|
|
|
LITIAZA BILIARA
INTRODUCERE
Litiaza biliara se defineste ca prezenta calculilor in tractul biliar. Calculii se pot forma in orice segment al tractului biliar, dar mai frecvent in vezicula biliara.
Litiaza este semnificativ mai frecventa la femei decat la barbati, si la varsta avansata.
Majoritatea persoanelor cu litiaza veziculara (70-80%) sunt asimptomatice. Litiaza devine boala propriu-zisa in prezenta durerilor si a complicatiilor.
Calculii in calea biliara principala sunt prezenti la 10-15% dintre persoanele cu calculi veziculari, mai ales la varsta avansata.
Prin prevalenta sa ridicata in tarile industrializate si prin morbiditate, litiaza biliara (una dintre "bolile civilizatiei") are importante implicatii economico-sociale.
Incidenta bolii este de 0,8-0,9/100 persoane/an.
Prevalenta litiazei biliare in tara noastra, ajustata dupa varsta, este de 10%.
DIAGNOSTIC SI ISTORIE NATURALA
Litiaza veziculei biliare
- Litiaza asimptomatica, descoperita intamplator prin ecografie abdominala, sau mai rar intraoperator, este fie complet lipsita de simptome, fie asociata cu simptome dispeptice nespecifice (balonari, eructatii, intoleranta la grasimi, flatulenta). Persoanele cu calculi asimptomatici raman ades asimptomatice: rata de dezvoltare a simptomelor este de 1,5-2% pe an, iar a complicatiilor de 0,3-1,2% pe an.
- Litiaza simptomatica se manifesta prin colica / durere biliara. Durerea biliara este simptomul definitoriu. Are sediul in epigastru sau hipocondrul drept, poate iradia in umarul drept sau spate, survine la 3-4 ore dupa un pranz gras, dureaza cel putin 15 minute si se poate insoti de greturi, varsaturi, subfebrilitati. Complicatiile apar de obicei cand litiaza este simptomatica, cu o rata de 0,7-2% pe an.
- Litiaza complicata se manifesta prin dureri subintrante sau continue ce dureaza mai mult de 6 ore, icter, febra cu frisoane, tahicardie, colecist palpabil, semne de iritatie peritoneala sau de pancreatita.
- Riscul dezvoltarii cancerului de vezicula biliara este de 0,3% pe o perioada de 30 de ani, si este mai ridicat pentru litiaza simptomatica decat pentru asimptomatica.
Diagnosticul imagistic de litiaza veziculara se stabileste prin ecografie abdominala. Prezenta peretelui vezicular ingrosat sau a fluidului pericolecistic sugereaza complicatia cea mai frecventa - colecistita.
Litiaza caii biliare principale
- Poate fi asimptomatica, descoperita ecografic sau cu ocazia colecistectomiei.
- Este insa mai frecvent simptomatica si predispune la complicatii. Triada clasica in succesiunea cronologica durere - febra cu frisoane - icter obstructiv se intalneste doar la o treime din pacienti. Ceilalti manifesta icter, durere abdominala, angiocolita, semne de pancreatita acuta.
- Litiaza intrahepatica poate fi asimptomatica (descoperita ecografic) sau simptomatica (febra si frisoane, icter).
Diagnosticul de litiaza a caii biliare principale: suspectat pe baza manifestarilor clinice si a modificarilor biologice (cresc enzimele de colestaza, bilirubina, transaminazele). Explorarile biologice pot sa fie normale.
Ecografia transabdominala este explorarea imagistica traditionala de diagnostic, dar are o sensibilitate mult mai redusa decat pentru litiaza veziculara. Ecografia normala asociata cu teste biologice normale are valoare predictiva negativa foarte ridicata (95%).
Pentru diagnostic se mai utilizeaza tehnici neinvazive - tomografia computerizata, ecoendoscopia, RMN - sau invazive: colangiografia endoscopica retrograda (ERCP), colangiografia percutanata transhepatica (PTC).
Stratificarea pacientilor in functie de riscul de litiaza a caii biliare principale are drept scop limitarea investigatiilor diagnostice extensive si minimalizarea riscului acestora. Algoritmul de investigare in cazul unei ecografii neconcludente depinde de gradul de suspiciune pentru prezenta calculilor in calea biliara principala:
in caz de suspiciune redusa: urmarire clinica, biologica si repetarea ecografiei;
in caz de suspiciune moderata, sau la o persoana cu risc de morbiditate inalt: ecoendoscopie, CT spiral sau RMN-colangiografie, dupa accesibilitate. Daca nu sunt accesibile, se practica ERCP;
in caz de suspiciune inalta de litiaza coledociana: de la inceput ERCP, care permite extractia calculilor;
la pacientii cu angiocolita sau pancreatita acuta suspectata a fi biliara: ERCP de urgenta.
TRATAMENT
LITIAZA BILIARA VEZICULARA
Obiectivul tratamentului: indepartarea calculilor si prevenirea recurentei acestora.
Litiaza biliara asimptomatica nu necesita tratament. Se recomanda expectativa si instituirea tratamentului de indata ce apare prima colica. Exceptate de la aceasta conduita sunt urmatoarele situatii:
prezenta unui risc de malignizare ("vezicula de portelan", cancerul vezicular in familie);
pacientii transplantati ce urmeaza a face tratament imunosupresiv, avand risc crescut de angiocolita. In plus, ciclosporina se asociaza cu risc litogenetic;
pacientii ce traiesc in regiuni indepartate, cu accesibilitate problematica la un spital in caz de urgenta;
diabeticii, care prezinta un risc crescut de complicatii pe masura progresiunii bolii.
Nu se recomanda colecistectomia profilactica pentru litiaza asimptomatica. Aceasta ar implica costuri foarte ridicate, data fiind prevalenta inalta a litiazei, si ar expune la un risc de morbiditate si mortalitate.
Calculul raportului risc/beneficiu pentru colecistectomia profilactica: dintre 10.000 pacienti asimptomatici, 200 vor dezvolta complicatii acute in urmatorii 10 ani, cu o rata a mortalitatii de 2,5% (5 pacienti), si 100 vor dezvolta pancreatita cu o mortalitate de 10% (10 pacienti). In total, 15 pacienti vor deceda prin complicatiile litiazei. Daca toti cei 10.000 ar fi operati, intre 10 si 50 vor deceda printr-o complicatie a interventiei. Aceste decese vor surveni imediat, spre deosebire de cele prin complicatii, esalonate pe o perioada de 10 ani.
Litiaza biliara simptomatica trebuie sa fie intotdeauna tratata. Tratamentul este chirurgical. Doar in conditii speciale, legate de terenul cu risc sau de refuzul interventiei, se recurge la tratament nechirurgical.
Colecistectomia laparoscopica: este tratamentul de electie, colecistectomia clasica efectuandu-se mai rar, de obicei in prezenta complicatiilor. Conversia la operatia deschisa (conventionala) este impusa de prezenta aderentelor sau complicatiilor.
Mortalitate globala: 0,14% si 0,5% in diferitele serii de pacienti.
Morbiditate postoperatorie: posibila datorita lezarii caii biliare principale. Colecistectomia se asociaza cu un risc usor crescut de reflux gastroesofagian sau de diaree. Posibilitatea unui risc crescut pentru cancerul colorectal la femei dupa 15 ani de la operatie este controversata.
Tratamentul nechirurgical: se aplica doar la pacientii cu calculi colesterolici puri. Consta din disolutia orala cu acid ursodeoxicolic, sau litotripsia extracorporeala urmata de disolutie orala. Dezavantaje: cost ridicat, recurenta calculilor la 50% in 5 ani (colecist lasat pe loc).
Litiaza biliara complicata este tratata intotdeauna chirurgical. Colecistectomia se practica conventional, mai rar laparoscopic, in urgenta imediata sau amanata.
LITIAZA CAII BILIARE PRINCIPALE
Litiaza caii biliare principale trebuie sa fie intotdeauna indepartata, chiar daca este asimptomatica, deoarece riscul sau de complicatii este mult mai ridicat. Tratamentul este chirurgical sau nechirurgical: extractie pe tub Kehr, percutanata transhepatic sau, mai ales, endoscopica.
Extractia endoscopica
Se practica intotdeauna daca pacientul este colecistectomizat, si de asemenea la pacientul cu risc operator crescut, chiar daca nu este colecistectomizat. Indicatia s-a extins la pacientii fara risc operator, extractia fiind urmata de colecistectomie laparoscopica (abordare mini-invaziva).
Tehnica:
se efectueaza dupa cateterizarea papilei si ERCP pentru vizualizarea calculilor si cailor biliare;
necesita ades sfincterotomie pentru extractia calculilor;
calculii se extrag cu sonda Dormia sau cu balonas.
Morbiditate: 2-7% prin pancreatita acuta (forma mai ades usoara), hemoragie sau perforatie. Extractia se face in conditii de spitalizare (supraveghere dupa procedura).
Sfincterotomia nu se recomanda pentru calculii sunt foarte mari inclavati, la pacientul necooperant sau cu tulburari de coagulare greu controlabile.
Calculii "problematici" sunt calculii ce nu pot fi extrasi din calea biliara principala dupa sfincterotomie endoscopica. In functie de dotarea serviciului se practica:
litotripsie de contact (mecanica, electrohidraulica, laser) dupa cateterizarea papilei;
litotripsie extracorporeala;
plasare transpapilara de endoproteze (solutie temporara pentru drenaj biliar).
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical conventional:
coledocotomie si sfincterotomie/sfincteroplastie oddiana, urmata de extragerea calculilor;
in caz de stenoza sau dilatare importanta a caii biliare principale se aplica tehnici de derivatie interna (coledoco-duodenostomie, jejuno-hepaticostomie etc).
Morbiditate si mortalitate: mai mari decat pentru colecistectomia conventionala. Pot fi amplificate de starea pacientului (varsta avansata, comorbiditati)
Interventia chirurgicala se poate practica si laparoscopic, concomitent cu colecistectomia, dar numai in centre cu dotare si expertiza adecvata.
Conduita in litiaza veziculara asociata cu litiaza caii biliare principale (Fig.1)
Tratamentul este :
chirurgical conventional (operatie deschisa) sau laparoscopic la pacientul fara risc;
mini-invaziv: colecistectomie laparoscopica precedata de extractie endoscopica a calculilor din calea biliara principala.
