Psihosomatica singelui si organelor hematopoetice

Psihosomatica singelui si organelor hematopoetice

Importanta integritatii sistemului hematopoetic este foarte mare pentru fiziologia sistemului nervos central, sensibilitatea lui la hipoxie si la alte modificari ale metabolismului fiind bine cunoscute. Astfel, daca o anemie se instaleaza rapid (in he­moragii, de exemplu) apar tulburari psihice rapide si foarte grave (stari confuzionale). Instalarea lenta a unei anemii este mai usor suportata. Daca pierderea unei cantitati de 500 gr este bine tolerata cea a unei cantitati de peste 2 litri este, de obicei, fatala. Numeroase boli ale sistemului hematopoetic sint considerate de origine neoplazica (leucemie, limfosarcom etc), motiv pentru care constiinta unei atare boli, infiltratiile, compresiunile tumorale pot influenta direct sistemul nervos central si produce astfel numeroase tulburari. Totusi Diamant considera ca invadarea propriu-zisa a sistemului nervos este destul de rara. Psihicul poate fi influentat de o serie de mo­dificari toxice specifice sau de catre modificarile celulare sanguine. Influente asupra psihicului are si tratamentul prin raze Rontgen.

Un studiu psihosomatic al bolilor de singe, dupa cunos­tinta noastra, nu exista inca in literatura, psihosomatica negli-jind in mare parte bolile singelui in favoarea unor alte aparate si sisteme in care influenta dintre psihic si factorii somatici poate fi pusa mult mai usor in evidenta. Totusi, in literatura exista unele referiri privind influenta unor factori emotivi asupra unor elemente sanguine. Exista, de asemenea, referiri privind latura somatopsihica a bolilor singelui.

In cele ce urmeaza ne vom opri asupra lor.

1. Anemiile

Anemiile constituie un grup de boli care se caracterizeaza in primul rind printr-o scadere a numarului de globule rosii si alte manifestari ale organelor hematopoetice. Sindromul neuropsihic se poate explica aici prin hipoxia determinata de scaderea numarului de globule rosii, fenomen care poate merge de la nivelul sistemului nervos pina la aparitia unor leziuni degenerative la nivelul scoartei cerebrale.

In cadrul anemiilor o serie de autori au vorbit de o psihopatologie bogata, in timp ce altii au aratat ca in cadrul lor tulburarile psihice sint foarte rare. Doua elemente sint im­portante, subliniaza Aita, in influenta anemiei asupra sistemu­lui nervos:

1.        Hipoxia cerebrala;

2.        Tulburarile metabolice consecutive, precum si modifi­
carile celorlalti constituenti ai singelui.

Se pare, asa cum arata si observatiile curente, ca in anemii astenia este simptomul cel mai frecvent, uneori aceasta facind parte dintr-un adevarat sindrom nevrotic (cefalee, as­tenie, vertigii, nervozitate). Totusi Splandin, pe 360 de pacienti, observa ca nu ar exista nici o corelatie intre nivelurile medii de hemoglobina si prezenta unor acuze ca astenia, dispneea, indispozitie generala. Hateganu insista in cadrul anemiilor mai ales asupra constantei cefaleei, oftatului, ametelilor, fe­nomene care ar putea fi explicate prin gradul de hipoxie ce­rebrala pe care boala il determina.

Daca anemia a survenit din perioada copilariei si a avut o evolutie indelungata, acest fenomen poate duce chiar la o oprire a dezvoltarii intelectuale, pina la o adevarata oligofre-nie de diferite intensitati (Paton si colab.).

Chatagon si colab. descriu in unele anemii hipocrome existenta unei stari subconfuzionale, cu anestezie psihica la durere, stare de pasivitate. Uneori bolnavii prezinta dispozitie trista, indispozitie. Bolnavii cu anemie au de asemenea tendinta de a avea foarte usor idei ipohondrice.

La bolnavii anemici Gruhle, Renzetti, Filippine au de­scris febra, convulsii, stari depresive. Pinkhas si colab. descriu, in schimb, la epileptici, dupa tratament anticonvulsivant, apa­ritia unor anemii megaloblastice.

O pozitie diferita in cadrul anemiilor are anemia perni­cioasa. Thomas Addison, descriind anemia pernicioasa in 1855, descrie tot pentru prima data si existenta unor "modificari mintale ocazionale'. Preobrajenski descrie sindromul neuropsi-hic datorat lipsei vitaminei B₁₂ din anemia pernicioasa. In anemia pernicioasa exista o lipsa a factorului "intrinsec' din cadrul secretiei gastrice, ceea ce nu permite resorbtia de vi­tamina B₁₂. Murphy si colab. atrag atentia ca tulburarile psi­hice din cadrul anemiei pernicioase se leaga mai mult de carenta in vitamina B₁₂, decit de gradul anemiei ca atare. Acelasi lucru este subliniat si de Jung si colab., Adams, Ku-bic, care vorbesc despre regresiunea tulburarilor psihice dupa tratamentul cu vitamina B₁₂. Scheinberg arata importanta vitaminei B₁₂ in ceea ce priveste respiratia celulelor cerebrale, in timp ce Niewing sustine ca vitamina B₁₂ intervine si in me­tabolismul glucidelor din s.n.c. (carenta ar duce la acumularea de hidroxifenil piruvat si fenil piruvat, produsi toxici pentru sistemul nervos central). In geneza tulburarilor psihice din anemia pernicioasa o serie de teorii au incriminat importanta achiliei gastrice, aceasta actionind prin scaderea barierei intes­tinale, fie a permiabilitatii barierei hematoencefaliee pentru toxinele microbiene. Castele vorbeste de lipsa unui factor neurotrofic (pe linga cel hematotrofic), care ar fi secretat de mucoasa gastroduodenala. Reitman a elaborat teoria existentei unui factor dernielinizant. Mihai si Bona subliniaza lipsa unor amino-acizi in singele bolnavilor cu anemie pernicioasa (feni-lalanina, serina, cisteina). Acelasi lucru este indicat si de Cinca si Bona in LCR a bolnavilor cu anemie si sindrom neuropsihic. Adams si Kubic considera ca in anemia pernicioasa apar la nivelul creierului leziuni de infiltratie perivasculara, degene­rari neuronale, proliferare fibroasa, leziuni ale celulelor ner­voase (celulele Betz, in special, degenerari ale tractului cortico-spinal, ale substantei albe, proliferari gliale la nivelul lobilor frontali).

in cadrul anemiei pernicioase adesea sindromul psihic poate preceda sindromul clinic sau de laborator, uneori cu 2-3 ani.

Cele mai frecvente manifestari psihice in anemia perni­cioasa sint depresia, anxietatea si starile confuzionale. Mc Al­pine noteaza in mod deosebit prezenta unei depresii de fond, fenomen care precede cu mult sindromul sanguin.

Ca frecventa sindromul astenic este pe al doilea plan in anemia pernicioasa si el se caracterizeaza prin astenie, cefa-lee, fatigabilitate, irascibilitate, insomnii. Dupa Alliez si Miffred prezenta sindromului psihoanemic in boala lui Birmer este clasica. Marea frecventa a diferitelor sindroame psihice care se pot intilni in cadrul anemiei pernicioase 1-a facut pe Murphy sa ceara introducerea dozarii vitaminei B₁₂ la toate cazurile de bolnavi psihici internati. Autorul subliniaza ca simptomatologia psihica din cadrul anemiei pernicioase este asa de polimorfa, incit poate sa imite debutul a diferite maladii psihice. In afara strarilor depresive si a sindromului astenic, in anemia pernicioasa s-au mai descris si alte sindroame, cum ar fi sindromul paranoic sau confuzional. Weiner si Hope descriu 44 cazuri de femei cu sindrom paranoid care au fost vindecate cu vitamina B₁₂. J. Mac Donald pe 25 cazuri de ane­mie pernicioasa gaseste 14 cazuri cu sindroame dementiale (deficit de memorie, confuzii, agitatie puternica, anxietate, ha­lucinatii si iluzii, gatism, agitatie). Bourvil si Jackson Smith descriu la unii bolnavi fenomene de "deja vu', fenomene de depersonalizare, iluzii, halucinatii, tulburari de memorie, fe­nomene care cedeaza si ele la tratamentul cu vitamina B₁₂. In ceea ce priveste tulburarile psihice mai grave, Hen-derson (citat de Bourvil) descrie in cadrul anemiei pernicioase stari dementiale, confuzii mintale toxice, sindroame afective psihotice, sindroame paranoide sau apatoabulice. La examenul EEG Walton constata elemente nespecifice (unde theta si chiar delta in focare sau generalizate), fenomene care cedeaza daca tratamentul specific este facut la timp.

Personal la 9 cazuri de anemie pernicioasa am putut con­stata tulburari psihice, ca: vertij, tulburari de vedere, astenie, dispnee de efort, anorexie. Pacientii erau adinamici, anxiosi, depresivi, iar in perioada spitalizarii au fost deosebit de con-flictuali. Ca personalitate pacientii manifestau tendinte psihas-tenice, o depresiune mascata puternica si o mare emotivitate. Pe 22 bolnavi cu anemii feriprive am constatat mai ales o stare de adinamie si anxietate, depresia fiind de asemenea im­portanta. Pacientii manifestau o mare instabilitate afectiva, tendinta anxioasa, preocupari ipohondrice (mai ales cancero-fobie).

2. Leucemiile

Leucemiile sint maladii ale singelui care constau dintr-o inmultire excesiva si anormala a leucocitelor, cu cointeresarea in acelasi timp a maduvei osoase si a tesutului limfoid (ganglioni, splina, ficat). Datorita marimii lor celulele leucemice pot bloca vasele sanguine mici, pot determina infiltratii di­fuze sau nodulare in sistemul nervos central, pot determina astfel leziuni hemoragice, edeme, leziuni ischemice. Munnro descrie la bolnavii cu leucemie stari astenice, adinamie, iar uneori aparitia delirului. Din 334 cazuri cu leucemie Schwab si Weis gaseste tulburari psihice la 2Oo/_o din cazuri.

Alliez si Miffred considera ca tulburarile psihice in leu-cemiile acute si cronice pot fi considerate ca exceptionale in afara "angoasei neexprimate' initiale si de "istovirea fizica si psihica' a lui Chevalier. O serie de fenomene psihice pot fi explicate si prin gradul de anemie destul de pronuntat care se gaseste in aceste maladii.

Manifestarile psihiatrice cele mai frecvente si mai intense se gasesc in leucemia acuta, putind fi explicate printre altele de masivele hemoragii cerebrale sau de fenomenele de hiper­tensiune intracraniana. Craigie, Bennet, Ollivieri subliniaza importanta hemoragiilor cerebrale din cursul leucemiilor. Aita mentioneaza si el ca 20-25'/o din cazurile cu leucenie acuta sint mortale datorita hemoragiei cerebrali Microtrombozele cerebrale pot determina un sindrom pseudonevrotic, manifes­tari obsesivofobice. Foarte importanta este personalitatea pre-morbida a bolnavilor, modul in care ei reactioneaza in fata problemelor existentiale puse de boala.

Dupa Barron, Damesbek, Hunt manifestarile neuropsi-hice din leucemie se pot datora unor complicatii, cum ar fi:

Hemoragia intracraniana;

Interesarea cerebrala leucemica;

Leucemia "meningeala' (cu hipertensiune intracra­
niana);

Infectii favorizate de leucemie.

Vedem, deci, ca de fapt sindromul psihiatric din cadrul leucemiei este adesea secundar unei interesari meningeale sau cerebrale determinate de complicatii ale leucemiilor. Hymon arata, pe de alta parte, ca citostaticile utilizate in terapia leu-cozelor strabat greu bariera hematoencefalica, motiv pentru care ele pot ameliora fenomenele periferice ale leucemiei, in timp ce la nivel cerebral fenomenele sint mai putin influen-tabile. In prima faza a leucemiei tulburarile psihice constau, de obicei, din reactii depresive sau anxioase, uneori cu idei interpretative, agresivitate, elemente legate mai mult de as­pectele reactiei psihice fata de boala. Ulterior fenomenele psihice se pot agrava. Apar intr-o faza mai tardiva stari confu-zionale sau uneori fenomene convulsive.

Personal am efectuat un studiu asupra a 34 pacienti cu leucemie cronica si 7 pacienti cu leucemie acuta. Astfel, in leucemie acuta am notat, din punct de vedere clinic, pre­zenta unei anxietati puternice, pina la o adevarata stare de panica, paralel cu o labilitate deosebita vegetativa. Conco­mitent cu aceasta s-au observat importante tendinte psihasieni-ce ipohondrice si hiperemotive. La bolnavii cu leucemie cro­nica am notat, in special, urmatoarele simptoame psihiatrice: scaderea capacitatii de munca si efort, anxietate, autoobserva-tie exagerata, adinamie, astenie, idei de suicid, violenta, izolare, tristete. Aceste simptoame compuneau uneori adevarate sin-droame depresiv-anxioase, sindroame anxioase si uneori sin-droame schizoide paranoide sau hipocondrice. in unele cazuri au aparut tendinte agresive puternice si chiar acte antisociale. Reactivitatea psihica fata de gravitatea bolii de care sufereau era, de asemenea, foarte vie, ceea ce a determinat reactii psi­hice, mai ales emotive foarte puternice.

3. Limfosarcomul

Limfosarcomul este o boala a sistemului limfatic (gan­glioni, splina). Infiltratiile celulare pot provoca la nivelul sis­temului nervos central compresiune sau obstructii. in cazurile in care interesarea creierului este importanta, apar mai ales diferite grade de confuzie mintala.

4. Boala lui Hodgkin

Boala lui Hodgkin afecteaza tot sistemul limfatic (ganglio-nar si extraganglionar). Infiltratiile si compresiunile pot de­termina si aici fenomene neurologice si psihice. Aita subliniaza faptul ca in boala Hodgkin pot sa apara hemoragii cerebrale sau subarahnoidiene, infiltratii ale hipofiziei, demielinizari. Din punct de vedere psihic se constata modificari psihopatoide ale personalitatii, comportamentul modificindu-se rapid, apa-rind o stare de iritabilitate sau chiar de agresivitate, tulburari de comportament foarte bizare. Nivelul atentiei, memoria, in­teligenta pot sa scada (Aita). in cazuri grave pot apare si in acest caz stari confuzionale.

confuzionale de anxietate, afazie, dementa progresiva, coma. In hipoxii cerebrale grave pot apare convulsii sau stari con­fuzionale. Kramer atrage atentia mai ales asupra tulburarilor £e vedere (incetosare, scotoame) din policitemie.

5. Mielomul

Mielomul este o afectiune a maduvei osoase, localizarea proceselor patologice avind loc in oasele craniene (mai ales la baza craniului). Snapper descrie in aceasta boala stari confu­zionale de aspect delirant, cu agitatie si productivitate deli­ranta. Foarte frecvente sint convulsiile.

6. Policitemia

Policitemia se caracterizeaza prin cresterea de tip neo-plazic a numarului de hematii circulante si a hemoglobinei. Ca elemente fiziopatologice care privesc sistemul nervos notam cresterea viscozitatii singelui cu scaderea vitezei fluxului san-ghuin, inclusiv la nivel cerebral. Dupa Beai si Grunberg pot apare in policitemie urmatoarele afectiuni:

Tromboze vasculare (arteriale sau venoase);

Insuficienta arteriala cerebrala;

Sindromul tumoral cerebral;

Hemoragii cerebrale.

Cristian descrie la un bolnav cu lung istoric cefalee, as­tenie, tulburari ale atentiei si memoriei, depresiune, impul­sivitate, anxietate. Gruhle si colab. descriu faptul ca in princi­pal, din punct de vedere psihic, in policitemie se gaseste un sindrom pseudoneurastenic (cefalee, iritabilitate, ameteli, som­nolenta). Scaderea intelectului este de asemenea frecvent intil-nita. Aita vorbeste in cazul policitemiei de o stare de demen-tiere progresiva. Alteori fenomenele neuropsihice din polici­temie pot stimula un sindrom tumoral cerebral (cefalee, astenie, vertigii, nervozitate, turgescenta vaselor retiniene, edem pa­pilar). Hutchinson si Miller descriu la acesti bolnavi episoade 210

7. Sindroamele hemoragipare

Singerarile din cadrul sindroamelor hemoragipare pot interesa si sistemul nervos. Sindroamele hemoragipare se pot imparti in purpure (datorita factorilor celulari) si coagulopatii (datorita factorilor plasmatici necelulari).

Dintre sindroamele hemoragipare cele care intereseaza mai mult sistemul nervos sint: purpura trombopenica secun­dara leucozelor acute, hemofilia, scorbutul.

In cadrul purpurei trombopenice, Moschowitz descrie aparitia unor stari confuzionale. Numerosi autori (Goldenberg, Epstein, Cooper) subliniaza faptul ca manifestarile psihice do­mina tabloul clinic al purpurei trombopenice, uneori aceste simptoame precedind manifestarile somatice ale bolii. Sim-mers descrie la acesti bolnavi o serie de manifestari bizare. Jones si Sim indica la bolnavi stari depresive, episoade confu­zionale, apatie, slabiciune generala, tulburari de memorie, ce­falee, vertij. La necropsie s-a constatat atrofia difuza a creie­rului, mai ales in lobul frontal, numeroase hemoragii petesiale pe suprafata creierului, microtromboze la nivelul capilarelor arteriale si venoase in majoritatea organelor, inclusiv in cre­ier, ocluzii ale capilarelor, venelor si arteriolelor din sistemul nervos si meninge. in cadrul purpurei hemoglobinice a lui Waldenstrom, Miffred citeaza o stare hipomaniacala, socotita totusi de catre autor ca fiind foarte rara.

8. Porfiriile

Porfiriile sint boli care recunosc drept etiologic tulbura­rile innascute sau dobindite ale metabolismului porfirinelor. Ele deriva din porfirina, grupare prostetica a hemoglobinei, depasind mai multe etape (formarea inelului monopirolic, a cromatogenilor tetrapirolici-uroporfirina, apoi, prin decarboxi-lare si oxidare succesiva se produc coproporfirine si protopor-firina). Porfirinuriile se datoresc absentei sau inactivitatii unor enzime care participa la acest metabolism.

Waldenstrom deosebeste doua afectiuni distincte, cu deo­sebiri nete intre ele: porfiria acuta (cu transmisie dominanta, aparitia de uroporfirine in urina, defectul congenital fiind la nivelul ficatului) si porfiria congenitala (transmisie recesiva, eliminare in urina a porfirinogenului, defectul congenital fiind la nivelul maduvei osoase). Exista si porfirii secundare, deter­minate in special de medicamente (sulfamide, plumb, pirami-don). Si in aceste cazuri factorul genetic a avut un rol im­portant.

Marchand si Ajuraguerra arata ca porfiria poate fi de­clansata si de factori emotionali, dar in unele situatii acest lucru nu este decit o coincidenta.

In ceea ce priveste cointeresarea sistemului nervos cen­tral se poate observa o demielinizare mai ales a nervilor peri­ferici si a radacinilor medulare. Voiculescu si Ionescu considera ca leziunile sistemului nervos au originea pur vasculara, le­ziuni care sint secundare leziunilor tisulare cu substrat bio­chimic. Schwartz si Moulton arata ca pe linga factorul ischemic vascular, actioneaza si un factor toxic metabolic. Organul cel mai afectat este ficatul (citoliza, degenerescenta grasa).

Golberg considera ca in porfiriile acute intervin leziuni caracteristice (demielinizarea, care s-ar datora unui metabolit sintetizat in ficat). Demielinizarea ar putea explica atit feno­menele psihice, cit si cele digestive, cardiace etc.

Ionasescu descrie principalele teorii patogenetice din porfiria acuta intermitenta, subliniind ca ipoteza lui Goldberg nu explica integral modificarile histologice din porfiria acuta intermitenta. El subliniaza doua tipuri de leziuni:

1.        Leziuni de tip metabolic, care explica demielinizarea;

2.  Leziuni de tip vascular (edem cerebral, hemoragii
petesiale). Leziunile vasculare pot produce lezari neuronale de
tip ischemic. Aceste leziuni vasculare si neuronale de tip ische­
mie pot explica crizele comitiale si tulburarile psihice de
aspect polimorf. Nu se considera ca porfirinele ar avea o to­
xicitate proprie, ele fiind doar semnul exterior ale unor per­
turbari ample ale metabolismului (Bernard). Bariety si Gajdes incrimineaza la originea tulburarilor neuropsihice sinteza de­fectuoasa ATF, iar Goldber si Jarret constata ca metabolitii pirolici sint substante inactive farmacologic.

9. Porfiria acuta intermitenta

Porfiria acuta intermitenta apare de obicei la femei, intre 20-50 de ani, cu episoade si remisiuni periodice. Waldenstrom (citat de Gruhle) este primul care pune in circulatie termenul de psihoza porfirinica. S-au descris o serie de sindroame psi­hiatrice. Astfel, s-a descris un sindrom nevrotic, stari psiho-patoide(timopatii, comportamente isterice, lamentatii, tendinta spre dependenta medicamentoasa, compulsiuni spre a face multiple interventii chirurgicale).

in porfiria acuta exista trei ordine de simptoame: tulbu­rari abdominale, mai ales dureroase, manifestari psihiatrice si emisiunea unor urini de culoare rosu-inchisa (Delay si colab.).

Datorita simptomatologiei polimorfe se pot ridica ade­varate probleme de diagnostic cu polinevrita sau cu o serie de entitati psihiatrice: histeria, psihastenia, schizofrenia.

Duret-Cosyns descriind tulburarile psihice prezentate de bolnavii cu porfirie acuta, intermitenta, indica urmatoarele tipuri de manifestare:

Manifestari nevrotice sau cu instabilitate emotionala;

Manifestari ipohondrice (in special au tendinta de a
solicita numeroase interventii chirurgicale);

Cu manifestari histrionice;
-. Cu manifestari delirante;

Cu manifestari schizoide;

Cu sindroame sau psihoze de diferite intensitati.
Simptomatologia de tip nevrotic este cea mai bogata in

cadrul porfiriei acute intermitente. Apar simptoame ca ce-faleea, astenia, anxietatea, insomnia, hiperestezia. Simptoa-mele se pot declansa sau agrava dupa emotii sau alti factori care debiliteaza organismul, complicind si mai mult diagnos­ticul diferential. Delay si colab. arata ca se pot constata doua feluri de tulburari de tip nevrotic sau chiar psihopat (mai ales hiperestezia dureroasa cutanata si auditiva) si in al doilea rind tulburari psihosomatice, caracterizate prin crize cardiace, respiratorii etc. Periodicitatea hivernala este caracteristica. S-au notat de asemenea la acesti bolnavi accese confuzoonirice, alteori manifestari de inadaptabilitate sociala sau sexuala, uneori cu caracter isteric. Pe fondul confuzional pot apare uneori trairi onirice, halucinatii vizuale si auditive, idei deli­rante. Marchand si Ajuriaguerra (citati de Delay) atrag atentia asupra tulburarilor de dispozitie si a afectivitatii. Se noteaza frecvent aparitia depresiei, chiar cu idei de sinucidere, agre­sivitate, iritabilitate, ura, crize de plins. Uneori poate apare o adevarata stupoare melancolica, alteori s-au descris psihoze de tip Korsakov.

Gruhle si colab. mentioneaza si ei in cadrul porfiriei aparitia unei expansiuni psihotice delirante, confuzionale, psihoze schizofreniforme sau depresive. Unii autori vorbesc despre existenta unor "personalitati porfirinice', fiind vorba de bolnavi revendicativi, solicitind la maximum atentia celor din jur, uneori fiind polioperati. Pot prezenta de asemenea tulburari emotionale, reactii isterice, cu manifestari teatrale sau grotesti. Eilemberg considera ca acesti bolnavi prezinta o personalitate cu tulburari emotionale si episoade isterice. Desi tulburarile psihice sint foarte atipice, ele au marele avantaj de a fi foarte precoce, cu mult inaintea semnelor urinare. Uneori aparitia tulburarilor psihice din porfirie se declanseaza in con­ditiile unor stresuri emotionale prelungite.

Peret si colab. atrag atentia asupra crizelor epileptice din cadrul porfiriilor. Ei arata ca la acesti bolnavi pot apare crize convulsive generalizate sau localizate (de obicei temporale). Autorii evidentiaza in acest caz, prognosticul vital.

in ceea ce priveste evolutia tulburarilor psihice din por-firia acuta, ele se manifesta polimorf, cu evolutie foarte va­riabila, inclusiv cu remisiuni totale.