|
|
|
ARTA SCHIMBARII - DEZVOLTAREA ABORDARII STRATEGICE
Pentru a explora originile terapiei strategice trebuie sa examinam traditia globala in care se inscrie 'gindirea strategica'. Prin gindire strategica nu intelegem o scoala filosofica particulara, ci mai curind o modalitate de a aborda reflexia, mai precis 'o gindire fara prejudecata', care se dorea supla, ce neaga existenta oricarei forme de 'adevar absolut'. Astfel acest demers permite o analiza pragmatica si o constiinta mai clara a functionarii lucrurilor in lume. Denumita 'constructivism radical', ea duce spre traditia greaca a lui Epicur si a filosofilor presocratici, trecind prin cea a sofistilor, in timp ce in lumea orientala constituie fundamentul anumitor prescriptii de comportament dezvoltate de budism si Zen.
Examinind aplicatiile recente ale 'gindirii strategice' sau 'constructiviste' la tulburarile comportamentale si psihice, trebuie mentionat Milton Erickson, care poate fi considerat, fara nici o indoiala, parintele terapiei strategice. De-a lungul stralucitei sale cariere de 40 de ani, ca hipnoterapeut si psihoterapeut, Erickson a utilizat nenumarate strategii si tehnici pentru a rezolva intr-o maniera rapida tulburarile comportamentale si mentale ale pacientilor sai.
Erickson, devenit maestrul gindirii in domeniul studiului si practicii hipnozei, a transpus intr-o maniera ingenioasa la domeniul clinic descoperirile si observatiile sale relative la hipnoza si la sugestie. Acest demers a cunoscut un succes considerabil, in particular datorita eficacitatii anumitor structuri lingvistice, precum si altor forme de comunicare terapeutica capabila sa induca schimbari rapide si eficiente la pacient.
Intr-adevar, elementul care a fost pina nu demult neglijat in munca lui Erickson este abordarea strategica, pe care a trasat-o in marile sale tratate pentru tratarea pacientilor sai, celibatari, cupluri sau familii, fara a induce transa. Desi el nu utilizeaza hipnoza pentru ea insasi, aceasta terapie reveleaza manifest conceptia pe care o avea Erickson asupra hipnozei, ca fiind un fenomen relational si psiho-social. Pentru prima data hipnoza s-a eliberat de aura de mister si de 'ritual magic' care o inconjura in mod traditional, si se efectua prin intermediul unui stil particular de comunicare terapeutica bazata pe forme rafinate ale limbajului verbal si non-verbal. Erickson n-a formulat niciodata o teorie asupra 'naturii umane' sau aupra personalitatii, caci pentru el orice persoana era o fiinta unica in modul de a percepe si construi realitatea si deci istoria personala era complet individuala. Dupa Erickson trebuia chiar ca studiul clinic asupra individului sa tina cont de asta si sa se adopte strategii terapeutice care sa fie intotdeauna adaptate personalitatii proprii pacientului, contextului relational si experientelor traite.
Asa cum observa Haley, terapia strategica nu este o conceptie sau o teorie particulara; ea desemneaza anumite tipuri de interventii terapeutice in care psihoterapeutul isi asuma responsabiliatea influentarii directe a oamenilor. Perspectiva ericksoniana nu comporta apriori nici constringeri teoretice, nici conceptualizari rigide, pretinzind sa descrie intr-o maniera completa natura umana, totusi, ea este in mod intim legata de o teorie a comunicarii orientata spre sistemele si terapia familiala. Desi Erickson, care era inainte de orice mai curind pragmatic, decit teoretician, n-a lasat descrieri ale modului sau personal de psihoterapie sub o forma institutionalizata, se poate ca pornind de la numeroasele articole si studii sa deducem natira acestui model. Tehnicile si strategiile particulare pe care le utiliza, sau atitudinea sa personala fata de terapie constituie cea mai buna ilustrare a abordarii strategice. Numerosi autori au interpretat-o dupa propriul lor cadru teoreic si practica personala.
Opera lui Erickson inglobeaza dezvoltarea si sistematizarea comunicarii, plecind de la perspectiva interactionala sau pragmatica si la asta ne referim atunci cind utilizam termenul de terapie strategica. De fapt, modelul strategic deriva dintr-o sinteza evolutiva a tuturor ramurilor teoriei sistemelor, din studiul familiei si din comunicarea efectuata de cei cunoscuti astazi sub numele de grupul de la Palo Alto, sub egida lui Bateson si Jackson, si din opera lui Erickson.
Asa cum afirma Haley, Erickson n-a foat doar tatal spiritual al terapiei strategice. Viata sa profesionala a fost dedicata cercetarii si aplicarii clinice a ideilor si insight-urilor sale foarte intuitive. Aceste tehnici de interventie continua sa constituie instrumentele terapuetice fundamentale ale majoritatii terapiilor strategice de astazi.
Terapia strategica focalizeaza atentia pe definirea problemei pacientului, pe identificarea comportamentului ce intretine problema si, cel mai important, pe cercetarea modalitatilor de modificare a situatiei in minumum de timp. Ea difera prin asta de terapia familiala sistemica clasica, care se concentreaza pe interactiunea din sinul familiei si reoganizarea sa. Dar trebuie spus si ca cele doua abordari se;si se completeaza in acelasi timp. De fapt, a rezolva problema pe care o prezinta pacientul antreneaza de obicei schimbari in interactiunea familiala, tot asa cum a aduce modificari sistemului familial poate duce la solutia problemei pacientului. Problema fundamentala pentru terapeut este sa stie care din numeroasele strategii disponibile ar fi cea mai eficienta. Si din aceasta alegere deriva alte alegeri mai specifice, precum: trebuie vazut pacientul singur sau impreuna cu alti membri din familia sa si trebuie intervenit direct asupra sistemului familial sau sa astepti sa intelegi cum functioneaza interactiunea familiala pentru a se concentra pe pacientul desemnat?
Trebuie subliniat ca nu exista nici un model unic si definitiv de terapie strategica; de fapt, s-au dezvoltat numeroase modele de terapie diferite. Totusi printre ele exista doua care, mai mult decit celelalte, au influentat teoria si practica terapeutilor strategici. Unul se identifica cu Haley, Montalvo & Haley si Madanes; celalalt este modelul MRI (Weakland, Fisch, Watzlawick si Bodin,1974; Watzlawick, Weakland si Fisch, 1974; Watzlawick, 1978; Herr si Weakland, 1979; si Fisch, Weakland si Segal, 1982). Aceste doua modele au fost elaborate plecind de la experienta celor care au facut parte atit din grupul original al lui Bateson si au lucrat intr-o strinsa relatie cu Milton Erickson. Aceste experiente au format baza propriului mod de lucru si propriilor cercetari, ca terapeuti si i-au condus spre realizarea celor doua abordari strategice. Terapia strategica si terapia sistemica, prin multe aspecte se intilnesc, dar ele difera prin citeva particularitati teoretice si practice.
In ochii lui Haley si a colegilor sai, problemele principale sunt incongruentele de ordin ierarhic ce exista in sinul familiei si efectele patologice pe care le induc, punind in joc coalitii si lupte pentru putere. Ei vad in simptom expresia metaforica a problemei si in acelasi timp, o pseudo-solutie gasita de pacient. Terapia se concentreaza asupra modalitatii in care este gerata puterea in sinul familiei (simptomele insele sunt considerate ca instrumene de putere) si ea se concentreaza pe reorganizarea acestei ierarhii. Facind asta, ea schimba structura puterii in intregime. Terapuetul participa la acest joc al puterii, ce se produce in sinul familiei, pentru a o restructura intr-o maniera mai functionala. (Haley, 1976, p. 80)
Asa cum remarca Madanes (1981), o modalitate de a intelege aceasta abordare este de a o asimila faptului de a da instructiuni, ce vizeaza chiar scopul; spre exemplu terapeutul poate uneori sa spuna unui pacient sa-si duca copilul recalcitrant la scoala. Uneori, interventia directa a terapeutului nu are nici un efect. In acest caz, terapeutul propune o strategie de schimbare pentru a incerca sa stimuleze familia astfel incit sa atinga obiectivul vizat. Daca aceasta a doua incercare nu produne efectul dorit, terapeutul reincepe din alta perspectiva.
Aceasta abordare este fara indoiala directiva si se bazeaza pe ideea ca este esential sa surmontezi criza ce survine in diverse stadii ale dezvoltarii unei familii, identificate in 1973 de Haley ca o succesiune de 6 etape:
1. curtarea si seductia amoroasa;
2. primii timpi ai casniciei;
3. nasterea unui copil si relatia parinte/copil;
4. faza medie a casniciei;
5. plecarea copilului de acasa;
6. pensionarea si batrinetea;
Abordarea strategica se intereseaza in mod special de perioada in care copilul devenit adult pleaca de acasa. S-a postulat in mod general ca fenomenele patologice grave (schizofrenia, delicventa, toxicomania si alte probleme de acest tip), ce se manifesta adesea in acest stadiu al vietii unui tinar, sunt adesea datorate dificultatilor cu care se acompaniaza constientizarea faptului ca s-a ;un capitol al vietii. De fapt, toate categoriile de diagnostic traditionale, replasate in contextul situatiei familiale a individului, sunt redefinite in termeni de dificultati de a trece de la un stadiu la altul in existenta (Madanes, 1981).
In cadrul terapiei strategice, problemele sau simptomele sunt interpretate ca moduri de comunicare interpersonala intr-un context social specific, in timp ce sistemele patologice sunt descrise de Haley in termeni ierarhici ce prezinta un defect de functionare, ce au nevoie sa fie reorganizate. MRI mentin, totusi, faptul ca o problema este cauzata de mecanismul actiune/reactiune ce se pune in miscare si este intretinut de solutiile incercate de catre pacient pentru a gasi ;problemei sale. In consecinta, terapia trebuia sa se concentreze asupra aspectului circular al interactiunilor ce intretin sau chiar agraveaza problema. Terapeutul trebuie sa intrerupa aceste scheme repetitive ce functioneaza inoperant si sa le inlocuiasca prin scheme ce functioneaza mai bine. Este clar ca conceptualizarea problemei de catre pacient si tentativele de solutionare sunt esentiale. Terapeutul conteaza in special pe aceste elemente, decit pe raportul detaliat al reactiilor altora la aceste solutii incercate. Aceste date ce permit diagnosticul dicteaza alegeril e interventiilor pe care le va face terapeutul.
Grupul MRI pastreaza chiar faptul ca cea mai mica schimbare efectuata in sinul unui sistem rigid antreneaza o reactie in lant, ce sfirseste prin a modifca sistemul in intregime. Asa cum a remarcat Hoffman (1981) proiectul terapiei scurte a MRI este caracteriat printr-o parcimonie eleganta: 'daca un clinician reuseste sa identifice secventa din care face parte, esential, simptomul, o foarte mica schimbare poate, presupunem, fi desemnata cu suficienta precizie pentru a avea un efect de ;;;' Cum aceasta abordare si strategiile pe care le implica sunt orientate spre scopuri minimale, ele reduc de o maniera notabila rezistenta pacientului la schimbare.
Actiunile terapeutului sunt subtile si deghizate, in aparenta non-directive si modeste. Majoritatea prescriptiilor sunt orientate spre scopuri in aparenta banale, dar care in realitate sunt destinate sa provoace o schimbare reala si tangibila in comportamentul pacientului.
PRACTICI, PROCESE SI PROCEDURI CLINICE
Inainte de a trece la examenul de aplicare la domeniul clinic a abordarii noastre terapeutice este utila recapitularea unora din conceptele sale fundamentale. Relatia dintre terapeut si pacientii sai in terapia strategica nu este un tip de 'amicitie remunerata', nici o forma de 'consolare' sau de 'confesiune'. E mai curind un tip de partida de sah intre terapeut pe de o parte si pacient/pacienti si problemele lor pe de alta parte. La fel ca in jocul de sah, exista un sistem de reguli, o succesiune de mutari si o serie de strategii intarite; fiecare alegere raspunde unei situatii specifice, dar toate au ca scop conducerea partidei spre un final satisfacator.
Este important de subliniat ca un punct de vedere major impiedica o analogie deplina intre sah si terapie: este vorba de diferenta dintre natura fundamentala ce regizeaza cele 2 tipuri de 'jocuri'. Sahul face parte din jocurile cu suma nula, in sensul ca e nevoie de un cistigator si de cineva care pierde, in timp ce terapia apartine categoriei de jocuri in care suma nu e nula, caci ambii jucatori sunt fie cistigatori, fie pierd amindoi. Intr-adevar, daca terapeutul reuseste sa depaseasca rezistenta la schimbare a pacientului si sa rezolve problema, cei 2 jucatori sunt cistigatori: terapeutul, al carui profesionalism iese intact din aceasta incercare si pacientul, ale carui probleme sunt rezolvate sau controlate. Dar in cazul esecului terapiei, ambii pierd. Problemele pacientului nu sunt intotdeauna rezolvate si terapeutul resimte o frustrare in privinta capacitatii sale profesionale. Din acest motiv, reafirmam ca indiferent de strategia adoptata de catre terapeut pentru a cistiga partida cit mai repede posibil, chiar daca mijloacele utilizate par manipulatoare sau cinice, aceasta strategie ramine legitima din punct de vedere etic.
Procesele si procedeele terapiei
Terapia strategica se realizeaza de regula in 20 de sedinte sau mai putin si vizeaza eliminarea simptomelor si rezolvarea dificultatilor. Aceasta abordare a problemelor nu e de natura behaviorista si nici nu e o teorie superficiala ce nu se ataseaza decit simptomelor. Asa cum am spus, daca terapia strategica reuseste sa rezolve o problema, e pentru ca creeaza o ruptura in sistemul de reactii circulare ce intretin problema, pentru ca duc la o redefinire a situatiei, ceea ce antreneaza o modificare a perceptiei realitatii la pacient, perceptie ce impune adoptarea de solutii disfunctionale. In acest sens, istoria pacientului si trecutul sau clinic nu serveste decit la clarificarea alegerii strategiilor ce vor permite atacarea problemei si nu constituie in ea insasi baza procedurii terapeutice ca in psihanaliza. De la prima intilnire cu pacientul, in loc sa se concentreze asupra trecutului, terapeutul acorda un loc privilegiat si evalueaza elementele urmatoare:
1) Ce se petrece in cele 3 tipuri de relatii interdependente ale pacientului, adica relatia cu el insusi, cu altul si cu mediul inconjurator.
2) Cum se perpetueaza problema prezentata in aceste scheme relationale.
3) Cum a incercat pacientul pina in prezent sa rezolve problema (care a fost solutia incercata).
4) Cum poate fi schimbata solutia terapeutica cit mai rapid posibil.
Dupa ce am formulat una sau mai multe ipoteze referitoare la cele 4 puncte si dupa ce am cazut de acord cu pacientul/pacientii asupra scopului terapiei, terapeutul poate pune in aplicare strategii diverse.
Daca tratamentul da rezultate, se produce de regula o scadere a simptomelor de la prima sedinta, urmata de o schimbare progresiva in modul in care pacientul isi percepe propria persoana, pe ceilalti si mediul inconjurator. Cadrul perceptual rigid al pacientului, care inainte intretinea problema, devine progresiv mai suplu. In acelasi timp, sentimentul de autonomie al pacientului si stima de sine cresc in timp ce constientizeaza de faptul ca rezolvarea problemei devine o posibilitate tangibila si-i este la indemina. Lista stadiilor de tratament ce urmeaza ajuta la delimitarea proceselor puse in practica in aceasta forma de terapie strategica:
1) Prima intilnire si stabilirea unei relatii terapeutice.
2) Definirea problemei.
3) Acordul asupra obiectivelor tratamentului.
4) Punerea in evidenta a sistemului perceptivo-relational ce mentine problema.
5) Realizarea terapiei si a strategiilor de schimbare.
6) Concluzia tratamentului.
Fiecare din aceste stadii va fi explorat in detaliu si vor fi date exemple specifice in descrierile de cazuri clinice din ultimele capitole.
Prima intilnire si stabilirea relatiei terapuetice
Intilnirea initiala dintre terapeut si pacient este de o mare importanta pentru intreaga terapie. In cursul acestei faze de deschidere a terapiei scopul principal este de a crea o atmosfera pozitiva, caci in incredere terapeutul poate ce-i vor servi la formularea unui diagnostic si la pregatirea terenului pentru interventiile sale ulterioare. Aici este fundamental sa inveti sa vorbesti limbajul pacientului; in alti termeni terapeutul trebuie sa se inscrie in cadrul de reprezentare al persoanei ce cauta ajutor adaptindu-si limbajul personal si actiunile sale 'imaginii despre lume' si stilului de comunicare al pacientului. Spre exemplu, daca pacientul este o persoana rationala si logica terapeutul va trebui sa vorbeasca si sa actioneze intr-un mod mod rational si logic excluzind orice fantezie. Daca in schimb terapeutul este confruntat cu o persoana imaginativa, poetica, un limbaj imaginativ si creativ, adica care sa nu releve doar rationalitatea rigida si logica, ii va permite terapeutului sa fie pe aceeasi lungime de unda cu pacientul. Observam ca aceasta prima etapa este contrara procedeelor obisnuite ale psihanalizei, pentru care pacientul este cel ce trebuie sa invete limbajul psihanalizei si sa se familiarizeze cu teoriile sale pentru a putea profita de terapie.
Aceasta prima etapa este esentiala. Acceptind fara a reformula orice comunica pacientii din problemele lor si despre ei insisi si adoptind limbajul lor, terapeutul poate crea atmosfera de incredere, climatul de intelegere si de influenta pozitiva care ii vor autoriza 'manipularea' si care ii vor permite sa ghideze actiunile pacientulu. Asta inseamna ca terapeutul is asuma o putere terapeutica si depaseste rezistentele pacientului la schimbare.
Un bun terapeut, de la acest prim contact, stimuleaza motivatia si increderea pacientului oferind sugestii pozitive si aducindu-l pe pacient, fara a merge in intimpinarea convingerilor sale, sa realizeze actiuni ce pot fi uneori contradictorii cu schema conceptuala pe care o avea anterior.
Definirea problemei
Pentru a reusi sa rezolve problema si sistemul disfunctional de interactiuni ce o intretin trebuie sa fie clar si concret definita. De la prima sedinta, terapeutul trebuie sa se concentreze el insusi asupra problemei. Pentru a ajunge la o solutie pragmatica, trebuie nu doar sa ia in considerare observatiile facute de pacientul insusi, ci sa obtina si o formulare proprie a problemei, care sa fie cea mai precisa si mai clara posibil. Acest proces poate lua un timp, caci adesea oameni au dificultati in a-si descrie problemele clar si se pate dovedi necesara examinarea mai atenta a trairii pacientului pentru a-l putea ajuta la definirea problemei si a trece la partea pratica a tratamentului. Nu e cazul sa te nelinistesti daca acet proces dureaza mai mult timp. Intr-adevar sedintele petrecute pentru clarificarea problemei, pentru a adopta stilul de comunicare al pacientului, constuie o forma de interventie terapeutica. Nu e nicaieri rar, nici chiar in acest stadiu exploratoriu, sa vezi ca se amelioreaza simptomele. Celebrul 'Efect Hawthorne' binecunoscut de psihologii sociali descrie perfect acest fenomen: simplul fapt de a sti ca cineva se intereseaza de problema poate face situatia sa evolueze intr-un mod pozitiv. Intre altele, a-i da problemei o definitie clara si concreta este de un mare ajutor, intrucit este vorba de a gasi solutia cea mai rapida si cea mai eficienta la aceasta problema, si astfel timpul consacrat a ceea ce e denumit faza de diagnostic va fi ;
Atunci cind defineste problema si-i masoara amploarea terapeutul va trebui sa pastreze prezente in minte anumite caracteristici generale ale problemelor umane ce-l vor ajuta sa defineasca situatiile specifice. Greenberg (1980) a distins 2 categorii de probleme umane: a). relatia pe care o are o persoana cu ea insasi si b). relatia pe care o are o persoana cu ceilalti. Noua ne-ar place sa adaugam o a 3-a categorie, relatia pe care o are o persoana cu lumea exterioara, adica cu mediul social, cu valorile si normele ce participa la contextul social in care aceasta persoana traieste.
Opinia noastra e ca daca dificultatile apar in una din aceste zone relationale, ceilalti sunt, de asemenea, afectati. Intr-adevar, aceste 3 tipuri de relatii care sunt compozantele existentei oricarui individ se influenteaza reciproc si interactioneaza in masura in care ele sunt interdependente.
Ceea ce pare cel mai important in aceasta terapie axata pe problema este a demonta mecanismul acestei circularitati de legaturi de interdependenta si de a determina daca problemele ce se pun intr-una din cele 3 dimensiuni relationale sunt percepute de catre pacient cu mai multa acuitate decit cele ce se pun in celelalte 2. Daca da, dimensiunea respectiva ar trebui sa furnizeze un punct de plecare ideal interventiilor, prin care sistemul perceptivo-reactional disfunctional in intregime poate pacientul nu trebuie sa aiba sentimentul ca-l fortam sa se schimbe, ci dimpotriva sa se reprezinte tratamentul ca un ansamblu sistematic si complet, vizind scopuri complete. Daca pacientul are impresia ca se precipita cursul evenimentelor, riscul mare este de a vedea tratamentul deraind. A fost demonstrat ca, paradoxal, a incuraja un pacient sa-si ia timpul necesar si sa nu precipite lucrurile este mult mai bine acceptat, decit a incerca sa se accelereze procesul, fapt ce nu face decit sa incetineasca schimbarea intarind rezistentele pacientului. Uneori chiar, persoana ce are senzatia ca este busculata resimte asta atit de acut incit intrerupe tratamentul.
Punerea in evidenta a sistemului perceptivo-relational ce mentine problema
Odata ce primele 3 faze ale tratamentului au fost realizate terapeutul trebuie sa studiaze cu grija situatia pacientului pentru a determina aspectele cheie ce fac sa se mentina problema. Vazut altfel, terapeutul trebuie sa identifice cea mai buna strategie pentru a provoca schimbarea. Astfel, inainte de a clarifica problema, terapeutul trebuie, de asemenea, si mai ales sa inteleaga cum este intretinuta aceasta problema si asupra caror factori trebuie sa actioneze pentru a asigura succesul terapiei.
Experienta clinica a demonstrat ca, printr-o ironie a sortii, chiar tentativele pacientului de a rezolva problema sunt cele care de fapt o alimenteaza. Deci este solutia incercata cea care devine adevarata problema. Asa cum am vazut, placerea de care am vorbit anterior la betivul ce-si cauta cheia, elementul ce face problematica intrega situatie nu e faptul ca a inceput prin a-si pierde cheia, act ce nu are nimic patologic, ci solutia incercata de betiv, adica de a cauta aceasta cheie sub un ;;stiind foarte bine ca nu a pierdut-o in acel loc. Aceasta insistenta care il face sa caute intr-un loc gresit constituie problema. Adesea, solutiile incercate de catre pacienti sunt apoi 'generalizate' si aplicate altor situatii care, dupa aceea, devin si ele problematice. Atunci cind e cazul, pentru a efectua schimbarea, terapuetul trebuie sa intervina la nivelul solutiilor incercate si sa izoleze de celelalte mecanismul aberant fundamental pentru a putea practica interventia terapeutica directa.
In acest stadiu al terapiei, terapeutul trebuie, de asemenea, sa evalueze cu grija influenta pe care o poate avea orice interactiune sociala ce-l implica pe pacient asupra solutiilor incercate. Terapeutul poate considera necesar sa intervina direct asupra acestor relatii interpesonale, cit si asupra solutiilor incercate sau poate uneori sa se concentreze exclusiv asupra reorganizarii acestui sistem relational, dat fiind ca solutiile incercate vor fi influentate la rindul lor de schimbarea in sistemul relational luat in ansamblul sau.
Terapeutul trebuie sa decida asupra fiecarui caz individual si sa hotarasca daca interventia cea mai eficienta ar fi sa opereze la nivelul sistemului perceptivo-relational disfunctional al individului, inducind o reatie in lant capabila sa modifice relatiile interpesonale sau daca e mai indicat sa largeasca terapia atacind problema la nivelul relatiilor familiale ale pacientului, care, schimbindu-se, pot la rindul lor sa modifice sistemul perceptiv-reactional al pacientului desemnat.
Asa cum am mai subliniat, terapeutul trebuie sa decida ce tip de relatii (cele cu el insusi, cu ceilalti sau cu lumea) constituie cel mai bun punct de plecare al interventiei terapeutice. In acest stadiu, tratamentul adecvat, ce va fi direct sau indirect sistematic trebuie ales. Pentru a reitera un punct cheie, sa spunem ca in loc sa facem cercetari asupra factorilor intrapsihici presupusi sau asupra prezumtivelor traumatiselor trecute, terapeutul se intereseaza de actiunile concrete ale pacientului aici si acum si de reactiile interpersonale si sociale in raport cu actiunile sale. Este clar ca actiunile unei persoane sun influentate in principal de emotii si anumite concepte ale realitatii, dar noi consideram ca acestea nu se pot schimba decit in urma unei experiente concrete. Astfel, cind se determina ce intretine problema si cind se aplica strategii destinate producerii schimbarii, trebuie sa ne reamintim ca terapeutul trebuie sa induca o experienta concreta a schimbarii. Daca terapeutii au respectat cronologia fazelor tratamentului pina in acest stadiu, ei trebuie ca mai departe sa fie in masura sa identifice interventiile cele mai eficiente si sa improvizeze si sa aplice strategiile adecvate.
Realizarea terapiei si strategiile schimbarii
Inainte de a considera procedeele terapeutice specifice trebuie sa afirmam convingerea noastra ca nu e legitima examinarea strategiilor terapeutice facind abstractie de context, adica de cazul particular pentru care ele au fost elaborate si utilizate. Si asta, pentru ca comunicarea si interactiunea intre pacient si terapeut contribuie in egala masura la suscitarea schimbarii. Simplul fapt ca pacientul si terapeutul comunica poate uneori produce efecte terapeutice.
Prin asta procesul terapiei insusi este o strategie terapeutica, distinctia noastra intre proces si procedeu este, deci, aici pur lingvistica. In realitate aceste 2 componente ale procesului terapeutic sunt de nedisociat.
Strategiile cele mai eficiente sunt bazate pe axioma fundamentala a abordarii strategice, 'terapia trebuie sa se adapteze pacientului si nu pacientul terapiei'. Pastrind asta in minte, pregatind abordarea, terapeutul va utiliza strategii ce au fost eficiente in situatii anterioare asemanatoare, dar va alege sau va improviza procedee in functie de fiecare caz individual. Spre exemplu, aceeasi strategie globala poate trebui aplicata intr-un mod radical diferit in functie de factorii socio-culturali specifici si ai trasaturilor de personalitate ale pacientului.
Asa cum am mai spus anterior, terapeutul trebuie sa invete limbajul pacientului si sa cunoasca sistemul sau de reprezentare pentru a prezenta interventiile intr-o maniera pe care pacientul o poate accepta fara rezistenta. Astfel, o forma particulara de terapie nu va fi niciodata exact aceeasi pentru toti pacientii, ci va fi modificata dupa stilul de perceptie si de comunicare propriu al fiecarui individ. Daca o strategie de dovedeste ineficienta, ea trebuie sa fie rapid inlocuita sau sprijinita de altele.
In acest stadiu precoce al tratamentului, este de asemenea util sa ne amintim ca schimbarea are mai multe sanse sa se produca pentru ca am insistat pe probleme aparent minore, banale si asupra detaliilor, care in aparenta n-au nici o importanta. In acest fel, pacientii nu au impresia ca exigentele excesive au fost impuse capacitatilor si resurselor lor si asta, de asemenea, tinde sa slabeasca rezistentele la schimbare. In concluzie, astfel de interventii in aparenta minore si indirecte pot avea efecte mult mai mari decit ne imaginam.
Schimbari atit de infime in functionarea unui sistem poate declansa o reactie in lant, ce va sfirsi prin restabilirea echilibrului sistemului intern. Astfel, chiar schimbari in aparenta banale, insignifiante se pot dovedi foarte puternice si ar trebui exploatate la maximum in cursul terapiei. Cind, prin unei progresii gradate de la mici schimbari la mici schimbari, terapeutul a adus persoana in punctul in care ea modifica actiunile disfunctionale si reprezentarile psihice sau 'imaginile lumii', terapia si-a atins scopul.
Inainte de a trece la descrierea amanuntita a procedeelor terapeutice este esential sa ne dam seama ca eficacitatea lor nu depinde pur si simplu de validitatea lor specifica pentru tratarea simptomelor particulare sau de problemele particulare, ci inainte de toate depinde de influenta si de charisma personala a terapeutului, un factor pe care-l consideram determinant in reusita sau in esecul unei terapii. Eficienta unei strategii depinde enorm de cadrul sugestiv in care este prezentata pacientului: prezentata 'corect' ea poate duce la o colaborare terapeutica totala (si adesea involuntara) si deci a acceptarii schimbarii.
Pentru a crea acest cadru de sugestie, terapeutul trebuie sa invete sa utilizeze ceea ce numim 'limbaj injonctiv' (dupa Brown) si 'acte''''''''' performa;''''''''' (dupa Austin). Acest tip de comunicare terapeutic, cel mai bun exemplu fiind tehnicile hipnotice utilizate de Erickson, sunt fundamentale in terapia strategica. Asta numim noi hipnoterapie fara transa. In aceasta comunicare terapeutul adopta procedee ce seamana cu cele ale sugestiei in hipnoza pentru a efectua schimbarea. Procedeele terapeutice ce revin cel mai adesea si care sunt utilizate in aceasta abordare pot fi divizate in 2 grupe: pe de o parte actiunile si comunicarea terapeutica si, pe de alta parte prescriptiile comportamentale.
Actiunile si comunicarea terapeutica. A invata sa vorbesti limbajul pacientului
Primul lucru pe care incearca sa-l faca terapeutul este a invata sa utilizeze limbajul pacientului. Aceasta tehnica de comunicare, ce este fundamentala, deriva din hipnoterapia ericksoniana; Erickson a introdus metodele de comunicare pe care le utilizase in inductia transei ca limbaj terapeutic. Intr-adevar in inducerea transei el imita stilul de perceptie si de comunicare al pacientului, ajungea progresiv sa-l controleze, pentru a putea, in final, sa-l persuadeze sa se lase si sa intre in starea de transa.
Bandler si Grinder au definit aceasta strategie de comunicare denumind-o 'tehnica de mimetism'. Ei au studiat tehnicile de comunicare ale lui Erickson si au descoperit ca de la primele contacte cu pacientii sai el adopta propriul lor stil de limbaj si conceptele operatorii pe care le utilizau, pentru a intelege realitatea si ceea ce le era personal. El mergea chiar pina la a imita formele non verbale de comunicare utilizate de pacienti, pentru a-i face sa se simta confortabil, ceea ce-i permitea sa-i influenteze progresiv prin sugestii si prescriptii.
Insa nu Erickson a descoperit pentru prima data eficienta acestei tehnici de persuasiune; ea constituie un element esential al retoricii clasice de mai mult de 2 mii de ani. Aristotel spre exemplu in 'Retorica si Alexandru' a declarat ca daca vrem sa convingem pe cineva trebuie sa utilizam propriile argumente. Psihologia experimentala a aratat in mod repetat ca fiintele umane sunt atrase si influentate de lucrurile familiare sau care le par asemanatoare.
De multi ani psihologul social Roberto Cialdini a studiat strategiile de persuasiune si, intr-unul din studiile asupra tehnicilor de vinzari utilizate de agentii de asigurari a constatat ca clientii au tendinta sa semneze cu placere contractul daca agentul le seamana in anumite privinte: virsta, religie, idei, limbaj, etc. (Cialdini). Clientii nu-si dau seama ca vinzatorii sunt formati si antrenati sa adopte limbajul lor si sa-si manifeste acordul asupra punctelor de vedere exprimate in scopul unic de a stabili contactul interpersonal, ce-i serveste in a-l face pe client sa semneze. Cialdini a stabilit, de asemenea, existenta rezultatelor benefice in cursul studiului asupra utilizarii acestor tehnici de persuasiune in scopul obtinerii asentimentului unei persoane si nu se indoieste de faptul ca succesul numeroaselor campanii publicitare este adesea datorat faptului ca ele reflecta modul de viata si limbajul de toate zilele al populatiei tinta.
Abundenta de date in acest subiect demonstreaza clar importanta adoptarii de catre terapeut de tehnici de comunicare proprii, pentru a influenta pacientul cit mai rapid posibil. In ciuda faptului ca pacientii sunt in cautarea a ceva sau a cineva care sa-i ajute sa schimbe o problema, ei se opun, de regula, chiar daca fara stirea lor, din rezistenta la schimbare. Aceasta rezistenta poate fi atenuata prin utilizarea stilului de comunicare de care am vorbit. Dar, pentru aputea fi eficienta, aceasta abordare trebuie realizata intr-o maniera cit mai naturala posibil, care sa nu apara deloc artificala; altfel, ea poate produce efectul invers. Daca pacientul are sentimentul ca-l caricaturizam, sau ca-l ridiculizam, rezistenta va creste.
O formatie serioasa in tehnici de comunicare este o conditie esentiala pentru a obtine succesul in terapie. Aceasta formatie seamnana cu cea a unui actor, in aceea ca terapeutul trebuie sa invete sa-si adapteze stilul de comunicare si propriul repertoriu de expresie cimpului extrem de vast al situatiilor clinice posibile. Aceasta adaptare, acest 'joc', trebue sa fie cit mai natural posibil pentru a fi convingator. Terapeutii in curs de formare ar trebui sa aiba posibilitatea de a participa la o gama variata de simulari ale sedintelor, sa inregistreze aceste sedinte pe banda video pentru a purtea viziona si urmari propriul progres.
Noi credem ca o pregatire ce dezvolta aptitudinile de comunicare constituie o gimnastica excelenta pentru spirit, ce confera mai multa agilitate. Invatind sa-si adapeze limbajul situatiilor variate, terapeutii invata, de asemenea, sa-si schimbe continuu punctul de vedere proiectat asupra adevarului, ceea ce e esential daca doreste sa fie capabil sa rezolve diversitatea imensa de probleme umane cu care vor fi confruntati.
Recadrarea
Recadrarea este una din tehnicile cele mai subtile ale persuasiunii. Aceasta recadrare nu modifica perceptia pe care o are o persoana asupra realitatii, ci semnificatia pe care o are pentru ea: asta se datoreaza faptului ca inlocuind un acelasi 'fapt' intr-un context de semnificatii diferite si deci considerindu-l dintr-un punct de vedere diferit, valoarea sa trebuie sa devina alta. Asa cum mai mai spus realitatea este in functie de viziunea asupra lumii pe care o are o persoana: daca aceasta perspectiva se modifica, 'realitatea' se modifica si ea.
Sa imprumutam un exemplu din istorie. In timpul secolului al XV-lea, prelatii bisericii catolice au fost confruntati cu o problema ce tinea de un cult pagin in Italia. Autohtonii credeau ca mai multe din sursele lor de apa dulce aveau puteri supranaturale. Autoritatile ecleziastice au intervenit, incercind sa eradicheze acest cult reprimindu-i adeptii intr-o maniera brutala si distrugindu-le lacasurile de cult. In 1425, sfintul Bernard de Sienne a pus soldatii sa distruga un templu pagin dupa ce a vazut;;;dar nu a fost suficient pentru disparitia cultului.
In aceasta etapa, sfintul si alti barbati ai bisericii au gasit solutia problemei, amintindu-si poate de ceea ce Sfintul Grigore cel Mare facuse cu un secol in urma. Ei au construit biserici in locul ruinelor templelor pagine si le-au consacrat Fecioarei Maria, declarind ca apele erau sfinte datorita prezentei acesteia. Intr-adevar, recadrasera credintele populare a. i. cultul sa se inscrie in Bisericii, si ca oamenii sa fie astfel liberi sa continue sa creada ca izvoarele erau sacre.
Sa analizam aceasta strategie. Intr-o situatie in care predica si interventia brutala nu servisera la nimic, o schimbare de strategie a produs efectul dorit. Aceasta schimbare de strategie s-a inscris in prelungirea credintelor populare, dar adaugind o variabila importanta ce a schimbat perspectiva perceptuala a cultului si a reusit sa transforme paganismul in crestinism. Un ex. clinic a unei astfel de strategii ar fi recadrarea perceptiei pe care o are o persoana fobica asupra ajutorului care i se ofera. Li se spune pacientilor ca au nevoie absoluta de ajutor dar terapeutul le indica prin intermediul mesajelor duble ca un astfel de ajutor le-ar putea agrava simptomele. In practica terapeutul reorienteaza teama ce i-a impins pe pacienti sa ceara ajutor si ;;pun capat comportamentului de ajutor.
Acest recadraj poate de asemenea fi efectuat, fie in maniera pur verbala, fie prin intermediul anumitor actiuni, ce determina persoana sa-si schimbe viziunea asupra realitatii, in aceasi maniera in care prescrierea de comportamente poate produce un efect de recadrare. Recadrajul poate varia in complexitate si poate merge de la o simpla redefinire cognitiva a unei idei sau a unei scheme comportamentale la utilizarea de metafore si de sugestii evocatoare, si chiar la recadrari paradoxale complicate.
Intr-un sens mai larg, toate strategiile terapeutice mentionate pot fi considerate ca recadrari in aceea ca sunt toate calculate pentru a schimba comportamentul pacientului si punctul sau de vedere. Exista persoane ce sustin ca recadrajul verbal prin mijlocul dialogului este metoda cheie utilizata de toate formele de psihoterapie (Simon, Stierlin si Wynne,1965, pag.286) datorita faptului ca schimbarea 'topografiei mentale' a unui pacient constituie factorul comun tuturor formelor de psihoterapie. In ceea ce ne priveste, recadrarea nu are nici o legatura cu sarcina ce consta in atribuirea de sens emotiilor. Aceasta strategie persuasiva se exercita asupra structurii perceptive pe care se sprijina interpretarile subiective si comportamentul, mai mult decit asupra aspectelor semantice ale realitatii.
La nivel semantic, terapeutul strategic nici nu linisteste pacientul, nici nu-i confirma semnificatia pe care o atribuie lucrurilor, ci dimpotriva face sa apara dubii ce rup rigiditatea perceptivo-reactionala obisnuita a pacientului si taie armura cognitiva si comportamentala. Logicianul Newton Da Costa a aratat cum faptul de a face sa se nasca o indoiala asupra explicatiei logice si rationale este in mod special propriu deblocarii structurilor mentale rigide. Da Costa a avansat chiar ca pentru a persuada persoanele sa-si schimbe opiniile exista interesul de a semana dubii referitoare la logica rationamentului mai curind decit a demonstra intr-o maniera completa si rationala in ce ideile si comportamentele respective sunt eronate sau inadecvate.
Indoiala se poate compara cu un mic vierme ce intra intr-o bucata de lemn si-i devoreaza interiorul. Indoiala se dezvolta devorind logica preexistenta ce o inconjoara. Dubiul mobilizeaza entropia intregului sistem, amorsind o reactie in lant ce e lenta dar ale carei efecte nu sunt mai putin devastatoare, si care poate produce schimbari in intreg sistemul. In consecinta, ne gindim ca si autorii citati, Simon, Stierlin si Wynne (1985) ca recadrarea 'topografiei mentale' a unei persoane este scopul oricarei psihoterapii, dar ca recadrarea abordarii strategice difera radical de cautarea insight-ului ce caracterizeaza celelalte abordari terapeutice.
In altele, arta recadrarii utilizata ca tehnica de persuasiune nu este tocmai o descoperire noua si paternitatea sa nu poate fi revendicata de domeniul terapeutic; intr-adevar, este tot o tehnica utilizata de regula ca un tip de interventie in retorica clasica, in special de sofisti, ce erau renumiti pentru stapinirea limbajului si arta persuasiunii. Mai recent, psihologia sociala a aratat ca putem modifica perceptiile si reactiile unei persoane fara a schimba direct semnificatia rationala pe care aceasta persoana o atribuie lucrurilor, ci utilizind tehnicile recadrarii.
Cea mai buna demonstratie experimentala a puterii enorme pe care anumite sugestii o pot avea pentru a induce schimbarea ne este oferita probabil de Langer. Intr-o sala de asteptare in care fiecare isi astepta rindul pentru a putea utiliza copiatorul dintr-o bilbioteca, o studenta a cerut sa treaca in fata celorlalti si, in functie de felul in care isi formula cererea, obtinea reactii foarte diferite din partea celorlalti studenti. Cind spunea 'Scuzati-ma, am 5 pagini de copiat, as putea utiliza copiatorul caci sunt foarte presata de timp?' 95% din studenti o lasau sa treaca. In schimb, doar 60% erau de acord s-o lase sa treaca cind spunea 'Scuzati-ma, am 5 pagini de copiat. As putea trece inaintea voastra?' La prima vedere am putea crede ca adaugarea expresiei 'sint foarte presata de timp' e de o importanta capitala. Dar o a 3-a versiune a acestei cereri ararta ca nu e cazul. In exemplul ce urmeaza 'caci' a fost introdus, dar nu s-a mai adaugat nimic. 'Scuzati-ma, am 5 pagini de copiat, as putea utiliza copiatorul caci trebuie sa le fac?' 93% din oameni au fost de acord, chiar daca nu au primit nici un element suplimentar. La fel cum piuitul puiului declanseaza o reactie automata din partea mameni sale, chiar daca nu e decit o imitatie din plus, cuvintul 'caci' declanseaza un acord automat la subiectii studiati. Acest experiment arata cum reactiile unei persoane la o situatie pot fi modificate daca situatia este recadrata, fara a fi in mod necesar logic sau rational. Acest experiment arata de asemenea puterea anumitor forme de comunicare sugestiva si capacitatea pe care o au de a atenua rezistenta si de a arunca o ;;;in convingerile logice si rationale. Astfel recadrarea nu e un mijloc direct de atribuire de sens, ci un mijloc de a face mai supla logica rigida a unei persoane. Ea deschide noi orizonturi si noi posibilitati de schimbare a caracterului aparent imuabil a modului de a vedea al unei persoane.
Atunci cind un terapeut restructureaza realitatea unui pacient imitind modurile de interpretare pe care el le proiecteaza asupra mediului, terapeutul trebuie sa faca pacientul sa vada lucrurile din puncte de vedere diferite. Sugestia, elementele retoricii clasice si paradoxurile logice pot fi utilizate si toate, daca sunt utilizate corect, pot modifica perceptia pe care o are o persoana asupra realitatii.
A evita formularile negative
A 3-a strategie de comunicare terapeutica este direct legata de primele 2. Practica clinica a demonstrat ca formularile negative ce se aplica comportamentelor sau ideilor unei persoane sunt percepute ca reprosuri si nu servesc decit sa provoace o rezistenta. In hipnoza, formularile negative au un efect similar si in consecinta hipnoterapeutul are tendinta de a reformula toate ideile negative pentru a le transforma in enunturi pozitive. In loc de a critica conportamentul pacientului, chiar daca este disfunctional, e mai bine sa mergi in sensul acestuia, sa-l faci sa se simta confortabil si apoi sa propui sugestii ce vizeaza schimbarea comportamentului.
Spre exemplu, atunci cind este confruntat cu 2 parinti prea protectori, care datorita grijilor lor excesive si-au facut copilul nesigur si fragil din punct de vedere psihologic, terapeutul ar putea sa-i complimenteze asupra modului in care s-au ocupat de un copil dificil si mai ales asupra sacrificiilor pe care le-au facut pentru a-l proteja de pericolele posibile ale lumii exterioare. Terapeutul ar putea spune in acel moment 'si vazind ce bine ati reutit pina in prezent, sunt sigur ca veti reusi perfect sa faceti si mai bine acum facindu-l sa-si asume responsabilitatile sale'. In acest moment terapeutul prescrie actiuni si un comportament radical diferit parintilor. In aceasta maniera, in loc sa-i faca pe parinti responsabili de greselile pe care le-au facut in cresterea copilului si de excesul de protectie ce-l sufoca pe copil si in loc sa le spuna 'faceti asta', 'nu faceti asta', 'ati facut cutare sau cutare greseala', terapeutul se serveste de propensiunea pe care o are asupra parintilor, intervenind pentru a recadra intr-o maniera pozitiva si pentru a emite o prescriptie referitoare direct la comportamentul adecvat si functional ce va rezolva problema.
Acest exemplu reuneste 3 tehnici diferite: faptul de a evita o formulare negativa, faptul de a recadra, faptul de a prescrie. Aceste tehnici, in general, favorizeaza participarea si cooperarea, chiar si la pacientii ce se dovedesc dificili din cauza rigiditatii lor si evita orice reactie negativa ce-ar putea fi cauzata de faptul de a critica pacientul. Cererea de ajutor din partea pacientului arata ca el stie bine ca actiunile sale sunt disfunctionale. Este deci inutil ca terapeutul sa insiste asupra acestui lucru.
Utilizarea paradoxului si a schemelor paradoxale de comunicare
Un paradox logic este o propozitie ce e atit adevarata, cit si falsa, exacta si inexacta. Exemplul clasic este cel al lui Epimenides 'toti cretanii sunt mincinosi'. Astfel se construieste o capcana logica, astfel incit afirmatia sa fie atit adevarata, cit si falsa, exacta si inexacta. In comunicarea interpersonala, un astfel de paradox se produce cind exista 2 mesaje ce nu cadreaza unul cu celalalt in cursul aceluiasi act de comunicare. Receptorul mesajului se gaseste in situatia dificila indiferent daca doreste sa determine daca Epimenides spune adevarul sau nu.
Vom insista asupra faptului ca utilizarea paradoxului este un punct cheie in terapie si se dovedeste adesea de o eficacitate extraordinara in situatiile de perceptie reactie rigida si in schemele circulare ce constau in a adopta un comportament ce se autointareste. Din acest motiv acest procedeu terapeutic joaca un rol fundamental in abordarea strategica. Paradoxul demonstreaza logica aristoteliana a lui 'adevarat sau fals' si universul contrariilor (negru alb, urit frumos, exact inexact) pe care le utilizam ca si categorii pentru a descrie realitatea. In ceea ce priveste filosofia lui 'savoir', paradoxul logic a minat intotdeauna orice tentativa de a reduce realitatea si de a inchide intr-un sistem descriptiv si interpretativ al logicii absolute.
Aplicat la contextul terapeutic specific, paradoxul poate rupe cercul vicios al comportamentului repetitiv ce constituie o 'solutie incercata' - schema comportamentului ce se autointareste plecind de la care pacientul nu poate sau nu doreste sa se sustraga. Paradoxul mineaza sistemul de perceptie si de reactie referitor la realitatea ce preexista la pacient.
Din punct de vedere istoric, paradoxul si-a facut aparitia pentru prima data in psihoterapie, ca stretegie terapeutica, sub auspiciile 'intentiei paradoxale' la Viktor Frakl (1960) dar Bateson, Jackson, Haley si Weakland (1956) au formulat sistematic paradoxul pentru a-l utiliza in rezolvarea problemelor. Ei au aratat ca paradoxul este un element constitutiv fundamental al problemelor mentale si poate fi utilizat intr-o maniera eficienta pentru a le rezolva. In alti termeni, au aplicat dictonul medical vazut ca Herodot 'sa vindecam raul prin rau'.
Paradoxul apare in diversele formulari utilizate in terapie, ce merg de la prescriptii paradoxale la actiuni si comunicari paradoxale. Noi credem ca exemplele ce urmeaza vor explica mai bine decit orice analiza formala cum functioneaza paradoxurile terapeutice. Primul exemplu este cel al unei persoane care, in terminologia psihiatrica clasica ar fi considerat ca un obsedat hipocondriac, adica o persoana convinsa ca sufera de o boala grava si incurabila In ciuda tuturor examenelor medicale clasice ea persista in modul de a vedea lucrurile si interpreteaza cea mai mica schimbare corporala ce-l face sa iasa putin din obisnuit ca find un simptom al misterioasei sale boli. Ea se ingrozeste si incearca sa fie linistita, cere ajutor la tot anturajul sau si in special terapeutului. Iata un fragment al sedintei:
P: Doctore sunt epuizat. Ma simt cu adevarat rau, mi-e foarte frica. Ceva ma roade si simt ca raul se apropie. Nu mai am mult de trait. Nimeni nu crede ca sunt grav bolnav. Transpir mereu si simt cum bataile inimii mele se accelereaza. Si apoi mai e ceva ce stiti, i-am spus sotului, am sentimentul ca ma respinge putin. Nu ma veti crede, dar e adevarat. Nimeni nu ma crede si totusi asta ;;;
T: Hmmmmm (cu un aer grav si ginditor). Eu cred cu tarie ca sunteti grav bolnav. Intr-adevar am certitudinea ca raul de care suferiti este foarte rar. Stiti ca exista;;;(scurta pauza). Asta e, am sentimentul ca sunteti pe cale sa va imbolnaviti grav si asta se va inrautati. De fapt, observindu-va acum, am impresia ca sunteti din ce in ce mai rau chiar acum in fata mea. Nu va e bine, nu-i asa? Ma priviti ca si cum va veti simti rau dintr-un moment in altul (scurt zimbet).
P: Dar, doctore, ce-mi spuneti, chiar voi muri? Deci, e adevarat. Chiar sunt grav bolnav. Dar, doctore, de ce toate aceste teste medicale pe care le-am facut n-au relevat nimic anormal? Dar sunteti absolut sigur, sunt foarte bolnav si puteti intr-adevar sa vedeti ca ;;
T: Bineinteles (suris larg).
P: Dar, doctore, va bateti joc de mine. In acest moment nu ma simt deloc foarte bolnav. De fapt, in timp ce vorbeati, nici n-am mai transpirat si m-am simit mult mai calm. Dar, spuneti-mi, cum se face ca la virsta de 40 de ani, creierul ne joaca astfel de feste?
Acest exemplu ne arata cum, in situatii in care logica rationala nu are nici un efect, paradoxul poate fi util prin aceea ca sparge mecanismul repetitiv inerent obsesivilor.
Pacientii, de regula, sunt nelinistiti si surprinsi cind li se spune ca ceea ce-i ingrozeste e adevarat. Atunci ei sunt cei care incep sa-l linisteasca pe terapeut asupra starii lor de sanatate, spunind ca testele lor medicale n-au indicat nimic anormal. In aceste cazuri, ei zimbesc pentru ca inteleg 'jocul binevoitor' al terapeutului. Important este ca acest mecanism obsesional al perceptiilor si reactiilor deformate sa fi fost rupt si punctul lor de vedere si actiunile in fata problemei ce-i preocupa poate incepe sa se schimbe. Acest exemplu ilustreaza logica pe care se bazeaza interventia paradoxala si arata in ce masura este adaptat tratamentului actelor compulsive.
Cind utilizeaza aceasta tehnica, terapeutul poate crea un paradox ce face un simptom voluntar in loc sa scape controlului pacientului, dar pentru a fi un simtom in sensul strict al cuvintului aceasta problema trebuie sa fie involuntara. Din momentul in care este voluntar, simptomul isi pierde complet calitatea simtomatica. Cind este confruntat cu un comportament obsesional rigid de acest tip, in loc sa analizeze si sa critice, terapeutul face ca acesta sa atinga paroxismul, punct in care se elimina singur. Mecanismul e acelasi care intra in joc in prescrierea simptomelor. Capacitatile destructive ale pardoxului sunt puse in actiune si perceptiile deformate pe care le are pacientul sunt deliberat incurajate. Asa cum o tentativa deliberata pentru a face fericit pe cineva care e deprimat nu face decit sa agraveze lucrurile si cum incercarea constienta de a adormi nu face decit sa ne tina trezi, a face un pacient sa persiste intentionat in aceste procese mentale deformate si in aparenta incontrolabile, le face sa-si piarda spontaneitatea esentiala si statutul lor simptomatic, asa incit dispar.
Un alt exemplu al utilizarii paradoxului ilustreaza o actiune si o comunicare paradoxala putin diferita, dar releva aceeasi putere de a produce o schimbare. Este vorba de acele situatii interpersonale in care o actiune si/sau un mesaj paradoxal neasteptat (un mesaj ce nu-l putem anticipa plecind de la un curs normal al evenimentelor) rastoarna situatia. Mesajul nu apare nici adevarat, nici fals si pare sa nu cadreze deloc cu situatia, stimulind receptorul si impingindu-l sa adopte o schimbare brusca de comportament. Eficacitatea considerabila a astfel de procedee utilizate in comunicarea interpersonala este perfect ilustrata de un eveniment straniu ce s-a peterecut in Austria, la sfirsitul anilor 20. Din cauza ciudateniei acestui eveniment a fost ascuns de presa. Un tinar ce voia sa se sinucida s-a aruncat in Dunare de pe un pod. Un politist, atras de tipetele martorilor, vazind tinarul in apa a strigat ' Iesi de acolo sau trag!' si tinarul a iesit din apa, cu un aer supus, renuntind la tentativa sa de suicid. Actiunea politistului l-a pus pe tinar intr-o situatie paradoxala. Recadrarea realitatii sale prin utilizarea fortei a dus la modificarea radicala a comportamentului sau si a gindirii, in inlantuirea ideilor sale, In practica clinica, ca si in viata cotidiana, astfel de experiente paradoxale, ce sunt aparent ilogice si complet neasteptate pentru pacient, produc rapid acest salt logic ce e indispensabil cind dorim sa schimbam o situatie.
Plecind de la aceste exemple vedem cu ce eficienta pot paradoxurile bloca situatiile rigide obsesive ce se creeaza la numerosi pacienti. Utilizarea paradoxului ce se poate bineinteles prezenta sub forme multiple este deosebit de eficient in faza initiala a terapiei stategice, faza in cursul careia terapeutul trebuie sa sparga sistemul perceptiilor, actiunilor si reactiilor ce se autointaresc, antrenind astfel problema pacientului.
Utilizarea rezistentei
Utilizarea rezistentei, una din tehnicile cele mai rafinate ce deriva din paradox, este de o valoare imensa pentru terapeut. In ceea ce priveste rezistenta, noi credem. contrar la ceea ce e admis in psihanaliza clasica, ca energia consumata in a rezista poate fi canalizata si reorientata, astfel incit poate fi de un ajutor imens pentru atingerea obiectvelor terapeutice fixate. Recomand, de asemenea, ca rezistenta insasi sa fie prescrisa paradoxal si astfel manipulata. Se ajunge la crearea unei duble constringeri terapeutice: rezistenta pacientului - rigiditatea fata de terapeut - devine ea insasi o prescriptie, reactiile pacientului ce urmeaza constituie progresul terapiei. Astfel, primul efect al rezistentei este eliminat si energia ce-i servea este pusa in serviciul schimbarii; o rezistenta prescrisa, inceteaza sa mai fie rezistenta si devine ascultare. Sa analizam raspunsul acestui terapeut dat unui pacient dificil si neincrezator. Terapeutul ii spune 'Asculta, sunt sanse mari sa putem rezolva problema si exista tehnici speciale pe care le putem utiliza. Dar in circumstantele in care suntem, asa cum vad, cu felul in care vedeti dvs. lucruri, nu cred ca asta ar merge'. Pacientul se gaseste intr-o situatie paradoxala. Reactia sa obisnuita (agresivitate orientata fata de terapeut) il face sa faca exact ceea ce spune terapeutul c-ar fi incapabil sa faca. Pacientul colaboreaza cu terapeutul si rezistenta sa este eliminata.
In anumite arte martiale, practicantii invata sa utilizeze forta adversarilor lor in propriul avantaj combinind legea naturala a gravitatiei cu un sens al echilibrului in mod special dezvoltat. Intr-o maniera asemanatoare aceasta tehnica deturneaza forta rezistentei pacientului pentru a favoriza schimbarea. Hipnotizatorul experimentat utilizeaza aceasta strategie pentru a recadra rezistenta subiectului a. i. sa se lase si sa intre intr-o transa profunda. Spre exemplu, daca pacientul rezista si nu intra in transa mutindu-si degetele sau picioarele, terapeutul va spune 'foarte bine, mina ta sau piciorul reactioneaza, acum incepe sa actioneze din ce in ce mai repede pina ce vei obosi si vei dori cu adevarat sa te odihnesti'. Rezistenta este astfel redefinita si puterea sa orientata spre inducerea transei.
Utilizarea metaforelor, a anecdotelor si a povestilor
Exista si alte mijloace importante de comunicare terapeutica, precum utilizarea metaforei, a anecdotei si a povestii, ce trebuie inteleasa in sensul naratiunii evenimentelor ce li s-au intimplat altor persoane. Aceste strategii il autorizeaza pe terapeut sa comunice mesajele chiar indirect, servindu-se de identificari si de proiectia pe care o fac adesea oamenii in raport cu personajele si cu situatiile din domeniul fictiunii. Aceasta tehnica micsoreaza rezistenta pentru ca nu le cere pacientilor sa faca ceva si nu le critica optiunile sau comportamentele. Mesajul trece 'usor' daca putem spune astfel. Sa luam cazul unui pacient obsesional sau fobic: pentru el a face sa simta pina la ce punct este nefast pentru el sa se ;;;constant, si a face sa-i creasca nivelul anxietatii pina la atacul de panica, terapeutul poate povesti povestea miilor de picioare, care atunci cind s-au oprit sa mediteze asupra felului in care reusesc sa mearga ; descopera ca nu mai poate merge deloc. Terapeutul poate atunci obtine din partea pacientului ca va incerca exercitiul urmator: 'Cind parasiti incaperea, faceti ce faceau miile de picioare: coborind scarile, concentrati-va pur si simplu asupra dificultatii de a va pastra echilibrul punind un picior inaintea celuilalt exact in locul care trebuie. In mod obisnuit, veti vedea, persoanei careia i se cere asta ;si descopera ca nu poate merge mai departe.' Acest tip de tactica este mult mai eficienta decit a-i da pacientului o explicatie stiintifica. Sugestiile sunt insotite de o poveste sau o comunicare prin care metafore de acest tip, prin care pacientul sa nu se simta direct implicat, dar a caror putere evocatoare;;
In termeni strict lingvistici, terapeutul se serveste aici de functia 'poetica' a mesajului, adica de puterea evocatoare pe care o au aceste forme de comunicare. Cu totii am resimtit efectele unui poem deosebit de emotionant, a unui pasaj de roman sau al unui film ce ne-a atins in mod special. Cu totii am avut sentimentul ca eram noi protagonistii; chiar perfect constienti de faptul ca nu e nimic 'adevarat' simtim o anumita emotie si traim o experienta concreta si reala. Si aici, Erickson e cel care a deschis drumul introducind acest gen de experiente in terapie. El a introdus in terapie acel 'savoir' al practicienilor hipnozei. Intr-adevar, frecvent in hipnoza se induce o transa povestind o poveste evocatoare ce comporta sugestii in general sub forma unei metafore. Si nu negam originalitatea lui Erickson daca remarcam ca puterea acestei tehnici de persuasiune este utilizata de-a lungul secolelor intr-o mare varietate de contexte.
Cine ramine sceptic si se indoieste de puterea de evocare a limbajului va avea anumite dificutati sa faca abstractie de ceea ce celebrul sociolog David Phillips a denumit 'efectul Werther'. Acest efect are o istorie lunga si interesanta. Cartea lui Goethe 'Suferintele tinarului Werther' spune povestea unui tinar care, cu inima sfarimata din cauza unei legaturi sentimentale ce s-a terminat prost, se sinucide. Publicare acestei povesti a avut un efect devastator asupra societatii epocii. Pe linga gloria si averea adusa lui Goethe, a avut drept efect un val de sinucideri in Europa. In anumite tari, autoritatile au trebuit sa interzica aceasta carte.
In cercetarea sa Philips examineaza modul in care efectul Werther se manifesta in vremurile moderne - cum spre exemplu povestea suicidului sau va creste spectaculos numarul de sinucideri printre cititorii acestui jurnal. Phillips analizeaza statisticile referitoare la sinucideri in SUA intre 1947 si 1968 si a descoperit ca in cele 2 luni ce urmau, sinuciderile relatate in prima pagina erau in medie 58 de suicide mai mult decit normal. Erau similitudini frapane intre acest prim suicid comentat pe larg si cele ce urmau apoi, in special in ceea ce priveste virsta si clasa sociala a victimelor.
Dar Phillips nu s-a oprit aici. El si-a continuat cercetarile pentru a arata ca efectul Werther se aplica si altor evenimente, precum acte violente si de eroism. Este suficient pentru asta ca 2 conditii prealabile sa fie indeplinite: trebuie ca actul initial sa fie larg comentat de presa si ca receptorul fie sa semene bine, fie sa aiba impresia ca seamana mult cu actorul povestii originale. Elementele hotaritoare aduse de Phillips ne fac sa vedem forta acestor mecanisme de proiectie si de identificare si arata puterea lor de evocare in ceea ce el denumeste un comportament de emulatie al anumitor receptori ai mesajului, convinsi de asemanarea cu eroul unei povesti ce-i atinge.
Dat fiind ca psihoterapia este esentialmente destinata sa provoace schimbarea la nivelul comportamentului si a constiintei pacientului, nu trebuie sa neglijam sau sa subestimam puterea extraordinara ce poate fi exercitata asupra pacientului de catre naratiunea povestii sau anecdotei, ce cadreaza bine cu realitatea problematica a pacientului. Ele il pot face pe pacient sa efectueze schimbari tangibile in schemele de comportament care, la rindul lor, pot aduce o schimbare in schema perceptiva si cognitiva.
Prescriptii comportamentale
Prescriptiile comportamentale sunt directive pe care un pacient trebuie sa le urmeze de la o sedinta la cealalta. Ele joaca un rol fundamental in terapia strategica. Pentru a se schimba trebuie sa traiasca experiente concrete; prescriptiile comportamentale vor permite sa se realizeze astfel de experiente concrete de schimbare in exteriorul cadrului terapiei.
Prescriptiile comportamentale merita intreaga nostra atentie caci atunci cind pacientii actioneaza singuri in cadrul cotidian, ei pot sa-si dovedeasca lor insisi in cea mai buna maniera ca au capacitatea de a-si schimba situatia problematica. Faptul ca fac anumite lucruri fara a fi constienti, ca raspuns la 'jocul binevoitor' al terapeutului, nu schimba cu nimic aceasta afirmatie, caci, constient sau nu, au realizat totusi ceva ce erau incapabili sa faca inainte. Astfel de experiente sunt dovada tangibila a capacitatii lor crescinde de a surmonta aceste dificultati. Ele deschid cu adevarat noi perspective situatiei problematice; in alti termeni ele rup mecanismul actiunilor si reactiilor si a 'solutiilor incercate' care le intretin. Aceste prescriptii pot fi divizate in 3 categorii: directe, indirecte, paradoxale.
Prescriptiile directe sunt directive clare ce se refera la realizarea de actiuni specifice. Ele au ca scop rezolvarea de probleme sau atingerea unuia din obiectivele multiple ce jaloneaza calea schimbarii. Aceasta tehnica este utila cu pacientii ce coopereaza si care fac dovada unei mici rezistente terapeutice. Asta le va da cheia solutionarii problemei, indicindu-le cum sa actioneze pentru a rupe mecanismul ce intretine problema. Sa analizam cazul unui barbat si al sotiei sale ce se cearta continuu, in ciuda celor mai bune intentii, pentru ca fiecare incearca sa corijeze 'comportamentul inadecvat' al celuilalt. Este usor de vazut ca asta nu face decit sa provoace mai multa cearta. Intr-adevar devine un ciclu de actiuni si de reactii fara sfirsit.
Intr-o astfel de situatie, daca unul singur din parteneri devine mai cooperant, este suficient pentru a intrerupe cercul vicios de corectii si de contra-corectii. Terapeutul nu trebuie decit sa explice situatia cu claritate si sa-i incredinteze clientului sarcina de a sparge lantul, fie nereactionind deloc la comportamentul corector al partenerului, fie dindu-i partenerului ultimul cuvint.
In faza ce urmeaza imediat schimbarii in sistemul ce intretine problema, terapeutul poate utiliza prescriptia directa pentru a-l ajuta pe pacient sa gereze cu succes o situatie ce era anterior problematica. La sfirsit, terapeutul ii va dicta pacientului conduita, direct si explicit, indicindu-i, pas cu pas, ce are de facut.
Prescriptiile indirecte sunt injonctiuni de comportamente a caror obiectiv real este mascat. Terapeutul prescrie o actiune ce va produce un rezultat diferit de cel ce e in aparenta specificat. Acest tip de prescriptie utilizeaza tehnica hipnotica ce consta in a deplasa simptomul: de regula, se atrage atentia pacientului asupra unei probleme secundare si intensitatea problemei prezentata la inceput se diminueaza.
Pentru a explica mai bine aceasta tehnica, sa utilizam analogia prestidigitatorului. Acesta atrage atentia publicului asupra miscarilor evidente si spectaculoase a. i. cele mai imperceptibile trec neobservate. Efectul devine spectaculos si in aparenta magic. Spre exemplu, daca terapeutul il pune pe un pacient fobic sa execute, de fiecare data cind se manifesta simtomele, un exercitiu ce antreneaza anxietate si jena, precum sa noteze in amanunt sentimentele si gindurile ce survin in acel moment precis si sa-i arate aceste notite data umatoare, pacientul, atunci cind revine poate avea un puternic sentiment de culpabilitate pentru ca n-a facut ce i-a cerut terapeutul. Curios, el declara (si nici el nu-si poate explica) ca n-a avut simptome fobice in acea saptamina. E evident ca inconfortul sau anxietatea provocata de exercitiu au impiedicat simptomele sa apara. Cu alte cuvinte atentia sa intreaga a fost orientata nu pe problema, ci pe exercitiu ce va trebui sa-l execute. Acest 'joc amabil' a reusit sa neutralizeze simptomele problematice. Dar, si asta e cel mai important, pacientul a vazut prin mijlocul unui exercitiu concret ca-si poate controla simptomele, chiar sa se debaraseze de ele. Intrucit ele reduc rezistenta la schimbare, obtinind faptul ca pacientul face ceva fara a sti ce face, aceste interventii joaca un rol fundamental in prima fazaa tratamentului strategic.
Prescriptiile paradoxale constituie o progresie naturala in raport cu utilizarea paradoxului in terapie descrisa anterior. In cazul unei probleme in aparenta spontana si de nerezolvat, precum obsesile repetitive sau alte disfunctii al comportamentului deosebit de rezistent, aceste prescriptii pot fi foarte eficiente. Un astfel de pacient se gaseste intr-o situatie paradoxala, avind de realizat de bunavoie actiuni ce erau anterior involuntare si incontrolabile, si pe care incerca mereu sa le evite. Si in acest caz, indeplinirea de bunavoie a simptomului il elimina, daorita faptului ca nu mai este spontan sau incontrolabil.
Spre exemplu, sa analizam cazul unui pacient ce reproduce in fiecare noapte acelasi ritual ce consta in a verifica daca inchisese bine orice lumina, robinetele si intrerupatoarele de la gaz, daca caloriferele fusesera reglate la temperatura adecvata, inainte de a putea adormi. Prescriptiile date acestui pacient au fost urmatoarele: in fiecare seara trebuia: a) sa stinga lumina si sa inchida gazul de bunavoie si cu multa atentie de un numar de ori specificat utilizind ambele miini; b) sa-si regleze caloriferele exact cum facuse intotdeauna, dar invirtind in cealalta directie. In 2 saptamini ritualurile nocturne au incetat. Prescriptiile paradoxale, asemeni prescriptilor indirecte pot deci fi extrem de eficiente in aceea ca diminueaza rezistenta pacientului la schimbare si sunt astfel de o mare valoare terapeutica in primele faze ale terapiei.
Pentru ca prescriptiile sa fie executate si eficiente trebuie ca ele sa fie formulate intr-o maniera foarte atenta, apoi prezentate pacientului aproape ca niste ordine in stare de hipnoza, utilizind tehnicile de comunicare terapeutica descrise anterior. Utilizarea limbajului de injoctiune sau al hipnozei este esentiala pentru eficienta in psihoterapie; altfel, pacientul nu va executa decit rar prescriptiile ce li se dau, in special cele ce sunt indirecte si paradoxale.
Pentru a concluziona, trebuie totusi sa spunem ca este de cea mai mare importanta ca dupa ce o prescriptie a fost executata, rezultatul sa fie exeminat in detaliu si pacientul felicitat pentru progresul realizat in timpul scurs. Prescriptiile pot fi formulate in diverse maniere: de la simple sarcini menajere, la ritualuri complexe sau chiar actiuni ce nu au nici o legatura in aparenta cu problema pacientului. Important e ca terapeutul sa dea dovada de maximum de imaginatie si ingeniozitate pentru a gasi cheia ce rupe sistemul de actiuni si reactii disfunctionale in care este inchis pacientul.
Concluzia tratamentului
Ultima sedinta intr-o terapie strategica joaca un rol foarte important: e tusa finala, rama tabloului terminat. Scopul cautat este de a consolida autonomia pacientului. Terapeutul face asta oferindu-i pacientului un rezumat al terapiei, asa cum s-a derulat ea, explicind in detaliu procesul terapeutic, strategiile utilizate si tehnicile adesea stranii. Acest expozeu final este crucial daca dorim ca pacientul sa dobindeasca o autonomie si sa stie ca realitatea 'psihica si comportamentala' s-a schimbat gratie unei interventii sistematice si stiintifice, si nu printr-o forma stranie de magie. Prin asta se pune accentul pe tenacitatea cu care persoana a cautat solutia problemei, fara succes si asupra faptului ca in ciuda acestui
In fiecare etapa a tratamentului terapeutul incearca sa evite crearea unei dependente la pacient. Dupa fiecare mica schimbare, pacientul trebuie felicitat pentru munca si eforturile realizate pentru rezolvarea problemei. Chiar de la inceput terapia scurta induce la pacient asumarea responsabilitatii actiunilor persoanale si a progresului terapiei. Trebuie insistat asupra faptului ca in timpul terapiei au fost activate calitatile preexistente la pacient si ca dupa terapie el le va recunoaste si este capabil sa le utilizeze. Nimic n-a fost adaugat din ceea ce nu exista. Pacientul a invatat sa perceapa realitatea diferit si sa actioneze in consecinta.
