Tulburari afective - episodul depresiv major, episodul maniacal, episodul hipomaniacal, tulburari bipolare

TULBURARI AFECTIVE

EPISODUL DEPRESIV MAJOR

A) Cel putin 5 din urmat simptome (obligatoriu cel putin 1 din primele 2) au fost prezente pe o per de cel putin 2 saptamani - in fiecare zi sau aproape in fiecare zi - si reprezinta o schimbare fata de funtionarea anterioara:

1. dispozitie depresiva in cea mai mare parte a zilei (la copii si adolescenti poate fi iritabilitate)
2. interes sau placere intens diminuate pt aproape toate activitatile
3. modificarea semnificativa a apetitului alimentar: mai mult de 5%/luna pierdere sau crestere in greutate
4. tulb de somn: insomnie sau hipersomnie
5. agitatie sau inhibitie psihomotorie- observabila de altii
6. oboseala sau pierderea energiei
7. simtaminte de devalorizare sau de vinovatie excesiva sau inadecvata (care poate fi deliranta)
8. cap de gandire si concentrare diminuate, indecizie
9. idei recurente de moarte (nu doar frice de moarte), ideatie suicidara, tentative de sinuciudere sau plan specific de sinucidere.

B) simptomele nu indeplinesc crtiteriul unui episod mixt

C) simptomele determina suferinta semnificativa sau alterari in dif domenii de functionare

D) simpt nu se datoreaza efectelor unor subst sau unei afectiuni medicale generale

E) simpt nu sunt datorate unui doliu

Examenul psihiatric poate evidentia:

aspect general neingrijit, inhibitie sau agitatie psihomotorie, contact vizual dificil, plans facil, deprimare, discurs spontan centrat pe evenim traumatice/ negative, vorbire redusa, voce slaba, spontaneitate inhibata

dispozitie deprimata, trista, frustata, iritabila

continutul gandirii saracit, sentimente pervazive de lipsa de speranta, devalorizare, vinovatie, preocupari somatice; ideatia suicidara afecteaza 60% din pacientii depresivi iar 15% incearca sa se sinucida. Poate fi afectata gandirea abstracta.

daca apar deliruri si halucinatii (EDM cu elem psihotice), acestea tind sa fie congruente cu dispozitia

lentoare psihica, dificultati de concentrare, memorie si orientare

critica bolii si judecata pot fi modificate dat distorsiunilor cognitive.

Acuzele somatice- pot masca depresia. Acuze cardiace, gastro-intestinale, genito-urinare, neurologice, etc

Elemente specifice varstei:

copii: acuze somatice, halucinatii auditive (o singura voce), anxietate, fobii

adolescenti: abuz de subst, dificultati scolare, comp antisocial, sensibil crescuta la rejectie, promiscuitate, igiena precata

varstnici: pseudodementa (deficite cognitive), simp somatice, apatie

EPISODUL MANIACAL

A)    perioada distincta de dispozitie ridicata- expansiva sau iritabila- anormala si persistenta cu durata de cel putin 1 saptamana (sau mai scurta dar a fost necesara spitalizarea)

B)     in acesta perioada au fost prezente cel putin 3 (4 daca dispozitie e iritabila) din urmat simptome

1. stima de sine crescuta, grandiozitate
2. nevoie scazuta de somn
3. mai vorbaret decat de obicei sau presiunea de a vorbi continuu
4. fuga de idei
5. distractibilitate
6. cresterea activitatilor orientate spre scop sau agitatie psihomotorie
7. implicare excesiva in activitati placute dar cu potential crescut de consecinte negative (investitii necugetate, cumparaturi excesive, relatii sexuale intamplatoare, abuz de alcool sau alte subs)

C)     simpt nu indeplinesc criteriile de ep mixt

D)    det alterarea marcat a funtionalitatii sau necesita spitalizare pt a preveni autolezarea sau lezarea altora, sau exista elemente psihotice

E)     simpt nu se datoreaza efectelor unor subst sau conditii medicale generale

examenul psihiatric evidentiaza:

agitatie psihomotorie, imbracaminte colorata, machiaj exce3siv, logoree, vorbirea poate deveni incoerenta

dispozitie euforica, expansiva, iritabila, flirt, cu labilitate (treceri bruste de la o stare la alta)

stima de sine crescuta, egocentrism, delir de grandoare, de marire, de persecutie

fuga de idei, circumstantialitate. Gandirea abstracta este intacta

critica si judecate deteriorate. Adesea exista negarea bolii si incapacitatea de a lua decizii organizate si rationale.

EPISODUL HIPOMANIACAL

A)    perioada distincta de dispozitie ridicata -expansiva sau iritabila- cu durata continua de cel putin 4 zile, clar diferita de dispozitie obisnuita

B)     la fel ca la ep maniacal

C)     altereaza functionalitatea

D)    perturbarea functionalitatii si dispozitiei sunt observabile de cei din jur

E)     ep nu este suficient de sever sa altereze marcat functionalitatea, sa necesite spitalizare si nu exista elem psihotice

F)     simpt nu se datoreaza efectelor efectelor unor subst sau unei cond medicale generale

EPISOD MIXT

A)    pt o per de cel putin 1 sapt sunt prezente, aproape in fiecare zi, atat simptomele pt EDM cat si pt ep Maniacal

B)     perturbarea afectiva este suficient de severa incat sa det o deteriorare semnificativa in functionarea socio-profesionala, sau pt a necesita spitalizare pt a preveni vatamarea sa sau a altora, ori exista elem psihotice

C)     simpt nu se datoreaza efect unei subst sau unei cond medicale generale

exam psihiatric:

dispozitii alternante de tristete, euforie, iritabilitate, disforie

agitatie, insomnie

dereglare apetit

dezorganizare gandire

elem psihotice si idei de suicid

1)     TULBURARI DEPRESIVE

Prevalenta 5-12% barbati, 10-25% femei  pt TDM, 6% pt tulb distimica.

Varsta medie de debut- 40 de ani, doar 10% dupa 60

Nu sunt diferente pe rasa.
 Cauze. Se considera ca predispozitia genetica, impreuna cu evenimentele de viata stresante, afectiuni medicale, administrarea de medicamente sau alti factori, pot determina un dezechilibru al anumitor substante chimice din creier, denumite neurotransmitatori, ducand la aparitia depresiei.

Fct de risc:

nivel socio-economic scazut

stresor psiho-social sever

afectiuni medicale cronice/dependenta de subst (alcool)

antec familiale de abuz alcool/depresie/pierdere parentala in copilarie

pattern familial (incidenta de pana la 3 ori mai mare la rudele biologice fata de populatia generala)

Mecanism fiziopatologic

Actualmente exista suficiente argumente privind implicarea unor circuite neuroanatomice si a unor sisteme de neurotransmitatori (NT) in neurobiologia depresiei primare sau secundare.

Astfel, ca sisteme neuroanatomice sunt implicate: cortexul prefrontal, talamusul, amigdala si nc striati.

Neurotransmitatorii implicati in producerea tulburarilor afective sunt: serotonina (5HT), noradrenalina (NA) si dopamina (DA). Sistemul setotoninergic are responsabilitati importante privind somnul, apetitul, perceptia dureroasa, reglarea termica, functia sexuala si cognitiva. Studii recente  au remarcat ca grupul de pacienti cu disfunctie 5-HT-ergica se coreleaza cu comportamentul suicidar.. Din punct de vedere fiziologic, noradrenalina ( NA) are responsabilitati in mentinerea si reglarea dispozitiei, faciliteaza performantele cognitive, regleaza starea de somn-veghe si atenueaza agresivitatea comportamentala. In concluzie, sindromul deficitului NA-ergic se caracterizeaza prin depresie inhibata, disfunctie cognitiva, apatie, fatigabilitate, hiperemotivitate, tulburari de integrare sociala. Ipoteza DA-ergica in depresie a fost sugerata indirect prin observarea efectelor antidepresive modeste induse de L-dopa, iar ulterior de studiile care au evaluat eficacitatea agonistilor receptorilor DA-ergici .

O alta dimensiune a vulnerabilitatii biologice in depresie este cea corelata cu raspunsul neuroendocrin. Acesta este mediat prin axa hipotalamo-hipofizar, asociata cu hipotiroidism, cresteri de cortizol

In mod traditional, depresia este asociata cu o crestere a susceptibilitatii la infectii si neoplazie. In acest sens, sunt date clinice si experimentale, care au sugerat ca exista o activare imunitara si, in special, o hipersecretie de citokine (de ex., interleukina-6, interleukina-1, a-interferonul) atat in debutul, cat si in perioada de evolutie a depresiei. Acest fenomen se coreleaza si cu existenta unei hiperactivitati a axei HH

Tipuri de depresii si tulburari asociate

Tulburarea depresiva recurenta = tulburare episodica depresiva majora (cel putin 2 EDM). Simpt tr sa fie prezente cel putin 2 sapt si sa constituie o schimbare fata de functionarea anterioara. La cel putin 25% din pacienti exista evenim precipitante. Fct genetic este prezent. Varsta medie de debut- 40 de ani

In cazul in care sunt prezente 2 pana la 4 simptome pe o perioada de cel putin 2 ani (la copii - 1 an), poate fi vorba de o forma de depresie pe termen indelungat, numita tulburarea distimica. Distimia are de obicei debut precoce (20-35 de ani) si merge cu tulb de apetit alimentar si somn, stima de sine scazuta si dificultati in luarea deciziilor, sentim de pierdere a sperantei. Simp tinp sa se accentuaze in a doua parte a zilei.

Dubla depresie- dezvoltarea unei tulb depresive majore la un pacient distimic.

Depresia post-partum - in primele 4 saptamani de la nastere: insomnie, labilitate afectiva, pot apare idei de sinucidere/pruncucidere, idei delirante

Depresia sezoniera- metabolism anormal al melatoninei: hipersomnie, hiperfagie, lentoare psihomotorie care apar odata cu scurtarea zilei si dispare primavara.

Depresia melancoliforma anhedonie marcata, apatie, depresia este mai intensa in cursul diminetii, inapetenta marcata

Depresia cu elem atipice : crestere in greutate si hipersomnie

Numeroase femei pot avea modificari ale dispozitiei inainte de menstruatie. Simptome premenstruale fizice si emotionale care interfera cu relatiile interpersonale sau cu responsabilitatile cotidiene sunt cunoscute sub denumirea de sindrom premenstrual (SPM). Totusi, femeile care prezinta simptome premenstruale fizice si emotionale care interfera serios cu viata cotidiana pot avea o forma de depresie, denumita tulburare premenstruala disforica.

Depresia la varstnici poate duce la aparitia unei stari de confuzie sau a tulb memorie - pseudodementa. (Atentie! Unele medicamente pot provoca de asemenea aparitia acestor simptome). De asemenea, depresia a fost identificata ca fiind un factor de risc semnificativ de deces la persoanele varstnice care au afectiuni cardiace.

La copii si la adolescenti simptomele depresiei sunt uneori diferite fata de cele aparute la adulti, ceea ca face ca diagnosticarea si inceperea unui tratament sa fie mai dificila: fobie scolara, uz substante, tulb de conduita de tip antisocial.

Doliul in sine nu este tulb depresiva; se deosebeste de aceasta prin lipsa ideatiei suicidare, ideatiei de devalorizare sau lipsei de speranta. De obicei se remite treptat, in curs de 1 an. Dar doliul poate evolua spre tulb depresiva la pers predispuse.

Depresia poate duce la suicid (15%). Semnele prevestitoare ale unei tentative de suicid se modifica cu varsta:
- semnele prevestitoare ale suicidului la copii si adolescenti pot fi: preocuparea in legatura cu moartea sau suicidul sau ruperea recenta a unei relatii
- semnele prevestitoare ale suicidului la adulti pot include: abuzul de alcool sau de alta substanta, pierderea recenta a slujbei sau divortul
- semnele prevestitoare ale suicidului la varstnici pot cuprinde: moartea recenta a partenerului de viata sau diagnosticarea de curand cu o boala severa.

Evolutie un ep depresiv netratat dureaza in medie 10 luni.

episod unic (20%)

tulburare recurenta (cu cat exista mai multe ep in antecedente, ci atat riscul de a face un nou episod creste; ex 1 ep- posibil de 60% de a face un al 2-lea; 3 ep- posibil de 90% de a face al 4-lea)

5-10% prezint TAB I. Sunt date care sugereaza ca debutul brusc la varste tinere (20 de ani), cu simpt psihotice si lentoare psihomotorie, foarte posibil indica o tulb bipolara.

In2/3 din cazuri EDM se remit total; 1/3 prezinta remisiune partiala (progn nefavorabil)

Investigatii

Este necesara  o anamneza si o examinare fizica completa pt a evidentia daca depresia este primara sau secundara..

anamneza poate evidentia: tratamente anterioare (steroizi, h tiroidieni, etc), boli asociate (Parkinson, hipotiroidie, boli de colagen, porfirie, etc), AHC, evenimente precipitante

examene de laborator, pentru a se vedea daca simptomele nu sunt cauzate de anumite afectiuni, precum o activitate scazuta a glandei tiroide (hipotiroidism) sau o anemie

test de supresie la dexametazona + dat hipersecretiei de cortizol secundara hiperactivitatii axului hipotalamo-hipofizo-suprarenal

evaluarea starii de sanatate mentale, care implica un interviu cu un profesionist de sanatate mentala (psihiatru)

teste psihologice.

Imagistica nu evidentiaza modificari majore/specifice pt depresie
   Medicul psihiatru poate pune intrebari, pentru a determina cat de mult este afectata persoana respectiva de starea depresiva pe care o are, inclusiv daca au fost sau sunt prezente idei de sinucidere si pentru un diagnostic diferential valid. Daca a existat vreodata o perioada de veselie anormala (excesiva, inadecvata), iritabilitate sau o senzatie de energie intensa care a durat 4 zile sau mai mult, medicul trebuie informat asupra acestui lucru. Episoadele maniacale, sau episoadele mai usoare hipomaniacale, fac parte din tulburarea bipolara. Unele tipuri de medicamente antidepresive pot agrava simptomele tulburarii bipolare, de aceea este foarte important ca simptomele sa fie diagnosticate cu precizie. Aproximativ 50% din totalitatea cazurilor de depresie sunt subdiagnosticate si subtratate.

Tratament

Igieno-dietetic: evitarea factorilor stresori, alcool, somn odihnitor, etc

Psihoterapia: in asociere cu antidepresivele reprezinta cea mai eficienta metoda de tratasment, decat cele 2 separat.

Tratament psihofarmacologic

Antidepresive triciclice si tetraciclice: doxepina, amitriptilina, imipramina, maprotilina, mianserina

SSRI: fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citaloran escitaloran

SNRI: mirtazapina, venlafaxina, milnacipran, duloxetina

NRI: bupropion

Alte antidepresive: tianeptin, trazodon, IMAO, valdoxan

Anxiolitice si antipsihotice

S-a demonstrat ca terapia electroconvulsivanta (ECT) este o modalitate de tratament eficienta pentru depresia severa sau pentru depresia in care alte tratamente nu au avut efect. Efectele secundare ale ECT pot fi pierderea de memorie si confuzia.

Terapii complementare: sunatoarea, omega-acizii,

De retinut! Nici un medicament nu si-a dovedit eficienta superioara fata de altele. Ele difera prin reactiile adverse pe care le pot determina si comorbiditatile/simptomele pe care le pot influenta

Poate fi nevoie de o perioada de timp de 4 pana la 12 saptamani de tratament, pana ca medicamentul sa aiba eficacitate maxima, desi actiunea poate aparea mai repede. Daca un medicament anume nu are efect, se pot incerca altele sau asocieri. Un episod depresiv este considerat vindecat daca timp de 2 luni nu se intrunesc conditiile din definite.

Implicarea membrilor familiei si suportul oferit de acestia in tratamentul depresiei, poate fi extrem de important, in special in cazul copiilor, adolescentilor si a varstnicilor. Uneori parintii copiilor sau adolescentilor cu depresie pot deveni si ei la randul lor depresivi si pot necesita un tratament.

In luarea deciziei legate de medicamentul pe care trebuie sa il prescrie, medicul psihiatru va lua in considerare urmatoarele:
- raspunsul persoanei respective la medicamente in episoadele depresive pe care le-a avut anterior
- daca persoana respectiva are si alte afectiuni medicale, astfel incat antidepresivele sa nu interactioneze cu celelate medicamente administrate concomitent
- daca antidepresivul administrat va determina inrautatirea unei alte afectiuni medicale coexistente sau o va face mai dificil de tratat
- varsta persoanei si starea ei generala de sanatate (varstnicii pot necesita doze mai mici de antidepresive)
- cat de deranjante sunt pentru persoana respectiva efectele secundare care ar putea aparea in cursul tratamentului.
Unii oameni cu depresie nu continua administrarea tratamentului antidepresiv sau il iau sporadic. Este deosebit de important ca medicamentele sa fie luate in continuare, asa cum au fost ele prescrise, chiar si dupa ce simptomele au disparut, pentru a se preveni recaderea sau agravarea simptomelor depresive.

Profilaxie

Desi este posibil ca o persoana sa nu poata preveni aparitia unui prim episod de depresie, se poate preveni aparitia unei recurente (recadere) sau a unei agravari a simptomelor prin:
- luarea cu regularitate a medicamentelor; adeseori depresia reapare deoarece tratamentul antidepresiv este oprit prea devreme. Continuarea administrarii medicatiei pentru cel putin 6 pana la 15 luni de la ameliorarea simptomelor; luarea in continuare a medicamentelor chiar si dupa ce persoana respectiva a inceput sa se simta mai bine, ajuta la prevenirea reaparitiei simptomelor depresive
- continuarea terapiei cognitiv-comportamentale chiar si dupa ce tratamentul medicamentos a fost oprit; studiile au demonstrat ca persoanele care au continuat sa faca acest tip de consiliere terapeutica inca 2 ani de zile de la oprirea medicamentelor au avut o rata mai mica de recadere
- dieta alimentara echilibrata, exercitii fizice efectuate cu regularitate
- cautarea imediata a unui tratament, atunci cand persoana respectiva incepe sa observe ca apar noi simptome de depresie sau ca cele prezente se accentueaza, precum ar fi trairile de lipsa de speranta, tristete sau pierderea interesului sau a placerii in majoritatea activitatilor
- mentinerea unui program regulat de somn
- evitarea consumului de alcool sau de droguri.

2) TULBURARI BIPOLARE

1. TAB tip I- un episod maniacal/mixt complet, de obicei suficient de sever pt a necesita spitalizarea. Pot sa apara si episoade depresive majore si hipomaniacale.
2. TAB tip II- cel putin un ep depresiv major si cel putin un episod hipomaniacal, dar nici un ep maniacal.
3. TAB cu ciclare rapida- cel putin 4 episoade depresive, maniacale sau mixte in decurs de 12 luni
4. Mania la adolescenti. Semnele maniacale pot fi mascate de abuz de subst, alcool, comportament antisocial.
5. Tulburarea ciclotimica- alternante de hipomanie si depresie moderata, cel putin 2 ani. Debut insidios, evolutie cronica, frecvent nediagnosticata corect.

Prevalenta. Aprox 1% in populatia generala. Nu se observa diferente majore intre sexe pt TAB tip 1; TAB tip 2 este mai frecventa la femei, ca si TAB cu ciclare rapida. La femei sunt mai frecvente episoadele depresive si mixte, cu un risc mai mare postpartum. 10-15% din adolescentii cu ep depresive majore vor ajunge sa dezvolte TAB. 

Etiologie

- genetica. copil cu un parinte TAB1-25%; ambii parinti- 50-75%.  Un geaman monozigot cu TAB1- 33-90%.

- fenom de kinling: stimularea subliminara repetata a unui neuron genereaza un potential de actiune, care la nivel de organ s-ar traduce printr-o convulsie. Ipoteza e sustinuta de eficienta anticonvulsivantelor

Au mai fost implicati: neurotransmitatorii (serotonina, dopamina), reglarea neuroendocrina (risc crescut de depresie postpartum, hipertiroidia poate agrava un ep maniacal), tulburarile de somn.

Evolutie. Varsta medie de debut-20 de ani. Netratat, un ep maniacal dureaza 3-6 luni. 90% din indivizii cu un ep maniacal ajung sa aiba si alte ep pe viitor.  5-15% din TAB tip 1 au ciclare rapida.

15% din indivizii cu TAB1 revin la nivelul anterior de functionare intre episoade , 50-60% se remit partial (recaderi multiple cu functionare satisfacatoare intre episoade, 30% prezinta evolutie cronica, cu deteriorare sociala

Tulburari asociate

suicidul 10-15% in TAB1, mai frecv in ep depresive si mixte

comportament violent si antisocial, in ep maniacale si psihotice

uz de alcool si alte substamte

anorexie/bulimia nervoasa

tulburari anxioase

Tratament:

anticonvulsivante-ortotimizante (timostabilizatoare): VPA, carbamazepina, lamotrigina, gabapentin, topiramat

litiul- la o concentratie sanv de 0,8-1,2 mEq/l

antipsihotice, in special pt faza maniacala si pt ep psihotice

sedative, in faza maniacala

antidepresive de generatie mai noua, (triciclicele si SSRI-urile pot det un ep maniacal)

ETC- in formele refractare.

Tratament psihologic- in special pt cresterea compliantei la tratament. Terap familiala- f imp

3) TULBURARE AFECTIVA DATORATA UNEI COND MEDICALE GENERALE

Ex: boli cerebro+vasc, epilepsie, demente, Parkinson, neoplasme, suprarenale, postpartum, legate de ciclu menstrual, hipo si hipertiroidia, SIDA, LES, lues, porfirie, deficite vitaminice,

4) TULBURARE AFECTIVA INDUSA DE O SUBSTANTA

Ex: digoxin, captopril, corticosteroizi, anticonceptionale,levodopa,ibuprofen, ampicilina, metoclopramid, antidepresive, amfetamine, etc