|
|
|
GLICOPEPTIDELE
Sunt antibiotice macromoleculare cu spectru de actiune redus, asociate cu efecte toxice importante.
Sunt considerate antistafilococice majore de rezerva, adecvate tratamentului infectiilor severe cu MRSA dar si cu enteroc.
Sunt in uz: vancomicina (1956), teicoplanina, daptomicina (lipopeptid).
Mecanism de actiune
Actioneaza prin inhibitia sintezei peretelui bacterian prin blocarea formarii peptidoglicanilor; actioneaza in faza de multiplicare a bacteriilor, cresc permeabilitatea membranei citoplasmatice, reduc sinteza ADN bacterian.
Sunt bactericide lent, timp-dependente.
Nu se absorb per os, actiunea generala fiind apanajul administrarii parenterale.
Activitatea antimicrobiana
Sunt active doar pe bacterii G+: streptococi- piogeni, viridans, agalactiae, bovis, Enterococcus faecalis, pneumococ, MRSA, MSSA, Listeria, Corynebacterium inclusiv difteriae, b. carbunos, Cl difficile, Cl perfringens, streptococi anaerobi/ microaerofili.
Teicoplanina este inconstant activa pe stafilococii coagulazonegativi.
Rezistenta microbiana
Apare rar, in special pentru enterococ, stafilococ, ca de exemplu:
Stafilococi Cg(-) - rezistenti la teicoplanina, S la Vancomicina
MRSA R la teicoplanina in cazul tratamentelor in endocardita in monoterapie
VISA - stafilococ aureu intermediar sensibil la vancomicina
Enterococ: rezistenta la vancomicina a fost citata pentru: E faecium, faecalis, gallinarum, avium→ prudenta in administrarea vancomicinei oral in decontaminarea tubului digestiv preoperator.
Farmacocinetica
Absorbtia per os, este extrem de redusa; au o buna difuziune tisulara, patrund in lichidul pleural, sinovial, ascita, pericard (50-100% din concentratiile serice); difuziunea pulmonara este modesta, cu exceptia teicoplaninei.
Difuzia in LCR este nula pe meningele neinflamat, variabila in meningite.
T ˝ = 6-8 h pentru vancomicina, ajungand in insuficienta renala la 180 h pt Cl ceatinina < 10 ml/min
T ˝ pentru teicoplanina = 70-100 h, creste la 150-300 h in insuficienta renala.
Circula legate de proteinele serice in procent de 10-55%, se elimina in principal renal, prin filtrare glomerulara.
Indicatii clinice pentru administrarea parenterala
I. Infectii severe MRSA sepsis ( tratament de electie cu vancomicina; endocardite (in asociere pentru endocardite pe proteza valvulara), peritonite, mediastinite, infectii osteoarticulare (in asociere); meningite, ventriculite pe valve de derivatie (vancomicina), infectii pe cateter/ material de implant.
II. Infectii cu MSSA la alergicii la lactamine.
III. Infectii streptococice, enterococice, pneumococice la alergicii la lactamine.
IV. Meningite pneumococice cu pneumococ intermediar sensibil la penicilina (PISP): asocierea vancomicinei, 40-60 mg/kgc/zi + C3G (cefotaxim, ceftriaxon).
V. Tratamentul episoadelor febrile la pacientul neutropenic, in absenta raspunsului la tratamentul cu spectru larg, activ pe BGN.
VI. Vancomicina = tratament de electie al pneumoniei cu MRSA
Alte indicatii
Per os: tratamentul colitei pseudomembranoase cu Cl difficile/ stafilococ: 4x500 mg/zi, 10 zile
Tratamentul profilactic al endacarditei infectioase la pacientii alergicii la ßlactamine: vancomicina 1g iv/ teicoplanina 400 mg iv.
Antibioprofilaxie in chirurgia vasculara, ortopedica, in spitalele cu prevalenta crescuta pentru MRSA
Tratamentul endoftalmitelor postraumatice/postoperatorii, in administrare intraoculara
Peritonite bacteriene-administrare intraperitoneala
Decontaminare digestiva -metoda care nu trebuie folosita decat cu maxima prudenta, avand in vedere riscul de rezistenta!
Efecte secundare
Local: risc de necroza tisulara la administrarea im a vancomicinei, motiv pentru care vancomicina se administreaza doar in perfuzie iv, lenta de minimum 60 minute sau continua; risc important de flebite iv
Reactii de hipersensibilizare: Red Man Syndrom (3-11%)-apare la administrarea rapida de vancomicina, prin descarcari de substante vasoactive de tip histaminic, cu eruptie pe fata, gat, torace superior, prurit, mialgii pulsatile, tahicardie, hipotensiune arteriala; anafilaxie la vancomicina.
Manifestari generale: febra, urticarie, eruptie maculara, eritem polimorf, necroliza epidermica toxica, sindrom Stevens-Johnson, greturi, varsaturi
Modificari biologice: eozinofilie, neutropenie, rapid reversibila, cresteri ale FA, transaminazelor; trombocitopenie, secundar distructiei mediate imun.
Toxicitate renala si auditiva: sunt cele mai importante, obligand la monitorizarea terapiei, cu atat mai mult daca se asociaza cu alte medicatii cu potential nefrotoxic, ca de exemplu aminoglicozide, diuretice, riscul de insuficienta renala acuta ajungand la 20%/, prin nefrita acuta interstitiala.
Ototoxicitatea la glicopeptide este ireversibila, fiind apanajul concentratiilor serice > 80 μg/ml (in insuficienta renala instalata); pot sa apara si vertij, tinitus.
Terapia cu glicopeptide trebuie asociata cu o hidratare corecta, nivele serice de 30-45 μg/ml pentru vancomicina, 40-50 μg/ml pentru teicoplanina, nivel seric rezidual de 10-15 μg/ml, cu exceptia endocarditei infectioase, infectiilor osoase, in care trebuie asigurat un nivel rezidual de 20-30 μg/ml.
Modificari cardiovasculare: hTA severa, stop cardiac, probabil prin eliberarea de histamina din bazofile/mastocite, evitabila prin cresterea duratei de administrare, administrarea de medicatie antihistaminica antiH1.
Alte efecte secundare: cazuri de colita postantibioterapie, dupa administrarea vancomicinei, dupa administrarea intrarahidiana, suprimarea starii de constienta, eozinofilie in LCR; peritonita chimica dupa administrarea intraperitoneala.
Posologie
Vancomicina: la adult - 1 g la 12h; in infectii severe, meningite acute, se administreaza 40-60 mg/kgc/zi, in 4 prize, in perfuzie lenta, de 1h/ perfuzie continua. La copil, doza este de 25-60 mg/kgc/zi, in raport cu severitatea afectiunii tratate.
Teicoplanina: flacoane de 100, 200, 400mg; in infectii de gravitate medie, se administreaza o doza de atac de 400 mg in prima zi, apoi 200mg/zi priza unica, im/iv. In infectiile severe: doza de atac este de 6mg/kgc la 12h, 1-4 zile, apoi se continua cu doza de 400 mg/zi, im/iv.
Doza la copil: 10mg/kgc/12h, 3 administrari, apoi 10mg/kgc/zi, o administrare la 24 ore.
La cazurile cu insuficienta renala, din ziua a 4-a se reajusteaza doza.
Alte glicopeptide
Televancin, este un lipoglicopeptid, derivat de vancomicina, activ pestafilococul MRSA si VISA.
Indicatii clinice: tratamentul endocarditei infectioase cu MRSA cu localizare aortica, infectii tegumentare sau de parti moi.
Doza este variabila in raport cu severitatea afectiunii pentru care se administreaza, intre 30-50 mg/kgc/zi.
Oritavancin: activ pe stafilococul VISA si VRSA. Are un timp de injumatatire T ˝ = 132-356 h. Pentru moment a fost indicat in terapia infectiilor tegumentare si de parti moi.
Dalbavancin, este activ pe stafilococul MetiR; are un T ˝ = 10 zile, ceea ce permite administrarea odata/saptamana. Este indicat in: infectiile tegumentare, de parti moi, infectii de cateter.
