|
|
|
A. Definitie
Separarea placentei normal inserate de peretele uterin inainte de expulzia fatului.
B. Epidemiologie
1. Incidenta
1/100-200 de nasteri
2. Factori de risc
HTA indusa sau preexistenta sarcinii
Antecedente de DPPNI
Fumatul
Etilismul cronic
Consumul de droguri
carentele vitaminice, in special de acid folic
multiparitatea
sarcina multipla
cordon ombilical scurt
ruptura prematura a membranelor
C. Etiopatogenie
Separarea placentei de peretele uterin se produce prin ruperea vaselor retroplacentare si imposibilitatea uterului de a se contracta eficient pentru a realiaza hemostaza, cu formarea unui hematom retroplacentar, de volum variabil, care progresiv decoleaza fata placentara materna de patul uterin. Este un eveniment fortuit, mai frecvent asociat cu urmatoarele circumstante patologice :
traumatismele abdominale din accidentele rutiere sau violenta domestica
decompresia brusca a uterului la evacuarea polihidramniosului sau dupa expulzia primului fat din gemelara
consumul de droguri
versiunea externa in asezarea transversa
D. Morfopatologie / Forme anatomo-clinice
Exista mai multe clasificari anatomo-clinice, in functie de volumul hematomului retroplacentar, starea fatului si starea clinica a mamei.
Clasificarea Sher (grade) :
1. hematom retroplacentar cu un volum de 150-500 ml descoperit retrospectiv, dupa expulzia placentei. Simptomatologie clinica nu prea evidenta. Fat viu.
2. hematom retroplacentar cu un volum de > 500ml. Simptomatologie clinica evidenta. Stare de soc a gravidei. Fat in majoritatea cazurilor viu, dar cu semne de suferinta acuta.
3. hematomul retroplacentar sechestreaza un volum important de sange. Se intalneste in aproximativ 30% din totalul de DPPNI. Tablou clinic impresionant "uter de lemn" (sindrom Couvelaire cu extensia leziunilor ischemice vasculare la intreg miometrul, anexe, peritoneu si alte organe abdominale). Soc hipovolemic sever. Fat mort. Se descriu doua subtipuri :
a. fara coagulare intravasculara diseminata
b. cu coagulare intravasculara diseminata
Localizarea hematomului in portiunea centrala a placentei, sub insertia cordonului ombilical produce moartea fatului chiar la volum mic al hematomului (50-100 ml).
E. Diagnostic
1. Semne si simptome
Sangerare vaginala in a doua jumatate a sarcinii, cantitativ variabila, cu sange negricios, necoagulabil. Pot surveni si sangerari abundente cu sange roasu, coagulabil.
Dureri intense lombo-abdominale
Agitatie psiho-motorie a gravidei
Hipertonie uterina
Contractii uterine intense fara raspuns la tocoliza, cu perioade scurte de relaxare incompleta sau fara relaxare («uter de lemn»).
Semnele socului hipovolemic, chiar in absenta sangerarii vaginale, prin sechestrarea la nivelul hematomului retroplacentar a unui volum sanvin de > 30% din volumul circulant al gravidei.
Suferinta fetala acuta
BCF, MAF absente
Echimoze, sangerare la locurile de punctie, hematurie, hematemeza daca s-au instalat tulburarile de coagulare
2. Paraclinic
Hb, Ht → (diagnosticul si aprecierea severitatii anemiei)
Grup sanguin, Rh (probabilitatea necesitatatii transfuziilor de sange)
Tr, fibrinogen, Timpi Quick-Howell, monomeri de fibrina (diagnosticul tulburarilor de coagulare)
Analize biochimice uzuale
Testul Kleihauer-Betke pentru identificarea transfuziei fat-mama
Testul Apt
Ecografia poate vizualiza, daca starea clinica a gravidei permite examinarea, hematomul retroplacentar, viabilitatea fetala.
3. Diagnostic diferential
Placenta praevia
Ruptura uterina
Ruptura de vase praevia
Nasterea precipitata
Solutii de continuitate vaginala
Apendicita acuta
Pielonefrita acuta
F. Evolutie / Complicatii
1. Fetale
Suferinta fetala acuta
Moartea produsului de conceptie
2. Materne
Soc hemoragic prin hemoragie exteriorizata sau, mai grav, prin acumularea unui volum mare de sange in hematomul retroplacentar
Tulburari de coagulare: CID urmata de fibrinoliza secundara
Apoplexia uterina
Necroza ischemica a organelor la distanta (IRA - 3%)
G. Conduita
1. Profilaxie
Urmarirea corecta a gravidei pe toata durata sarcinii
Tratamentul adecvat al HTA in sarcina - DPPNI este una dintre complicatiile majore ale bolii hipertensive
2. Masuri generale
Spitalizare
Repaus la pat in decubit lateral stang
Oxigenoterapie
Monitorizare maternal si fetala
Reechilibrare cardiocirculatorie intensiva cu solutii cristalode, macromoleculare, sange, derivati de sange si crioprecipitat pentru a mentine Ht > 30% si diureza orara > 30ml.
Hb, Ht, teste de coagulare repetate la 1-2 ore.
3. Nasterea
DPPNI grad 1 Sher nasterea poate decurge normal
DPPNI grad 2 Sher nastere urgenta prin operatie cezariana
DPPNI grad 3 Sher nasterea pe cale vaginala este optiunea optima, daca gravida este stabila hemodinamic.
4. Masuri chirurgicale
Sectiune cezariana daca gravida este stabila hemodinamic si fatul viu sau daca se deterioreaza statusul hemodinamic si hemostatic al gravidei
Histerectomie totala cu/fara anexectomie bilaterala in apoplexia uterina, sangerare in postpartum sau aparitia coagularii intravasculare diseminate.
H. Prognostic
DPPNI este a doua cauza de mortaliate materna prin risc obstetrical direct
Mortalitate fetala si perinatala crescuta, 0,5-1% respectiv 30-50%.
Risc crescut de prematuritate
