|
|
|
Majoritatea afectiunilor sistemului nervos central lasa pentru o lunga perioada de timp sau definitiv sechele de gravitate diferita, uneori handicap sever.
Din aceasta grupa de afectiuni, procentul bolnavilor care beneficiaza de cura recuperatorie in statiuni balneare este redus; pe primul plan al terapiei se situeaza mijloacele fizio-kinetoterapeutice, factorii naturali din statiune ocupind un rol secundar.
Bolile care beneficiaza in primul rind de tratament recuperator sint:
hemipareze, hemiplegii dupa accident vascular cerebral;
parapareze dupa mielite infectioase sau dupa indepartarea unui factor compresiv medular.
Desi anatomic se cunoaste lipsa de regenerare a neuronilor, o serie de mecanisme compensatorii fac posibila revenirea motorie si senzitiva in procent variabil, ceea ce justifica instituirea tratamentului recuperator.
In general, asistenta medicala a bolnavului hemiplegic are urmatoarele obiective:
prezervarea vietii
limitarea extinderii leziunilor cerebrale
ameliorarea deficitului functional
prevenirea recidivelor
Recuperarea neuromotorie este indiscutabil de apartenenta pluridisciplinara. Alaturi de medicina fizica isi aduc contributia neurologia, ortopedia, chirurgia plastica, psihologia, logopedia, asistenta sociala, etc.
Oricare ar fi gravitatea leziunilor cerebrale, recuperarea neuromotorie nu poate obtine decit cu totul exceptional o remisiune completa a handicapului motor. Dupa parerea multor autori, recuperarea nu inseamna altceva decit sa antrenezi bolnavul sa traiasca cea mai buna viata pe care o poate trai, nu la limitele "distabilitatilor" sale, ci la maximum abilitatilor sale restante.
Trebuie pornit de la ideea ca recuperarea handicapului motor se sprijina in principal pe miscare si nu poate fi urmarea unei terapii medicamentoase sau a unui tratament balneo-fizioterapic. Recuperarea medicala reprezinta o noua lume a medicinii in care nu medicamentul, ci bolnavul stimulat cu perseverenta si pricepere ajunge principalul artizan al propriei sale recuperari.
Recuperarea functionala a bolnavului hemiplegic apartine etapei post-cura, adica momentului cind factorii de risc au fost indepartati. Selectia bolnavilor trebuie facuta cu multa grija pentru a nu irosi capital moral si material. Dar stigmatul de irecuperabil nu trebuie atribuit decit acelor bolnavi care, dupa o evolutie indelungata de luni de zile, fie ca mentin absenta totala a mobilitatii active, fie o stare generala profund alterata, ceea ce face ca bolnavul sa nu se poata asocia terapeutului in mod activ, ordonat si constient.
Este un nonsens sa ajuti bolnavul in perioada acuta, adica de risc vital, dar sa-l lasi singur in perioada de recuperare. Asistenta permanenta a hemiplegicului este esentiala in cadrul unui sistem complex de medicina sociala.
Majoritate autorilor converg catre ideea ca reeducarea functionala a hemiplegicului vizeaza trei obiective mai importante:
supraveghere ortopedica
reeducarea membrului inferior plegic in vederea reluarii mersului
reeducarea membrului superior plegic in vederea capacitatii de autoservire
Acest obiectiv se impune imediat ce bolnavul a parasit starea comatoasa. Necesitatea ei este absoluta, deoarece prin perturbarea balantei grupelor musculare aflate in raporturi antagoniste, odata cu instalarea spasticitatii survine si pericolul fixarii membrelor in pozitii vicioase, adica prono-flexie pentru membrul superior si extensie pentru cel inferior. Retractiile musculo-tendinoase care apar, nu-si mai gasesc ulterior decit rezolvare chirurgicala.
Se va cauta sa se evite tendinta de rotatie externa din sold ca si fixarea genunchiului in extensie, tendinta favorizata de spasticitate, ambele ducind la instalarea mersului cosit. Dar nu trebuie sa uitam ca fixarea genunchiului in flexie este poate chiar mai daunatoare, facind imposibil ortostatismul. Apare ca esentiala astfel mentinerea unui grad de mobilitate pentru genunchi.
Laba piciorului are tendinta de a se fixa in flexie plantara cu deviere in var, ceea ce va face sa se deplaseze sprijinul plantar pe partea sa externa cu imporante repercursiuni negative asupra biomecanicii mersului.
Pentru membrul superior se acorda atentie in ordine umarului, degetelor, miinii si cotului.
Imobilismul prelungit al umarului duce rapid la limitarea mobilitatii atit prin redori ale articulatiilor componente cit si prin calcifieri si fibroza periarticulara.
Mentinerea supletii miinii apare ca obligatorie datorita importantei prehensiunilor pentru viata zilnica. Pe linga retractiile musculo-tendinoase care apar si care duc in 2-3 ani la "mina in git de lebada", trebuie mentionata si algoneurodistrofia care se instaleaza frecvent si care limiteaza considerabil posibilitatile de a actiona cu factori terapeutici fizicali mai energici.
Supravegherea cotului este mai simpla. Ea presupune combaterea predominentei tonusului musculaturii anterioare. Se apeleaza la mobilizari pasive corective sau la orteze de repaos.
Hemiplegiile de cauza vasculara se remarca prin diversitatea perturbarilor senzitivo-motorii asociate cu tulburari ale activitatilor de constienta conditionate reciproc. Ruperea acestui cerc vicios este conditia esentiala a succesului terapeutic. Formele hemoragice sint mult mai difuze decit cele obstructive, in ambele cazuri existind un mare risc de recidiva.
Hemiplegiile prin traumatism cranio-cerebral se asociaza cu tulburari psihice si de intelect mult mai frecvente, care agraveaza prognosticul alaturi de comitialitate. Cu toate acestea, bilanturile functionale finale la aceasta categorie de bolnavi pot inscrie beneficii terapeutice din cele mai bune.
Hemiplegiile prin compresiune intracraniana sint mult mai rare si recuperarea lor poate atinge cote ridicate prin solutionarea chirurgicala a compresiunii, mai ales ca tulburarile psihice sint prezente mai rar.
Localizarea emisferica dreapta sau stinga are o mare importanta terapeutica. Localizarea in emisferul minor nu este insotita de afazie, iar tulburarile psihice sau de intelect sint mai reduse. Varietatea localizarii leziunilor cerebrale in accidentele vasculare poatedetermina tulburari functionale la fel de variate, intre care cele oculare incluzind perceptia si mobilizarea globilor oculari, influenteaza nefast tratamentul recuperator.
Odata depasita etapa de risc vital, internarea intr-o sectie de specialitate pentru recuperarea hemiplegiilor trebuie sa fie cit mai precoce pentru ca si rezultatele finale sa fie cit mai bune. Trebuie precizat ca majoritatea bolnavilor au un potential spontan de recuperare a motricitatii, probabil prin ameliorarea perfuziei cerebrale si prin recuperarea neuronilor siderati prin edemul perilezional. Aceasta ameliorare spontana se situeaza intr-un interval maxim de sase luni.
Prezenta exercitiilor fizice in recuperarea neuromotorie raspunde atit unor cerinte medicale cit si obiectivului principal al recuperarii - reinsertia sociala.
Continutul programelor de exercitii fizice active trebuie alcatuit cu mult discernamint, urmarindu-se obiective de etapa care sa permita apoi sinteza in acte motorii complexe, voluntare. De pilda realizarea sprijinului plantar este doar o etapa in reluarea mersului.
Pornind de la aceste necesitati s-au conturat in decursul timpului o serie intreaga de "tehnici" si "metode" de tratament bazate pe exercitiul fizic, fiecare purtind amprenta autorului, dar majoritatea pornind de la ideea ca muschii aparent antagonisti dintr-o schema de miscare sint intr-o interdependenta functionala, actiunea unuia facilitind-o pe a celuilalt.
O astfel de metoda este cea promovata de Herman Kabat, care in urma cu 30 de ani a pus bazele tehnicilor de facilitare neuromusculara proprioceptiva. Metoda sa introduce schemele de miscare globale ca elemente facilitatorii proprioceptive, pornind de la urmatoarea axioma: "Creierul ignora actiunea proprie a muschiului, el recunoaste numai miscarea". Kabat a observat ca majoritatea miscarilor umane si mai ales cele de munca se fac in diagonala si spirala, iar orientarea muschilor si a insertiilor lor ca si ligamentele au aceeasi directie spiralata sau in diagonala.
Pentru fiecare segment important din corp (cap-git, trunchi superior-trunchi inferior, membre) exista doua diagonale de miscare, fiecare avind cite doua scheme antagoniste pe flexie si extensie. Fiecare schema in spirala si diagonala reprezinta o miscare cu trei componente:
- flexie sau extensie
- abductie sau adductie
- rotatie externa sau interna
Schema de miscare debuteaza din pozitia de intindere maxima a muschiului, pentru a se termina in pozitia de scurtare maxima, ceea ce face ca segmentul de corp sa parcurga intre cele doua pozitii toata amplitudinea sa de miscare.
Acestei metode, extrem de valoroase si folosite, i se poate reprosa ca nu delimiteaza suficient de clar domeniile de utilizare, de pilda paralizie flasca sau spastica si ca se refera mai mult la segmentele paralizate decit la cauza paraliziei sau la stadiul bolii.
In cazul paraplegiei, deficitul de forta musculara a membrelor inferioare se poate asocia cu deficit total sau partial la nivelul trunchiului.
Centrul National Britanic al Traumatismelor Medulare a stabilit o clasificare a gradului lezional in cazul paraplegiilor:
A. leziune completa cu afectare senzitivo-motorie totala sub nivelul segmentului medular lezat;
B. leziune incompleta cu interesare motorie totala si conservarea partiala a sensibilitatii;
C. leziune incompleta cu functie motorie prezenta, dar cu tonus muscular scazut (testing muscular sub valoarea 3);
D. leziune incompleta cu functie motorie prezenta, cu tonus muscular care permite chiar mersul (testing muscular cu valoare peste 3);
E. leziune vindecata, pacientul nu prezinta semne neurologice motorii, senzitive sau sfincteriene.
1. cresterea tonusului muscular
2. influentarea tulburarilor de sensibilitate
3. influentarea tulburarilor sfincteriene
Recuperarea pacientului paraplegic presupune colaborarea medicului neurolog, recuperator, a kinetoterapeutului, a medicului curant si a ergoterapeutului.
Planul de recuperare al unui bolnav paraplegic cuprinde patru stadii:
Stadiul 1 - perioada de soc medular, in care obiectivele tratamentului sint:
- prevenirea escarelor
- prevenirea tromboflebitelor
- prevenirea pozitiilor vicioase ale membrelor inferioare prin posturare corecta
Stadiul 2 - in care incepe kinetoterapia la pat avind drept obiectiv principal realizarea pozitiei sezinde a pacientului.
In acest stadiu programul recuperator va cuprinde:
- mobilizare pasiva a articulatiilor membrelor inferioare in scopul prevenirii redorilor articulare, a retractiilor musculare ca si pentru mentinerea unei circulatii corespunzatoare;
- mobilizare activa si crestere de forta musculara la nivelul membrelor superioare si trunchiului;
- asistarea tulburarilor sficteriene, intii prin sondaj vezical, apoi prin alte masuri, in functie de nivelul lezional;
- gimnastica respiratorie cu educarea respiratiei abdomino-diafragmatice si facilitarea eliminarii secretiilor bronsice prin posturi de drenaj;
Stadiul 3 - in care pacientul poate sta in scaunul cu rotile, fiind pregatit pentru ortostatism.
Programul recuperator in acest stadiu va consta in:
- mobilizare pasiva a articulatiilor membrelor inferioare;
- miscari active pentru cresterea fortei musculare la membrele superioare si trunchi;
- miscari pentru cresterea echilibrului in vederea pastrarii ortostatismului si initierea mersului.
Stadiul 4 - in care obiectivul principal este reeducarea ortostatismului si mersului.
In functie de sediul leziunii, paraplegicul va putea pastrta ortostatismul cu sau fara protezare. Deplasarea sa poate fi ajutata de doua cirje, realizindu-se unul din cele trei tipuri fundamentale de mers:
- mers cu cirje prin pasi alternanti;
- mers cu cirje prin pasi tiriti;
- mers cu cirje prin pendulare sau balans
De loc de neglijat ramine integrarea sociala a pacientului cu paraplegie, roluri importante in acest sens avind familia, psihoterapeutul, medicul de familie.
