|
|
|
STENOZA MITRALA
Reprezinta leziunea valvei mitrale care produce un obstacol la trecerea sangelui din AS in VS in timpul diatolei si are drept consecinte dilatarea AS, hipertensiune pulmonara si insuficienta cardiaca dreapta.
Se stie ca aparatul valvular mitral este format din 4 componente : inelul valvular, valvele, cordajele valvulare si pilierii. Leziunile pot interesa oricare din aceste componente .
Cauza cea mai frecventa a remanierii valvelor si aparatului sub valvular este reprezentata de endocardita reumatismala in cadrul RAA. Se produce ingrosarea si sudura comisurilor valvulare, ingrosarea si scurtarea aparatului subvalvular (cordaje de grd I,II,III) incat valvele si aparatul subvalvular apar ca o palnie cu partea larga la nivelul inelului mitral si cea ingusta spre VS. In timp se produce si depunere de calciu , initial pe marginea libera a valvelor , apoi pe inelul valvular si chiar pe aparatul subvalvular.
Stenoza mitrala duce la dilatarea AS care cu cat stenoza este mai stransa poate avea dimensiuni foarte mari .Dilatarea AS favorizeaza staza sangelui la acest nivel si formarea de trombi.
VS este de dimensiuni normale sau chiar mai mic decat normal .
Pacientii cu stenoza mitrala dezvolta in timp hipertensiune pulmonara ,VD se hipertrofiaza si se dilata in timp se produce insuficienta tricuspidiana si dilatare de AD si de artera pulmonara .
Cea mai frecventa etiologie a stenozei mitrale este endocardita reumastismala secundara RAA. Dar exista si stenoza mitrala congenitala. Alte cauze de stenoza mitrala dobandita - la persoanle varstnice se poate produce calcificarea inelului mitral si calcificarea valvelor mitrale care pot realiza un grad de stenoza mitrala degenerativa . Stenoza mitrala extrinseca se intalneste la bolnavi cu pericardita constrictiva calcara, cand o placa calcara poate comprima din exterior orifiul mitral producand astfel stenoze. Simptomatologia de stenoza mitrala mai poate fi data de un tromb atrial pediculat sau un mixom atrial pediculat care ocluzionand orifiul mitral poate produce i simptomatologie clinica de stenoza mitrala.
Deci STENOZA MITRALA poate fi :
I)CONGENITALA
II)REUMATISMALA cea mai frecventa;
DEGENERATIVA calcificari la nivel mitral
EXTRINSECA placa calcara
SINDROM DE STENOZA MITRALA PRIN TROMB PEDICULAT SAU MIXOM ATRIAL PEDICULAR.
Stenoza mitrala reumatismala se asociza frecvent cu insuficienta mitrala si cu afectiuni ale aparatului aortic(stenoza aortica si insuficienta aortica).
SINDROMUL DE STENOZA MITRALA
Este un sindrom clinic si auxiliar paraclinic(fonocardograma,EKGetc) aparut ca urmare crearii unui gradient de presiune intre AS si VS prin stenoza orificiului mitral.Apare cand stenoza intereseaza 1/3, ¼ din suprafata orificiului valvular mitral (4-6cm2pt supraf orificiului mitral, 2-3 cm2 pt suprafata orificiului aortic.Gradientul normal de presiune intre AS si VS este de 10-15 mmHg.Vorbim de stenoza mitrala stransa cand suprafata orificiului mitral <1 cm2 , cand se produce gradient mare de presiune in AS care se transmite retrograd producand staza si HT pulmonara venoasa urmata in timp de cresterea presiunii arteriale pulmonare. Din punct de vedere fiziologic stenoza mitrala produce consecinte atat in spatele obstacolului cat si in fata apratului valvular stenozat.
Retrograd :
marirea AS in functie de gradul stenozei mitrale , afectiune miocardica;
creste presiunea la nivelul circulatiei venoase si capilare pilmonare (staza venocapilara), este o HT capilara pasiva paralela cu gradul stenozei mitrale.
se produce apoi o crestere de presiune in circulatia arteriala pulmonara initial legata de staza venoasa transmisa retrograd -initial o componenta vaso-spastica arteriolara cu carácter variabil si reversibil , apoi apar modicicari organice la nivelul peretilor arteriolari cu ingustarea lumenului iar HT arteriolara devine fixa si ireversibila se instaleaza al 2 lea baraj ;
apare apoi hipertrofia si dilatarea VD;
decompensarea cordului drept.
Anterograd:
-debit mic al VS cu scaderea TA si puls parvus et tardus, toate consecintele tisulare ale debitului mic.
Exista patru clase functionale de stenoza mitrala in functie de severitatea tabloului clinic.In functie de aprecierea ecocardiografiei si examenului paraclinic avem :
Stenoza mitrala usoara :
aria orificiului mitral>1.5cm2
gradient transmisibil mic la repaus
la efort presiunea medie in AS si capilarul pulmonar <20mmHg
Stenoza mitrala moderata:
aria orificiului mitral1.4-1cm2
presiunea medie la efort in AS 20-30mmHg
Stenoza mitrala severa :
aria orificiului mitral<1cm2
presiunea medie la efort in AS>30mmHg
EXAMENUL FIZIC in functie de severitatea stenozei mitrale si rasunetul hemodinamic retrograd si anterograd.
Examenul general:
Facies mitral ( culoarea rosie vanata a pometilor, buzelor , vf nasului)
-apare in stenoza mitrala stransa
-de obicei daca debutul este in copilarie
Nanism mitral :
-stenoza stransa
-debut in copilarie
Examenul cordului:
Inspectie - regiuni precordiale , hiperpulsat VD mare.
Palpare- soc apexian in pozitie normala sau situat mai lateral
-amplitudine scazuta a socului apexian
-freamat diastolic in focarul mitral ( pentru uruitura diastolica cu tonalitate joasa )
-uneori perceperea palpatorie a unor zgomote modificate :zg 1 , clacmentul de deschidere al mitralei, zg 2 intarit.
-palparea unei artere pulmonare in HT pulmonara.
- elemente de palpare legate de marirea VD pulsalitate parasternala st in sp IV si V ,semnul Hartzer hiperpulsalitatea VS in epigastru.
Percutie: matitate cardiaca normala sau marirea diametrului transversal secundar dilatarea VD .
Auscultatie:
Uruitura diastolica are localizare endapexiana , maxim de audibilitate intre apex si marginea stanga a sternului, apare la o oarecare distanta de zg II, dupa clacmentul de deschidere al mitralei, are tonalitate joasa sau foarte joasa , se aude mai bine in decubit lateral stang, un irdiaza sau iradiaza foarte putin, cand se aude este principalul element de auscultatie in atenoza mitrala, in stenoza mitrala stransa poate sa diminueze sau chiar sa dispara( stenoza mitrala muta ).
ZgI accentuat la vf, cu timbru pocnit, scurt,accentuarea zgI presupune valve cu mobilitate pastrata,cand apar calcificarile valvulare zgI diminueaza in intensitate, la fel cand exista si insuficienta mitrala asociata.
Clacmentul de deschidere al mitralei este intens, scurt, pocnit de tonalitate inalta ( se percepe mai bine cu stetoscop cu membrana rigida),timpul de la componenta aortica a zgII la aparitia CMD ofera date orientative asupra severitatii stenozei mitrale , un interval de 0.04-0.07(stenoza mitrala stransa), 0.08-0.12(stenoza mitrala larga), apare la interval de 0.06-0.11 sec de la inceperea zg II , maxim de intensitate intre apex si xifoid, corespunde hemodinamic sfrasitului diastolei izometrice si inceputul perioadei de umplere diastolica a VS. Survine prin deschiderea mitralei prin punerea in tensiune a valvei anterioare in timpul excursiei maxime ale acesteia.Prezenta lui demonstreaza ca marea valva mitrala este relativ intreaga si supla, cu mobilitate pastrata , calcificarea ducand la disparitia clacmentului.Diagnostic diferential cu :1) clacmentul de deschidere al tricuspidei (stenoza tricuspidiana) care se accentueaza in apnee postinspiratorie 2)clacmentul pericardic izodiastolic din pericardita constrictiva.
Zg II cu sau fara dedublare ca semn de HT in circulatia pulmonara ,accentuandu-se paralel cu gradul HT pulmonare putand sa ajunga la intensitate mai mare decat componenta aortica a zgII
Suflu de insuficienta pulmonara functionala-Graham Steel, suflu diastolic,aspirativ , fin .
Onomatopeea Duraziez:
RR-FF-T-TA-TA
/1) /2) /3) /4)
1)uruitura distolica; 2)intarirea presistolica;3)zgI accentuat; 4)clacmentul de deschidere al mitralei.
SIMPTOME SI SEMNE CLINICE
atata timp cat cordul este compensat nu exista simptomatologie subiectiva ;
simptomele sunt ale stenozei mitrale si ale complicatiilor:
1)dispneea de la dispneea de efort la pana la EPA, dupa gradul dispneii stenoza mitrala se clasifica in 4 clase functionale :I stenoza mitrala fara dispnee, II stenoza mitrala cu dispnee la eforturi moderate si mari ,III stenoza mitrala cu dispnee la eforturi obisnuite ,IV stenoza mitrala cu dispnee la repaus.
2)tusea este seaca, iritativa, de efort, nocturna (HT in mica circulatie ), se poate insoti si de expectoratie (apritia bronsitei de staza)+/- raluri bronsice.
3)hemoptizie prin ruperea anastomozelor intre circulatia bronsica si cea pulmonara
4) manifestari embolice in circ sistemica
Stenoza mitrala este o boala :1)dispneizanta
2)hemoptoizanta
3)embolizanta
Pentru ca AS poate ajunge la dimensiuni foarte mari poate da compresie pe nervul recurent stang ,ragusire sau disfonie -Sindromul Ortner., poate da compresie pe esofag disfagie si prin compresia terminatiunilor nervoase in mediastin da junghi posterior interscapulovertebral stang Auricular Vasquez.
Pacientii cu stenoza mitrala pot avea si dureri anginoase pentru ca pot face angor functional prin debit mic pe arterele coronare sau leziuni reumatismale ale coronarelor . Pot aparea infarcte pulmonare pentru ca pot face tromboze in situ .
Palpitatii deoarece prezinta tulburari de ritm fibrilatii atriale , manifestari ale insuficientei cardiace drepte .
SEMNE RADIOLOGICE
La nivelul cordului:
la examenul de fata in pozitie postero-anterioara in :stanga :modificarea arcului mijlociu I faza rectiliniu II faza bombarea arcului in portiune inferioara; cand bombarea este dubla superor este data de dilatarea arterei pulmonare iar inferior de AS.Arcul inferior al VS este mai scurt si mai drept.
la examenul de fata in pozitie postero-anterioara in:dreapta arcul inferior drept al AD are dublu contur datorita unei umbre situate in interiorul sau in afara arcului inferior drept data de AS mare , dilatat.
Eventuale calcificari prezente la <10% din cazuri , se evidentiaza mai bine in OAD sau OAS sunt poacitati rotunde sai inelare proiectate in plina masa cardiaca.Ex :OAD cu pasta baritala- esofagul baritat este impus post de AS mare, dilatat.
La nivelul plamanului :
apar initial modificari date de HT venoasa si capilara pulmonara care apar sub forma unor opacitati cu contur net pe toata intinderea lor pana la periferia plamanului.Distensia venelor in hil duce la marirea suprafetelor de proiectie a hilurilor.
Apare opacitati lineare cu lungimea de 1-2cm , dispuse orizontal in regiunea bazala pulmonara (linii Kerley) care traduc ingrosarea si inhibitia edematoasa a tesutului interstitial septal si subpleural.
Modificarile de HT arteriala apar mai tarziu -imagini hilare mari care traduc severitatea HT pulmonare , diametru maxim al arterei pulmonare drepte >15-17mm sugereaza HT semnificativa .
Calibrul opacitatii vaselor se reduce progresiv de la hil la periferie , periferia campului pulmonar apare mai clara ca urmare a reducerii vascularizatiei pulmonare distale.
EKG
-SM largi EKG normal
-primele modificari arata dilatarea AS, unda p cu durata >0.12s si aparitia crestata, bifida
-modificari in D2 si V1 cu V1 p difazic (partea negativa care reflecta activarea AS mai indepartat de electrod este mai adanca si mai larga decat partea pozitiva initiala care corespunde activariiAD.
-evidentierea aparitiei http devierea axei electrice la dreapta si semne de HVD (R in V1 cu raportul R/S >1 si modificari de faza terminala , unda T negativa .
ECOCARDIOGRAFIA
-existenta stenozei , gradul stenozei, starea aparatului subvalvular, consecinte hemodinamice (HTP), complicatiile(tromboza AS).
ECO in modul M evidentiaza 3 semne clasice.
1)ingrosarea valvelor;
2)scaderea pantei diastolice E-F ce traduce miscarea marii valve din pozitie de deschidere maximala protodiastolica in cea semiinchisa din mezodiastola( la normali valori de 35-55mm/sec , o panta E-F <15mm/sec evidentiaza stenoza mitrala stransa.)
3)miscarea anterioara a valvei mitrale , posterioare in diastola (valvele au astfel miscare paralela, la normali cele 2 valve se misca in sens opus ), calcificari valvulare (calcificare ecourilor valvulare cu aparitie de ecouri multiple) si dimensiuni AS dilatat, VS normal , VD ev dilatat.
ECOBIDIMENSIONAL
-arata in plus lungimea cordajelor , ingrosarea si calcificarea cordajelor, prezenta sau absenta trombozei atriale( metoda cea mai buna eco transesofagian)
EXAMEN DOPPLER SPECTRAL
-masoare gradientul maximal si mediu transvalvular, aria stenozei , HTP se apreciaza prin masurarea presiunii in VD.
CATETERISMUL CARDIAC SI ANGIOGRAFIE
-folosit ca exceptie, numai daca pacientul are ci sfectari coronare-coronarografie.
