Evolutia naturala si caile de extindere tumorala

Evolutia naturala si caile de extindere tumorala

Pentru a intelege mai bine evolutia si caile de extindere tumorala, este necesara precizarea catorva repere anatomice. Uterul este situat in cavitatea pelviana, in centrul cadrului osos al bazinului, intre vezica urinara si rect. Colul uterin reprezinta partea inferioara a uterului. In raport cu insertia sa vaginala, este impartit intr-o portiune superioara sau supravaginala si o portiune inferioara sau vaginala. Portiunea vaginala a colului uterin este de forma cilindroconica si prezinta o suprafata externa, exocolul, si o suprafata interna, endocolul. (Fig. 1)

Fig 1: Pozitia colului uterin

Epiteliul endocervical este prevazut cu celule cilindrice si secretante de mucina. Epiteliul vaginal este scuamos si cu un continut crescut de glicogen. Locul unde aceste doua tipuri de epitelii se intalnesc se numeste jonctiunea scuamo-cilindrica sau scuamo-columnara (Fig. 2).Pe parcursul vietii femeii jonctiunea dintre cele doua tipuri de epiteliu migreaza in canalul endocervical, avand loc o metaplazie scuamoasa a epiteliului cilindric endocervical. Cele mai multe cancere ale colului uterin isi au originea in aceasta zona de metaplazie.

Fig 2: Anatomia colului uterin

Procesul de cancerizare al colului uterin se initializeaza la o varsta foarte tanara (perioada imediat post pubertara), ca urmare a interactiunii dintre un agent carcinogen (probabil viral) introdus odata cu primele contacte sexuale si epiteliul cervical incomplet maturat, nepregatit ontogenetic pentru o viata sexuala permanenta. Urmeaza o perioada de latenta (10-20 de ani) cu leziunea reversibila, insa intr-un procent cu atat mai mic cu cat gradul leziunii e mai mare, si apoi cancerizarea propriu-zisa, mai ales prin aparitia caracterului invaziv al neoplaziei care are loc sub actiunea unui factor promotor viral si/sau hormonal.[7] O reprezentare schematica ar prezenta locul interventiei profilaxiei secundare in istoria naturala a bolii (Fig.3):

Fig. 3: Relatia dintre profilaxia si istoria naturala a bolii canceroase

Modificarile epiteliului sunt cunoscute sub numele de "leziuni precanceroase", deoarece apar inaintea dezvoltarii leziunii finale, cu certitudine maligna. Dintre toate aceste leziuni, numai un numar mic evolueaza spre cancer in situ, evolutia poate fi cu regresie spontana in 30-35% din cazuri sau progresiva.[ 8] De asemenea, numai 1 din 5 sau 1 din 10 cancere in situ evolueaza in final spre forme invazive. Deci regresia face parte din evolutia naturala a CIS.

Tranzitia de la carcinom "in situ" la cancerul invaziv este un punct crucial in dezvoltarea cancerului colului uterin. Celulele tumorale invadeaza initial stroma cervicala, care constituie punctele de acces la spatiile vasculare limfatice. Dupa invazia spatiului vascular limfatic apare un risc clar pentru extinderea tumorii dincolo de colul uterin. Prin urmare cancerul de col uterin se extinde printr-o invazie directa a organelor adiacente si prin embolizare limfatica catre ganglionii limfatici regionali. Extensia pe cale hematogena este rara, ea fiind prezenta in anumite tipuri histologice, cum ar fi carcinomul cu celule mici sau carcinomul adenoscuamos.

In functie de aspectul macroscopic al tumorii (vegetanta, infiltrativa, ulcerata sau frecvent asociata), extensia procesului tumoral se face astfel: formele predominant exofitice evolueaza la suprafata colului si intereseaza rapid fundurile de sac vaginale, in timp ce formele infiltrative au tendinta de evolutie endocervicala si spre corpul uterin; formele ulcerative evolueaza spre exocol cu producere de ulceratii crateriforme, suprainfectate.[3,6]

De la acest nivel procesul tumoral se extinde pe trei cai principale:

Extinderea prin contiguitate

Exista trei cai principale ale invaziei directe in cancerul colului uterin:

a)     extensia laterala: prin limfaticele paracervicale in parametre, ca sa ajunga in final la structurile peretelui lateral al pelvisului. Prin acest tip de extensie este adesea invadat ureterul distal, producand obstructie ureterala si eventuala pierdere a functiei renale[ 9]

b)     extensia inferioara: cancerul colului uterin se intinde prin extensie directa in stroma vaginului si in cele din urma inlocuieste epiteliul adiacent al vaginului superior. Mucoasa vaginala este prinsa incepand de la nivelul fundurilor de sac. Prin invazia continua a tumorii in limfaticele subvaginale apare o extensie in vaginul inferior, ceea ce poate determina aparitia metastazelor in ganglionii limfatici inghinali. De la vagin tumora evolueaza anterior, invadand peretele vezical sau posterior, invadand peretele rectal.

c)     extensia superioara: cancerul colului uterin se poate estinde de asemenea spre partea superioara, invadand endocervixul proximal si partea inferioara a corpului uterin.

Diseminare pe cale limfatica

Tendinta de invazie a cancerului cevical pe cai limfatice este foarte marcata si are o importanta terapeutica si prognostica de prim ordin.  Colul uterin are o bogata vascularizatie limfatica, care e mai abundenta in stratul muscular. Daca tumora invadeaza aceasta structura, exista o mare probabilitate de diseminare limfatica.[10] Celulele canceroase invadeaza limfaticele paracervicale si parametriale, ajungand in ganglionii iliaci externi, obturator, hipogastrici si presacrati, dupa care extinderea limfatica se face in ganglionii iliaci primitivi si lomboaortici, putandu-se ajunge pana in ganglionii supraclaviculari [10](Fig. 4).

Fig. 4 Drenajul limfatic al colului uterin

1.ggl. paracervical, 2.parametrial, 3.hipogastric (incluzand obturator), iliac intern, 4.iliac extern, 5.iliac comun, 6.presacrat, 7.paraaortic

Ganglionii paracervicali sunt afectati intr-un procent de 2%, cei obturatori intr-un procent de 20%, iliaci externi mediali 31% , iliaci externi anteriori 10%, iliaci externi laterali 6%, hipogastrici 7%, iliaci comuni 14%, paraaortici 10%.[ 11]

Incidenta interesarii ganglionilor in functie de localizarea lor reiese din urmatorul tabel:(Tabel I)

Ganglionii pelvini sunt afectati intr-un procent de 15,9% pentru stadiul IA, 32,7% pentru stadiul IIA, 28% pentru stadiul IIB, 43,8% pentru stadiul III, 55% pentru stadiul IV, iar cei paraaortici sunt afectati intr+un procent de 6,5% pentru stadiul IA,11,9% pentru stadiul IIA, 19,6% pentru stadiul IIB, 29,6% pentru stadiul III, 40,3% pentru stadiul IV[ 11] (Tabel II):

Tabel II: Incidenta interesarii ganglionilor pelvini si paraaortici in functie de   stadiul bolii

Diseminare hematogena

Pe masura ce boala locala avanseaza, creste probabilitatea metastazelor pe aceasta cale. Diseminarile hematogene sunt rare, dar ele se pot produce totusi in sistemul osos, ficat, plamani, creier, suprarenale, splina sau pancreas.[5]