|
|
|
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL SCOLIOZELOR LOMBARE ASOCIATE CU STENOZA CANALULUI RAHIDIAN
Summary
Surgical treatment of patients with scoliosis association with spine stenosis
The author analyzed the results of surgical treatment of patients with scoliosis associated with stenosis of the vertebral canal. All patients hade back pain and different neurological disturbances. Surgical treatment has been performed in 20 patients aged 36-66 years. 8 patients had the monosegmental lesions and polisegmental lesions were present in the rest of the patients. The improvement of the algic syndrome and the regression of neurological disturbances were obtained in 19 cases.
Key words: scoliosis, stenosis, monosegmental polisegmental.
Rezumat
In articol este analizata eficacitatea tratamentului chirurgical al bolnavilor cu diformitati scoliotice la adulti, asociate cu stenoza canalului rahidian cu manifestari algice de diferita intensitate si dereglari neurologice de diferita gravitate. Au fost interveniti 20 pacienti, cu virsta intre 36-66 ani. Afectare monosegmentara s-a mentionat la 8 pacienti, la restul pacientilor afectare polisegmentara. Ameliorarea sindromului algic si regresia simptomaticii neurologice s-a mentionat in 19 cazuri.
Actualitate
Diformitatile scoliotice ale coloanei vertebrale sunt unele din cele mai des intalnite si grave maladii ortopedice, incidenta fiind mai mare de 15% in structura patologiei aparatului locomotor. Scoliozele avansate de gr. III si IV cu dereglari functionale si cosmetice pronuntate constituie de la 1,5 pana la 2%. Incurbarea structurala multiplanica a coloanei vertebrale cu evolutie progresiva in timp, cauzeaza diformarea secundara a toracelui, bazinului cu dereglari cardio-respiratorii si functiei organelor pelviene. Formele avansate a diformitatilor scoliotice cu stenozarea canalului rahidian se complica cu dereglari neurologice, in urma schimbarii corelatiei topografo-anatomice intre structurile medulei spinale si canalului rahidian1,4.
Stenoza de canal rahidian lombar este caracterizata printr-un simptomocomplex de dereglari compresiv-ischemice a cozii de cal, conditionat de ingustarea anatomica a canalului rahidian si receselor laterale. In aceasta patologie clinica este dominata de claudicatia intermitenta, dereglarile sfincteriene si radiculare de diferita gravitate.1,4,6 La examenul imagistic (RMN, CT) al pacientului cu dureri lombare incidenta stenozelor lombare a fost depistata la 15% (Leonard I.M, 1991). Clasificarea topica a stenozelor lombare include: stenoza lombara centrala, laterala si asociata sau combinata8.
M.W. Chapman (1993) clasifica stenozele lombare in: stenoza monosegmentara lombara stabila si instabila; stenoza polisegmentara stabila si instabila. In dezvoltarea stenozelor lombare un rol important revine particularitatilor anatomice ale arcurilor vertebrale, hipertrofiei ligamentului galben, osteofitozei dorsale vertebrale, prolabarii sau hernierii discurilor intervertebrale, proceselor aderentiale vertebrale, diformitatilor scoliotice cu rotatie patologica vertebrala. 2,3,5,7
Material si metode
Tratamentului chirurgical au fost supusi 20 pacienti cu stenoza lombara in asociere cu diformitati scoliotice. Femei - 14, barbati - 6, cu virsta intre 36 si 66 ani, iar virsta medie de 47 ani. Durata maladiei de la 1,5 luni la 2 ani.
Simptomatica clinica se
caracteriza prin claudicatii intermitente cu dereglarea functiei
organelor pelviene, pareza membrelor inferioare de diferite grade,
perturbari radicular-compresive, dereglari de statica si
mers, spondiloartralgii de diferita intensitate, dereglari
reflectorii si de sensibilitate. La 3 pacienti s-au apreciat
escoriatii ale tegumentelor membrelor inferioare si ulceratii.
La examenul radiologic in incidenta standard si axiala 3/4 s-au
apreciat scaderea inaltimii spatiilor intervertebrale,
scleroza subchondrala, osteofite pe partea dorsala si
anterioara a corpilor vertebrali, hiperplazia apofizelor articulare,
scurtarea arcurilor vertebrale, anomalii ale tropismului articular,
micsorarea diametrului canalului rahidian intre 8 si 14 mm.
Scolioza lombara cu stenoza unisegmentara s-a apreciat la 8 pacienti. Segmentul L3-L4 a fost afectat in 4 cazuri, L4-L5 in 2, L2-L3 intr-un caz si L1-L2 -1 caz. La restul pacientilor s-a determinat afectare polisegmentara a coloanei vertebrale lombare. In aprecierea volumului interventiei chirurgicale s-au considerat manifestarile clinice, datele examenului imagistic si electrofiziologic (electromiografia a fost efectuata la 16 pacienti) si numarul segmentelor vertebrale afectate.
In tratamentul stenozei lombare majoritatea autorilor prefera laminectomia largita cu flavectomie si fasetectomie partiala, insa inlaturarea elementelor posterioare ale coloanei vertebrale, in deosebi in afectiunile polisegmentare pot favoriza dezvoltarea instabilitatii postlaminectomice cu manifestarile clinice respective. Din acest motiv in tratamentul stenozelor lombare asociate cu scolioza am dat preferinta operatiei de hemilaminectomie cu flavectomie si fasetectomie partiala la 12 bolnavi. La 8 bolnavi a fost folosita metoda de decompresie si reconstructie prin metoda de abord dorso-lateral miniinvaziv in modificatia noastra. La 2 bolnavi cu scolioza gr. II, forma rigida cu laterolisteza polisegmentara si clinica de caudopatie discirculatorie, dereglari sfincteriene s-au efectuat hemilaminectomii alternante la 3, 4 si 5 nivele. In timpul interventiei chirurgicale s-au depistat semne de compresie a sacului dural cu strangularea la nivelul arcului vertebral si fasetelor articulare, ingrosarea ligamentului galben pina la 6-8 mm. La 3 bolnavi s-a efectuat verificarea discurilor intervertebrale, la care preoperator la examenul RMN si CT s-au depistat semne de degenerescenta ale discului intervertebral. S-a inlaturat discul intervertebral fibrozat cu chiuretaj ulterior. Metoda de decompresie si reconstructie propusa de noi si efectuata la 8 pacienti a permis micsorarea traumatizarii aparatului ligamentar (ligamentelor supra- si infraspinoase) si a muschilor paraspinali. Pastrarea apofizelor articulare din partea contralaterala a interventiei chirurgicale efectuate cu pastrarea aparatului ligamentar si muscular permite verticalizarea precoce a pacientului, fiind un factor esential de stabilizare vertebrala.
Rezultate si discutii
Rezultatele tratamentului la bolnavii operati cu scolioze asociate dei stenoze lombare evaluate la distanta de la 1 la 6 ani au aratat ameliorarea statusului ortopedic si neurologic la 19 bolnavi. La ei au regresat manifestarile clinice de parapareza inferioara, s-a ameliorat functia organelor pelviene cu regresul deplin al simptomaticii radiculare.
Rezultatul tratamentului la 1 pacient au fost apreciat ca nesatisfacator in lipsa regresului neurologic si restabilirii functiei ogranelor pelviene evidente, desi s-a stopat progresarea dereglarilor neurologice.
In perioada postoperatorie bolnavilor li s-a indicat: preparate reologice - pentoxifilina, reopoliglucina; vitamine: C, B1,B6, riboxina. La a 3 zi s-a indicat masaj al membrelor, electrostimularea muschilor membrelor inferioare, gimnastica curativa timp de 5-7 zile in pat, apoi efort dozat in pozitie verticala. Pacientii au fost verticalizati la a 3-10 zi postoperator, in medie 1a a 5 zi. S-au indicat corsete tip Leningrad si Lumbostad cu imobilizarea regiunilor dorso-lombare pe timp de la 6 la 12 saptamini. La 2 bolnavi dupa inlaturarea firelor (la a 12 zi) s-au aplicat corsete gipsate cu imobilizarea regiunilor toracica si lombara.
Toti pacientii in decursul primului an postoperator au urmat cure de recuperare in stationar la 2-3 luni si la 6-9 luni, in dependenta de caz pe termen de 10-14 zile. Pe parcursul anilor urmatori bolnavii au fost examinati la 6 si 12 luni. In cazuri particulare au fost repetate cure de recuperare medicala, ce a inclus masaj ale membrelor inferioare, trunchiului, magnetoterapie, electrostimularea muschilor spatelui si membrelor inferioare, fonoforeza cu unguent de hidrocortizon, naclofen etc., iar la prezenta sindromului algic cu lidocaina si dimexid. Peste 6 luni bolnavilor s-a recomandat tratament balneo-sanatorial.
12 bolnavi au recapatat activitatea profesionala in termeni de pina la un an dupa operatie. La 3 a fost apreciata grupa II de invaliditate, la 5- care aveau grupa II si III pina la operatie a fost pastrata grupa de invaliditate.
Concluzii
1. Rezultatele tratamentului chirurgical al bolnavilor cu scolioza lombara asociata de stenoza canalului rahidian lombar coreleaza direct cu durata dezvoltarii dereglarilor neurologice si necesita o tactica bine determinata si diferenciata pentru fiecare caz in parte.
2. La etapa actuala unele din cele mai bine argumentate metode de tratament chirurgical al diformitatilor scoliotice in asociere cu stenoza sunt interventiile miniinvazive de decompresie medulara si reconstructia canalului rahidian cu pastrarea maximal posibila a elementelor de stabilizare posterioara a coloanei vertebrale pentru prevenirea instabilitatii iatrogene vertebrale.
Bibliografie
1. Aebi M. The adult scoliosis.//J. Eur Spine,/2005. /Vol 14, 10, 925-48.
2. Harms J, SturcH. Severe Spondylolisthesis. Springer, Darmstadt, 2004,154.
3. Oskouian R. J. Jr, Shaffrey C. I. Degenerative lumbar scoliosis. //J. neurosurg. Clin N Am, 2006, 17,3,299-315.
4. Pappou I. P, Girardi F.P, et al. Discordantly high spinal bone mineral density values in patients with adult lumbar scoliosis//Spine, 2006, 31,14,1614-1620.
5. Ploumis A, Transfeldt E, et al. Degenerative lumbar scoliosis:radiographic correlation of lateral rotatory olisthesis with neural canal dimensions.//Sline. 2006, 31, 20, 2353-2358.
6. Schwab Fet al. Adult scoliosis:prevalence, SF-36, nutritional parameters in elderly volunteer population.//Spine.2005,30,9,1082-1085.
7. Радченко В.А. Корж Н.А. Практикум по стабилизации грудного и поясничного отделов позвоночника. Харьков Прапор 2004 160
8. Полищук М. Е., Исаенко А.Л.//Клиника и диагностика поясничного стеноза. Украинский Мед. Журнал. 2001-Nr. 2(22). P: 106-109.
