Psihosomatica aparatului digestiv

Psihosomatica aparatului digestiv

excretiei este un act solitar. Contextul cultural pare a avea o importanta foarte mare (copilul retine sau elimina fecalele in raport cu relatiile sale ou mama).

1. Principalele boli psihosomatice

Majoritatea afectiunilor aparatului digestiv sint boli la baza carora stau factorii psihosomatici.

Influenta factorilor psihici asupra aparatului digestiv a stat la baza primelor experiente care au fundamentat medi­cina psihosomatica, functia gastrica¹ fiind sediul a numeroase sindroame psihosomatice. Foamea, senzatia de satietate fac parte din primele experiente infantile, foamea dufcind, inca din primele zile ale vietii, la senzatie de disconfort si reactii agresive.

In viata cotidiana se pare ca dupa cefalee tulburarile gastrointestinale ar fi tulburarile somatice cele mai frecvente. Copilul, spune Haynal, localizeaza in abdomen aproape toate durerile difuze si vagi, lucru datorat relatiei alimentare mama-copil, functia alimentara fiind, spune autorul, cea asupra careia i se atrage prima data atentia copilului (caracterul relational al functiei digestive).

Foamea, subliniaza Kolb, ca perceptie la care individul raspunde depinde si de reintaririle invatate in cadrul relatiei mamaHcapil. Perceptia centrala a nevoii alimentare ca si sen­zatiile motilitatii gastrice par a forma baza acestui percept (ceea ce determina reglarea ingestiei de alimente, stabilind o homeostazie interna, gradul rezervelor si greutatea indivi­dului).

Pavlov a subliniat primul ca stomacul poate suferi o influenta psihica prin procesul conditionarii. Si functia excre-mentiala sufera importante influente psihosomatice, functia avind influente educative inca din prima copilarie.

Servirea mesei in familie, subliniaza Kolb, creeaza opor­tunitatea placerii sau a conflictelor familiale, in timp ce actul

Simptoame functionale

Primele cercetari ale lui Alexander in domeniul psiho­somaticii au tratat trei tipuri de simptoame functionale ale tubului digestiv: dispepsia, diareea, constipatia. Aceste sin­droame au fost puse in legatura ou factorii psihici. Kolb subli­niaza si el ca cele mai frecvente simptoame gastrice functio­nale sint anorexia, greturile, indigestia nervoasa, voma, aero-colia, eructatiile, diareea si constipatia. Comune sint, de ase­menea, si senzatiile de pirozis, tenesmele, diferite dureri den­tare. Adesea, spune Kolb, durerile abdominale si disconfortul sint atribuite "apendicitelor cronice', motiv pentru care bol­navul ajunge adesea pe masa de operatie.

Paunescu-Podeaniu enumera urmatoarele simptoame di­gestive care au la baza factori psihici:

dureri retrostemale sau intercapsulare prelungite, sau
repetate, uneori in legatura cu actul deglutitiei. Uneori, spune
autorul, este vorba de un ispasm esofagian, care urmeaza unui
stres psihic evident. Este cunoscut nodul in git (bula isterica)
care se datoreste tot unui spasm esofagian;

tulburari dispeptice cu explicatii psihogene;

varsaturi si greturi repetate si perseverente, fara ex­
plicatie somatica, care traduc un sentiment de nemultumire
si dezgust. Desi uneori, arata autorul, exista si factori orga­
nici, factorii psihici agraveaza varsaturile care apar astfel dis­
proportionat in comparatie cu cauza organica provocatoare;

senzatia de plenitudine gastrica, flatulenta abdomi­
nala, meteriorism, aerofagia fac parte din cadrul dispepsiilor
determinate psihogen (mai ales la femei cu teren histrionic).
Uneori meteorismul este asa de pronuntat, incit pune serioase
probleme de diagnostic diferential;

diareea, constipatia, unele forme de anorexie, dischi-
nezii biliare intra, de asemenea, in cadrul influentelor psiho­
somatice.

Numerosi clinicieni, subliniaza Kolb, dar chiar si profa­nii sint constienti ca simptoamele functionale gastrice apar dupa suparare, afaceri proaste, certuri in familie si alte ex­periente emotive. Probele sint impresionante (exemplu obser­vatiile facute cu ajutorul fistulelor gastrice).

O serie de manifestari psihosomatice au loc la nivelul gurii si a dentitiei. Nu este surprinzator ca gura este focarul multor simptoame determinate functional, arata Kolb, deoa­rece ea este implicata de timpuriu in complexul relatiilor mama-copil, satisfacerea sau insatisfactia legata de ingestia alimentara fiind centrata tot aici. Acesta este motivul pentru care stomatologii au de a face cu numeroase simptoame psi­hosomatice fixate pe gura, situatie care pune serioase pro­bleme de diagnostic diferential. Astfel pot apare la acest nivel miscari involuntare de masticatie sau de suctiune, mes-tecatul compulsiv (bruxism), stari care prin repetitie si du­rata pot duce la deformatii ale aparatului buco-dentar. Pot apare, de asemenea, avind tot aceasta explicatie, dureri in regi­unea maxilarului inferior, diferite algii atipice in regiunea fe­tei, dureri ale limbii, hiperestezie a mucoasei bucale, mai ales la persoanele isterice sau depresive (Kolb).

Acuze psihosomatice pot sa apara uneori si in situatia in­tolerantei unor proteze, a inceputului tardiv a unor tratamente stomatologice (uneori datorita unei intensitati exagerate a an­xietatii).

Scrisiiirea compulsiva a dintilor (ibruxismul) poate sa se manifeste la personalitati psihopate, care exprima multa osti­litate. Uneori poate apare in aceste situatii dureri ale mus­chilor maseteri, pina la situatia de trismus.

Uscaciunea gurii (xerostomia) este intalnita de asemenea, la persoane hiperemotive si devine ea insasi motiv de preocu­pare anxioasa.

La nivelul aparatului bucal mai pot apare o serie de ti­curi ca expresie a unor nevroze mixte sau in cadrul unui fond anxios, psihotraumatizant inca din copilarie. Modificarile

144

estetice legate de modificarile chiar functionale de la nivelul gurii pot crea serioase probleme mai ales la adolescenti, une­ori mergind pina la adevarate crize de nervi, depresie sau chiar idei de sinucidere.

Gastritele si ulcerul gastroduodenal

Prevalenta ulcerului difera de la tara la tara si chiar in interiorul aceleiasi tari (in SUA negrii fac ulcer mai rar decit albii). Acest lucru dovedeste ca ulcerul este o boala care de­pinde in cea mai mare masura de stresul social, factorii etnici sau ecologici. Dealtfel, ulcerul, care se pare ca este in esenta o boala urbana, mai este denumit in sfera occidentala si boala a managerilor, boala Wall-Street-ului etc. Cu toate acestea eti­ologia ulcerului nu este bine precizata. Predispozitia genetica este un factor important, dar, subliniaza Kolb, se stie ca ulce-rosul este un predispus la hipersecretie si hiperaciditate gas­trica, totusi acest fenomen nu devine simptomatic decit daca individul este supus unui stres important. Incidenta ulceru­lui in ultima jumatate de secol s-a schimbat in mod funda­mental in toate tarile industrializate (dupa opinia lui Kolb, a fost mai frecvent la femei, azi e mai frecvent la barbati, e mai frecvent la depresivi si alcoolici si rar la schizofrenici).

Alexander include in cadrul bolilor psihosomatice ulce­rul si gastritele, socotind ca la originea acestor boli stau cauze nervoase si mecanismul psihosomatic clasic. Dealtfel, pentru multi medici influenta factorilor psihici in geneza gastritelor si a ulcerului este o observatie foarte frecventa. Wolf si Wolf si numerosi alti autori au aratat ca anxietatea si agresivitatea cresc motilitatea peretelui gastric, secretia si vascularizatia sa. Tristetea, depresia si descurajarea au efect invers. Este inte­resant oa in cadrul medicinii veterinare nu se cunoaste prac­tic existenta ulcerului cu exceptia celui infectios. Schauster descrie ulcere peptice asociate ou leziuni ale sistemului ner­vos central, ulcere cu hemoragie si chiar ulcere perforate. Kolb arata ca leziunile hipotalamusului la animale duc frec­vent la ulcer gastric si hemoragie. in acest caz ulceratia s-ar datora ruperii delicatului raport care exista intre vasculariza­tia si reglarea neurohumorala si secretia in cadrul tractului gastrointestinal. S-a vazut ca predispusii la ulcer au o persis­tenta hipersecretie gastrica. Bonneton arata ca ulcerul este o

145

boala cu dubla ciclicitate (sufera in anumite ore ale zilei si in anumite anotimpuri).

Haynal considera ca ulcerul este o boala multifactoriala in care hipersecretia joaca, pe de o parte, un rol de factor ero­ziv asupra mucoasei gastrice si scaderea rezistentei acestei mu­coase, Miski pune si el in evidenta 2 factori care influenteaza declansarea ulcerului: hiperseoretia si personalitatea bolnavu­lui, caracterizata prin dorinta de dependenta in situatie frus-tranta. La soareci, prin imobilizare fortata s-au putut obtine leziuni ulceroase in cadrul asa-numitului "ulcer de constran­gere'.

Duipa Kolb, ulcerul peptic poate apare in urmatoarele circumstante:

Ca reactie tranzitorie in fata unui stres neobisnuit;

Ca reactii la personalitatile ou un infantilism esential:

Ca urmare a unor conflicte care induc o puternica
stare de anxietate.

Grace si Graham considera ca ulcerul este declansat de un puseu de agresivitate neexteriorizata contra unui mediu lezant, iar Ganma (citat de Haynal) numeste aceasta "mama rea internalizata'. Alexander, vorbind de pe pozitia psihanali­zei primitive, socoate ca in cadrul ulcerului este vorba de o dorinta primitiva de a fi iubit si ingrijit, ceea ce vine in con­flict cu tendinta de independenta pe care o pretinde viata adulta. Dorinta de a fi iubit, hranit, duce la biperactivitate gastrica si aceasta lupta, subliniaza Kolb, este comuna pacien­tilor ulcerosi indiferent de caracteristicile personalitatii. Lupta ii face deschis agresivi, ambitiosi, sau, din contra, dependenti, iresponsabili, inactivi.

Dupa Morgan in ulcerul gastroduodenal ar exista 4 fac­tori care ii favorizeaza evolutia:

1.         Factorul genetic (exista familii de ulcerosi);

2.         Fizic, determinat de susceptibilitatea nervoasa la ul­
cerosi; nutritie, sanatatea generala si uzul de medicamente;

3.         Factorul fiziologic - fluctuatia si reglarea homeo-
staziei;

4.     Faetonul psihologic ce reflecta conflictele si frustra­
rile intre individ si mediul inconjurator, intre nevoia de de­
pendenta si cea de independenta.

Bergman (citat de Hateganu) considera ca in etiologia ul­cerului sint decisive tulburarile ereditare constitutionale ale sistemului nervos vegetativ, izolind in acest sens o categorie de indivizi "stigmatizati vegetativ'. Citind numerosi autori, Hateganu arata ca ulcerul poate apare si in cursul unor afec­tiuni ale sistemului nervos central (s-au incriminat mai ales excitatiile care vin de la nivelul hipotalamusului, ventricolu-lui III, bulbului etc.). Necroza vasculara, care sta la baza lezi­unilor organice din ulcer, arata Bonneton, ar fi legata de un factor emotional¹ anxios si de nevoi afective regresive, bine cunoscute de catre psihoterapeuti. Excitarea hipotalamusului, arata Fain, a dus la animal la o hiperfunctie gastrica care a fost cauza unui ulcer. Mentinerea animalului intr-o foame per­manenta (printr-o fistula esofagiana) a dus, de asemenea, la aparitia leziunilor ulceroase. La om se stie deja ca frica in­hiba secretia gastrica (dupa Canon excita sistemul simpatic si inhiba sistemul parasimpatic). Wolf si Wolf la un gastrecto-mizat constata hiperfunctie gastrica care survine in situatii de frustrare si insecuritate (hiperfurictia dureaza mult timp spre deosebire de cea provocata cu medicamente, care este foarte scurta). S-a observat, de asemenea ca in starile depresive apare o hipofunctie gastrica. Wolf, Wittelman, Sharp (citati de Haynal) arata ca la ulcerosi se poate constata o crestere a secretiei gastrice in cursul unor emotii, reactii mai intense la gastropati. La bolnavii cu fistula gastrica, tot Wolf observa ca starile emotionale duceau la leziuni ulcerative. Si Delay subliniaza ca starile sociale de stres intens duc la cresterea nu­marului de bolnavi ulcerosi (experienta bombardamentelor si a oraselor blocate, unde numarul de ulcerosi a crescut foarte mult).

Una dintre problemele cele mai importante in studiul psihosomatic al bolnavilor ulcerosi o constituie problema per­sonalitatii ulcerosului. Personalitatea ulcerosilor a preocupat foarte mult pe diferiti cercetatori si, in special, pe psihosb-mafcicieni. Belov arata ca ulcerosii apar ca personalitati hiper-excitabile, cu o puternica stare de tensiune afectiva, cu reactii puternice de minie si nemultumire, intoleranta, precum si cu tulburari diencefalonevrotice cronice sau in pusee. Uneori la acesti bolnavi poate apare o puternica alarma ipohondriaca, cu o tenta emotionala puternica, uneori cu un pronuntat caracter cancerofob. Lamblin, Burger descriu trei categorii de bolnavi cu ulcer: supratensionatii prin exces de munca, inadaptatii, predispusii fara elemente nevrotice.

Alexander arata ca ulcerosii sint indivizi independenti, ambitiosi, care nu se ataseaza afectiv de nimeni. Dupa Marty agresivitatea ulcerosului se exprima regresiv prin hiperfunctia gastrica. Insatisfactia, agresivitatea se exprima prin hiperfunctie gastrica, aceasta fiind o reactie generala a speciei umane in fata unor frustratii.

M'Uzan (citat de Haynal) descrie urmatoarele tipuri psi­hosomatice de boala ulceroasa:

tip 1 hiperactiv-competitiv

in general, majoritatea autorilor converg in a atrage atentia ca personalitatea ulcerosilor se caracterizeaza printr-o mare sensibilitate, motiv pentru care medicii trebuie sa stie sa se apropie afectiv de ulceros pentru a avea succes tera­peutic, insasi evolutia bolii, arata Belov, poate determina apa­ritia oinor trasaturi caracteriale, ca: impresionabilitatea, exa­gerarea susceptibilitatii, nemultumirea, ingustarea cercului in­tereselor, sociabilitate redusa, nehotarire, certuri in cadrul familiei si anturajului. Apar, de asemenea, temeri continui privind starea de sanatate, fixare asupra manifestarilor bolii, neincrederea in vindecare, bolnavul putind deveni banuitor, revendicativ, plictisitor. Daca personalitatea premorbida a bol­navilor a fost exeitabila, poate apare o exacerbare a excitabi­litatii cu explozii de enervare, minie, incapatinare. La perso­nalitatile isterice se pot manifesta manierisme, teatralism, demonstrativitate. In cazurile studiate de noi am remarcat in special aspectul cicloid (80% cazuri), ceea ce poate pune se­rioase probleme, avind in vedere periodicitatea tulburarilor subiective ale uleerosului.

Din punct de vedere somatopsihic, in cursul evolutiei bolii pacientii prezinta o serie de simptoame care in contextul clinic al ulcerului si gastritei ocupa un loc important. Belov arata ca in prima parte a bolii pacientii prezinta o evidenta stare de anxietate si nemultumire continua, treptat devin re­vendicativi, se leaga de toate maruntisurile. Fata de medici poate sa apara o stare ostila. Foarte importante sint modifi­carile de dispozitie la ulcerosi, si care apar complect nemoti­vat. Rabkin arata ca cu 3-6 zile inainte de aparitia primelor semne de acutizare, ulcerosii devin iritabili, anxiosi, depre­sivi, apatici, au frecvente cosmaruri.

O importanta foarte mare in cadrul sindromului psihic al ulcerosukii o are astenia, care poate fi in unele situatii marcata, pacientul avind tulburari de somn, sensibilitate cres­cuta, hiperreflectivitate, tremor. Apar, de asemenea, si simp­toame dienoefalovasculare: jocul vasomotricitatii, senzatii de caldura, palpitatii, instabilitate, astenie. Bolnavii sint pe acest fond nevrotic irascibili, impulsivi, agitati, prezinta o slabiciune fizica si psihica accentuata si o marcata labilitate afectiva.

Studiind un lot de 50 pacienti ulcerosi, am remarcat si noi la acesti bolnavi prezenta unui sindrom neurastenic ac­centuat. Anxietatea era chiar evidenta, dar bolnavii nu o recu­nosteau in mod constient. Un numar mare de bolnavi prezen­tau o stare reactiva accentuata, legata de boala lor si, mai ales, legata de posibilitatea necesitatii unor interventii chi­rurgicale. Viata lor anterioara a fost presarata cu o conflictu-alitate psihica frecventa.

Tulburari psihice la gastrectomizati

Frecventa mare a gastrectomiilor a pus probleme deo­sebit de importante. Pe linga alte simptome care apar la gastrectomizati tulburarile psihice ocupa un loc deosebit. Foarte multe tulburari psihice la acesti bolnavi sint etichetate sub termenul de nevroza. Lambling, Conte, Catlon au descris la gastrectomizati sindromul carential multiplu, explicand prin aceasta mai ales astenia, care este asa de frecventa la acesti bolnavi. S-a dovedit ca scurtcircuitarea stomac-duoden, ajun­gerea rapida a alimentelor in contact cu interoceptorii jejunali duc la aparitia tulburarilor vasomotorii, ou acumularea singe-lui in vasele splachnice si scaderea consecutiva a irigatiei san-ghuine a creierului. Acest fenomen poate determina numeroase perturbari ale functiei psihice. Benedato si Baciu (citat de Chirila-Costan), administrind noradrenalina au determinat ca fenomenele cerebrale din sindromul jejunal sa nu mai apara sau sa fie mult mai moderate. Pe 70 de gastrectomizati Melzer si Vernea stabilesc trei grade de intensitate a tulburarilor psi­hice, si anume:

1.        Elementele triadei neurasteniei uneori si cu cenesto-
patii sau depresie;

2.        Cefalee, astenie si insomnie mai redusa ca intensitate,
asociate cu oenestopatii, elemente pitiatice, hipocondrie si un
anumit grad de depresie;

3.        Cefalee intensa si persistenta, astenie, insomnie, fo­
bii, obsesii, depresie, cenestopatii.

Autorii sustin da astenia s-ar datora in cazurile studiate de ei unei carente proteice, datorate tulburarilor digestive se­cundare gastrectomiei.

E. M. Sanmain remarca marea frecventa a tulburarilor neurovegetative la gastrectomizati.

Colitele

Legatura dintre activitatea colonului si viata psihica a fost studiata de numerosi autori, care au pus in evidenta le­gatura dintre diferitele stresuri emotionale si activitatea mo­torie si secretorie a colonului. Da Costa (citat de Bayet) arata, de exemplu, ca in timpul razboiului american de secesiune tulburarile intestinale erau foarte frecvente la combatanti (mai ales sub forma unor colite mucomembranoase). Grace, Wolf si Wolf au aratat ca o serie de stari afective (frica, tristetea) mo­difica functia intestinului gros, miscarile intestinale devin mai lente, contractiile se produc cu incetul si mult mai rar apare paloarea, scade secretia colonului si in special a lizozinei (agen­tul bacteriolitic si mucolitic). Groen considera colita ulceroasa drept o boala proprie culturii occidentale, care ar fi foarte ra­ra in Afrilca sau Asia.

Conflictele, sentimentele de ura, ostilitate, minie provoaca, din contra, o hiperfunetie a colonului, crescand activitatea con-tractila si secretia de liaozina.

Portis subliniaza si el ca perturbarile psihologice influen­teaza evolutia rectocolitei hemoragice. Conflictele prelungite se pot traduce in aceste cazuri ou multiple leziuni ulcerative la nivelul colonului.

Rapaport si colaboratorii (citat de Ford) arata la bolnavii cu ileita regionala marea frecventa a stresurilor afective. De­altfel, la toate categoriile de bolnavi cu colita stresurile psi­hice au fost puternice si prelungite. Puseele de colita sint mai grave dupa stresurile psihice, uneori fiind declansate direct de asemenea situatii (conflicte in familie, pierderi de persoane dragi etic.).

Melitt Speling (citat de Bayet) sustine ca rectocolita he-moragica este o dramatizare somatica a melancoliei. Hateganu atrage atentia si asupra altor factori de mediu, care au in­fluenta in colite. Frigul alaturi de emotie, spune autorul, poate determina aparitia puseelor de diaree. Terenul, arata Hatega­nu, are o mare importanta si in special dezechilibrul neuro-hormonal si neurovegetativ, dar si terenul local (o stare de hiperexeitabilitate a interoceptorilor intestinali).

Studiind originea colitei mucomembranoase White, Cobb, Jones evidentiaza importanta starii de tensiune, tradusa prin anxietate, indecizie, resentimente, hiperscrupulozitate, tendinta la depresie si idei de suicid. Rectocolita hemoragica s-a consi­derat a fi de natura alergica, dar, asa cum arata Hateganu, teoria nervoasa se intregeste in mod armonios cu teoria aler­gica, dat fiind rolul jucat de sistemul nervos in alergie. In acest fel factorii stresanti actioneaza in rectooolita hemoragica (considerata printre cele mai grave boli psihosomatice) asupra unui teren predispus (mai ales genetic). Dupa Szasz, excitarea vagului duce la inhibitia activitatii colorectale, ceea ce duce la constipatie, constipatie care se mai poate explica si prin i biti a reflexului gastrocolie.

Studiile privind profilul psihologic al bolnavului cu dife­rite forme de colita au fost destul de frecvente. Groen arata ca bolnavii cu colita sint imaturi emotionali, fixati mai ales de mama.

Feldman si colaboratorii, pe 34 bolnavi cu colita, face un studiu asupra personalitatii acestora, deosebind urmatoarele tipuri:

1.         Pasivi-inactivi;

2.         Agresivi;

3.         Anxiosi;

4.         Schizoizi.

Ford si colaboratorii evidentiaza la colitici mai ales ca­racterul compulsiv sau compulsivo^obsesiv al personalitatii. Autorii subliniaza marea conflictualitate la acesti bolnavi. Pre-morbid, bolnavii sint descrisi ca firi dificile, conflictuale, au divortat sau nu sint inca casatoriti. Autorii indica si un caz cu trasaturi paranoiace, iar in doua cazuri si tentative de sinucidere. Contrar acestor afirmatii, Feldman si colaboratorii considera ca la bolnavii ou colita structura isterica este mai frecventa, in timp ce structura fobica sau obsesiva este mult mai rara.

Dupa Haynal personalitatea bolnavului cu colita ulcero-hemoragica se caracterizeaza printr-un mod obsesional de reactie, cu vulnerabilitate speciala la rejet, ostilitate si uneori cu trasaturi paraftoiace. Pacientii ar manifesta o mare depen­denta si pasivitate. Desi traiesc emotii intense, ei se exprima putin.

Tot Haynal noteaza la acesti indivizi o labilitate neuro-vegetativa marcata si o mare sensibilitate la stres (au avut o mama autoritara, rigida, punitiva, moralizatoare si rece). in aceste familii subliniaza autorul, se remarca adesea tipul de ,,pseudo-miutualitate' - fiecare ajuta pe celalalt cu pretul unei mari dependente. Sexualitatea, arata Haynal, la acesti bolnavi este privita ca "murdara si dezgustatoare', preferind o relatie conjugala de tip fratern.

Engel arata ca colita ulcerohemoragica este rara la cla­sele sarace sau la cei cu nivel intelectual scazut, iar Haynal subliniaza ca simptoamele (constipatia, tenesmele, singe in fe­cale) coincid cu un stres psihologic (cel mai frecvent o pier­dere cu sentiment de culpabilitate).

Deosebit de importante sint si reactiile somatopsihiee in colite, prezenta sirmptoamelor psihice fiind frecventa in acest cadru. Olivier descrie la bolnavii ou colita ca simptoame con­stante astenia, insomnia si anxietatea, acordind o mare impor­tanta etiologica abandonului imaginar de catre mama la virsta de 2 ani si jumatate, virsta de educare a sfincterelor. Simptoa­mele colitei se agraveaza i_n functie de influenta factorilor psihogeni.

De fapt simptomatologia psihica din cadrul diferitelor forme de colita este foarte polimorfa. in colita spastica, de exemplu, durerile abdominale si meteorismul sint acompaniate de prezenta unei stari depresive, insatisfactie, senzatia lipsei de speranta (Grinker), iar uneori depresia de exemplu, alter­neaza cu accesele de colita.

Engel descrie in cadrul colitei ulceroase compulsiuni, idei obsesive, anxietate, agresivitate, dar compulsiunile si obsesiile ocupa primul plan al tabloului clinic al bolii. Autorul mai re­marca marea frecventa a preocuparilor ipohondrice si mai ales, tulburarile in sfera sexuala. Tulburarile in sfera sex'uala sint subliniate de foarte multi autori. Se mai remarca, de aseme­nea, marea frecventa a asocierii dintre colite si starile alergice.

Descriind sindromul de "intoxicatie ileocecala', Hateganu arata ca acesta se compune din numeroase simptoame psihice: astenie nervoasa, mai ales matinala, excitabilitate psihica, fa-tigabilitate, anxietate, depresie, obsesii, ipohondrie, stari ma­niacale, epileptiforme, delir si chiar psihoze. Aceste fenomene nervoase sint insotite adeseori de tulburari endocrine, tiroi-diene, hipofizare, suprarenale, genitale. La femei poate apare sterilitatea, la barbati impotenta. Belov subliniaza si el in coli­ta ulceroasa manifestari afective, ca: dispozitie trista, stari confuzive. Bolnavii prezinta, de obicei, o dispozitie trista, sint posomoriti, coplesiti, raspund laconic si fara graba la intrebari, le apar mereu in constiinta idei privind defectele lor, despre aspectele triste ale vietii lor. Datorita acestor stari, arata auto­rul, bolnavii incep sa evite cunoscutii si prietenii, refuza de a mai merge la cinema sau la teatru. Ei urmaresc, de asemenea, cu atentie rezultatele analizelor de laborator, citesc foarte multa literatura de specialitate. Sindromul hipocondric se dis­tinge la acesti bolnavi printr-un continut concret.

Si Ford in colita ulceroasa observa prezenta unor sindroa-me obsesivo-compulsive, stari ipohondrice, frigiditate la femei, impotenta la barbati. Feldman si colaboratorii subliniaza si ei ca cele mai frecvente tulburari din cadrul colitei ulceroase sint tulburarile emotionale. in cadrul celor 34 de cazuri stu­diate, autorii gasesc depresia de intensitate moderata in toate cazurile.

in colita spastica este remarcata, mai ales, autoobserva-rea exagerata, bolnavii vin, de obicei, la medic cu dosare foarte groase, ou liste lungi de simptoame. De fapt ei prezinta o simptomatologie difuza, dispeptica sau migrenoasa. Acestia dispun de o lista mare de medicamente pe care le folosesc. Tulburarile psihice majore sint foarte rare la acesti bolnavi si numai depresia sau unele elemente obsesive determina un con­sult psihiatric. Daca in cadrul colitei predomina constipatia, tabloul psihic este dominat, de obicei, de depresie.

Grace, Wolf si Wolf subliniaza ca bolnavii cu colita sint anxiosi, dar nu arata aceasta in exterior. Cu toate acestea, ei resimt in interiorul lor aceasta stare, fiind mereu obositi, in tensiune, plictisiti, descurajati. Autorii mentioneaza ca depresia si slabirea capacitatii intelectuale ar fi determinata de acumu­larea de toxine.

Alexander arata si el ca bolnavii de colita au o atitudine defetista, pesimista, sint neincrezatori, exprimind sentimentul de abandon si indiferenta din partea anturajului. intr-o forma accentuata, aceasta atitudine se poate intilni in paranoia sau melancoliile grave. Autorul considera ca muschii sfincterieni pot fi un receptacol de descarcare tensionala, ca si alte organe ale vietii vegetative.

Bolile veziculei biliare

Hipocrate credea ca melancolia ar fi determinata de ,,bila neagra', in timp ce Galenuis spunea ca "bilis ad caput recurrens deliri causa'. Wittkower, ou ajutorul hipnozei, demonstreaza legatura dintre diferite emotii si dinamica vezicii biliare (mi-nia inhiba secretia biliara, in timp ce anxietatea si depresia o creste).

Cauza diferitelor afectiuni ale vezicii biliare poate fi lo­calizata in oricare dintre componentele arcului reflex duodeno-hepatic (douden - sistem nervos - celula hepatica), ceea ce face ca etiologia acestor afectiuni sa fie foarte polimorfa (Pavel si Cimpeanu). Acest mecanism este reglat, pe de o parte, de catre factori loco-regionali, iar pe de alta parte, de centrii nervosi intranevraxiali, inclusiv scoarta cerebrala. Bikov cu ajutorul reflexelor conditionate a putut dovedi rolul scoartei cerebrale in secretia biliara si chiar in ceea ce priveste compo­zitia bilei. Maros arata ca tonusul musculaturii sistemului ca-nalicular, care dreneaza bila in duoden, cantitatea de bila se­cretata de ficat, rezistenta opusa de sfincterul lui Oddi deter­mina presiunea din cadrul cailor biliare.

Se stie ca functia biliara a ficatului consta dintr-un pro­ces de secretie si unul de evacuare, cu caracter continuu si in­termitent. Secretia si eliminarea bilei este influentata la om de factorii psihici. S-au descris adesea colici biliare dupa emotii, inclusiv stari icterice emotionale. Hateganu arata ca bolnavii cu dischinezii biliare au suferit in antecedentele lor numeroase umilinte, traume psihice legate de griji materiale, decese, lipsa unor solutii favorabile in viata. Factorii emotio­nali, dupa Sarles, Fiore, Mester, determina o crestere a presiu­nii in caile biliare, fenomen care s-ar datora unor spasme re­flexe, sfincterul lui Oddi contractinkfcuse spasmodic. Mester descrie dupa emotii contractii la nivelul vezicii biliare, iar Maros, prin excitarea faradica a centrilor nervosi din creier, a putut determina o hipertensiune la nivelul cailor biliare. Mester si colab. subliniaza, de asemenea, ca excitatiile puternice, emo­tiile violente provoaca dureri biliare si chiar icter. Utilizind hipnoza, Wittkower a sugerat 'bolnavilor sai diferite stari emo­tive, obtinind modificari ale functiei biliare si ale motilitatii cailor biliare, afirmind ca procesele psihice pot avea un rol important in formarea caiculilor biliari. Heyer observa, de exemplu, ca accesul depresiv precede atacul calculos biliar, iar Robkin arata ca cu 1-2 zile inaintea aparitiei-colicilor he­patice pot apare insomnii, halucinatii hipnagogice. Daca la in­ceput spasmele sint pur functionale, cu timpul pot apare si al­terari anatomice. Ameliorarea conditiilor afective duce la ame­liorarea bolii, chiar in cazul modificarilor anatomice (calculi biliari) prin diminuarea spasmelor.

Subliniind importanta tensiunii afective premergatoare declansarii bolii, Mester si colab. examineaza 83 bolnavi cole-cistectomizati si constata frecventa mare a starilor de tensiune afectiva care exista inainte de aparitia colicilor (emotie vie, ca: umilinta, preoocupari materiale, pierderi de persoane ete.). Astfel, agresiunea deschisa, dezlantuita- poate determina o hi-potonie, in timp ce disimularea agresiunii si efortul spasmodic de disciplina ar duce la hipertonie. Tensiunea interna duce la hipertonia sfinCterului lui Oddi.

in ceea ce priveste efectul catatonigen al bilei, studiile lui Baruk, in special, au incercat sa dovedeasca faptul ca bila unor 'bolnavi psihici si in primul rind a)l catatonicilor, ar con­tine un factor catatonigen. Totusi, Launay, Perles, Cournut arata ca efecte eatatonigene are nu numai bila bolnavilor ca-tatonici, dar si bila bolnavilor migrenosi (efectul catatonigen ar fi dat de polipeptidele din bila). Aceste fenomene l-au facut pe Baruk sa afirme' ca tulburarile hepatice ar avea un rol im­portant in patogenia schizofreniei.

in ceea ce priveste personalitatea bolnavilor cu diiferite disdhinezii biliare, Mester si eolab. arata tendinta acestor bol­navi la agresiune si ambitie. in copilarie bolnavii au depus eforturi foarte mari pentru a obtine satisfactii (de obicei .pro­vin din familii numeroase, obtinind greu afectiunea parintilor). Este demn de remarcat multitudinea de traume psihice inca din copilarie, fenomen in masura sa influenteze in mod hota-ritor personalitatea acestor bolnavi prin formarea unui com­portament agresiv si susceptibil. Aceste fenomene au conti­nuat si dupa perioada adolescentei (nu au putut continua stu­diile, nu au avut acces la distractii). Autorii atrag, de asemenea atentia asupra reactualizarii unor conflicte din copilarie (o fe­meie facea colici biliare in momentul cind sotul, devenind betiv, redestepta amintiri legate de tatal ei).

Asa cum subliniaza numerosi autori, elementul cel mai caracteristic care influenteaza personalitatea acestor 'bolnavi este lipsa de afectiune, lipsurile materiale si atmosfera de dez­organizare familiara care determina agresivitate si suscepti­bilitate din partea subiectului.

in ceea ce priveste psihopatologia diferitelor afectiuni disdhinetice biliare, pe primul plan stau manifestarile nevro­pate, simptoame care apar adesea inaintea semnelor clinice de colecistita. in acest sens Mohrs arata ca simptomatologia dupa colecistectomie nu se poate vindeca decat numai pe cale psi-hoterapeutica. Hateganu remarca in colecistopatii, in afara sta­rilor de anxietate, si stari depresivanxoase, cenestopatii, stari migrenoase, tulburari functionale cardiace sau respiratorii. Co­lecistopatii, dupa Sarles, sint personalitati pasive, care dau rar curs agresivitatii lor. in acest sens Baruk descrie "anxie­tatea biliara' din cadrul colecistitelor, fenomen care se poate asocia cu un sindrom depresiv moderat si mult mai rar apare tabloul clinic al unei melancolii adevarate.

Hipotonicii biliari sint, de obicei, persoane astenice, avind paralel cu suferinta lor si un tonus muscular scazut. Datorita labilitatii sistemului nervos vegetativ, in colecistopatii pot apare frecvent tulburari cenestopate si o serie de reflexe func­tionale in organele vecine.

2. Alte boli ale aparatului digestiv

Hepatita epidemica

Hepatita epidemica este o infectie virotida a ficatului, dar, ca orice boala (mai ales infectioasa), ea intereseaza intre­gul organism. Tulburari ale activitatii psihice pot apare in di­ferite faze ale bolii, dar cele mai frecvente sint in perioada ic­ter ica a bolii.

Dinu si Botez, pe 200 de cazuri ou hepatita epidemica, constata si in perioada preicterica tulburari psihice in 53% din cazuri, in timp ce in perioada icterica au aparut doar in 32% din cazuri. Numeroase tulburari neuropsihice din hepa­tita epidemica sint determinate de reactia meningiala sau en-cefalitica.

intr-un studiu amplu, pe 766 cazuri, Gavrila, Josan, Ghi-daly descriu la bolnavii cu hepatita epidemica pe linga o sim­ptomatologie neurologica si numeroase tulburari psihice, ca: astenia, irascibilitatea, anxietatea, cefaleea puternica, stari psi-hotice schizofreniforme (refuzul alimentatiei si terapeuticii, excitatie), adinamie, stari eonfuzionale.

Dinu si Botez explica aparitia fenomenelor cerebrale prin anoxie datorita stazei sanguine in sistemul portal, hemocon-centratiei, hipoxiei datorata diminuarii functiei antitoxice a ficatului. Apar astfel tulburari circulatorii cu edem cerebral, leziuni meningeale sau inflamatorii perivaseulare. Bance si Morgagni descriu in hepatita epidemica cu reactie meningeala si encefalitica stari confuzional-delirante, iar Maslov arata ca la copii tulburarile psihice sint mai frecvente, explicind aceasta prin dezvoltarea incomplecta a cortexului cerebral. Popper si colab. descriu si ei reactii psihotice, tulburari func­tionale, convulsii.

Hepatita cronica

in cadrul hepatitei cronice compensate tulburarile psihice sint mai rare. S-a constatat in hepatitele cronice, ca de altfel si in alte boli hepatice, leziuni anatomice sau functionale la nivelul sistemului nervos central. Brukner si colaboratorii sustin ca, spre deosebire de hepatita epidemica, in hepatitele cronice tulburarile psihice au de cele mai multe ori un carac­ter nevrotic. Aceste manifestari psihice s-ar datora unor alte­rari metabolice secundare hepatitei cronice. Georgesou subli­niaza la Ihepatiticul cronic aparitia in special a oboselii. Obo­seala apare mai ales la sfirsitul zilei de munca (spre deosebire de nevroza) si evolueaza in functie de efortul fizic si psihic depus. Foarte importanta ar fi scaderea atentiei. Apare frec­vent frica de ciroza, teama de a munci.

Lidhtman descrie posthepatitic simptoame psihice ca tre-morul, anxietatea, nelinistea psihomotorie.

Georgescu arata ca in hepatita cronica oboseala apare ca un fenomen important, rezistenta la oboseala psihica fiind re­dusa, in timp ce Iota remarca la hepaticii cronici existenta a numeroase dereglari vegetative polimorfe.

in ceea ce priveste substratul lezionai, Maros studiaza microscopic 6 bolnavi cu hepatita cronica si constata focare de ramolisment in talamus si substanta subtalamica, alterari ale tecilor de mielina, in special in hipotalamus, granulatii suda-nofile in talamus si cortex, modificari reactive ale nevralgiei. Observam, deci, ca autorii au gasit cele mai avansate leziuni in regiunea hipotalamusului si in regiunea sulbtalamica.

Ciroza hepatica

Ciroza hepatica este o stare grava, caracterizata printr-o insuficienta hepatica decompensata si o serie de 'modificari me­tabolice si hemodinamice (in special hipertensiunea portala).

Legatura dintre o insuficienta hepatica grava si tulbura­rile somatopsihice a fost remarcata de numerosi autori. Krae-pelin vorbea, de exemplu, de un "sindrom psihodigestiv' in cadrul caruia insuficienta hepatica juca un rol important.

Foarte multi autori au remarcat la bolnavii cu insuficienta hepatica decompensata prezenta unei depresii de fond, a unei dispozitii triste, care depaseste o simpla reactivitate psiholo­gica. La aceasta se adauga adesea anxietatea, iritabilitatea, aste­nia, simptoame care in optica majoritatii cercetatorilor sint constante in aceasta stare. Bogacenko descrie la bolnavii cu ciroza si insuficienta hepatica o stare de astenie marcata soma-topsihica, cefalee, fatigabilitate, moleseala, lipsa de initiativa, somnolenta sau insomnie, cosmaruri. In cazuri mai grave auto­rul gaseste o simptomatologie mai serioasa, ca cefalee foarte intensa, iritabilitate, labilitate afectiva, fixare fata de boala somatica. intr-un stadiu mai avansat, bolnavii devin lenti, somnolenti, prezinta un ritm de vorbire monoton, unii pot pre­zenta chiar o stare de euforie, care contrasteaza cu situatia lor. Tulburarile de gindire (in special bradipsihia), tulburarile mnezice sint foarte frecvente.

Tot in cadrul cirozei sint descrise, de asemenea, accese psihotice, in special cu tulburari de comportament (bolnavul este somnolent, raspunde greu la intrebari, este dezorientat temporospatial, merge nesigur). Maros sustine ca in ciroza asis­tam la o transformare psihica temperamentala, reactii inegale si capricioase, melancolie si iritabilitate (simptoame observate, dealtfel, in orice icter banal).

in ciroza cu hipertensiune portala ar exista, dupa Boga­cenko, o serie de etape evolutive, si anume:

1.        Faza caracterizata prin astenie;

2.        Sindromul psihoorganic;

3.        Diferite stari psihotice care pot sa apara pe acest fond.
Autorul subliniaza ca aceasta dinamica aminteste schema

tulburarilor neuropsihice din unele intoxicatii cronice care ating ficatul (alcoolismul, de exemplu) si in care psihozele apar mai ales in faza terminala (stadiul encefalopat).

Dermot, Adams, Bogacenko, practicind operatii de anasto-moza portocava sau splenorenala au remarcat ca dupa opera­tie numerosi ibolnavi prezinta tulburari psihice destul de grave. Daca la unii bolnavi tulburarile psihice s-au limitat doar la fenomene astenice sau instabilitate emotionala, la altii s-au remarcat tablouri psihotice, care aminteau schizofrenia, para­noia, sindroame maniacale, epilepsia, stari confuzionale. Dupa astfel de interventii s-a remarcat mai ales accentuarea tulbu­rarilor mnezice si intelectuale.

in ceea ce priveste perioada de aparitie a psihozelor sur­venite dupa interventia chirurgicala, aceasta s-a produs dupa o perioada lunga de timp, in orice caz dupa vindecarea plagii operatorii (sistarea hemoragiilor digestive determinate de hi­pertensiunea portala, disparitia ascitei). Acest lucru 1-a facut pe Bogacenko sa afirme ca dezvoltarea sindromului psihoor-ganic s-ar datora, in principal, excluderii circulatiei portale si nu operatiei propriu-zise.

Eichler si Bersman vorbesc de importanta intoxicatiei cu amoniu, existind o corelatie intre concentratia de amoniu san-ghuin, aparitia tulburarilor de comportament si modificarile EEG. Cresterea concentratiei de amoniu duce in acelasi timp si la scaderea utilizarii oxigenului si are implicatii in ceea ce pri­veste producerea de fosfati macroergici. Autorii subliniaza mai ales frecventa mare a tulburarilor de comportament din cadrul cirozei hepatice si legatura acesteia cu autointoxicatia hepatica, in general tulburarile de comportament din cirozele hepatice apar brusc si au o intensitate fluctuanta, variind de la o zi la alta, pana la aparitia comei hepatice. Pe acest fond pot apare halucinatii, idei delirante nesistematizate.

Encefalopatia
portala

Encefalopatia portala este o entitate care consta din apa­ritia unor tulburari psihice si neurologice pe fondul hiperten­siunii portale. Encefalopatia este recunoscuta in general ca o complicatie din stadiul terminal al diferitelor boli ale ficatului. Este vorba, deci, de o encefalopatie asociata cu insuficienta he­patica, in producerea ei intervenind atit deficitul functional hepatic cu acumularea de substante incomplet metabolizate, cit si suntarea singelui venos portal in circulatia generala, tul­burarea suportului biochimic cerebral. Dermot si Adams descriu sub denumirea de encefalopatie portocava tulburari psihice aparute dupa anastomoza in scop terapeutic intre cava infe­rioara si vena porta. Maros arata ca multe denumiri sint folo­site pentru a denumi encefalopatia portala, si anume: stupoa­re episodica, coma hepatica iminenta, encefalopatie hepato-portala.

Desi encefalopatia portala apare cel mai frecvent in ca­drul cirozelor ea se poate intilni, de asemenea, si in alte boli hepatice ca: hipertensiunea portala extrahepatica, hepatite acute, insuficiente cardiace grave, intoxicatii cu leziuni de necroza hepatica.

Singer arata ca daca encefalopatia portala survine intr-o boala hepatica compensata, tulburarile psihice pot domina ta­bloul clinic, simptomatologia hepatica raminind saraca. Petro-vici si colaboratorii gasesc la bolnavii cu encefalopatie portala studiati de ei manifestari neuropsihiee, cum ar fi: flapping tre-mor-ul, tulburari de comportament de aspect psihopatoid, tul­burari de constiinta, uneori chiar fenomene catatonice. Insta­larea brusca a simptomatologiei, mai ales la copii, este frec­venta si poate simula adesea un delir acut.

Simptomatoloogia encefalitei portale poate fi impartita in trei categorii de simptoame:

1.        Simptoame neurologice, de care ne ocupam doar in
trecere;

2.        Simptoame psihiatrice;

3.        Tulburari de constienta.

Tulburarile neurologice constau din exagerarea sau di­minuarea reflexelor osteotendinoase, prezenta semnului lui Babinski* flapping tremor. Codilhac noteaza de asemenea tul­burari de tonicitate musculara, miscari anormale, convulsii. Simptomatologia psihica se caracterizeaza prin stare de apatie si adinamie, intrerupte numai de stari de agitatie. Anxietatea si depresia, uneori cu crize de furie, iritabilitatea dau tablou­lui clinic un aspect psihopatoid. Formele maniacale sint rare. Exista si forme net depresive, maniacale, catatonice sau para-noide (Paun). Accese depresive cu idei de sinucidere, feno­mene de lentoare psihica sint descrise de Graux si colabora­torii, iar Bogacenko subliniaza polimorfismul manifestarilor neuro-psihiice la bolnavii cu anastomoza portocava la care pot apare aspecte paranoide, maniacale, crize epileptice, stari con-fuzionale sau de obnubilare prelungita. In cadrul encefalopa­tiei, tot Dogacenko mai descrie o serie de simptoame ca: labi­litatea afectiva, lentoare, pasivitate, tulburari mneziee si inte­lectuale, uneori accese psihotice trecatoare (de citeva ore sau zile). Astfel, o serie din bolnavii, care alcatuiau cazuistica stu­diata de autor prezentau simptoame ca: somnolenta, bradipsi-hie, dezorientare. Acestia realizau cu greutate situatia in care se gaseau, ieseau din camera, stingeau si aprindeau lumina fara rost, aveau tulburari in coordonarea miscarilor. in alte situatii, bolnavii prezentau periodic modificari de dispozitie si comportament, stare de tensiune ou agresivitate, dupa care pacientii deveneau apatici. O a treia grupa de bolnavi se ca­racterizau prin somnolenta, urmata de euforie, agitatie moto­rie cu activitate necontrolata.

Tulburarile de constienta in cadrul encefalopatiei portale se pot instala brusc, cu obnubilare a constiintei, dezorientare, tulburari de memorie si incoerenta gindirii. Bolnavul face im­presia ca se gaseste intr-o stare de somnolenta accentuata, pen­tru ca din aceasta stare sa intre adesea in coma. Pe fond con-fuzional poate apare adesea trairea oneiroida, trairi halucina-torii, iluzii (mai ales in aprecierea dimensiunilor), ideii deli­rante.

Evolutia encefalopatiei portale poate fi favorabila daca factorii care au determinat-o cedeaza, dar in cazuri nefavora­bile boala evolueaza spre coma. Exista si posibilitatea unei evolutii indelungate, cu cronicizarea unor tulburari psihice, in special prin aparitia unei deteriorari intelectuale si mnezice, persistenta unor tulburari de comportament. intr-o serie de asemenea situatii starea bolnavului poate produce confuzii cu o serie de boli psihice ca: schizofrenie, depresiune endogena, demente. Baruk citeaza cazuri cu manifestari maniacale sau depresive. Examenul EEG este pozitiv in toate cazurile si poate consta dintr-o aplatizare a traseului ou aparitia de unde lente bilaterale, uneori cu predominenta frontala (Schneiberg). Leg-geri si colab. adauga la acestea si anomaliile EEG de tip epi-leptoid. Modificarile EEG sint mai intense acolo unde exista tulburari de constiinta mai mari. Dupa Codilhac, tulburarile EEG se manifesta rar in insuficientele hepatice compensate. In ciroze se pot gasi trasee rapide, in timp ce in coma hepa­tica, pe liriga ritmul lent in salve sau continuu, poate apare si virfuri-unda ca in epilepsie. in cadrul encefalopatiei portale traseul poate varia de la o examinare la alta, iar descarcarile paroxistice nu au relatie cu convulsiile clinice.

in ceea ce priveste fiziopatologia tulburarilor psihice din cadrul encefalopatiei portale, ea releva importanta gradului de insuficienta hepatica (tulburarea grava a functiei hepaticei), precum si hipertensiunea portala, elemente care duc la tulbu­rari metabolice si de hemodinamica importante.

Kirschbaum si De Jong au constatat necroza celulelor corticale si proliferari gliale la ciinii si pisicile carora li s-a ligaturat artera hepatica. Crandal si Weil obtin leziuni ner­voase la sobolanii albi carora li s-a injectat ser sanguin de la ciinii carora li se practicase anterior ligatura de coledoc.

Asa-numitele hepatotoxine afecteaza de predilectie ne-vroglia ducind la aparitia elementelor gliale monstruoase de tip Alzheimer.

Pollak sustine ca ficatul bolnav nu mai sintetizeaza fac­torii care intervin in metabolismul sistemului nervos central, iar Klippel (citat de Baruk) arata ca si actiunea toxica a alcoo­lului se produce tot prin intermediul ficatului (prin leziunile pe care le determina), delirurile subacute alcoolice fiind de fapt datorate tulburarilor hepatice. in explicarea tulburarilor neuro-psihice din cadrul insuficientei hepatice un rol deosebit de important il ocupa amoniul (care in mod normal este meta­bolizat de catre ficat in uree). Exista si alte explicatii. Pavlov, de exemplu, cu ajutorul fistulei lui Eck dovedeste ca tulburarile psihice se datoresc de fapt acumularii in singe de carbamid, fi­catul neputind efectua ultima veriga din lantul metabolismu­lui proteic. Jong (citat de Maros) la ciinii purtatori de fistule Eck descrie fenomene nervoase care in unele cazuri au evo­luat pina la starea comatoasa, asemanatoare xnarei insuficiente hepatice.

in ceea ce priveste importanta amoniului s-a dovedit ca amoniul si bilirubina pot duce la provocarea dezechilibrului electrolitic, la aparitia acidozei, la care se poate adauga tul­burari ale echilibrului celular sau extracelular de origine me­canica (edem interstitial) sau a continutului endoplasmatic de apa (edem celular).

Hipertensiunea portala face ca debitul sanguin hepatic sa scada si odata cu el si cantitatea de amoniu metabolizat. La aceasta trebuie adaugat si defectul determinat de insuficienta celulei hepatice. Pe de alta parte, procesele de putrefactie in­testinale cresc cantitatea de amoniu intestinal. Meyer (citat de Maros) arata ca simptomatologia psihica din bolile hepa­tice este de fapt a psihozelor de autointoxicatie, ca si in ca­zul bolilor infectioase acute. Masson si Davidson, sustinind aceeasi idee, arata ca la animalele de experienta hepatectomi-zate partial moartea survine mai repede daca in peritoneu sint lasate fragmente de ficat. Prezenta amoniului in cantitate mare determina o incetenire a metabolismului (prin interven­tia sa in ciclul lui Krebs) determinind o "asfixie celulara', sis­temul nervos fiind primul care resimte acest lucru (Schnei­berg).

Dupa Codilhac perturbarea metabolismului hidratilor de carbon duce la cresterea acidului piruvic si lactic din singe, se distrug o serie de sisteme enzimatice care asigura asimi­larea glucozei.

in ceea ce priveste consumul de oxigen la bolnavii hepa­tici, acesta s-a dovedit scazut, observindu-se concomitent si o descrestere a fluxului sanguin cerebral. Sullivan arata ca si in alte come nehepatice cantitatea de amoniu poate fi crescuta (mai ales in acidoza respiratorie secundara insuficientei pulmo­nare).

Pe linga scaderea pronuntata a oxigenului (cu 24%) Sehneiberg pune in evidenta in bolile hepatice si o scadere a consumului cerebral de glucoza (cu 35%), precum si o crestere a rezistentei vasculare cerebrale. Dupa Codilihac si modifica­rile EEG ar tine tot de acumularea de amoniu.

In ceea ce priveste leziunile cerebrale de origine hepa­tica, Maros arata ca este vorba de edeme, hemoragii cerebrale, modificari hipoxice ale celulelor nervoase, leziuni ale capila­relor din creier. Kirschibaum (citat de Maros) insista asupra necrozei celulelor nervoase din scoarta cerebrala si prolifera­rea nevrogliei la clinii si pisicile la care s-a practicat ligatura arterei hepatice, ceea ce nu s-a imtimplat in cazul ligaturii unui alt trunchi arterial important. Dupa Molino Negro si co­laboratorii nevroglia ar fi mai afectata de hepatotoxine, ceea ce duce la aparitia unor elemente gliale monstruoase, de tip Alzheimer (care ar fi patognomonice pentru afectiunile hepa­tice). Schneider vorbeste de hiperplazia difuza a astrocitelor din cortexul cerebral si din diferiti nuclei de la baza creie­rului. Maros arata ca foarte multi cercetatori considera ca tulburarile psihice din marea insuficienta hepatica sint date de tulburarile metabolice de la nivelul neuronilor, fara sub­strat anatomic, modificarile histologice fiind de multe ori co­incidente. Totusi, autorul insusi descrie la 6 cazuri de insufi­cienta hepatica studiate cu leziuni in paleostriat, talamus si regiunea subtalamica (domina mai ales leziunile tecilor de mielina).

Pancreatita acuta

Pancreatita acuta este o mare urgenta medico-chirurgi-cala, motiv pentru care asupra tulburarilor psihice din aceasta boala exista mai putine referinte, boala fiind tratata aproape exclusiv in tratatele de medicina interna sau chirurgie.

Excitatia puternica pornita de la nivelul interoceptorilor pancreatici poate determina fenomene neurologice si psihice variabile.

In plina criza reactia psihica este de obicei violenta, ca­racterizata printr-o stare de anxietate, neliniste psihomotorie si chiar agitatie. in cazurile mai severe se instaleaza chiar de la inceput o stare oonfuzionala, uneori cu aspect stupuros. Aita vorbeste in cazul pancreatitei acute de aparitia unor stari stupuroase, stari psihotice polimorfe, deficit cerebral in focar. In cazul aparitiei starilor confuzionale pot apare halu­cinatii, idei delirante, agitatie psihomotorie. Vogel (citat de Alta) descrie in pancreatita acuta leziuni cerebrale cu demie-linizare, uneori leziuni degenerative intinse. Foarte impor­tanta este asocierea dintre pancreatita si alcoolism, uneori tul­burarile psihice din aceasta boala recunoscind o dubla etio-logie.

in pancreatitele cronicizate Henri Sarles (citat de Bonnel si colab.) descrie tulburari ale personalitatii, tendinta la al­coolism, apetenta pentru diferite droguri analgetice. Gama tul­burarilor psihice se poate intinde, insa, de la simple tulbu­rari nevrotice la perturbari psihotice.