|
|
|
Tuberculoza pulmonara - Istoric
Spre deosebire de alte boli infectioase a caror contagiozitate a fost din toate vremurile unanim recunoscuta, ideile despre contagiozitatea tuberculozei au fost contradictorii, in functie de epoci si tari. Din cartile sanscrite reiese faptul ca indienii vechi cunosteau contagiozitatea ftiziei, interzicand astfel brahmanilor sa se casatoreasca cu femei in familia carora existau suferinzi de aceasta boala. Faptul ar putea fi interpretat si in sensul conceptiei "ereditare" a bolii, dar in "Vede" (anii 1500-1000 i.e.n.) , se fac aluzii si la anumiti "germeni care raspandesc boala" si care ar trebui indepartati din organism. Herodot povesteste ca in Persia, ftizicii erau izolati (deci considerati contagiosi) interzicandu-li-se a intra in cetate si a trai in colectivitate.
Din epoca lui Hipocrat se pastreaza relatari nemedicale din care rezulta ca tuberculoza era considerata boala contagioasa; intr-un discurs frecvent citat al retorului Isocrate (436-338 i.e.n., sec. IV i.e.n.) cu ocazia unui proces de mostenire, se aminteste de exemplu ca mostenirtorul ar fi invocat in sprijinul cauzei sale, adica al pretentiilor asupra mostenirii, riscul pe care si l-a asumat ingrijind in timpul vietii pe decedat, pe nume Trasylochus, "stiut fiind ca cei mai multi care au ingrijit aceasta boala au devenit victimele ei" .
Hipocrat insusi (460-370 i.e.n.) nu vorbeste nicaieri despre contagiozitatea tuberculozei, pe care scoala sa o considera ca boala ereditara ("orice ftizic naste dintr-un ftizic" ) , descriind totusi, in insula Thasos, o "epidemie" de tuberculoza, pe care o pune in legatura cu diversele "stari meteorologice" care s-au succedat in insula respectiva.
Aristotel (334-322 i.e.n.) in "Prelegomenele" sale explica transmiterea ftiziei, cu rara intuitie, prin "aerul morbifer" pe care il exhala bolnavii in jurul lor.
Galenus atragea atentia si el ca este "periculos sa locuiesti cu cei ce sufera de tabes" (numele latinesc al ftiziei) , si explica raspandirea tuberculozei in Roma din acea vreme prin contagiozitatea cunostuta a bolii.
Codexurile germane medicale (Codexul din Leipzig, sec. XIII) enumera tuberculoza intre alte boli contagioase cu mare raspandire. In Codexul 317, publicat de Sudhoff, tuberculoza este mentionata ca prima boala de care trebuie sa te feresti si care se ia prin "trecerea aerului impur" de la un om la altul.
In "Regimen Sanitatis Sulernitatum" , "Biblia" in versuri a scolii medicale de la Salermo din secolul XVI, in care se subliniaza contagiozitatea bolii (pusa in rand cu scabia si pediculoza) ; "febris acuta, ftisis, scabies, pedicon, sacer ignis, anthrax, lippa lepra, -nobis contagia praestant" .
Cel dintai care afirma clar, desi fara o dovada stiintifica, natura infecto-contagioasa a tuberculozei este Fracastorius din Verona, precursor inspirat al epidemiologiei moderne, care in cartea sa "De contagione et contagiosis Morbis" din 1546, intr-un capitol special "despre ftizia contagioasa" arata ca boala se transmite prin mici corpusculi invizibili ( "seminaria contagionis" ) pe care ii elimina bolnavii si care au "o afinitate electiva pentru substanta pulmonara" ; ca sanatosii se pot imbolnavi de la acestia si ca hainele, lenjeria de pat si alte obiecte ale bolnavilor pastreaza "principiul infectant" si "pot sa transmita boala timp de doi ani" . Lucrul cel mai important in atacarea acestei boli, subliniaza el, este sa "combati germenii si sa te opui contagiunii" .
Montanus (1488-1550) profesor la Pavia si contemporan al lui Fracastorius, semnaleaza ca ftizia se ia si prin piele "calcand cu picioarele goale pe sputa unui ftizic" , si recomanda evitarea acestui pericol.
Sunt cunoscute insa si o serie de prescriptii si masuri "profilactice" rudimentare. Astfel, pentru hindusi, tuberculosii erau considerati a fi "impuri" . In secolul al-XVIII-lea si chiar la inceputul celui de al-XIX-lea, in Spania si Italia existau masuri foarte aspre impotriva contagiunii tuberculozei (arderea efectelor care au apartinut bolnavului) . In aceeasi epoca, in Franta majoritatea medicilor erau anticontagiosi.
Transmisibilitatea tuberculozei la animale a fost demonstrata de Villemin in anul 1865, iar agentul patogen a fost descoperit de Robert Koch in anul 1882, gratie perfectionarii tehnicilor aduse tehnicii bacteriologice de scoala lui Pasteur.
Robert Koch preconizeaza primul plan de profilaxie rationala a tuberculozei, prin suprimarea si sterilizarea expectoratiei bolnavului de tuberculoza.
In anul 1888, are loc la Paris, primul congres international de tuberculoza si cu aceasta ocazie se decreteaza caracterul contagios al acestei boli, recomandandu-se masuri de profilaxie individuala si colectiva.
Un an mai tarziu, in anul 1889, intr-un raport intocmit de Grancher, sunt formulate principalele masuri profilactice care, treptat, incep sa si fie publicate: izolarea, sterilizarea sputei, consumul laptelui fiert etc.
Dupa primul razboi mondial, masurile de profilaxie se intensifica si se extind aproape in toate tarile.
In anul 1921, in momentul implinirii a 39 de ani de la desoperirea bacilului tuberculozei, doi cercetatori francezi pe nume Albert Calmette si Camille GuJrin, ofera lumii prima arma antituberculoasa: vaccinarea antituberculoasa-vaccinarea BCG.
Paralel cu vaccinarea BCG se amelioreaza metodele de dispensarizare, iar in 1936 Manuel de Arbeu initiaza metoda depistarii precoce a tuberculozei pulmonare prin radio-fotografie.
In ultimele decenii, profilaxia tuberculozei inregistreaza progrese considerabile prin aplicarea chimioterepiei si chimioprofilaxiei antituberculoase.
Scurt istoric in Romania
In Romania, primele masuri organizate de profilaxie antituberculoasa, au fost luate la inceputul secolului trecut, mai exact in anul 1901, cand se infiinteaza "Societatea pentru profilaxia tuberculozei" ( avandu-l drept presedinte pe domnul Petrini, in Galati) si isi incepe activitatea primul dispensar antituberculos la spitalul Coltea, in anii urmatori deschizandu-se primele sanatorii de cura si izolare la: Filaret, Bisericani, Barnova, iar in Ardeal, Sanatoriul Geoagiu isi incepe efectiv activitatea in anul 1908.
In anul 1934 se infiinteaza "Liga Nationala contra tuberculozei" care functioneaza pana in anul 1948, cand conducerea luptei antituberculoase este preluata de stat, respectiv de Ministerul Sanatatii.
Tuberculoza in tara noastra dateaza de mai multe secole. Daca admitem ca Ovidiu s-ar fi imbolnavit de ftizie pe meleagurile noastre, inceputurile bolii pot fi gasite inca din antichitate (Irimescu, 1931) .
Denumirea de oftica sau hectica se gaseste prima data in scrierile lui Dimitrie Cantemir (1643-1723) , care si-a pierdut si una dintre fiice de aceasta boala. Ulterior se intalnesc si alte aluzii la prezenta tuberculozei in familii boieresti, un "indicator epidemiometric" sui generis care permite sa se deduca o raspandire apreciabila a bolii in populatia mai putin avuta si taraneasca.
Primele informatii statistice apar in arhivele din anii 1866-1870, relatate in rapoartele asupra igienei publice si serviciului sanitar din Romania de Felix Obrejia s.a. . Ele indica cu aproximatie, pana in 1900, in Bucuresti, si in celelalte orase ale tarii, o mortalitate tuberculoasa osciland intre 500 si 400 la 100 000 de locuitori. Dupa 1900 pana in 1930, mortalitatea TBC a oscilat intre 320 si 200 la 100 000 de locuitori cu un croset net in cursul primului razboi mondial, cand s-a atins in Bucuresti cifra de 672 la 100 000 de locuitori (in 1918) , iar in celelalte orase 419 la 100 000 de locuitori (in 1919) . Ulterior, intre 1930 si 1946, curba a continuat sa scada lent, ajungand, dupa al-doilea razboi mondial, in 1947, la 194.6 la 100 000 de locuitori.
Dupa 1948 incepe etapa contemporana a evolutiei tuberculozei, coincizand si cu reorganizarea retelei si a luptei antituberculoase in regimul democrat popular si apoi socialist. In aceasta etapa scaderea endemiei tuberculoase ia un ritm mai accelerat. Ea poate fi urmarita atat prin indicele de mortalitate cat si prin (din 1950) cel de morbiditate si de prevalenta a bolnavilor inregistrati in fisierele dispensarelot TBC. La aceasta se adauga si sondajele privind incidenta si prevalenta infectiei.
Din 1964 se realizeaza in cadrul sectorului de epidemiologie si statistica din Institutul de Ftiziologie o supraveghere epidemiologica sistematica anuala si longitudinala a endemiei tuberculoase bazata pe prelucrarea, la inceput mecanica, in prezent electronica, a tuturor datelor din tara.
In prezent, tuberculoza ramane la noi mai frecvent intalnita decat in alte tari europene: anual apar 130 de cazuri la 100 000 de locuitori, adica aproximativ 30 000 de bolnavi in toata tara, in timp ce media europeana indica 30 de bolnavi la 100 000 de locuitori. Tinerii barbati sunt cel mai frecvent afectati.
Mortalitatea prin tuberculoza
Curba mortalitatii TBC, singura care poate fi practic urmarita din secolul trecut, inregistreaza, dupa 1949, mai exact 1952-1953, o scadere brusca, datorata introducerii pe scara larga a izoniazidei, care a dus la o crestere neta a proportiei de vindecari si supravietuiri.
Din 1949, mortalitatea TBC a scazut continuu la 124.5l in 1952, apoi la 44.9 in 1955, la 35.1 in 1960, la 24 in 1965, iar in 1970 a scazut pentru prima data la 18.5, deci sub 20 la 100 000 de locuitori, tara noastra trecand cu aceasta din categoria tarilor cu mortalitate TBC ridicata intre tarile cu mortalitate TBC mijlocie. In 1971-1972 curba a continuat sa scada intr-un ritm mai rapid datorat de aceasta data de introducerea tratamentelor cu RMP si ETB in cazurile cronice, ajungandu-se in anul 1975 la 6.7 la 100 000 de locuitori, cifra de 20 de ori mai scazuta decat cea de dupa al doilea razboi mondial, la limita inferioara a mortalitatii TBC medii din Europa (in anul 1976 de 5.6 0/0000) .
In raport cu mortalitatea generala, mortalitatea TBC care ocupa in trecut in tara noastra locul 3 intre cauzele de deces (11.8% in anul 1948) a ajuns in 1975 pe locul 8, reprezentand un indice de letalitate (sau indice extensiv al mortalitatii TBC) de numai 0.7%.
Mortalitatea prin tuberculoza respiratorie pentru anul 1975 este incomparabil mai ridicata (6.10/0000) , decat cea prin tuberculoza extrarespiratorie (0.610/0000) , raportul intre ele fiind de 10 :1.
Dintre tuberculozele extrarespiratorii da o mortalitate mai ridicata meningita TBC, a carei curba a scazut insa de la 3.20/0000 in 1975. Mortalitatea prin localizari intestinale si peritoneale (0.020/0000) , osteo-articulare (0.040/0000) , genito-urinare (0.160/0000) s.a. este mai limitata.
Mortalitatea TBC pe sexe prezinta pentru anul 1975 un nivel net (de 3 ori) mai scazut la femei (3.40/0000) decat la barbati (10.10/0000) .Aceasta discrepanta a continuat sa se accentueze si in urmatorii 5 ani.
Pe grupe de varsta dupa un varf inca jenant intre 0-4 ani, curba mortalitatii marcheaza o scadere neta intre 5-14 ani, o crestere lenta pana la 20 ani, apoi o crestere progresiva la celelalte varste pana la un maximum la varsta de 65-69 ani, notandu-se apoi din nou o scadere. Fata de profilul curbelor din trecut se constata o stergere totala a varfului de mortalitate din varsta tanara, 20-25 ani, cu deplasarea ponderii principale a deceselor spre varste mai avansate (dupa 50 ani) ; varsta medie a decedatilor a crescut de la 31 ani, in 1948, la 55 ani in 1978, aspect caracteristic pentru faza de declin a endemiei.
Mortalitatea la copii (0-14 ani) a scazut simtitor de la 480/0000 in 1954 la 0.8 in 1975 si 0.4 in 1985-cifra totusi relativ ridicata in raport cu cea din alte tari. Distributia geografica arata inainte de 1951 o mortalitate TBC globala mai mare in urban decat in rural. In anul 1951 cele doua curbe s-au incrucisat si in prezent cifrele sunt mai ridicate in mediul rural decat in mediul urban.
Morbiditatea tuberculoasa
Incidenta anuala a cazurilor noi de tuberculoza a scazut, ca si in alte tari, in ritm mai lent decat mortalitatea: de la 492 la 100 000 de locuitori din anul 1950, la 333.4 in 1960 la 99.0 in 1975 la 41 in 1990.
Incidenta separata a tuberculozei respiratorii este si ea in scadere: de la 137.9 la 100 000 in 1965, la 115.9 in 1970 si la 86.0 in 1975.
Incidenta tuberculozei extrarespiratorii reprezinta in anul 1970, 15.8% din incidenta globala, iar in 1975, 12.8.
Scaderea mai rapida a tuberculozelor extrarespiratorii se explica prin faptul ca ele deriva in majoritatea cazurilor din primoinfectiile relativ recente din copilarie, care au scazut ori s-au deplasat spre varstele mai mari. In schimb, in tuberculoza respiratorie ponderea principala o are ftizia adultului, care se produce mai ales pe seama unor primoinfectii mai vechi.
Pe sexe, cu exceptia unor localizari extrarespiratorii, exista o incidenta relativ mai scazuta la femei (68.70/0000) decat la barbati (129.60/0000) pentru anul 1975.
Pe grupe de varsta, curba prezinta un varf evident la varsta tanara, intre 20 si 24 de ani, cu valori in platou pentru varstele ulterioare. "Varful juvenil" apare si mai net daca avem in vedere numai tuberculoza aparatului respirator-157.0 la 100 000 de locuitori.
Desi morbiditatea TBC la copii (0-14 ani) a scazut mai rapid la alte grupe de varsta (avand si o tendinta de crestere in anii urmatori mai accelerata) , ea se mentine inca in relativa intarziere-29.30/0000 .
