|
|
|
SALIVA
Actul natural al igienei orale se datoreaza interventiei mijloacelor locale de aparare, reprezentate de:
- secretia salivara;
- miscarile musculaturii in cursul masticatiei;
- interventia elementelor locale de aparare (hormonul parotidian, Ig salivare, descuamatia
mucoaselor orale).
Lichidul bucal are o compozitie complexa, in care intalnim transudat al mucoasei bucale si santurilor gingivale, exsudat din pungile parodontale, mucus nazofaringian, lichide de pasaj si uneori chiar si secretie gastrica regurgitata.
- 70 % gl. sublinguala
- 25 % gl. parotida
- 5 % gl. submandibulara
De retinut ca exsudatul pungilor parodontale creste proportional cu intensitatea inflamatiei. In hiposialii se poate ajunge ca acest exsudat sa depaseasca chiar 50% din volumul salivei de repaos. Pentru comparatie, la indivizii cu secretie normala, proportia exsudatului atinge doar 1-2 %.
Saliva reprezinta unul dintre principalele sisteme naturale de protectie ale corpului uman atat prin bogatia compozitiei cat si prin rolurile indeplinite la nivelul cavit. orale.
In general, despre saliva si rolurile ei se cunosc putine lucruri, lipsind corelatia cu multiplele procese fiziologice si patologice din sfera orodentara. Functiile indeplinite de saliva la nivelul cavitatii orale sunt:
1) Functia de spalare (clearence) si lubrefiere este indeplinita de lichidul oral in totalitatea sa. Inafara de umezirea dintilor si a mucoaselor bucale, intervine si spalarea acestora in timpul masticatiei alimentelor cand creste cantitatea de saliva secretata. Transportul alimentelor masticate, impreuna cu resturile epiteliale descuamate si bacterii este mult influentat de prezenta si calitatile salivei (mucina). In caviatea bucala, saliva se raspandeste sub forma unui film foarte subtire, de 0,01-0,1 mm, in permanenta miscare, care acopera suprafata tuturor formatiunilor anatomice.
2) Functia tampon defineste capacitatea protectoare in fata agresiunii acizilor. Acestia pot proveni din alimente (citrice, bauturi carbogazoase) sau in urma degradarii HC de catre bacteriile PB. In mod normal valoarea pH-ului salivar poate varia intre 5,6-7,6 cu o medie de 6,75.
Elementele ce pot asigura aceasta functie sunt: bicarbonatul, fosfatii, proteinele.
Trebuie sa retinem ca aceasta capacitate de neutralizare a acizilor nu este nelimitata. Ea va fi depasita in momentul in care productia si importul de acizi se face la intervale mici de timp, in mod repetat.
3) Functia de-(re)-mineralizare constituie pentru profilaxia cariei dentare functia cea mai importanta indeplinita de saliva. Ea devine posibila in urma interventiei urmatoarelor elemente: fluoride, Fosfati, Ca, staterina.
In acest scop, interventia principala este aceea a ionilor de F. Prezenti in saliva in concentratii insuficiente, concentratia lor va fi suplimentata prin aport exogen (ape de gura, paste de dinti, geluri, paste si sol. fluorurate)
Ca si fosfatii se gasesc in saliva intr-o solutie suprasaturata, care oricand se poate transforma in precipitat (TD). Intervine insa staterina, ca un stabilizator si mentine Ca in sol. Suprasaturata, disponibil oricand pt. interventia in remineralizarile t.d.d.
4) Formarea peliculei dobandite - devine posibila la interventia glicoproteinelor si a mucinei. Aceste componente organice au vascozitatea crescuta. Prin aceasta, ele favorizeaza alunecarea si inghitirea bolului alimentar. Componentele vascoase din saliva acopera dintii cu un strat f. subtire fluid si alunecos, dar mai determina si formarea uuni film, numit, pelicula dobandita.
Caracteristicile acesteia sunt:
- este acidorezistenta (in cursul tehnicilor adezive ce necesita demineralizarea smaltului, inaintea aplicarii acidului, se va indeparta pelicula de la nivelul smaltului)
- se regenereaza spontan, in cateva minute
- protejeaza zona coletului dentar
- poate fi indepartata temporar, printr-un periaj brutal
este subtiata in cazul consumului de bauturi sau alimente acide
- este dependenta de cantitatea de saliva produsa (se reduce in sindroamele hiposialice).
Cercetari recente arata ca tocmai prezenta acestui strat glicoproteic la suprafata smaltului poate favoriza actiunea terapeutica a fluoridelor (cercetarile lui DOODS si EDGAR, 1991).
5) Activitatea antibacteriana se desfasoara datorita:
- anticorpilor, mai ales Ig A si cantitati mai reduse de IgG si IgM;
- hormonului parotidian;
- lizozimului, o carbohidraza care scindeaza PZ din peretele celular al microorganismelor;
- lactoferinei;
- microglobulinei beta -2
- opsoninelor
- lactoperoxidazei.
Capacitatea antibacteriana a salivei umane este insa foarte redusa si selectiva. Probabil este eficienta atunci cand grosimea stratului PB este redus, deci permeabil.
6) Rolul in digestia primara a unor principii alimentare este, in conditiile actuale de alimentatie, nesemnificativ.
7) Functia emunctoriala este reprezentata de capacitatea salivei de a ajuta la eliminarea unor toxine, a unor metaboliti (uree, acid uric), a virusurilor (poliomielitei, turbarii, hepatitelor virale etc). Saliva devine factor de risc in transmiterea infectiilor in cursul manoperelor stomatologice. Analiza componentelor salivare (minerale si organice) poate sa puna in evidenta existenta unor stari patologice ale intregului organism.
CANTITATEA Sl COMPOZITIA SALIVEI
Conditia necesara desfasurarii optime a rolurilor salivei este ca toate componentele sale sa se afle in cantitati suficiente. Devine deci obligatorie mentinerea secretiei in limitele normale.
Datorita cresterii duratei medii de viata, prin imbatranire se produce si scaderea cantitatii de saliva (SCRBEBNY, 1989). La acelasi individ, cantitatea si calitatea salivei difera in cursul unei zile
Rata cea mai scazuta a secretiei se intalneste in timpul somnului. Pe parcursul celor aprox. 7 ore de somn sunt secretati numai 20 ml saliva.
In timpul starilor de repaus masticator, in timpul unei activitati intelectuale de-a lungul a mai multor ore, cantitatea de saliva secretata este de aproximativ 70 ml.
In timpul zilei, in conditiile unei activitati obisnuite, fluxul salivar, fara stimulare va fi de cca 20 ml/ora, deci timp de aproape 15 ore, in total se vor produce 300 ml saliva.
Masticatia alimentelor este insa cel mai eficient stimul, astfel incat se produc aproximativ 10 ml saliva/minut. Considerand ca pentru ingerarea hranei se pierd cam doua ore pe zi, rezulta ca in astfel de conditii se produc injur de 1 200 ml saliva.
Totalul salivei produse de-a lungul unei zile este de aprox. 1.000-1.500 ml, din care 10 % privine din glandele salivare accesorii. Ceea ce trebuie subliniat este faptul ca saliva secretata prin stimulare (in cursul masticatiei) difera de cea din repaus deoarece:
- contine de 10 ori mai mult bicarbonat;
- contine de 3 ori mai multa staterina.
Deci, neutralizarea acizilor se poate realiza mult mai eficient, iar cantitatea marita de ioni de calciu creeaza conditii optime remineralizarilor.
Vascozitatea salivei variaza dupa provenienta sa. Astfel, vascozitatea relativa a salivei
parotidiene este de 1,5
submandibulare de 3,4
sublinguale de 13,4
Compozitia salivei
- 92 % apa
- restul: substanta uscata din care: - 1/3 elem. anorganice
- 2/3 elem. organice
I. Material anorganic:
- Ca salivar se gaseste sub forma libera sau combinata chimic (cu fosfati, carbonati, staterina, proteine, amilaza salivara), in functie de valoarea pH-ului: Ca ionic se elibereaza odata cu scaderea pH.
- Concentratia Ca salivar depinde de regimul alimentar si este influentata de:
- ponderea secretiei gl. salivare (gl. Submand + gl.subling 2x > gl.parot.)
- ritmul circadian (valori duble dupa-amiaza)
- antagonistii Ca si pilocarpina (cresc Ca salivar); prin blocarea canalelor specifice
din membrana cel. secretorii, antagonistii Ca produc o crestere de pana la 50% a Ca
salivar;
- fibroza chistica (suprasaturare in fosfati de calciu care favorizeaza tartrul
- In mod normal lichidul bucal e usor suprasaturat in Ca , ceea ce favorizeaza remineralizarea
smaltului. Cat priveste PB, uneori poate fi mult mai bogata in Ca decat lichidul bucal. Repartitia
Ca intre PB si lichidul bucal este reglata de gradientul de difuziune al Ca ionizat. Astfel, coborarea
pH-ului placii prin consumul de glucide duce la cresterea Ca ionic, scos de catre acizii organici din
combinatiile chimice.Refacerea echilibrului ionic intre lichidul bucal si placa are loc ulterior, pe
masura revenirii pH-ului placii la valoarea initiala.
- in cazul consumului de sucuri de fructe acidulate, care blocheaza prin acidul citric Ca ionic din lichidul bucal, scaderea valorii produsului ionic favorizeaza scoaterea Ca din t.d.d.
- Demineralizarea inceteaza in momentul care in clearance-ul acidului citric ajunge sa restabileasca normalitatea.
- Fosfatii salivari pot fi combinati cu Ca si proteinele (10-25%) sau se pot gasi sub forma de
pirofosfati (10%), substante care previn formarea TD prin inhibarea precipit. Ca
- Semnificatia lor biologica se materializeaza prin:
- participarea in componenta sistemelor tampon salivare;
- pastrarea stabilitatii continutului mineral al dintilor in procesele permanente de de- si re-
mineralizare din cavitatea bucala, gratie echilibrului dinamic dintre hidroxiapatita si
produsii sai de solubilizare in saliva;
- asigurarea mediului nutritiv pentru desfasurarea glicolizei bacteriene.
- Concentratia fosfatilor salivari, caracterizata prin mari variatii, depinde de:
- sursa salivara: saliva parotidiana de 3xi > in saliva submand. si de 18x> gll. salivare
accesorii
- ritmul secretiei salivare, concentratia fiind mai mica in saliva stimulata, decat in cea de
repaos
pH-ul salivar: radicalul fosfat scade o data cu acidifierea mediului bucal, faciltand astfel
demineralizarea t.d.d.
- ritmul circadian, variatiile zilnice fiind insa mai mici decat ale Ca
- influente hormonale, atingand valori maxime la femei la ovulatie.
Fluorul din secretia salivara reprezinta 60-70% din concentratia sanguina, cu exceptia santului gingival unde nivelul tinde sa se egalizeze.
- F salivar blocheaza ionii bivalenti de calciu si magneziu. CaF2 este insolubila la pH neutral din cauza prezentei Ca . Cand pH-ul coboara spre valoarea 5 F incepe sa se elibereze treptat.
- Prin formarea MgF2 este inhibata enolaza microbiana (Mg are rol de coenzima), perturbandu-se metabolismul florei bucale prin dereglarea glicolizei.
- Alte minerale: K, Na, Mg, Zn, Cl.
II. Material organic:
† Proteinele salivare
staterina este o proteina cu molecula mica, prezenta atat in saliva parotidiana cat si cea submandibulara. Ea inhiba precipitarea spontana a sarurilor de Ca din saliva, pastrand insa in jurul dintilor un film stabil suprasaturat de fosfati de calciu cu rol in remineralizare.
- proteinele bogate in prolina se adsorb cu usurinta pe hidroxiapatita t.d.d. Actioneaza prin inhibarea precipitarii si cresterii cristalelor de fosfati de Ca ca si prin medierea adsorbtiei selective a unor anumite tulpini de Actynomices viscosus.
- aminoacizi: ala, arg, gly, lyz, leu, met, ser, trp, tyr.
† Glucidele salivare se gasesc sub forma de glucide libere (din glucidele alimentare), glucide legate de proteine (glicoproteine) si polimeri ai G si F, sintetizati de glicoziltransferazele bacteriene.
mucinele sunt glicoproteine cu masa moleculara mare, continand peste 40% glucide.
† Lipidele salivare ating 80-100 mg/l in secretia glandelor principale. Sunt alcatuite din lipide neutre (acizi grasi liberi, colesterol, mono-, di- si trigliceride) in proportie de 75%, glicolipide (20-30%) si fosfolipide (2-3%).
Activitatea enzimatica Cea mai importanta enzima este alfa amilaza, cu un rol in digestia hidrocarbonatelor. Este sintetizata in parotida (80%) si submandibulara, atingand pana la 40-50% din totalul proteinelor salivare.
Chiar daca alfa amilaza contribuie la clearance-ul bucal al amidonului, intrucat il desface in maltoza, maltotrioza si dextrine, potenteaza rolul sau cariogen prin punerea in libertate a produsului fermentabil care este maltoza. Activitatea enzimatica a amilazei se desfasoara intr-un interval pH cuprins intre 4-9,4, iar ionul ce Cl stimuleaza activitatea sa.
Saliva mai contine si alte enzime cum sunt fosfataza acida, esteraze nespecifice, aldolaza, colinesteraza, betaglucoronidaza, SDH, peroxidaza, anhidraza carbonica, kalicreina (care in conditii de pH acid se transforma in histamina).
Alaturi de acestea, in lichidul bucal, se mai intalnesc si o serie de alte enzime produse de microflora sau tesuturile moi ale cavitatii bucale, cum sunt fosfataza alcalina, catalaza, ureaza, hialuronidaza, proteinaze.
Sistemele tampon salivare. pH-ul salivar prezinta variatii destul de mari in cursul zilei in functie de perioada de activitate sau repaus salivar, tipul de alimentatie, intensificarea secretiei salivare.
In general, se apreciaza ca pH-ul scade in timpul somnului si creste in timpul masticatiei, o data cu intensificarea secretiei salivare.
In cadrul sistemelor tampon salivare, bicarbonatii manifesta de departe actiunea cea mai puternica, fosfatii au un rol oarecare, in schimb aportul proteinelor si glicoproteinelor este nesemnificativ.
Sistemul acid carbonic/bicarbonat, cel mai puternic sistem tampon salivar, este caracterizat printr-o extrem de mare fluctuatie a concentratiei ionilor bicarbonat intre saliva de repaos (1 mM) si saliva secretata in ritm maxim (60 mM).
Sistemul fosfat anorganic, de concentratie scazuta, are maxima eficienta la un pH cuprins intre 6,8-7,2. In saliva stimulata actioneaza slab. Devine insa principalul sistem tampon salivar in saliva de repaos (10 mM), unde bicarbonatii sunt redusi cantitativ.
Sistemul macromolecular proteinic actioneaza in jurul pH-ului 4 prin situsurile de legare a protonilor de H+ din macromoleculele sale. De retinut ca in anumite zone, cum ar fi suprafata mucoasei bucale si a dintilor, din cel mai slab sistem tampon salivar devine cel mai important, gratie concentratiei locale de departe superioare bicarbonatilor si fosfatilor.
pH-ul salivar normal: 5,6-7,6.
Capacitatea de tamponare a lichidului bucal depinde de:
- variatiile pH-ului atins, deoarece sistemele sale tampon actioneaza numai pe o anumita plaja de valori, specifica pentru fiecare sistem in parte;
reologia bucala, care dirijeaza sistemele tampon prin filmul salivar in zonele vizate;
ritmul secretiei salivare, stiut fiindca o secretie puternica diminueaza eficient aciditatea prin reinoirea rapida cu tampon proaspat care compenseaza depletitia de CO2 prin turnover-ul accelerat al filmului salivar;
valoarea initiala a pH-ului bucal, dat fiind ca sistemele bicarbonat si fosfat au eficienta maxima la un pH de peste 6; este de asemenea stabilit ca sub pH 6 capacitatea de tamponare se reduce drastic, dar revine sub pH 5 cand se activeaza sistemul tampon macromolecular proteic;
- graviditate, scazand puternic din cauza bicarbonatilor spre sfarsitul sarcinii, dar crescand imediat dupa nastere; capacitatea de tamponare a salivei nu este afectata de alaptare;
- contraceptivele orale, care cresc capacitatea de tamponare prin modificarea de natura hormonala a ritmului secretiei salivare.
Proprietati antimicrobiene
Saliva contine o serie de factori antimicrobieni capabili sa modeleze colonizarea cav. bucale de catre microorganisme prin inhibarea metabolismului si aderentei, sau chiar suprimarea lor, desi opiniile asupra importantei acestora sunt divergente.
Lizozimul este o carbohidraza (muramidaza) care scindeaza peptidoglicanii din constitutia peretelui celular al microorganismelor intre acidul N-acetilmuramic si N-acetilglucozamina. Inhiba aderenta bacteriilor la hidroxilapatita si provoaca liza lor.
Fiind o proteina puternic cationica activeaza de asemenea autolizinele bacteriene ducand in final tot la distrugerea peretelui celular. Este mai putin activ pe microorganismele gram-negative. Activitatea anticarioasa nu este insa concludenta, desi actioneaza in vitro asupra S.mutans.
Se gaseste in concentratie constanta de-a lungul vietii atat in saliva, leucocite cat si in transudatul santului gingival. Concentratia lizozimului in lichidul bucal scade pe masura cresterii fluxului salivar, iar mucina se pare ca are un efect inhibitor.
Lactoferina este o glicoproteina (apolactoferina) a carei activitate antibacteriana se bazeaza pe afinitatea pentru Fe si consecintele metabolice care decurg. Se gaseste atat in saliva cat si in transudatul santului gingival, unde ajunge din leucocite. Efectul bacteriostatic inceteaza o data cu saturarea sa in fier.
in stadiul de apolactoferina actioneaza bactericid (prin cuplarea la peretele cel.) si aglutinant asupra S.mutans.
Peroxidazele salivare constituie un sistem enzimatic complex alcatuit din elemente de provenienta diferita: - peroxidaza salivara (numai in parotida si submandibulara),
- mieloperoxidaza (leucocite),
- tiocianat (filtrat seric)
- peroxid de hidrogen (microflora bucala).
Rolul functional al sistemului de peroxidaze salivare este dublu, de protectie a celulelor cavitatii bucale si proteinelor mediului bucal fata de actiunea extrem de toxica a peroxidului de hidrogen, respectiv activitatea antibacteriana, dependenta de scaderea pH-ului si concentratia hipotiocianitului (rezulta din oxidarea tiocianatului).
Sistemul peroxidazic desfasoara in vitro o certa actiune antibacteriana fata de o serie intreaga de odontopatogeni (S.mutans, lactobacili), parodontopatogeni, levuri si chiar virusuri (Herpes simplex tip 1, HIV).
De asemenea si in vivo s-a constatat ca o cantitate sporita de hipotiocianit micsoreaza productia de acid a PB.
Ca urmare, se produc pentru profilaxia cariei, paste de dinti si ape de gura pe baza de componente ale sistemului peroxidazic, indicate cu precadere la pacientii cu hiposialie unde apararea salivara naturala anti microbiana este deficitara.
Aglutininele salivare sunt glicoproteine care faciliteaza indepartarea bacteriilor din lichidul bucal prin deglutitie dupa unirea lor prealabila in conglomerate celulare.
glicoproteinele din saliva parotidiana sunt cele mai active aglutinine, o cantitate de 0,1 μg aglutinand 108-109 microorganisme, inclusiv odontopatogeni (cariogeni).
- mucinele sunt glicoproteine heterogene cu masa moleculara mare ce impiedica adeziunea μorg. la suprafata dintilor (prin catenele laterale din oligozaharide) si le aglutineaza (prin resturile glucidice si de acid sialic).
IgA secretorie actioneaza aglutinant mai putin pe cont propriu cat mai ales conjugat cu mucinele.
IgG si IgM ating o proportie de 1-3% din valoarea plasmatica. Concentratia salivara este invers proportionala cu cantitatea de saliva secretata.
β2 microglobulina este o Ig salivara cu masa moleculara mica care aglutineaza numeroase specii de streptococi bucali, inclusiv cariogeni (S.mutans).
fibronectina este o glicoproteina salivara care se regaseste si in plasma, membrane bazale si substanta fundamentala a tesutului conjunctiv. Are efect aglutinant limitat in mediul bucal asupra S.mutans din cauza degradarii enzimatice rapide.
Leucotaxina salivara este un polipeptid care creste permeabilitatea capilara si stimuleaza diapedeza PMN neutrofile. In PB se intalneste intr-o proportie mult mai mare decat in saliva.
Opsoninele sunt alcatuite din IgG, IgM si anumiti constituenti ai complementului. Activitatea lor este mult mai puternica la persoanele carioimune, decat la cele carioactive. Mecanismul de actiune se manifesta prin sensibilizarea microorg. Pentru a fi usor fagocitate de catre leucocite.
FLUXUL DE SALIVA Sl STRESSUL IN SOCIETATEA CONTEMPORANA
Conditiile de viata si munca din perioada actuala se inscriu in categoria unor mari generatori de stressuri. Efectele acestora se rasfrang in maniera indirecta si asupra elementelor cavitatii orale.
Cercetatorii considera ca fiind trei cauze in legatura cu solicitarile societatii actuale si cu consecintele acestora:
1) stressul psihic si fizic;
2) medicatia impotriva stressului si a consecintelor sale;
3) snacks-urile si dulciurile contra stressului fizic.
Efectele emotiilor puternice asupra secretiei salivare au fost mentionate inca din antichitate, dovada fiind si expresia latina "ex vox in faucibus haesit" (se opreste vorba in gat). Principalul raspunzator este in acest caz adrenalina, impreuna cu alte substante, ce au ca efect blocarea fluxului salivar.
Medicatia antistress la care omul modern apeleaza tot mai des, precum si medicatia tranchilizanta, antiHTA, somniferele, medicatia impotriva poftei de mancare (aproximativ 100 medicamente) au ca efect secundar reducerea secretiei salivare.
Un alt efect al stressului il constitue si alimentatia neregulata, bogata in dulciuri, bauturi energizante carbogazoase, care, dublata de neglijarea igienei orale, conduce la formarea unor depozite voluminoase de PB. Consecinta o reprezinta cresterea valorilor pH-ului oral si al riscului de aparitie a afectiunilor tesuturilor moi si dure orale. Starea de boala se va instala dupa ce in prealabil au fost epuizate toate sistemele de protectie salivara.
METODE DE TESTARE A CALITATILOR SALIVEI
Ne vom propune sa testam secretia salivara la acei pacienti la care instituirea unor tratamente corecte pentru carie si parodontopatie nu este eficienta. Analiza va trebui sa fie condusa spre investigarea tuturor factorilor cauzali.
Perturbarea secretiei de saliva daca nu este cunoscuta si tratata, conduce, din cauza stimularii concomitente a factorilor agresivi si a disparitiei functiilor de protectie, la distructii odontale ireversibile.
Testarea salivei se poate face d.p.d.v. cantitativ si calitativ
a) Determinarea cantitatii de saliva (rata secretiei salivare) se poate face in doua moduri:
1) RATA SECRETIEI DE REPAUS urmareste sa masoare volumul de saliva secretat in conditii de calm, in timp de 6 min.
2) RATA SECRETIEI STIMULATE cel mai simplu se poate realiza folosind guma de mestecat neutra, palnie de sticla, cilindrul gradat (de 10 ml), cronometru.
Metodologie
Prima cantitate de saliva secretata dupa inceperea mestecarii gumei este aruncata, urmand ca imediat sa se porneasca cronometru! si sa se colecteze saliva secretata. Experimentul dureaza 5 min. (in cazul unei rate de secretie normale, daca este accelerata, durata se va scurta). Conditiile in care se va desfasura experimentul vor fi optime, nestresante, la cel putin doua ore de la ingerarea hranei.
Valorile ratei secretiei stimulate:
- normal l ml/min;
- oligosialie la 0,7 ml/min;
- xerostomie la 0,1 ml/min,
[sialometria: 1-3 ml/min pt. secretia stimulata si 0,25-0,35 ml/min. pt. cea de repaos]
CORELATIILE REZULTATELOR
* o rata a secretiei de repaus si stimulata normala, deci cauza aparitiei leziuni lor carioase o reprezinta un consum exagerat de dulciuri.
g in acest caz se va interveni numai prin sfaturi nutritionale (despre igiena alimentatiei) in
scopul reducerii consumului de zahar rafinat.
rata secretiei de repaus scazuta, dar cea stimulata normala evidentiaza capacitatea glandelor de a produce saliva necesara, prin stimulare, dar in repaus activitatea lor este deficitara. Importanta salivei de repaus (ea actioneaza aproximativ 14 ore) in mentinerea sanatatii oro-parodontale este cunoscuta. Senzatia de "gura uscata" apare cand rata secretiei scade la 50% din valoarea normala.
Cauzele aparitiei acestei situatii pot fi:
- endocrinopatii;
efecte secundare la tratam. medicam. din diverse afectiuni (HTA, nefropatii, obezitate,
boala Parkinson etc);
- simptom de inceput al unor tulburari sistemice grave;
- stressul prelungit etc.
* rata secretiei de repaus si stimulate reduse arata existenta unor boli sistemice grave (sy. Sjögren,
sy. postiradiere), in aceste cazuri prognosticul glandular si dento-parodontal este rezervat.
Prin stimulare, concentratia salivei se modifica astfel: creste concentratia de NaCI si scad concentratiile Mg, Ca, fosfatilor si a proteinelor. Acesta este motivul pentru care se recomanda a se analiza in mod curent saliva nestimulata.
b) Testarea calitatii salivei urmareste sa evidentieze:
I - capacitatea <tampon> a salivei;
II - numararea germenilor continuti (Streptococi si Lactobacili).
I. CAPACITATEA "TAMPON" A SALIVEI
Determinarea capacitatii de neutralizare a acizilor de catre saliva se poate realiza in prezent, utilizand teste.
Metodologie
- din vasul colector se introduce intr-o fiola din bateria de teste 1 cm3 de saliva, evitandu-se
introducerea de aer
- se agita fiola
- se elimina CO2
- dupa 5 min se apreciaza culoarea cu o hartie colorimetrica de pH.
Valori ale pH-ului:
- normale pentru 5,5 - 6,5
- mici pentru 3 - 4 (in acest caz capacitatea "tampon" este f. redusa si se intalneste la indivizii
puternic susceptibili la carie).
II. NUMARAREA GERMENILOR DIN SALIVA
Fluctuatiile cantitative ale bacteriilor din flora orala sunt dependente de:
variabilitatea fluxului salivar in decurs de 24 ore;
- frecventa meselor care stimuleaza secretia unor cantitati mari de saliva producandu-se astfel
si inghitirea bacteriilor odata cu bolul alimentar.
Din punct de vedere calitativ, flora orala nu variaza. Astfel, exista aceleasi grupe de germeni care se intalnesc la acelasi subiect, in anturajul sau, sau chiar intr-o populatie. Acest lucru depinde si
de alimentatie (de ex. glucidele asigura dezvoltarea bacteriilor acidofile).
Diferitele specii cu care se contamineaza copilul sunt prezente de obicei si in perioada adulta.
Pentru a evalua pericolul aparitiei cariei dentare, are importanta punerea in evidenta a germenilor producatori de acizi (Stre. anaerobi) si bacteriilor acidorezistente (lactobacilii).
III. DIAGNOSTICUL MICROBIOLOGIC AL SALIVEI
Investigarea speciilor bacteriene acidoproducatoare si a celor acidorezistente (Streptococi si Lactobacili) constituie obiectivul diagnosticului microbiologic al salivei. Se pune in evidenta activitatea bacteriilor considerate cu potential cariogen major.
A) Numararea Streptococilor
Streptococii fac parte din categoria germenilor puternic acidoproducatori. Prezenta acestora in proportii ridicate semnifica o activitate intensa de producere a acizilor, deci o cariosusceptibilitate ridicata.
I) Testul pentru numararea S. mutans
a) se vor numara coloniile de S.mutans dezvoltate din saliva cultivata pe un mediu de cultura, timp de 2 zile, dupa inhibarea prin bacitracina a cresterii altor bacterii.
Valori:
- valoare mica: < 100.000 colonii
- valoare ridicata: 1 milion de colonii
b) se va determina concentratia de colonii crescute pe un mediu de cultura si incubate , cu o scala de comparatie.
Valori
- concentratia de 0,5/ml = risc redus;
- concentratii de 0,5-0,9/ml = risc mediu;
- concentratii mai mari de l/ml = risc crescut.
II) Testul WACH
- a fost propus de KESEL. HEIN, O'DONNEL in anul 1943;
- testul pune in evidenta intreaga cantitate de acizi produsa de toate bacteriile acidogene, deci nu este in raport direct cu numarul de Lactobacili.
Metodologie:
- evalueaza cantitatea de acid formata in 4 h intr-un amestec de saliva cu glucoza prin titraj cu o substanta alcalina standardizata.
Valori
- ridicate se intalnesc la persoanele cu leziuni carioase multiple, netratale.
B) Determinarea Lactobacililor
Lactobacilul este un germen puternic rezistent in mediu acid (cu un pH de 5,5) dar, este in schimb un slab producator de acid.
Prezenta sa semnifica:
- existenta unui mediu acid;
- activitate cariogena (el este un indice al acesteia);
- consum necontrolat de zahar.
Daca numarul de Lactobacili continua sa fie ridicat si dupa tratamentul leziunilor carioase, inseamna ca, in ciuda indicatiilor date pacientilor in legatura cu igiena orodentara si alimentara, acestea nu sunt respectate.
Astfel testele de punere in evidenta a Lactobacililor devin argumentele practicianului in motivarea persistentei riscului aparitiei de noi leziuni carioase sau a cariilor secundare.
Daca rata secretiei salivare si capacitatea <tampon> a acesteia sunt normale, iar numarul Lactobacililor este crescut, inseamna ca, in ciuda protestelor pacientilor, consumul de zahar este ridicat.
I) Numaratoarea Lactobacililor
In prezent sunt disponibile baterii de teste pentru aceste determinari. Saliva recoltata se depune pe un mediu de cultura special si se incubeaza 72 de ore.
Testele de acest gen se numesc "DENTOCULT" (negru) sau "ORICULT" (alb).
Valori:
- mici pentru aproximativ 1 000 de colonii
mari pentru peste 100 000 de colonii
- susceptibilitate crescuta la carie pentru peste 1 milion de colonii.
II) Testul SNYDER
- este un test colorimetric
- utilizeaza un mediu la un pH in jur de 5
- urmareste sa masoare productia de acid, cu un indicator de pH.
Acesta este brom-crezol verde care isi schimba culoarea astfel:
- bleu la un pH de 5,4
- verde la un pH de 4,6
- galben la un pH de 4,2-3,8.
Pentru a se produce o virare a culorii este necesar sa existe cel putin 1000 Lactobacili/cm3 de saliva.
C) Indicele de expunere la zahar
Este un test final ce consta in interpretarea datelor obtinute prin completarea unui chestionar de catre pacient. Vor fi inregistrate date despre felul alimentatiei ultimilor 24 h accentuandu-se "ce si cand?" si mai putin "cat de mult?". Pe baza analizei rezultatelor teste lor, putem concluziona asupra cauzelor ce au determinat aparitia unor carii cu evolutie rapida sau putem intui pericolul aparitiei unor astfel de carii.
D) Alte teste
Testul cu amilaza a fost introdus de FLORESTANO, FABER, JONES
- Testul rosului de metil -VOLKER a fost propus de HARDWICH
- Numararea drojdiilor are importanta pentru testarea sistemului imunitar
- Testul "EVALUSITE' - este un test ce identifica antigenii pentru un numar de 3 bacterii cu
potential parodontogen:
- A.a. (Actinobacillus actinomycetemcomitans);
- P.i.. (Prevotella intermedia);
- P.g. (Porphyromonas gingivalis).
Testul "EVALUSITE" reprezinta o noua metoda de monitorizare a eficient terapiei parodontale.
