. Informatiile privind sinteza acestor compusi in tesuturile intrauterine, in sarcina umana, sunt limitate. O serie de studii confirma prezenta activitatii lipooxigenazei la nivelul acestor tesuturi. Sinteza leucotirenei B4 (LTB4) este mai mare la inceputul sarcinii, comparativ cu trimestrul III. Acest fapt poate fi pus in legatura cu modificarile imunologice si vasculare necesare implantarii si invaziei trofoblastice (LTB4 creste permeabilitatea vasculara si formarea celulelor T).

Declansarea spontana a travaliului, la termen, se insoteste de cresterea eliberarii placentare de LTB4, situatie ce argumenteaza rolul placentei in cresterea concentratiilor acestui compus in sangele cordonului si in lichidul amniotic in timpul parturitiei.

Sistemul renina-angiotensina utero-pla-centar

Sarcina normala se caracterizeaza prin modificari profunde in fiziologia cardiovasculara si renala, asociata unor adaptari stricte ale SRA. Prin efectul sau dublu asupra vasoconstrictiei arteriolare si a volumului circulator, SRA este primul reglator al presiunii arteriale. Cresterile precoce ale pR au sursa ovariana. In trimestrele II si III, pR poate fi secretata de uter si placenta. Se pare ca pR placentara actioneaza local. Cele mai mari concentratii au fost evidentiate in chorion laeve. In lichidul amniotic se gasesc cantitati foarte mari de pR, sursa fiind, probabil, corionul (amniosul nu secreta pR).

In faza secretorie si in primul trimestru al sarcinii se constata cresteri importante ale R plasmatice. Aceste cresteri argumenteaza ipoteza controlului progesteronic.

R a fost localizata in CT al placilor bazala si coriala.

Placenta sintetizeaza angiotensiogen (o forma cu greutate moleculara mare). Acesta se gaseste in lichidul amniotic si este, de asemenea, secretat in circulatie, unde reprezinta 20 din totalul plasmatic al substratului R, la femeia gravida.

Sarcina este caracterizata printr-o scadere a raspunsului presor la A II si crestere a A II circulante. Placenta la termen contine sedii de fixare pentru A II. Acesti receptori sunt similari celor de la nivelul altor tesuturi. A fost propusa implicarea A II in controlul local al fluxului sanguin al UMPF si in reglarea secretiei HPL. A II induce contractia muschiului neted uterin. A III stimuleaza eliberarea aldosteronului si, impreuna cu A II, induce sinteza PG. Placenta contine enzima de conversie la nivelul capilarelor vilozitare si in trofoblast.

Consecintele fiziologice ale stimularii SRA in sarcina sunt incomplet intelese. Datorita importantei SRA in fiziologia controlului presiunii sangelui si a patologiei hipertensive in sarcina, campul investigatiilor in acest domeniu isi pastreaza prioritatile.

Peptide placentare corionice

Aceste peptide nu au nici un analog din timpul perioadei negestationale.

Glicoproteina  1 specifica de sarcina

Are greutate de 100 KDa, fiind secretata de celule trofoblastice. Este detectata la 18-23 de zile de la ovulatie. Este un potent imunosupresiv al proliferarii limfocitare si previne rejetul produsului de conceptie.

Proteina plasmatica asociata sarcinii (PAPP-A)

Este un grup de glicoproteine cu greutate moleculara de 750 KDa, are originea in sincitiotrofoblastul placentar. Este detectat la 33 de zile de la ovulatie. Are rol imunosupresiv in sarcina.

Proteina 5 placentara (PP5)

Este o glicoproteina cu greutatea de 36 KDa, fiind produsa de sincitiotrofoblast. Este detectata la 42 de zile de la ovulatie si creste continuu pana la termen. PP5 are actiune antitrombinica, impiedica coagularea la nivelul situsului de implantare.

Proteine deciduale

Prolactina

Structura moleculara. Este un peptid format din 197-199 de aminoacizi. Are proprietati chimice si biologice asemanatoare prolactinei pituitare.

Origine. Este produsa prin decidualizarea endometrului si este detectata in ziua a 23-a de la implantare. Secretia de prolactina deciduala este indusa de progesteron sau de o combinatie intre progesteron si estrogen cu factorii de crestere, iar -HCG are rol coregulator.

Prolactina deciduala traverseaza amniosul si corionul intact si se elibereaza in lichidul amniotic. Productia, independenta de controlul dopaminergic, nu e afectata de bromocriptina.

Prolactina secretata de glanda pituitara a mamei, precum si cea secretata de glanda pituitara a fatului sunt suprimate de ingestia materna de bromocriptina.

Prolactina deciduala regleaza curgerea fluidelor si a electrolitilor prin membranele fetale. Reduce permeabilitatea amniosului in directie feto-materna.

Lichidul amniotic, si anexele em-brionare

Lichidul amniotic

Volumul lichidului amniotic (lichidul amniotic) poate fi apreciat cu ajutorul ultrasunetelor sau prin metode de dilutie:

La 7 saptamani este de 20 ml;

La 12 saptamani este de 50 ml;

La jumatatea sarcinii este egal cu greutatea fatului (cca 400 ml);

La 36-38 de saptamani - 1000 de ml, volum maxim, care apoi scade treptat;

La termen, - 600-1000 ml (intre 1000-2000 ml - exces de lichid; peste 2000 ml -hidramnios; sub 500 ml - oligoamnios).

Aspectul este opalescent, cu mici flocoane (la termen). Reactia este usor alcalina, cu pH-ul 6,9-7,2.

Compozitie: la inceputul sarcinii este, in mare, asemanatoare serului matern sau fetal:

Apa, circa 98;

Saruri minerale 0,7 (Na, Cl, K, Ca, P);

Substante organice 0,25 (glucoza, uree, creatinina, lipide, E3, HPL, STH, bilirubina, imunoglobuline, alfa fetoproteina, PG);

Raportul lecitina/sfingomielina este folosit la aprecierea maturatiei pulmonare;

Dozarile E3 si HPL sunt utile in supravegherea starii fetale;

Bilirubina poate da relatii in legatura cu maturatia hepatica;

Alfa fetoproteina este o glicoproteina formata in ficatul fetal si in vezicula ombilicala. Concentratiile in lichidul amniotic incep sa scada din saptamana a 14-a; titrurile sunt crescute in cadrul malformatiilor SNC (anencefalia, spina bifida, si meningocelul), omfalocel, sarcina multipla, atrezie duodenala sau anomalii placentare si sunt scazute la 15-20 din mamele copiilor cu sindrom Down si in cazul mortii in utero.

Citologia lichidului amniotic contine:

Celule epidermice descuamate;

Lanugo;

Celule epiteliale provenite din arborele urinar fetal sau din vagin;

Fragmente de material sebaceu, granulare, albicioase.

Studiul celulelor poate furniza elemente pentru aprecierea varstei fetale, sexului si cariotipului. Catre termen apar celule anucleate, uneori grupate, ce se coloreaza in orange cu albastru de Nil. Ele provin din descuamarea glandelor sebacee si sunt martori ai maturitatii cutanate fetale. Sunt vizibile dupa saptamana a 32-a.

Originea lichidului amniotic este tripla: fetala, amniotica, materna.

Fetala, esentiala, la inceputul sarcinii reprezinta o expansiune a lichidului extracelular embrio-fetal, iar mai tarziu - rezultatul secretiei renale. La termen, fatul excreta 7 ml/kg/ora. La aceasta se adauga secretiile pulmonare si cele de la nivelul cordonului ombilical. Mictiunea fetala este cunoscuta din timpul lui Hippocrate. Aparatul urinar este, cel putin in a doua parte a sarcinii, cel mai important sediu al formarii lichidului amniotic Rinichiul fetal este functional dupa saptamana a 9-a (urina a fost evidentiata in vezica fetala din saptamana a 11-a). La 40 de saptamani productia urinara este de circa 600 ml/24 ore. Este cunoscuta asocierea agenezie renala - oligoamnios.

Amniotica, prin epiteliul amniosului; placenta participa la circulatia lichidului amniotic prin intermediul membranelor vilozitare si prin vascularizatia de la nivelul placii coriale.

Materna, prin transsudare la nivelul membranelor.

Rezorbtia lichidului amniotic poate fi explicata prin doua mecanisme:

1.     Deglutitia fetala: lichidul amniotic inghitit este absorbit la nivelul intestinului, ajunge apoi in sangele fetal, traverseaza bariera placentara si, prin circulatia materna, este eliminat prin rinichi. Prin acest mecanism se elimina circa 500 ml/zi. La termen, fatul inghite circa 150 ml/kg/zi. Deseori, dar nu intotdeauna, hidramniosul apare cand este impiedicata inghitirea lichidului amniotic Un asfel de exemplu este atezia esofagiana, cand fatul nu poate inghitii lichidul amniotic Daca fatul nu poate urina in utero (agenezie renala sau atrezie uretrala), lichidul amniotic ce inconjoara fatul este limitat (oligoamnios).

2.     Rezorbtia prin epiteliul amniotic este activa pentru apa si glucide.

In prima jumatate a sarcinii, tegumentul fetal in formare are o participare importanta la schimburile de lichid. Dupa saptamana a 22-a aceasta participare dispare (pielea devine impermeabila datorita keratinizarii epidermului).

Relatiile producere - rezorbtie de lichid amniotic realizeaza un echilibru ce mentine volumul acestui fluid relativ constant. L.a este reinnoiot constant in trei ore, iar schimburile de apa din acest proces intereseaza 10-12 l/zi.

Functiile lichidului amniotic

In timpul sarcinii lichidul amniotic asigura hidratarea fetala, aportul de apa si saruri minerale. Permite dezvoltarea fatului, miscarile sale, acomodarea prezentatiei si izolarea din punct de vedere termic. Fatul este protejat de traumatismele externe, fata de compresiunile cordonului si de infectii (cavitatea amniotica este inchisa, iar amniosul este impermeabil pentru germenii exogeni). Potentialul antibacterian este asigurat de continutul lichidului amniotic in Ig G si lizozim. Lichidul amniotic are un rol protector si pentru gravida, in legatura cu ameliorarea perceperii miscarilor fetale;

In timpul nasterii continua protectia contra infectiei si a traumatismelor. Lichidul amniotic participa la formarea "pungii apelor".

Anexele embrionare

Anexele embrionului uman sunt reprezentate de sacul vitelin, alantoida, amniosul si cordonul ombilical. Aceste structuri deriva din elemente embrionare la care participa uneori si trofoblastul¹⁶.

Sacul vitelin apare in perioada de debut a gestatiei, jucand un rol minor in nutritia oului uman³. El incepe sa se oblitereze si in primele luni de sarcina se mai vad doar resturi ale lui in apropierea vaselor viteline, ce pot fi observate uneori in cordonul ombilical.

Alantoida se formeaza print-o evaginatie in portiunea caudala a intestinului primitiv si este impanzita de o retea vasculara reprezentata de ramificatiile extremitatiilor aortei. Acestea patrund sub forma axelor mezodermice in vilozitatile coriale, pe care le vascularizeaza prin anastomozarea cu reteaua capilara primitiva vilozitara, realizand circulatia alantocoriala³⁰. Canalul alantoidian leaga ombilicul de schita vezico-uretrala. El incepe sa prezinte obliterari la embrionul de 14 mm, dar poate fi observat pana la 20 de saptamani de gestatie.

Cavitatea amniotica este limitata de un sac membranos, care reprezinta membranele oului. Aceasta ia nastere prin clivarea ectoblastului butonului embrionar prin acumularea progresiva de lichid amniotic. Cavitatea amniotica se dezvolta in dauna sacului vitelin si alantoidei, care dispar in luna a III-a de gestatie. Ea contine fatul, cordonul ombilical si lichidul amniotic si este delimitata de un sac membranos format din doua foite: una interna, amniosul, si alta externa, corionul, care sta situat pe caduca parietala. Aceste foite sunt separate de un strat spongios. In timpul sarcinii, amniosul si corionul sunt aderente, dar tind sa cliveze in apropiere de termen.

Amniosul este o foita subtire, translucida, fragila, cu o grosime de 0,5 mm. El formeaza stratul cel mai profund al membranelor fetale, fiind in contact direct cu lichidul amniotic. In functie de localizarea sa, se distinge zona placentara si zona extraplacentara (reflectata).

Amniosul este format din patru straturi:

Stratul epitelial;

Membrana bazala;

Stratul fibros;

Stratul fibrocitar.

Stratul epitelial - este cel mai important din punct de vedere metabolic, in zona placentara, fiind situat pe membrana bazala. Ambele zone ale amniosului (placentara si extraplacentara) sunt formate dintr-un singur strat de celule, constituit din celule cilindrice sau poligonale. Microscopia electronica a evidentiat microvilozitati la nivelul epiteliului amniosului, care au in interiorul lor o structura canaliculara, ce se continua in interiorul citoplasmei. Bourne¹, in 1962, a evidentiat la nivelul epiteliului vacuole de diferite marimi, situate intre celule, care formeaza un sistem canalicular intercelular. Canaliculele sunt in contact, pe de o parte, cu vacuolele intercelulare, si cu lichidul amniotic, pe de alta parte. Vacuolele de dimensiuni mai mari au o bogata activitate secretorie, avand rolul de elaborare a lichidului amniotic.

Stratul fibrocitar de 0,05-0,5 mm. este stratul cel mai gros al amiosului. Celulele din compozitia lui au aspecte morfologice caracteristice fibrocitelor. Acestea sunt inconjurate de o retea fibrilara care, impreuna cu membrana bazala, formeaza sistemul de ancorare a stratului fibros.

Stratul spongios este situat intre amnios si corion. El are o structura fibrilara si contine o cantitate mare de mucus, care poate retine cantitati crescute de apa. La microscopia electronica s-a evidentiat, la acest nivel, fibrile groase, intre care se afla fibrocite si celule Hofbauer.

Corionul, numit si corionul laeve, este format, dupa parerea lui Hertig¹⁴, ca rezultat al combinatiei presiunii si interferentei directe cu debitul vascular. El apare ca rezultat al dispozitiei vilozitatilor coriale, pe partea opusa zonei de implantare. Ca si amniosul, corionul are o zona placentara si o zona reflectata (extraplacentara). Zona extraplacentara are o grosime de 0,02-0,2 mm. si este formata din patru straturi: stratul fibrocitar, stratul fibros, membrana bazala si stratul trofoblastic, care este in contact cu decidua.

Stratul fibrocitar este situat sub stratul spongios al amniosului si este format dintr-o retea fibrilara si din fibrocite. Pe masura evolutiei sarcinii, elementele celulare scad, reteaua de fibrile dominand tabloul microscopic.

Stratul fibros este situat intre stratul fibrocitar si stratul trofoblastic si este format din fibre colagene, care vin din trofoblastul decidual, si din fibrile subtiri, care formeaza o retea in jurul celulelor corionului.

Membrana bazala apare evidenta la corionul tanar. Ea este formata dintr-o retea fibrilara ce se amesteca cu stratul trofoblastic. Aceasta membrana este perforata de benzile de colagen ce vin de la trofoblast spre amnios.

Stratul trofoblastic, decidual, reprezinta o unitate care apare dupa invazia trofoblastica a endometrului. In cursul dezvoltarii corionului laeve vilozitatile primare se atrofiaza. Uneori se pot vedea resturi vilozitare inconjurate de celulele deciduale. In membranele fetale din placenta matura aceste resturi vilozitare sunt formate din tesut fibros avascular cu fibrina dispusa concentric. Langa acestea se observa celule trofoblastice de tip clar, care contin glicogen, dispuse neregulat in interiorul deciduei.

Cordonul ombilical se diferenteaza la embrionul de 21 de zile. In diversele etape ale sarcinii, are o lungime aproximativ egala cu lungimea fatului, ajungand la termen intre 40-70 cm. si avand o grosime de 1-2 cm, aceasta fiind in functie si de dezvoltarea placentei. Are o consistenta elastica si este de culoare roz-albastruie, avand o dispozitie general spiralata (Fig. 2.5.12).

In cazul placentelor normale, de forma regulata rotunda sau ovalara, insertia cordonului ombilical pe placa coriala se poate face central (58,5), paracentral (39), marginal (2,5) sau velamentos (1). Importanta practica prezinta numai recunoasterea insertiilor velamentoase situate la mai putin de 1,5 cm de marginea discului embrionar³⁰. In constitutia cordonului ombilical intra doua artere si o vena, inconjurate de gelatina Warthon (Fig. 2.5.13). Calibrul vaselor se mareste de la ombilic spre placenta. Arterele au o dispozitie spiralata in jurul venei, deoarece, crescand mai repede, se infasoara in jurul acestora. Aceasta spiralare se accentueaza prin miscarile embrionului in lichidul amniotic, cand se invarteste in jurul cordonului ombilical, pe care-l rasuceste. In aproximativ 80 din cazuri, arterele ombilicale sunt anastomozate intre ele prin ramuri colaterale sau printr-o fuziune laterala sau totala in Y (anastomoza Hyrtl, care este intotdeauna prezenta in primul trimestru de sarcina). Aceste anastomoze intervin in echilibrarea presiunii sanguine dintre cele doua artere. Lumenul venei ombilicale este mai larg, comparativ cu cel al arterelor, fiind marginit de pliuri semilunare. Pana catre sfarsitul trimestrului I de sarcina exista doua vene ombilicale, din care una se atrofiaza.

Structura microscopica a cordonului ombilical este relativ simpla. Pe sectiune transversala se recunoaste epiteliul amniotic, care prezinta aceleasi remanieri structurale ca si cel al placii coriale. Acesta acopera gelatina Warthon, care este o substanta asemanatoare gelatinei, ocupand cea mai mare parte din structura cordonului ombilical si fiind traversata de retele fibrilare. Gelatina Warthon este caracterizata prin abundenta acidului hialuronic si condriotinsulfuric in substanta fundamentala.

Arterele ombilicale apar inconjurate de o adventice net exprimata, peretele arterial, lipsit de fibre elastice, care contine doua tunici musculare cu fibrele spiralate in sens opus. Vena ombilicala are un perete mai gros decat arterele, avand un lumen rotund sau ovalar. Peretele venei nu are fibre elastice, dar are si ea doua straturi musculare, din care unul intern, cu fibre dispuse longitudinal, si unul extern, cu fibre dispuse circular.

Cordonul ombilical nu contine vase limfatice, dar in jurul arterelor ombilicale au fost identificate structuri nervoase.

In grosimea cordonului ombilical pot persista vestigii ale canalului alantoidian (uraca), la extremitatea fetala a cordonului ombilical, si canalul vitelin (canalul omfalo-mezenteric, care leaga vezicula vitelina de tubul digestiv fetal), la periferia cordonului ombilical, in vecinatatea placentei.

Bibliografie:

1.   Alessandrescu D: Biologia reproducerii umane, Ed. Med, Bucuresti, 1996, pp. 47-83

2.   Alessandrescu D: Aspecte patofiziologice ale infectiei cu punct de plecare uterin, vol al IX-lea, Congres National Obst-Ginec, Craiova, 1984, pp. 6-7

3.   Bareliuc Lucia, Negru Natalia: Embriologia umana, Ed. Med, 1997, pp. 53-57

4.   Bissonnette JM, Cronan JZ, Richards LL, s.a.: Placental transfer of water and nonelectrolytes during a single circulatory passage, Am J Physiol, 1979, p. 236

5.   Boyd JD, Hamilton WJ: Development and Structure of the human placenta from the end of the third mouth of gestation, J. Obst-Ginec, Brit Cwlth, 1967, 74, pp. 161-165

6.   Boyd JD, Hamilton WJ: The human placenta, Cambrige, Heffer, 1970

7.   Boyd CAR, Lund EK: Proline support by brush border membrane vesicles prepared from human placenta, Am J Physiol, 1981, p. 315

8.   Cunningham TG, Mac Donall PC, Gant EF: Williams - Obstetrics, 1993, pp. 97-109

9.   Dancis J, Jansen V, Kaiden HJ: Transfer across perfused human placenta: free fatty acids, Pediat Res, 1973, p. 192

10.        Durand D, Barlet JP: The influence of 1,25-dihydroxycolecalciferol and calmodulin on the mineral content of foetal guinea pigs, Reprod Nutr Dev, 1983, p. 235

11.        Faber JJ, Thornburg KL: Fetal homeostasis in relation to placental water exchange, Ann Rech, 1977, pp. 8-35

12.        Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, Seattle, 1996, p. 66

13.        Hay DL: Placental histology and the production of human choriogonadotropin and its subunits in pregnancy, Brit Obstet Gynecol, 95, 1988, p. 1268

14.        Hertig AT: The placenta: Some new knoulege about au old organ, Obst-Gynecol, 1962

15.        Hertig AT, Rock J, Adams EC: American Journal, 1956, 98, p. 435

16.        Ifrim M, Salagean V, Vinti I: Riscul malformativ in reproducerea umana, Ed. Med, Bucuresti, 1978, pp. 72-79

17.        Johnson LW, Smith CH: Identification of the glucose transport protein of the microvillous membrane of human placenta by photoaffinity labeling, Biochem Biophys, 1983, p. 730

18.        Kramer F: Der Enzimgehalt der Hofbauerzellen in der menschlichen. Placenta und seine funktionelle Bedentug, Gynecologia, 1969, 167/3, pp. 171-184

19.        Liu DT, Symonds EM: Chorion Villus Sampling Year - Book, Med Publischers, Chicago, 1987, pp. 17-47

20.        Nubert I, Munteanu I, Munteanu Florica, Ples M: Biopunctura placentara tintita, Rev. Obst-Ginec., 1973, N.1, pp. 43-48

21.        Pop T: Ecografia clinica, diagnostica si interventionista, Ed. Med, Bucuresti, 1998, pp. 545-547

22.        Reynolds SRM: Formation of fetal cotyledons in the hemocorial placenta. A theoretical consideration of the functional implications of such an arangement, Amer J Obstet Gynec, 1966, 94, pp. 425-431

23.        Ruczycki SM, Kelly LK, Smith CH: Placental amino acid uptake, IV: Transport by microvillous membrane vesicles, Am J Phisiol, 1978, p. 234

24.        Siiteri PK, MacDonald PC: Placental estrogen biosynthesis during human pregnancy, Am J Clin Endocrinol Metab, 1996, pp. 26-751

25.        Sjostedt R, Rooth G, Caligara F: The oxygen tension of the blood in the umbilical cord and intervillous space, Arch Dis Child, 1960 pp. 35-52

26.        Snolck I: La placenta humain, Ed. Masson et Cie, Paris, 1958

27.        Stegink LD, Pitkin RM, Reynolds WA: Placental transfer of glutamat and aspartat in the primate, Am J Obstet Gynecol, 1975, pp. 70-122

28.        Stamatian F: Atlas de ecografie-Obstetrica, Ed. Academiei Romane, Bucuresti, 1989, pp. 25-26

29.        Teodorescu Exarcu I: Fiziologia si fiziopatologia reproducerii umane, Ed. Med, Bucuresti, 1977, pp. 337-343

30.        Teodorescu M, Georgescu L, Tudose M: Patologia placentei, Ed. Facla, Timisoara, 1977, pp. 10-29

31.        Thornburg KL, Faber JJ: Transfer of hydrophilic molecules by placenta and yolk sac of the guinea pig, Am J Physiol, 1977, p. 233

32.        Thoulon JM, Puech E, Boog G: Obstetrique, Ed. Ellipes, Paris, 1995, pp. 68-73

33.        Tulchinscky D, Korenmann SG: The plasma estradiol as an index of fetoplacentar function, J Clin Invest, pp. 50-1490, 1971

34.        Tulchinscky D, Hobel CJ, Yeager E: Plasma estrone, estradiol, estriol, 17-hydroxyprogesterone in human pregnancy, Am J Obstet Gynecol, 1972, pp. 112-1095

35.        Yuzumi MK, Haworth JC: Placental dimensions and relations in preterm, term and growth, American J Obst-Ginec, 87, 1963, pp.13-26

36.        Wilkin P: Patologie du placenta. Etude clinique et anatomoclinique, Ed. Masson et Cie, Paris, Gynecol, 1972, pp. 112-1095

Fig.2.5.1. Placenta la termen. Fata materna. Desen cotiledonar si santurile intercotiledonare.

Fig. 2.5.2. Structura vasculara a placentei. Preparat prin coroziune (L. Pop)

Fig. 2.5.3. Fata fetala a placentei la termen.

In transparenta amniosului se vad vasele alanto-coriale si insertia centrala a cordonului ombilical.

Fig 2.5.4. Sistemul tambur Wilkin

1 - placa coriala

2 - vilozitate crampon

3 - vilozitate libera

4 - membrana bazala

5 - citotrofoblast

6 - compacta

7 - spongioasa

8 - miometru

Fig. 2.5.5. Reteaua capilara vilozitara. Plexul paravascular

Fig 2.5.6. Structura vilozitatii coriale

sincitiu

stratul celular Langhans

ax conjunctivo-vascular

vena vilozitara

artera vilozitara

Fig 2.5.7. Vilozitate coriala (microscopie electronica)

CE - celula endoteliala

C - capilar interior

CT - citotrofoblast

SI - spatiu intervilos

Fig. 2.5.8. Placenta la termen (microscopie electronica)

SI - spatiu intervilos

FN - focare necrotice

ST - sincitiotrofoblast

CT - citotrofoblast

N - nucleu

Fig. 2.5.9. Microscopie electronica. Sincitiotrofoblast - microvili de suprafata

Fig. 2.5.10. Porti de intrare pentru sodiu in sincitiotrofoblast si modul de iesire spre circulatia fetala

Fig. 2.5.11. Sisteme enzimatice participante la biosinteza estrogenilor in UMPF umana

Fig 2.5.12. Placenta la termen - fata fetala, membranele si cordonul ombilical

Fig 2.5.13. Sectiune prin cordonul ombilical: doua artere si o vena cuprinse in gelatina Warthon si inconjurate de foita amniosului