|
|
|
HIPEREMIA
Definitie: cresterea masei de sange intravascular, intr-un tesut, organ sau teritoriu al organismului.
Diagnosticul diferential se face cu pletora cresterea absoluta a masei de sange in tot teritoriul circulator.
Clasificarea hiperemiilor:
a) dupa sediu:
hiperemie arteriala;
hiperemie venoasa, insotita constant de hiperemie capilara;
b)dupa patologie:
hiperemie activa - cresterea aportului de sange arterial cu circulatie venoasa normala;
hiperemie pasiva - aport de sange arterial normal cu scaderea debitului circulatiei venoase.
1.1.1.Hiperemia activa
Definitie: cresterea masei de sange in arteriole si capilarele lor eferente, interesand un teritoriu limitat din organismul uman.
Dupa etiologie se clasifica in hiperemie activa fiziologica si hiperemie activa patologica.
Hiperemiile active fiziologice apar in cursul activitatii tesuturilor si organelor (efort muscular, efort digestiv - la nivelul mucoasei tubului digestiv, premenstrual) sau in distoniile neurovegetative. Poate sa apara clinic o crestere minima a temperaturii cu o vaga senzatie de arsura; culoarea tegumentelor (exantem) si mucoaselor (enantem) este rosietica fiind denumita in general, "eritem".
Hiperemia activa patologica este cea mai frecventa tulburare circulatorie insotita de manifestari clinice. De exemplu la nivelul tegumentelor pot apare zone de eritem circumscris (rozeola sifilitica) sau confluent (exantem insotit de enantem) ca in bolile infectioase de tipul rujeolei (rujeola porneste de la orificiile fetei, se extinde pe tot tegumentul respectand extremitatile) sau scarlatinei (respecta zona peribucala, zona perinazala, zona periorbitala si se extinde pe trunchi si extremitati).
Etiologie:
a) factori fizici: energie radianta (hiperemie activa = expunere la soare urmata de pigmentare), lovire, frecare, caldura, frig;
b) factori chimici: alcool, cloroform, etc.
c) factori biologici: - exogeni (virusi, germeni microbieni, toxine, etc.)
- endogeni (necroze tisulare, etc.).
Patogenia, indiferent de etiologie este legata de activitatile reflexe ale sistemului nervos vegetativ, adica de hiperactivitatea formatiunilor vasodilatatoare si in final paralizia formatiunilor vasomotorii (vasoconstrictie) cu o crestere a stimularii vasodilatatorii si relaxare a muschilor din peretele arterial.
Macroscopic: culoare rosie a tesutului (teritoriului), cresterea temperaturii locale, puls accelerat si de amplitudine crescuta. Pe viu, simpla presiune (vitropresiune) duce la disparitia rosetei (lipseste extravazarea hematiilor). Actiunea prelungita a stazei duce la tumefierea regiunii: digitopresiunea lasa urme palide si adanci pe termen scurt (edem).
Microscopic: se observa capilare dilatate pline cu hematii uniform colorate, bine individualizate si serozitate extravazata (edem simplu).
Hiperemia activa este un fenomen acut, de scurta durata (ore, zile); leziunile circulatorii care insotesc procesul inflamator (ex. viroza respiratorie precedata de hiperemie mucoasa) reprezinta starea de inceput a procesului si nu lasa sechele. Se poate complica cu alte tulburari (edem, hemoragii) prin asocierea de leziuni ale peretilor capilari.
1.1.2. Hipertermia pasiva
Hipertermia pasiva se mai numeste si staza sanguina si reprezinta cresterea masei de sange in teritoriul venos si capilar datorita incetinirii si/sau reducerii cantitative a fluxului sanguin venos cu circulatie arteriala normala. Modificarile se produc secundar, pasiv, peretele venos fiind sarac in elemente musculare. In zona de staza venele sunt frecvent anastomozate, se acumuleaza mult sange si delimitarea este putin neta. Frecvent, peretele vascular este strabatut de componentele hematice si plasmatice dand, in timp (aproximativ sase saptamani) induratia de staza, cu proliferare fibroblastica datorita conditiilor de hipoxie) si cianoza (datorita culorii sangelui).
In functie de teritoriul cuprins pot fi deosebite:
a) Hiperemia pasiva locala, de obicei de cauze mecanice, prin mentinerea de obstacole in circulatia de intoarcere prin tromboza, flebita, flebotromboza sau prin compresia vasului datorita unor tumori, cicatrici, ptoze, aparate gipsate, pansamente compresive. Intensitatea stazei depinde de prezenta sau absenta circulatie colaterale, de gradul dezvoltarii si de integritatea circulatie colaterale.
b) Hiperemia pasiva regionala are drept cauze:
leziuni ale peretilor venelor mari cu efect obstructiv: tromboflebite de vena cava superioara sau inferioara;
compresiunea venelor mari prin tumori, anevrisme aortice, mediastinite, etc;
perturbarea circulatie venoase; de exemplu teritoriul venei porte in ciroza hepatica duce la hipertensiune portala (ascita, splenomegalie, circulatie colaterala, etc.);
neuroparalizii: hemiplegii, paraplegii datorate suprimarii centrilor nervosi musculari sau a leziunilor vasculare neurovegetative;
c) Hiperemie pasiva generalizata din cauza insuficientei cardiace decompensate este o modificare functionala si morfologica datorata caracterului generalizat al stazei, periferic sau visceral.
Staza sanguina acuta
Macroscopic: se constata culoarea rosie-vinetie, cianotica, uniforma, datorata cresterii masei de sange cu Hb redusa; apare, de asemenea, cresterea volumului si greutatii organului datorita masei crescute de sange; la sectiune se scurge sange venos negricios. Staza prelungita duce la tumefactii si edem inconstant si in grade variabile.
Microscopic: venele si capilarele sunt dilatate, pline cu hematii alipite si de colorabilitate inegala datorita anoxiei. Perivascular, inconstant se gasesc edeme si hematii extravazate prin cresterea presiunii hidrostatice.
Staza sanguina cronica
Macroscopic: teritoriul afectat este cianotic, temperatura locala scade, volumul si greutatea sunt crescute, urmate de tumefiere si edem. Apar extravazari (picheteuri tahicromatice) si leziuni distrofice datorita hipoxiei, ceea ce duce la scleroza.
Microscopic: permeabilitatea vasculara fiind crescuta, apar extravazari de hematii. Macrofagele locale se incarca cu hemosiderina din degradarea locala a hematiilor si se depun in tesuturile respective; celulele perenchimatoase din teritoriul sau organul afectat sufera leziuni distrofice care duc la fibroza locala.
Forma particulara: hipostaza care intereseaza portiunile declive ale organelor (ex. plamanul in zonele paravertebrale sau bazale, in functie de pozitia corpului) sau teritoriul (ex: membre inferioare) datorita actiunii gravitatiei asupra masei de sange intravenoase in conditiile sistemului venos relaxat. Hipostaza este favorizata de slaba capacitate de contractie a musculaturii venelor ceea ce explica evolutia favorabila: hipostaza cedeaza prin schimbarea pozitiei corpului. Hipostaza favorizeaza suprainfectiile la batrani si copii.
Se deosebeste de hipostaza cadaverica care reprezinta acumularea de sange in partile declive ale cadavrului, apoi sangele trece in interstitiu, apar petele cadaverice cu exceptia zonelor de presiune pe planurile de rezistenta ale oaselor.
Evolutia stazei
Staza acuta cedeaza fara sechele odata cu disparitia cauzei.
In staza cronica, odata cu disparitia cauzei se restabileste circulatia cu retrocedarea modificarilor locale (cianoza, edem) sau cu persistenta modificarilor in masura in care au aparut scleroza si depunerile de hemosiderina.
Consecintele stazei
a) da conditii favorizante pentru tromboza si infectii;
b) leziunile consecutive difera in functie de particularitatile morfologice si functionale ale organului interesat;
leziuni distrofice, atrofice cu atat mai accentuate cu cat tesuturile au o mai mare susceptibilitate la hipoxie;
extravazari de hematii;
mici hemoragii;
proces de scleroza.
Aspectele cele mai caracteristice ale stazei se intalnesc la nivelul plamanului, ficatului si rinichiului.
1.1.2.1.Plamanul de staza
Staza acuta pulmonara este asociata in clinica cu edemul pulmonar acut, cel mai frecvent in conditiile infarctului miocardic acut. Macroscopic pulmonul este crescut in greutate si volum, culoarea este cianotica, la palpare (necropsie), crepitatiile sunt absente. La sectiunea parenchimului se scurge sange venos si lichid de edem spumos (docimazie pozitiva - fragmentul pluteste la suprafata apei). Microscopic se observa capilare si venule enorm dilatate, pline cu hematii alipite. Alveolele sunt pline cu serozitate in care plutesc celule alveolare descuamate si hematii; septurile prezinta edem cu leziuni minime ale epiteliului alveolar.
Staza cronica pulmonara apare in stenoza mitrala si in situatii patologice in care debitul venos sanguin scade, cu exceptia hipertensiunii arteriale. Macroscopic pulmonul este crescut in volum si greutate, culoarea este cianotica bruna, consistenta este crescuta (fibroza), crepitatiile sunt absente. La sectiune se scurge sange venos si foarte putin lichid de edem, pulmonul este mai dens, cu zone hipoaerate, mai putin poros. Denumirea microscopica a plamanului de staza cronica este de induratie bruna. Microscopic se observa capilare si vene dilatate, pline cu hematii alipite; septurile alveolare si interlobare sunt ingrosate prin scleroza difuza si depunerea de hemosiderina; alveolele au lumenul ingustat, contin hematii, resturi de hematii, lichid de edem (transsudat) si macrofage alveolare care se numesc celule cardiace. Acestea din urma sunt celule mari, cu unul sau mai multi nuclei, cu citoplasma abundenta galbui-cafenie ce contine granule de hemosiderina din hemoglobina hematiilor extravazate (explica si sputa de culoare ruginie a cardiacilor). Pentru identificarea granulelor de Fe 2 se foloseste coloratia Perls sau albastru de Prusia care coloreaza in albastru fierul. Bronhiile au capilare dilatate, leziuni distrofice ale celulelor epiteliale si scleroza localizata predominant peribronsic.
1.1.2.2. Ficatul de staza
Staza acuta, brutal instalata, apare in soc, intoxicatii, tromboze in venele hepatice sau suprahepatice. Presiunea sangelui creste brusc in vena centrolobulara si duce la necroza hepatocitelor din jurul venei centrolobulare. Bolnavul poate muri sau, daca rezista socului, apare fibroza minima pericentrolobulara cu hepatocite normale, regenerate.
Staza cronica sau instalata insidios apare cel mai frecvent prin decompensarea cordului drept (accentuata deoarece venele suprahepatice nu au valve), sau prin afectiuni ale venei cave inferioare. Clinic se remarca o senzatie de apasare, durere in hipocondrul drept; la palpare ficatul este coborat sub rebord iar la percutie apare matitate crescuta; reflexul hepato - jugular este prezent; generic, descrierea clasica este aceea de "ficat in armonica".
Macroscopic ficatul este marit de volum si greutate, capsula Glisson este destinsa, suprafata externa este neteda, culoarea este cianotica, rosie inchisa spre vanata. La sectiune se scurge o mare cantitate de sange venos si ficatul se micsoreaza vizibil; pe suprafata de sectiune desenul lobular este accentuat.
Leziunea evolueaza in 4 etape:
I Staza incipienta, cu desen lobular accentuat, cu zone punctiforme vinetii - negricioase alternand cu zone brune;
II si III Staza prelungita si intensa, mult extinsa in lobulii hepatici - aspect de "nuca muscada" sau "ficat pestrit", cantitativ mai mare in faza de ficat intervertit;
IV Ciroza cardiaca.
Microscopic:
Stadiul I - vena centrolobulara si capilarele din jur sunt pline cu hematii; cordoanele de hepatocite din jurul venei centrolobulare sunt atrofiate prin compresia capilarelor sinusoide dilatate fara alte modificari distrofice, ele fiind rezistente la hipoxie (celulele cele mai periferice fata de spatiul port Kiernan).
Stadiul II - aspect de ficat "in cocarda" (tricolor), datorita leziunii inegale a celor trei zone lobulare:
a) celulele din jurul venei centrolobulare se atrofiaza datorita vaselor cu diametrul crescut ceea ce duce la aspectul macroscopic de mai sus (cianoza);
b) celulele mediolobulare sunt primele care sufera din cauza hipoxiei, se incarca gras, adica apare steatoza (macroscopic apare culoarea galbena);
c) celulele spatiului port au aportul de oxigen asigurat si sunt aparent indemne in microscopia optica; macroscopic aspectul este brun.
Stadiul III - aspect de "ficat intervertit" - lobulul inversat Rappaport; celulele din zona centro-- si mediolobulara sufera o necroza precedata de leziuni distrofice steatozice, invadate sau nu de hematii. Necroza hemoragica centrala poate sa apara si in soc, fara a fi precedata de congestie pasiva cronica. La periferia lobului, spatiul port este aparent normal in microscopia optica.
Stadiul IV - ciroza hepatica cardiaca micronodulara (vezi Patologia hepatica).
1.1.2.3. Rinichiul de staza cronica
Apare din cauze generale (insuficienta cardiaca globala sau insuficienta ventriculara dreapta cu staza de vena cava inferiara) sau prin compresiuni ale venelor renale prin tumori, anevrisme de aorta, etc.
Macroscopic aspectul rinichiului este de "rinichi mare pestrit". Afectarea renala este bilaterala, rinichii cresc in volum si greutate, suprafata externa este neteda, capsula este destinsa, transparenta, parenchinul este rosu-vinetiu cu mici picheteuri violacee inchis, brun, de consistenta elastica, friabilitate usor crescuta. Decapsularea se face usor. Pe suprafata de sectiune, corticala este palid-violacee, glomerulii cu staza au aspect pestrit, venele sunt dilatate si au aspect de dungi fine rosii-negricioase; medulara este cianotic-violacee, mai intens colorata decat corticala.
Microscopic se observa capilarele glomerulare peritubulare dilatate, cu lumenul ocupat de hematii conglomerate; in spatiul glomerului si tubular se gasesc hematii extravazate si depozite de hemosiderina care se coloreaza in albastru prin coloratia Perls; epiteliile tubulare prezinta leziuni distrofice prin hipoxie.
1.1.2.4. Splina de staza
Se poate manifesta ca staza generalizata de origine cardiaca sau staza regionala de origine portala.
Macroscopic splina este crescuta in volum si greutate, cu suprafata neteda, capsula transparenta, destinsa, la sectiune se zbarceste ca urmare a scurgerii de sange. Culoarea este rosie-vinetie omogena, cu aspect de "sfecla coapta"; consistenta este crescuta; la sectiune se scurge sange venos in cantitate mare, se observa fibroza difuza, pulpa alba se gaseste in cantitate redusa.
Microscopic sinusurile pulpei rosii sunt foarte mult dilatate, pline cu hematii, peretii sunt fibrozati; se gasesc si hematii extravazate cu focare hemoragice recente si vechi (depunere de hemosiderina) cu organizare fibroasa, cu depunere de fier, calciu (noduli Gamna-Gandy sau filamente sidero-calcare).
