Aparatul urinar - patoligie renala si sistemul nervos

Aparatul urinar - patoligie renala si sistemul nervos

inca de la inceputul delimitarii bolilor renale (Bright, 1827) au inceput sa apara referiri privind cointeresarea neuro-psihica in acest domeniu. Laseque (1852) si apoi Regis si Levause (1893) descriau la bolnavii renali cronici o "intepenire' a inteligentei, stupoare si coma. Fodere si Calmeil au descris in acest cadru delirul acut ca pe o manifestare tipica a sis­temului nervos in intoxicatia azotemica.

Este clar, subliniaza Haynal, vorbind de pe /pozitia psi­hosomaticei, oa vasoconstrictia in raport cu emotiile joaca un rol important la nivelul fluxului renal, cu toate consecintele care pot decurge din aceasta. O serie de tulburari functionale pot apare la nivelul bazinetului si sfincterelor. Pot apare, tot legat de stresul psihologic, subliniaza Bohard, o serie de du­reri pelvine la barbati sau dureri numite "psihologice' posto­peratorii la prostactomizati.

Cistalgiile cu urina clara pot beneficia de psihoterapie la fel ca si celelalte tulburari functionale ale aparatului urinar. Chertoc arata ca mictiunile frecvente, dureroase, fara substrat lezional, coincid cu situatii conflictuale (foarte frecvent le­gate de sexualitate - frustratii care explica mictiunile re­petate).

Larson, Wendel, Swenson, Utz, Steinhilher descriu reten-tia urinara psihogena la femei. Astfel, la un lot de 37 de fe­mei a aparut dupa un soc psihic simptoame ale retentiei uri­nare. Disecarea chirurgicala a colului vezical nu a dat rezul­tate, fiind necesar si un tratament psihiatric adecvat. Braasen si Thompson vorbesc in asemenea cazuri de o retentie urinara isterica.

Si alti autori ((Wiliams, Johnson, Chapman) au aratat importanta factorilor emotionali in retentia urinara. in cazu­rile studiate de Larson si colab., pacientele prezentau tulburari nevrotice, cenestopatii, mai ales gastrointestinale, precum si idei interpretative. Numeroase bolnave din lotul studiat fu­sesera consultate de mai multe ori de catre psihiatri si, de ase­menea, suferisera peste doua interventii chirurgicale gine­cologice.

Cistalgiile, rinichiul cazut constituie, de asemenea, ade­varate probleme prin gama mare a tulburarilor psihice pe care o determina. Desi tulburarile psihice nu depasesc intensi­tatea nevrotica, ele sint insa foarte persistente si devin pentru bolnavi o adevarata obsesie. Personal am constatat la o serie de pacienti cu ptoza renala si litiaza prezenta constanta a unui persistent sindrom anxios-astenic cu intense preocupari ipo-hondrice si cenestopate.

Luminet subliniaza ca cistalgiile cu urina clara se in-tilnesc mai ales la femeile care prezinta tulburari psiho-sexuale (vaginism, frigiditate). Chertok gaseste aceste cistalgii la doua tipuri de femei in aparenta opuse (femei care sint apatice, accepta orice, si femei agresive, revendicative). Chiar si ure-tritele banale psihogene sint greu de tratat, arata Luminet, atunci cind se insotesc ou diferite fobii (exemplu sifilisul). La barbatii tineri pot apare, tot legate de factorii psihogeni, pros-tatite cronice.

Enurezisul

Enurezisul este o incontenenta urinara caracterizata prin mictiuni normale nocturne, involuntare si inconstiente, fara leziuni ale aparatului urinar, si survenite la o persoana a carei virsta este mai mare de patru ani. Desi este frecvent la copii, enurezisul se intalneste si la adolescenti, si uneori poate apare si la adulti. Frecventa enurezisului ar fi, dupa Dop-chie, de 6Oo/_o la 4 ani, 2Oo/_o la 10 ani, 10o/₀ la 14 ani (ar fi a 2-a anormalitate dupa inadaptarea scolara).

Exista un enurezis primar si unul secundar, care este adesea legat de stari stresante. Dupa Terttu Arajarni 1/2 din enuretici au avut un enuretic in familie (mai ales in enurezisul primar). Raportul baietii fete este de 10/1.

in etiologia enurezisului, cel putin pentru acela de la virste mici, stresul emotional este esential. Delay si colabora­torii subliniaza ca enurezisul se poate datora unor intarzieri in maturatia neuromusculara a sistemului uretro-vezical, el poate fi pur functional sau poate avea o cauza organica. Totusi, arata aceiasi autori, cauzele psihologice ramin pe primul plan (ne-maturarea s.n.c. fiind frecventa). Epilepsia a fost de asemenea incriminata in etiologia enurezisului. Astfel, Valet (citat de Soule) gaseste la 51,5% dintre enuretici traseu EEG de alura comitiala, iar la 22,8o/_o din cazuri traseu caracterizat prin ritm lent. Imaturitatea afectiva, inapoierea in dezvoltarea psi-homotorie, masturbatia au fost de asemenea citate (Soule).

Faptul ca exista la enuretici o gamia mare de tulburari de comportament, arata Dopdhie, ne indica ca aici este vorba si de greutati in adaptarea sociala. Etiologia, dupa acelasi au­tor, este legata de o fragilizare constitutionala de origine cen­trala sau periferica si o interferenta afectiva legata de dezvol­tarea personalitatii si conditiile educative patogene. Astfel, arata acelasi autor, pacientii pot avea dorinta neexprimata de a ramine mici, iar pentru adolescenti enurezisul poate avea si o valoare erotica, urinarea fiind echivalenta ejacularii. La fete enurezisul ipoate avea valoare protectiva contra angajamentului adult in viata sexuala si sa reprezinte un refuz al vietii hete-rosexuale. Somnul acestor persoane este de obicei adinc.

Simptomatologie, enurezisul consta din mictiuni nocturne, la trezire, in functie de pozitia anturajului, pacientul poate prezenta o stare de anxietate, rusine, culpabilitate. Somnul pacientilor este agitat, mai ales inainte de mictiune, la adoles­centi hipersomnia fiind o cauza a enurezisului. Fata de enure­tic anturajul poate avea o atitudine agresiva, ceea ce agra­veaza boala. Si bolnavul (mai ales adolescent) poate avea fata de enurezis o atitudine de pasivitate, opozitie sau perversitate. Duche arata ca la enuretici exista aceleasi stadii ale somnului ca si la subiectii normali, dar mietiunea survine in faza somnului usor (apare la 3 ore de la ultima mictiune, cu miscari musculare si modificari ale traseului EEG, care se calmeaza dupa mictiune).

Psihoterapia si educatia mictionala (informarea anatomica si fiziologica a bolnavului) are ca scop, dupa Soule, sa demis-tifice si sa combata pasivitatea. Parintii trebuie sfatuiti sa nu incurajeze regresiunea sau opozitia (uneori enurezisul dispare la simplul contact cu un medic intelegator). Superficializarea somnului (cu ajutorul imipraminei), tratamentul de deconditio-nare dau de asemenea rezultate favorabile.

Insuficienta renala (uremia)

Relatia dintre patologia renala si sistemul nervos este un lucru bine cunoscut. In leziunile diferitelor regiuni ale sistemului nervos s-au descris tulburari ale functiei renale. Hoff, de exemplu, prin excitarea anumitor arii cerebrale la pisida si maimuta provoaca vasoconstrictii renale care au mers pina la necroza tubulara acuta, iar Reilly (citat de Bonneton) prin excitarea ganglionilor simpatici de la diferite nivele ale sistemului nervos central a determinat dereglari renale descrise ca "nefrite acute'.

Ciute si Fitzgerald observa dupa electrosoc anurie asema­natoare cu ceea ce se intimpla in sindromul de zdrobire.

Problema etiopatogeniei tulburarilor psihice din uremie este inca departe de a fi elucidata. S-a vorbit foarte mult de autointoxicatia organismului, de vicierea unor metabolisme. Autointoxicatia organismului in bolile renale se datoreaza in­suficientei functiei rinichiului. Substantele rezultate din de­gradarea metabolica nu se mai pot elimina prin urina si astfel se acumuleaza in organism.

Notiunea de insuficienta renala nu presupune de la in­ceput manifestari clinice. Widal atribuie manifestarile clinice din cadrul nefropatiilor cresterii azotului neproteie din singe si in primul rind al ureei. Desi ureia poate provoca unele mo­dificari in functia sistemului nervos, ea nu este considerata totusi ca o substanta toxica (introdusa experimental ureia nu a putut reda tulburarile caracteristice ale sindromului azote-mic). Astfel, Stevenson, injectind uree la pisica intravenos, ob­serva totusi modificari ale activitatii corticale si in primul rind ale excitabilitatii. El semnaleaza totodata modificari in con­centratia K si Ca, precum si ale echilibrului acidobazic.

Rind pe rind au fost incriminate in producerea intoxica­tiei sistemului nervos alte substante, cum ar fi: acidul uric, creatinina, polipeptidemia, acidaminemia, precum si produsii de putrefactie intestinala.

Cercetari experimentale au pus in evidenta in uremie si o accentuata reducere a consumului de oxigen in tesutul re­nal si nervos. Concomitent se petrec modificari si in ceea ce priveste metabolismul electrolitilor, a permiabilitatii celulare si a tulburarilor echilibrului acidobazic. Heyman constata pe 16 bolnavi cu uremie un flux sanguin cerebral normal sau pu­tin redus, consumul de oxigen fiind insa diminuat. Autorul afirma totusi ca nu se poate face nici o corelatie intre gradul reducerii consumului de oxigen si starea mintala. Scheinberg observa si el o scadere a consumului de oxigen in uremie. Robins, studiind 5 sisteme enzimatice in cortexul cerebral la sobolan, nu observa in cazul intoxicatiei uremice modificari fata de martori. O serie de autori (Manchand) au emis ipoteza unor leziuni pe centrii nervosi, care ar tulbura secundar functia ureopoetioa. Kleist remarca rolul tulburarilor metabolismului hidric in special in provocarea fenomenelor de hipertensiune intracraniana. Bianchi si Piecinino remarca un bacii specific, dar experientele lor nu au fost confirmate si de alti autori.

Obreja pune in evidenta sinergia patologica hepatoeere-brala, aratind ca in uremie, fara a neglija rolul rinichilor, fi­catul apare ca singurul viscer profund atins in afara ence-falului.

Accidentele datorate hipertensiunii si tulburarilor vas­culare din uremie ar putea explica cefaleea, insomnia, astenia, bradipsihia, halucinatiile si agitatia. Sindromul retentiei clo-rurate si edemul ar fi responsabili de simptoam'e, ca: starile delirante, starile confuzionale, obnubilare. Blum si Brown au aratat prezenta in scoarta cerebrala a unei retentii clorurate la uremiei, precum si tulburari ale echilibrului acidobazic. In fine, autointoxicatia ar putea sa explice si celelalte tulburari psihice.

Anatomia patologica a sistemului nervos in uremie este importanta, deoarece s.n. poate fi sediul unor leziuni se­vere si chiar ireversibile. in formele cu evolutie acuta se ga­sesc alterari care predomina la nivelul neuronilor (picnoza si fragmentare), in timp ce in formele cu evolutie subacuta sau cronica, pe linga acestea, apar leziuni si la nivelul nevrogliei, precum si a fibrelor nervoase, cu arii de tesut necrozat si de-mielinizat. Aceste leziuni au fost puse la baza unor tulburari neurologice, cum ar fi: convulsiile, monoplegiile, ataxia. Mai tardiv aceste leziuni pot duce si la alteratiuni in structura per­sonalitatii. Leziunile nervoase se localizeaza atit la nivelul scoartei cerebrale, dind fenomene de encefalita grava, cit si in diferiti nuclei situati la diverse nivele ale nevraxului. Leziu­nile centrilor vegetativi ar explica o serie de tulburari din cadrul uremiei (febra, casexie rapida, insomnie). Leziunile re­giunii infundibulo-tuberiene ar putea fi cauza la o serie de simptoame psihice, ca: excitatia, halucinatiile.

Aspectele somatopsihice din cadrul uremiei constau din-tr-o bogata simptomatologie psihiatrica. Bonhoeffer insista in 1912 asupra torporii si reactiilor catatonice si delirante, in timp ce Lemierre in 1923 arata ca tristetea, apatia, indiferenta sint principalele efecte ale intoxicatiei uremice. Acelasi autor mai adauga si apatia intelectuala, lentoarea ideatiei, confuzia mintala ca simptoame frecvente. Pe acest fond se pot grefa bufeele de agitatie si delir.

Dieulafoy, referindu-se la numeroasele tulburari psihice (mai ales la cele paranoiace), care apar in cadrul uremiei, de­scrie o "folie brightique', socotind ca in cadrul acestei boli ar exista tulburari specifice. Cercetarile ulterioare au dovedit to­tusi ca ideea specificitatii tulburarilor psihice in bolile somatice este neintemeiata. Jung, Mayer-Gross, Miiller arata ca de obi­cei simptomatologia uremiei (inclusiv cea psihica) se instaleaza lent, putind evolua pina la stari delirant-confuzionale. Bolna­vii acuza cefalee frontala, occipitala sau in casca, diferite nev­ralgii, mialgii, prurit, criestezii. Debutul lent ar fi caracteristic uremiei, Hateganu aratind ca accidentele dramatice cerebrale nici nu ar mai putea fi considerate in cadrul unei uremii ade­varate. Simptoainele majore din uremie s-ar putea grupa, dupa acest autor, astfel:

Semne respiratorii;

Semne digestive;

Semne nervoase, ca cefaleea, apatia, somnolenta, sta­
rea stupuroasa, pina la coma, fasciculatii musculare, miscari
dezordonate, convulsii. Starea generala inrautatindu-se, se in­
tensifica astenia, cefaleea si anorexia. Aceasta evolutie poate
fi intrerupta de perioade de remisiune. Baker si Kuntson con­
sidera, totusi, ca debutul tulburarilor psihice din uremie este
brutal (se instaleaza in 24 ore), cu stare fizica deficitara (anorexie, pierdere in greutate), cu frecvente tulburari neurologice (convulsii, mioclonii, monoplegii^ paralizie, ataxie, amauroza).

Contrar afirmatiei lui Marchand ca azotemia este poste-rioara tulburarilor psihice, numerosi autori sustin, totusi, ca acestea apar totdeauna pe un fond hiperazotemic. Tot Baker si Kuntson, descriind tulburarile psihice din uremie, vorbesc de o serie de forme clinice, ca: forma astenica, delirul acut, forme sdhizofreniforme, forme depresive, maniacale, paranoide. Desi unii autori negau existenta tulburarilor psihice in cadrul uremiei (unul dintre acestia fiind insasi Kraepelin), altii con-siderindu-le doar ca simple coincidente (Sdhule), totusi numa­rul autorilor care s-au ocupat de aceasta problema, a fost foarte mare (Falret, Baillarger, Ball, Briand, Gilbert, Schule, Grienenger, Jensen, Bianchi, Piecinino, Klipel, Lhermitte, Claude etc.). Bogatia tulburarilor psihice a dus chiar la izola­rea in cadrul uremiei a unor sindroame foarte bine precizate. Astfel, Ewald incearca o clasificare a tulburarilor psihice din uremie in urmatoarele forme clinice: forma eclamptica, ma­niacala, comatoasa, paralitica, latenta, astenica, epileptiforma, psiihotica. Bumke atrage atentia asupra asemanarii dintre PGP si o anumita' forma de uremie, iar Gruhle descrie o forma depresiva. Cahen vorbeste despre forme de excitabilitate si depresie, care pot oscila. Bonhoeffer scoate in evidenta sindro­mul confuzional din uremie, care ar fi asemanator ca mani­festare cu cel de alte etiologii, precum si o serie de psihoze azotemice cu aspecte catatonice. Ascoli arata ca fenomenele catatonice agraveaza foarte mult prognosticul uremiei.

Rezumind datele enorme din literatura, putem conchide ca pina in prezent in uremie s-au descris urmatoarele forme clinice:

1.       Forma astenica, caracterizata prin astenie .marcata, care
poate merge pina la stupoare. Apar pe acest fond greutati de
gindire, scaderea memoriei, insomnie.

2.       Forma convulsiva, care se manifesta prin convulsii
generalizate sau localizate. Poate apare premonitor simptoame
ca: obnubilarea vederii, vertigii, secuse musculare, aritmie car­
diaca sau respiratorie. Criza debuteaza brusc, bolnavul cazind
fara cunostinta. Apare apoi o redoare tetanica a musculaturii,
care poate dura mai mult, urmata de contractii clonice gene­
ralizate sau partiale. Atacul poate dura 5-15 minute si poate
fi urmat de o stare de coma. La trezire pacientul resimte o
oboseala accentuata. Uneori crizele survenind una dupa alta, si Iau impresia unui adevarat rau epileptic. Alteori, contractiile musculare fiind de lunga durata, pot constitui aspectul tetanic ; 1 uremiei.

3.         Forma depresiva se caracterizeaza printr-o stare de
melancolie, care se poate asocia cu idei de sinucidere. Pot
Epare pe acest fond idei de persecutie si de autoacuzare, care
impreuna cu anxietatea pot constitui originea fenomenelor de
excitatie psihomotorie si a prostatiei.

4.     Forma maniacala, in care se poate gasi o stare de ex­
citatie de tip maniacal sau o stare hipomaniacala. Se remarca
mai ales tendinta la distrugere, convulsii, halucinatii.

5.         Forme mixte, in care episoadele depresive si mania­
cale se succed.

6.         Formele confuzionale, de tip delirant, la care predo­
mina halucinatiile si iluziile, bolnavul fiind obnubilat, incoe­
rent. Delirul se refera de Obicei la preocupari familiale, ocu­
patii zilnice, profesiune. Uneori agitatia se aseamana cu o ma­
nie acuta, alteori apar fenomene depresive pina la stare stu-
poroasa. In acest context se descrie si delirul acut. Acesta a
fost descris de Marchand, Courtois, Toulouse, fiind privit ca
un mod de reactie univoca a sistemului nervos la actiunea di­
feritilor factori etiologici. Delirul acut are o incidenta mica,
o mare importanta in aparitia lui avind terenul (tulburarile
psihice anterioare, stari nevrotiforme). Debutul este brusc, prin
aparitia unei stari confuzionale cu reactie anxioasa, excitatie
psihomotorie, cresterea temperaturii. Ginolicelli si Knebel-
mann arata ca delirul acut se caracterizeaza prin stare confu-
zionala, cu agitatie psihomotorie, anxietate ou o nota catato-
nica, temperatura pseudoinfectioasa, atingerea starii generale,
oligurie.

in perioada de stare, agitatia este intensa, faciesul ex­prima groaza, anxietatea este maxima, bolnavul devine vio­lent. Anorexia si deshidratarea agraveaza si mai mult starea generala. Apar de asemenea halucinatii auditive si vizuale te­rifiante, se mai noteaza puternice tulburari neurovegetative: tahicardie, scaderea TA, transpiratii, cresterea temperaturii (40-41 grade). Pe fondul de hipertermie si oligurie apar tul­burari ale reflexelor osteotendinoase, convulsii, tulburari sfinc-teriene. in aceasta stare apar fragmente delirante de persecutie sau autoacuzare. Desi metodele actuale de tratament (inclu­siv rinichiul artificial) au modificat prognosticul bolii, delirul acut ramine totusi o stare foarte grava.

Numerosi autori vorbesc de asemenea in delirul acut de o "encefalita psihotica azotemica', deoarece la necropsie s-au descris leziuni particulare degenerative, vasculare si inflama­torii difuze in encefal (neuronofagie, perivascularita), lucru care insa nu a putut fi confirmat in mod constant, Guiraud vorbeste de o toxiinfectie cerebrala cu evolutie supraacuta, in timp ce alti autori au atras atentia asupra naturii alergice a procesului. Guiraud aminteste si de o "diencefalita' care ar sta la baza dereglarilor vegetative din cadrul delirului acut. Lar-son considera ca leziunile din delirul acut sint petesiale, peri-vasculare, fara specificitate, in timp ce Marchand arata ca este vorba de leziuni degenerative si inflamatorii. La EEG s-au observat unde theta ou ritm de fond normal, apoi disritmie lenta, cu aparitia de focare in regiunea parietala. Dupa Mar­chand leziunile centrilor nervosi comanda azotemia, boala ne-fiind o entitate independenta, ci mai degraba un mod de reac­tie nervos in fata unui agent agresor si care beneficiaza de un teren corespunzator.

in ceea ce priveste rolul atingerilor renale exista inca foarte multe controverse. Ginolioelli si Knebelmann noteaza in delirul acut o nefrita acuta tubulointerstitiala pe care o ex­plica prin actiunea trofica a encefalului asupra rinichiului si care ar fi tulburata in aceasta boala. Un rol foarte mare l-ar avea si iritarea simpaticului visceral. Aceste leziuni sint frec­vente la bolnavii tratati prin actualele metode terapeutice, iar atunci eind ele nu apar, acest lucru se poate datora mortii lor rapide.

7.         Formele paranoide sint reprezentate de forme care
prezinta in cadrul tabloului lor psihic idei delirante, uneori
chiar ou tendinta la sistematizare. Halucinatiile pot fi sau nu
prezente, uneori delirul avind o coloratura maniacala sau de­
presiva. Totusi, formele paranoide sint considerate ca forme
foarte rare.

8.         Forme pseudoschizofreniforme izolate de Grinshan si
care se preteaza la numeroase greseli de diagnostic. in aceste forme pot apare simptoame din serie cataleptica, ecolalie, ha-ucinatii auditive, bizarerii.

9. Forma comatoasa, care apare brusc sau dupa o simpto­
matologie care o precede.

10. Forma paralitica manifestata prin numeroase tulbu-
ijari neurologice. Pot apare paralizii, de obicei ale membrelor
superioare. Paraliziile apar brusc, dispar si apoi iarasi reapar.
S-a descris si o afazie sau o hemiplegie legata de uremie.

Studiind personal un numar de 55 'bolnavi cu uremie am notat la acestia prezenta asteniei si a unei stari generale proaste inca cu mult inainte de a se interna in spital (uneori chiar o stare depresiva). Din punct de vedere psihic pacientii nostri s-au caracterizat prin prezenta unor strari depresive, a unui sindrom catatonic si cel mai frecvent sindromul confu-zional. Depresia se manifesta ca o melancolie anxioasa, cu agi­tatie, idei de incurabilitate si persecutie, iar uneori era vorba de melancolie stupuroasa.

Sindromul confuzional se manifesta printr-o obnubilare rapida a constiintei, tendinta la fuga, acte agresive, trairi oni­rice. Starea ooniuzionala nu era continua, ci existau scurte perioade de luciditate.

Problema azotemiei extrarenale. Azotemia in cursul dife­ritelor psihoze a fost obiectul a numeroase studii si contro­verse. Foarte frecvent ureea a fost gasita crescuta la bolnavii cu tablouri delirante sau in starile de confuzie mentala sim­pla. Lemiere, Delay, Tardieu au separat doua aspecte distinse ale asocierii dintre uremie si tulburarile psihice:

1.        Encefalopatia azotemica, care leaga sindromul psi­
hic de retentia azotata, cum ar fi in cadrul nefritelor acute si
cronice;

2.     Encefalopatia psihotica acuta azotemica cu origine in
leziunile cerebrale inflamatorii, in care azotemia apare ca fe­
nomen secundar. Richet si Dublineau subliniaza importanta
leziunilor creierului vegetativ in aparitia uremiei, iar Bouvet
arata ca azotemia este rezultatul proteolizei tisulare, in spe­
cial cerebrale.

Dupa Guiraud hiperazotemia ar rezulta dintr-o patogenie complexa:

1. Influenta hepatorenala comuna in toate maladiile

grave;

2.         Influenta nervoasa hipotalamica;

3.         Exhemie si oligurie;

4.     Nefrita terminala.

Acelasi autor socoate ca retentia azotata se datoreaza deci, deshidratarii, care are loc in toate psihozele toxice sat in dereglarile metabolismului hepatorenal pe fondul unei stari febrile si a unei posibile dereglari functionale hipotalamice

Onghorlian se intreaba daca encefalitele infectioase si enj-cefaloza azotemica au o patogenie diferita. Se stie ca in afar& factorului renal, in geneza azotemiei doi factori au o impor­tanta mai mare: devierea prerenala a apei si catalbolismul pro­teic. Hipercatabolismul proteic depinde de antagonismul a doua sisteme neuroendocrine: sistemul anabolic reglat prin ace-til-colina, histamina, mineralo-corticoizi, hormoni androgeno-protidici si sistemul catabolic care are sub dependenta adrena­lina si glucocorticoizii. Dupa Laiborit hipercatabolismul proteic este sursa azotemiei in nefritele acute si anurie. Acesta este un fenomen neurovegetativ determinat de secretia anarhica de adrenalina. Hipercatabolismul proteic se produce in bolile in-fectioase, deshidratare grava, traumatisme grave, diabet, can­cer. Feibra mareste mai mult acest cataibolism prin necesitatile energetice pe care le cere. Cresterea catabolismului proteic ar putea fi incadrata si in raspunsul organismului la stres, con-firmind. astfel spusele lui Marchand care arata ca delirul acut este o modalitate de reactie somato-encefalica la o agresiune.

Probleme psihologice in grefa renala si in dializa

Primele grefe renale au fost experimentate in perioada 1910-1920. Bernstein (citat de Haynal) descrie la copiii pre­gatiti pentru grefa renala reactii anxioase si depresive. Garza, pe 27 de pacienti, descrie si el aceleasi simptoame. C. Perez de Francisco si col. evidentiaza si ei la acesti bolnavi reactii de­presive si anxioase de intensitati diferite, care se pot vindeca prin psihoterapie sau psihotrope usoare.

Probleme deosebite le pune insa dializa renala, care spre deosebire de grefa renala este mult mai frecventa in prezent. Bazele experimentale ale dializei au fost descoperite inca din 1913 (Abel, Rountree, Turner), dar abia in 1946 Kolff aplica pentru prima data dializa la om. Din 1964 apar primele publi­catii care dezbat aspectele reactiei psihice la dializati (la in­ceput dializa putea fi practicata numai la persoane foarte bo­gate). S-au remarcat rezultate in ceea ce priveste manifestarile psihiatrice fie foarte frecvente, fie foarte rare. Saus, pe un

pot de 60 de bolnavi dializati, gaseste o stare catatonica, 7 episoade de depersonalizare, 22 episoade depresive, 11 cu idei de uicid, iar Abram in 20 centre de hemoliza si 3 478 bolnavi [aseste 192 morti prin suicid, 117 prin nerespectarea dietei

feuicidul ar fi de 400 de ori mai frecvent decit in populatia

generala).

Dializa se executa de 2-3 ori pe saptamina, cu o durata de 6 ore si, asa cum arata Daubech si col., exista numeroase complicatii (tromboze, scaderea TA, oboseala cu recuperare in 24 ore). Dupa Levy (citat de Daubech si col.) adaptarea la dia­liza se face in trei faze:

1.         "Luna de miere', care dureaza 1-3 saptamini pina la
6 luni, in care apare speranta, increderea, neperceperea incon­
venientelor.

2.         Perioada de descurajare, care apare uneori brusc si
este legata de efectele sociale ale dializei (parasirea unei vieti
active), ibolnavul incepe sa fie constient de handicapuri. Daca
insuficienta renala s-a instalat rapid, adaptarea este mai difi­
cila si pot apare decompensari psihotice.

3.         Perioada de adaptare cu durata lunga, cu acceptarea
limitelor si complicatiilor legate de tratament, cu episoade de­
presive, organizarea defensiva cu deplasare, izolare, depresie,
denegare, proiectie.

Vorbind de personalitate si importanta sa in cadrul dia­lizei Daubedh arata ca ar exista personalitati care se adapteaza prost la dializa. Astfel, el descrie 4 tipuri de personalitate: per­sonalitate de tip narcizic, care se caracterizeaza prin pasivitate, lipsa de agresivitate si care se adapteaza bine; tipuri istero-anxioase caracterizat prin anxietate si dramatizare, se deprima usor; tipul paranoiac marcat de neincredere si agresivitate: tipul obsesional, cel mai frecvent au frecvente decompensari psihotice, depersonalizari, depresie, tulburari psihosomatice.

Timpul trait, arata Daubech si colaib., este perturbat la dializati, apare distorsiunea timpului (timpul de dializa este lungit, crede ca este foarte mare, in timp ce cel dintre dializa pare foarte scurt). Depersonalizarea se limiteaza adesea numai la aspectele timpului.

Din punct de vedere social, bolnavul cu dializa este re­tras (face dializa, apoi are nevoie de 24 ore pentru refacere). Studiile sint de obicei intrerupte, iar profesia anterioara este numai rareori pastrata. Relatiile cu sotul poate sa sufere modificari serioase, poate apare suspiciunea, iar boala determina,
de regula, frigiditate sau impotenta totala.

Mare parte din reactia psihica a dializatului se datoreaza) constiintei de cronicitate pe care si-o face bolnavul, dependenta! de un aparat, frica de o eventuala debutare a aparatului, limii tarea deplasarii pacientului.

Dupa Haynal in selectionarea bolnavilor pentru dializa evaluarea psihologica trebuie sa tina cont de urmatoarele:

1.         Reactia bolnavului la diferite stresuri anterioare;

2.         Reactia fata' de iboala si fata de persoanele din anturaj;

3.         Atitudinea fata de boala actuala.

Tot Haynal subliniaza ca adaptarea ulterioara la rinichiul artificial este legata de urmatoarele fapte:

1.         Un nivel intelectual suficient, care sa (permita bolna­
vului sa inteleaga aspectele tehnice si sa participe la trata­
mentul sau;

2.         Existenta unui anturaj cu semnificatie afectiva;

3.         O activitate profesionala investita cu interes;

4.         Capacitatea de a admite si verbaliza anxietatea si a
suporta dificultatile emotionale;

5.         Absenta posibilitatilor de a recurge la mecanismele de
aparare, ca somatizarea (conversiunea isterica).

Este vorba in acest caz de o dependenta fata de un loc, o masina, o echipa de ingrijire si aceasta dependenta este totala.

Afbram (citat de Haynal) distinge urmatoarele etape ale procesului de adaptare la dializa:

J. Spitalizarea de urgenta, reactia psihica este de an­goasa;

2.     Intilnirea cu aparatul este impresionanta, provoaca pa­
nica sau neincredere;

3.         Reactie depresiva atunci cind revine la vechea ac­
tivitate;

4.         Faza denumita de Abram "lupta pentru stare normala
sau problema de a trai mai degraba decit a muri'.

Relatia medic-pacient, spune Haynal, este aici o pro­blema "pe viata si pe moarte'. Chiar intre bolnavi se stabi­leste un fel de "fratrie', apar probleme de gelozie, revendica-tivitate, ca in orice familie. Relatiile cu familia imbraca une­ori aspecte dramatice. Boala nu este suportata greu numai de individ, ci si de familie. in functie de personalitatile lor, a relatiilor anterioare, diferiti membri ai familiei pot reactiona foarte variat. Pacientul adesea se simte frustrat, este gelos, so­licita mai multa atentie si intelegere.

I O serie de reactii psihice pot avea o dubla origine, tinind, deci, atit de conditiile puse de dializa, cit si de relatiile in an­turajul imediat al pacientului. In acest context foarte frec­vent creste gradul de dependenta¹ si de regresiune a bolnavului, £>oate apare santajul afectiv, uneori mergind chiar la refuzul tratamentului sau la idei de suicid. Reactii paranoiace, legate de conditiile de izolare si de dependenta fata de aparat, pot apare si ele necesita adesea o interventie psihoterapeutica foarte activa si chiar utilizarea unei medicatii tranchilizante.