Boala si reactia psihologica

Boala si reactia psihologica

1. Modelul

psihosomatic de boala

Intrucit intr-o lucrare anterioara (Psihologie medi­cala, 1980) am expus pe larg problematica psihologica a bolii, in general, in prezentul capitol ne vom limita expunerea de o maniera rezumativa, centrata mai ales pe interesul fata de conceptia psihosomatica in medicina.

Unul dintre principalele merite ale conceptiei PS in me­dicina a fost acela al relevarii importantei laturei psihologice a bolii (chiar acolo unde organicitatea era indiscutabila).

In sensul mai larg si actual a medicinei psihosomatice, unul dintre principalele ei obiective il constituie relevarea si revalorizarea aspectelor reactiei psihice a individului bolnav, boala fiind, in fond, o sinteza realizata de psihicul pacientului in care "constiinta bolii', cum spune Paunescu-Podeanu, poate domina adesea in mod disproportionat asupra substratului "real' organo-lezional. Rezistenta la boala este legata si de maniera in care bolnavul isi imagineaza boala si capacitatea sa de a infrunta aceasta boala. In acelasi sens Balint vorbeste de "ha­loul nevrotic' al oricarei boli, halou care apare ca un insotitor permanent. Intrind in boala, arata Barruoaud (citat de Paunescu-Podeanu), bolnavul paraseste logica obisnuita si patrunde intr-o lume "irationala', dominata de logica instinctelor si a afecti­vitatii, o lume egocentrica.

Asa cum am subliniat in lucrarea noastra sus-citata, mo­delarea a aparut ca o inovatie innoitoare in cultura contempo­rana. In acest context am aratat ca in domeniul patologiei s-au propus mai multe modele generale de boala, modele care au corespuns, in functie de epoca, gradului de cunostinte stiintifice si conceptiilor generale filozofice. Astfel, cel mai bine inchegat s-a prezentat modelul medical sau fizic de boala, model centrat pe tipul pasteurian al bolii infectioase. Acest model este centrat pe existenta unei leziuni anatomice, pe prezenta unui agent extern sau intern, care tulbura armonia organismului si pe existenta unor simptoame legate de leziunea anatomica.

Conceptia filozofica care sta la baza acestui model este o conceptie mecanicista, corpul uman fiind privit ca o masina, un dispozitiv mecanic. Acest model a facut posibil descrierea a numeroase entitati nozologice. Cu timpul, el s-a incetatenii in domeniul medicinei, mentinindu-se si dupa o suta de ani.

Momentul in care s-au manifestat slabiciunile acestui mo­del a fost atunci cind el s-a aplicat fie in cadrul bolilor psi­hice, fie in cadrul unor boli in care componenta psihica si func­tionala era pe primul plan. Cel putin la 33% din cazuri, sub­liniaza Paunescu-Podeanu, modelul fizic nu poate da o explicatie mecanismului patogenetic al bolilor, motiv pentru care a apa­rut necesitatea gasirii altor modele de boala.

O reactie fata de modelul fizic de boala a aparut sub forma modelului psihic, model elaborat de cercetatorii din do­meniul psihopatologiei si care a acreditat ideea de boala in afara leziunii. In cadrul acestui model boala nu este, deci, le­gata de leziune sau substratul anatomic, ci de o disfunctie spe­ciala a fortelor psihologice, patologia psihiatrica la care acest model se aplica in special fiind legata de situatia relationala, de conditiile omului in societate, in timp ce ponderea bolilor lezionale psihiatrice se considera foarte scazuta.

Un pas important in explicarea modelului de boala si, am spune, de a uni cele doua modele care absolutizau adevaruri partiale s-a facut prin introducerea modelului psihosomatic de boala. In cadrul modelului PS, cauzalitatea imediata pro­prie modelului fizic (de tip leziune-simptom) este depasita, pu-nindu-se in evidenta modificari patologice complexe, in care leziunea, departe de a fi primitiva, succede o disfunctie mai mult sau mai putin prelungita. Tulburarire psihice si somatice nu mai apar astfel in opozitie.

Dar pentru a ajunge,aici a fost necesar a se depasi notiu­nile de conflict, asa cum era acesta privit in conceptia pavlo-viana si freudiana. Modelul psihosomatic de boala introduce intre factorii de mediu si organism o mediatie si aceasta me-diatie este reactia psihica - emotia. Actionind asupra orga­nismului factorii mediului extern determina o stare de stres, stare care creeaza o mobilizare a fortelor organismului. Aceasta mobilizare se face prin intermediul unor modificari functio­nale. Aparitia leziunii se face tardiv, dupa o lunga perioada functionala, datorita duratei, frecventei si intensitatii acestor modificari functionale. In contextul modelului PS de boala, omul bolnav, ca si cel sanatos, formeaza o unitate psihosoma­tica, iar reactia organismului presupune participarea ambilor factori, leziunea aparind tardiv ca rezultat al esuarii totale a apararilor psihologice si fiziologice ale organismului. S-a sub­liniat in mod deosebit ca in cadrul bolilor organice, simptoamele functionale sint foarte frecvente (mergind de la 1/3 la 1/2 din ponderea simptoamelor). Presiuni serioase pentru elaborarea unui model PS de boala au venit din partea conditiilor sociale din societatea moderna, in care individul este supus mult mai frecvent ca in trecut frustratiilor si situatiilor conflictuale. Adeseori, subliniaza Nayrac, individul intra intr-o boala (chiar evident somatica), cauta in ea un refugiu pentru a-si asuma o cit mai mica raspundere pentru conduita lui.

Daca conceptul de boala lezionala este imposibil de apli­cat in numeroase cazuri (si mai ales in psihiatrie si boli psiho­somatice), trebuie spus ca lucrurile sint inca departe de a se putea considera ca rezolvate. Cohen, de exemplu, anticipase in 1943, ceea ce va deveni foarte popular in ultimele decenii, ca boala trebuie sa fie privita si ca o deviere de la normal, o anormalitate. In orice caz, problema unui model de boala ramine inca pentru mult timp o doleanta in aria medicinei.

2. Rolul factorilor psihologici in boala

Importanta factorilor psihologici in boala a fost elucidata de cercetarile ultimelor decenii. Psihogeneza, arata Sivadon^ nu inseamna lipsa tulburarilor fiziologice asa cum sint unii tentati a crede, deoarece, spune autorul, nu se poate concepe o modificare a dinamicii psihicului fara o corespondenta cere­brala. Ceea ce caracterizeaza psihogeneza, arata tot Sivadon, este ca "aceasta variatie fiziologica este impusa de structura situatiei traite de persoana si nu de natura fizico-chimica a mediului extern^a. Psihogeneza nu implica, deci, nici absenta fiziologicului si nici prezenta constiintei, ci mai degraba, spune Sivadon, corespunde unei trairi constiente sau nu fata de o si­tuatie si nu fata de o variatie fizico-chimica a mediului intern sau extern.

In actiunea sa psihogenetica, factorul exterior, trauma psihica nu reprezinta insa singurul element, ci alaturi de aces­ta mai participa si alti factori, cum ar fi o serie de particulari­tati psihologice ale individului, precum si rolul starii generale psihosomatice (boli somatice, subnutritie, surmenaj, stari fizio­logice, particularitati innascute si chiar situatia de moment a persoanei respective).

in elucidarea influentei factorilor psihici asupra organis­mului un moment important, asa cum am aratat mai sus, este introducerea de catre Selye in 1936 a notiunii de stres si a sindromului general de adaptare. Selye introduce in cadrul conceptiei PS ideea ca stresul psihic si stresul fizic nu se deo­sebesc in esenta in ceea ce priveste reactia organismului si reactia generala adaptativa. Dupa Sivadon fazele reactiei la stres ar fi urmatoarele:

1.        Faza de amenintare cu trairea psihologica a stresului,
ceea ce determina o perioada de tensiune.

2.        Faza de impact, in care individul se afla in prezenta
pericolului si cind apar principalele reactii fiziologice (reactii
vasomotorii, cresterea adrenalinei). In aceasta faza, arata au­
torul, creste vigilenta, atentia, iar uneori apar comportamente
automate.

3.        Faza de prelungire a pericolului cu prelungirea starii
din faza anterioara (fara a mai fi pericolul).

4.        Faza posttraumatica, cu reconstituirea echilibrului fi­
ziologic.

Putem avea astfel o reactie la stres benigna cu tulburarea echilibrului functional de scurta durata (secunde, ore), mode­rata (zile) sau severa (luni sau chiar ani).

Freud a elaborat teoria angoasei in doua etape. Astfel, in prima etapa el oferea o explicatie simplista (angoasa ca rezul­tatul unei descarcari a libidoului). Dupa 10 ani, Freud refor-muleaza teoria angoasei, aceasta fiind declansata de un pericol si asociata unui reflex de autoconservare. Angoasa devine o functie a eului, un semnal care permite mobilizarea energiilor si reactiilor de adaptare.

O alta notiune importanta care priveste influenta fac­torilor psihologici este aceea de frustrare. Frustrarea este o si­tuatie in care un obstacol modifica conduita subiectului si care are drept consecinta ca reactie din partea individului aparitia starii de anxietate, angoasa, ura, agresivitate. Dupa Sivadon frustratia este un obstacol, care se opune unui comportament motivat. Reactia la frustrare poate fi normala sau patologica.

Un aport deosebit in elucidarea influentei factorilor psi­hologici asupra organismului este adus de teoria lui Sivadon privind sensibilizarea si obisnuinta. Astfel, la unii indivizi, arata acelasi autor, factorii stresanti duc la obisnuinta si la po­sibilitatea organizarii unor aparari mai facile. La altii, din contra, traumatismul psihic duce la o stare de sensibilizare de asa maniera, incit ulterior chiar excitanti slabi pot deter­mina reactii importante. Sensibilizarea necesita uneori timp (luni, chiar ani), dar odata sensibilizarea constituita, o reactie violenta va putea fi indusa chiar de situatii frustrante minore de acelasi tip.

O deosebita importanta o au frustratiile la copii, ceea ce implica mai ales relatiile parinti-copii si relatiile dintre frati. Maturizarea, din contra, ridica pragul tolerantei.

Reactia psihologica legata de boala

Boala reprezinta pentru organism o agresiune deosebita, agresiune cu importante consecinte pe plan psihologic. Indi­vidul realizeaza pe plan psihologic boala ca pe o agresiune, ca pe un stres contra propriei persoane, ca o stare de insecuritate sau dezastru. Janis, referindu-se la bolnavii gravi, introduce notiunea de victimizare. Victimizarea ar apare in perioada acuta a bolii sau a accidentului, cind pacientul realizeaza am­ploarea atingerii integritatii sale fizice si, totodata, incepe sa-si imagineze amploarea handicapului si a situatiei lui sociale si profesionale. Frica prealabila, arata autorul, este principalul element care da amploare reactiei de stres si, mai ales, conse­cintelor afective dupa trecerea perioadei acute a stresului. Delay si Pichot subliniaza si ei ca esentialul in cadrul imbolnavirilor este "anxietatea momentului', posibilitatea unor noi com­plicatii, amenintarea cu noi suferinte si chiar distrugere. In acest sens diagnosticul si prognosticul medicului, subliniaza autorii, va avea doua functii contradictorii: va fi un pericol in masura in care confirma starea de boala si o speranta ca me­dicul va putea sa dea ajutor. Pacientul va accepta sau refuza posibilitatea intrarii in boala, motiv pentru care spun autorii in perioada initiala el va putea sau nu sa ceara consult medical.

Barkel propune trei scheme topologice inspirate de Lewin privind intrarea in boala:

1.        Rezistenta la propria slabiciune;

2.        Optimism necritic (refuza acceptarea bolii datorita su-
praestimarii posibilitatii de vindecare rapida);

3.     Frica de diagnostic si tratament (in fond frica de ne­
cunoscut). Uneori se merge la minimalizarea simptoamelor
bolii.

Dupa Leriche boala poate fi definita prin trei maniere diferite: o anumita stare a corpului, o anumita interpretare a medicului si starea de constiinta a bolnavului. Moron arata ca starea de boala este perceputa ca o stare negativa, in timp ce constiinta de sanatate se exprima printr-un sentiment de sigu­ranta. Ceea ce este esential in aceasta stare ar fi anxietatea. Pacientul poate reactiona la boala prin optimism, pesimism, negare, indiferenta sau independenta, el poate accepta sau re­fuza la inceput ideea boala, fenomen care se exprima prin momentul si felul adresabilitatii sale ia medic. Felul in care bolnavul apeleaza la medic (ofertele bolnavului, cum spune Balint) este foarte variat. Astfel, spune Moron, daca in cazu­rile simple bolnavul isi expune simptomatologia (si odata cu aceasta si diagnosticul, care astfel se pune usor), in cel putin 1/3 din cazuri simptoamele descrise nu sint caracteristice si aceasta duce la imposibilitatea stabilirii imediate a unui diag­nostic. Astfel, subliniaza Balint, bolnavul exprimindu-si simptoamele in fond face medicului o serie de "propuneri de boala' si acest fenomen va continua pina cind intre cei doi va interveni un acord, o boala acceptata de ambele parti. Reactia bolnavului dupa stabilirea diagnosticului va depinde de natura lui si de caracteristicile psihologice ale individului.

Bolnavul isi va insusi astfel "rolul de bolnav', un factor important in conditiile socio-culturale.

Examinind din punct de vedere psihosomatic problema beneficiului primar si secundar, tot Balint gaseste in cadrul trairii bolii urmatoarele situatii:

1.             Satisfactiile in cadrul trairii bolii sint partiale si um­
brite de catre suferinta;

2.          Satisfactiile constau in ocaziile oferite de boala, printre
care si acelea de a se putea sustrage unor relatii negative sau
frustrante care pun pe subiect in fata unor exigente excesive;

3.          Introversiunea este un fenomen de retragere in masura
in care individul este sustras de la anturaj si, in acelasi timp,
concentrat asupra lui insasi;

4.          in sfirsit al 4-lea grup de satisfactii ar fi constituit din
ceea ce este desemnat cu termenul de regresiune.

Un al 2-lea grup de satisfactii care permit subiectului de a accepta boala sint beneficiile secundare, boala putind fi folo­sita si valorizata. Daca, privite din afara, beneficiile secundare sint nesemnificative sau stupide, spune Balint, pentru bolnav ele sint foarte importante.

Comportamentul in boala

Un element important care determina comportamentul in boala este maniera in care pacientul se informeaza asupra situatiei sale. Pentru Barker exista trei surse de informatie: literatura, experienta medicilor la care a facut apel, cerceta­rile psihologice expres conduse. Dupa Moron comportamentul bolnavilor este dominat de trei trasaturi principale:

1.         Strimtarea orizontului cu diminuarea importantei lumii
exterioare, cresterea cenesteziei, centrul atentiei devenind ali­
mentatia, digestia, excretia;

2.         Egocentrismul - lumea personala devenind astfel ex­
clusiva;

3.         Comportamentul tiranic si, in acelasi timp, dependent,
cu aspect de regresiune infantila.

Nu toti bolnavii reactioneaza la fel la aflarea diagnosti­cului. Intr-un studiu a lui Wittkower pe 785 pacienti cu TBC, numai 58% din cazuri au facut un soc emotional la aflarea diag­nosticului, in timp ce restul au reactionat mult mai usor. Exista chiar situatii, arata tot Moron, in care bolnavii sint chiar fericiti de a fi bolnavi, boala rezolvindu-le o problema care altfel ar fi fost insolvabila. Oricum, arata autorul, boala aduce totdeauna satisfactii partiale. Si Poror arata ca bolnavii, intrind in boala, prezinta manifestari variabile: tulburari intelectuale, fixare excesiva fata de unele preocupari etc.

in cele ce urmeaza vom urmari schematic punctul de vedere a lui Delay si Pichot privind comportamentul in boala, in viziunea acestor autori pacientul intrat in boala se poate manifesta sub trei aspecte principale: dependenta si regresiu­nea, evaziunea, exaltarea eului. Puncte de vedere similare am intilnit si la numerosi alti autori.

Dependenta si regresiunea

Intrat in boala, bolnavul sufera o regresiune. Boala ofera individului un statut de dependenta, statut in cadrul caruia pacientul isi justifica slabiciunea fata de el si fata de ceilalti, in determinarea starii de dependenta se incrimineaza o serie de factori, dintre care cei mai importanti ar fi: personalitatea bolnavului cu gradul ei de maturitate si de tarie a eu-lui, ati­tudinea si solicitudinea celor din jur, natura bolii si, in spe­cial, gravitatea ei, atitudinea medicului.

Moron arata ca pacientul intrind in boala devine o per­soana slaba si dependenta si aceasta mai ales fata de medicul sau. Medicul, boala si personalitatea bolnavului formeaza o triada de factori considerati cei mai importanti. Boch si Sivadon subliniaza si ei ca orice atingere a integritatii personale atrage dupa sine reactii de protectie de tip regresiv, care duc la redu­cerea contactului cu mediul si aparitia regresiunii, considerata un tip de protectie cu aspect parintesc. Astfel, relatia bolna­vului cu medicul sau si alte persoane care il ingrijesc amin­tesc prin analogie de relatia parinti-copii, desi aceasta ramine totusi o simpla analogie. Exista in acest sens, subliniaza Balint, diferite forme de regresiune, cum ar fi subordonarea oarba sau revolta irationala, boala oferind adesea ocazia de a se sus­trage de la orice tip de relatii frustrante. Totusi, Chipail arata ca functia de regresiune nu este clara. Ea poate fi reprezentata de tendinta de a abdica in fata vietii si a durerii, dorinta si exi­genta unor bolnavi de a fi hraniti, spalati, compatimiti, de a fi ingrijiti de o anumita persoana intelegatoare sau chiar ma­terna. Dar aceasta, tot dupa Chipail, presupune si din partea medicului si anturajului acceptare, toleranta sau refuz. Nu pu­tem cere bolnavului in regresiune sa aiba o judecata matura si discernamint asupra starii sale de boala. Medicul, desi in­telege aceasta, ii vine greu sa se adapteze acestei stari de ima-turitate afectiva, agresiva temporar sau definitiv, pe care o provoaca starea patologica si ii este cu atit mai greu, cu cit boala se prelungeste. Treptat familia, medicii incep sa se dez­intereseze de bolnavul cronic, pina la abandonul sau definitiv in fundul unei unitati de spital, intr-un serviciu de cronici sau spital de psihiatrie.

Dupa Boch si Sivadon regresiunea bolnavilor ar avea ur­matoarele caracteristici:

Reducerea temporo-spatiala, bolnavul ca si copilul
traind in prezent si in spatiul apropiat, nesuportind astepta­
rea;

Egocentrismul - bolnavul ca si copilul vede lumea
prin raporturile cu el (nu-si imagineaza ca si altul ar fi obo­
sit sau bolnav);

Dependenta - bolnavul ca si copilul au nevoie de
altii (pentru ingrijire), tiranizind ca si copilul pe cei din jur.

Personalitatea bolnavului, subliniaza Delay si Pichot, se manifesta in cadrul dependentei, prin scaderea responsabilitatii, ceea ce le poate crea o mane satisfactie. Medicul, spune Balint, trebuie sa fie mereu in garda, deoarece privatiunile determinate de boala pot fi considerate de catre bolnavi ca venind de la el, motiv pentru care, dupa aceiasi autori, numerosi pacienti do­resc ca medicii sa fie mai gentili, sa le permita mici abateri de la program. Este usor sa se observe adesea in aceste fapte sen­timentul de ranchiuna. Se pare ca, pe linga fenomenul de "con­ditionare nevrotica' despre care am vorbit la inceput, se poate tot atit de bine vorbi si de fenomenul de "demisie nevrotica' atit de frecvent in prezent, cind chiar in cazul unor afectiuni usoare pacientul este gata "a demisiona' imediat de la obliga­tiile lui sociale. Acest lucru este mai frecvent la femei si pune serioase probleme comisiilor de expertiza.

Problema evaziunii

Fenomenul de "demisie' de care am amintit mai sus, prin care boala este folosita pentru a scapa de responsabilitatile pe care pozitia pacientului o cere, este cunoscut si sub denumirea de fenomenul evaziunii. Dupa Barkel, bolnavii evazionisti s-ar caracteriza astfel:

1.         Exagereaza simptoamele morbide si diminueaza efec­
tele tratamentului. Acest lucru apare uneori in total contrast
cu rezultatele obiective ale evolutiei bolii. De obicei sint agra­
vate simptoamele subiective, cu dificultati mari de obiectivizare
(vertigii, cefalee, astenie etc);

2.         Au o dispozitie pesimista. Pe acest fond pacientii sint
dispusi a vedea numai aspectele negative ale situatiei lor, uneori
ajungind la concluzii catastrofale si in discordanta cu reali­
tatea;

3.     Simptoamele bolii variaza foarte mult in diferite mo­
mente (agravindu-se mai ales atunci cand bolnavii se stiu ob­
servati).

Pentru bolnavi, subliniaza Moron, boala poate fi un mijloc eficace si comun de a scapa de o serie de dificultati. Din acest motiv simptoamele pot fi exagerate, efectul tratamentului mi­nimalizat, iar uneori chiar schimbate simptoamele.

Delay si Pichot subliniaza ca evaziunea se poate eviden­tia tocmai sub aspectul retragerii, introversiunii si regresiunii. Astfel, in cadrul retragerii orizontul bolnavilor se strimteaza, legaturile cu mediul se rup. Introversiunea este o retragere in sine, interesul bolnavilor centrindu-se numai asupra propriei persoane, in timp ce regresiunea, uneori chiar cu aparitia unui comportament infantil, devine o situatie de dependenta fata de medic. Foarte frecvent fenomenele de evaziune sint legate de existenta unei personalitati isterice, exacerbate de catre stresul constiintei bolii. Psihanalistii, si nu numai ei, au vorbit in acest context de problema "refugiului in boala' sau de problema "be­neficiului secundar', boala fiind utilizata pentru revalorizare si pentru a obtine un beneficiu care altfel nu l-ar putea ob­tine. Desi fenomenul capata forme paroxistice, in cadrul iste­riei trebuie subliniat ca fenomenul se gaseste intr-o forma mai mult sau mai putin accentuata in toate bolile si mai ales in cele psihosomatice. Pacientii vor utiliza boala ca pe o adevarata "umbrela' protectoare pentru a scapa de asperitatile vietii, pen­tru a evita factori care, dealtfel, au fost direct sau indirect im­plicati in boala sa. Acest lucru este cu atit mai pregnant astazi, intr-o epoca in care indivizii depind foarte mult de o organi­zare sociala a muncii si a asigurarilor sociale (problema pensio­narilor, despagubirilor sint legate de aceste fenomene).

Exaltarea eu-lui

Desi ar parea paradoxal,- subliniaza Delay si Pichot, boala poate crea la bolnav si o satisfactie orgolioasa. Una dintre ten­dintele cele mai primitive si, din acest motiv mai puternica, este fenomenul cunoscut sub denumirea de narcisism. Boala poate constitui pentru unele personalitati o sursa narcisica, acest lucru fiind in fond, dupa aceiasi autori, de fapt tot un "bene­ficiu secundar'. Astfel, bolnavul poate fi satisfacut, pentru ca medicii, de exemplu, il considera "caz interesant' si acest nar­cisism va fi cu atit mai important, cu cit subiectul are un statut social mai inferior (copii, batrini care utilizeaza boala pentru a se revaloriza in ochii anturajului).

Pentru Moron orice boala reprezinta de fapt o atingere a narcisismului, acesta fiind "tendinta cea mai primitiva si cea mai puternica a spiritului uman si care traduce ceea ce noi simtim inviolabil, imperisabil, important si mai ales demn de a fi iubit'. In terapeutica narcisismul este un fenomen deosebit de important, Porot vorbind de "criza psihologica de readap­tare' dupa boala.