Pleurezia tuberculoasa

Pleurezia tuberculoasa

Definitie. Pleurezia tuberculoasa este definita ca acumulare de lichid in cavitatea pleurala ca rezultat al localizarii de leziuni specifice tuberculoase la acest nivel; ea reprezinta cea mai frecventa determinare pe seroase a tuberculozei.

Epidemiologie Ponderea pleureziei bacilare, ca manifestare a tuberculozei aparatului respirator se situeaza in jur de 11%. La varste mai inaintate etiologia tuberculoasa scade in favoarea celei neoplazice. Referitor la repartitia pe sexe, raportul este de 2/1 in favoarea sexului masculin.

ETIOPATOGENIE

Sub aspect etiopatogenetic, pleurezia tuberculoasa trebuie considerata in special, ca o manifestare a tuberculozei adultului. Este cel mai frecvent intalnita la adultul tanar, cand poate constitui revelatia unei primoinfectii. Frecventa pleureziei ca manifestare a primoinfectiei tardive este de aprox. 20%. Cu cat varsta la care apare pleurezia este mai mare, cu atat etiologia tuberculoasa este mai putin probabila. Coexistenta cu determinari pulmonare ac tive sau inactive impune eticheta de pleurezii tuberculoase "de insotire', apartinand stadiului secundar.

Calea de patrundere a germenilor la nivelul pleurei este fie hematogena, fie limfatica, fie prin contaminare sau chiar deversare de continut cazeos de la un focar subpleural.Studii mai vechi si mai recente au demonstrat, de asemenea, ca singura prezenta bacililor tuberculosi in cavitatea pleurala nu determina formarea epan-samentului decat daca la nivelul pleurei s-a instalat hipersensibilitatea. Drenajul limfatic care se realizeaza catre pleura parietala poate realiza embolizarea vaselor limfatice cu bacili tuberculosi si crearea de granuloame cu aspect miliar. Evolutia in peste 90% din cazuri unilaterala si in general favorabila, fara dezvoltarea, cel putin clinica simultana a altor localizari, constituie numai o parte din contraargumentele aduse mecanismului hematogen.

Leziunile miliariforme de la nivelul pleurei s-ar explica prin capacitatea structurilor pleurale de a fagocita bacilii, realizand insamantari multiple, asemanatoare cu cele determinate de diseminarea hematogena.

Riscul de a face o tuberculoza pulmonara dupa un interval de 2-5 ani in cazul in care o pleurezie nu a fost tratata corect este cuprinsa intre 25% si 50%.

MORFOPATOLOGIE

Elementul morfopatologic principal este constituit de foliculul tuberculos, care este insotit de o reactie inflamatorie pleurala importanta.

TABLOU CLINIC

Durerea (junghiul), initial puternica, are tendinta la diminuare odata cu acumularea lichidului; ea are toate caracterele durerii pleurale: modificare cu respiratia, tusea si pozitia. Pacientii pot adopta o pozitie antalgica, spre partea bolnava, pentru a reduce miscarile costale. Pentru aceleasi motive pacientii prefera sa se culce pe partea bolnava.

Febra, constant intalnita in cazul debutului acut, scade progresiv dupa 2-3 saptamani sau chiar mai rapid, in cazul debutului insidios, ascensiunile termice sunt constante, valorile fiind in general sub 38°. De fapt, evolutia favorabila a febrei sub tratamentul tuberculostatic este uneori unicul sau singurul argument etiologic.

Tusea, in general uscata, se exacerbeaza adesea cu modificarea pozitiei bolnavului.

Dispneea este in relatie directa cu volumul revarsatului pleural.

Seninele fizice - matitatea, abolirea murmurului vezicular si a vibratiilor vocale - atesta prezenta lichidului in cavitatea pleurala. Cand volumul lichidului este mediu, se poate percepe suflu pleuretic, de obicei spre limita superioara a revarsatului pleural. Frecaturile pleurale pot aparea fie in faza initiala preexsudativa, fie in perioada de resorbtie, in faza preexsudativa frecaturile sunt insotite de durere, pe cand in faza de resorbtie durerile sunt estompate.

De obicei hemitoracele de partea bolnava are miscari mai reduse, fie datorate durerilor, fie desolidarizarii peretelui toracic de parenchimul pulmonar prin interpunerea epansamentului.

Bombarea hemitoracelui de partea bolnava este intalnita la pacientii cu revarsat pleural in cantitate mare. In aceasta situatie pot fi prezente deplasarea mediastinului si cordului si eventual matitate in spatiul Traube.

Simptome
Debutul este brutal in mai mult de jumatate din cazuri, cu junghi toracic violent iradiind uneori in abdomen sau umar, exagerat de miscarile respiratorii si calmat de imobihzarea toracelui sau de  constituirea lichidului, cu mici frisoane repetate si febra, care in 2 - 3 zile atinge sau depaseste 39°. Alteori este latent, exsudatul constituindu-se fara zgomot si fiind descoperit intamplator. In perioada de stare, care dureaza de la 5 zile pana la 3 saptamani, febra este constanta, 'in platou' (39 - 40°)  mai rar neregulata, iar junghiul toracic, diminuat sau disparut. Apar dispnee, tuse uscata obositoare scurta.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv al pleureziei tuberculoase se bazeaza, in primul rand, pe confirmarea bacteriologica si histologica, capabile impreuna sa asigure diagnosticul la peste 85% din cazuri.

Argumentele mai importante pentru etiologia tuberculoasa pot fi astfel rezumate:

varsta sub 35-40 ani;

lichid serocitrin cu predominanta de limfocite;

proteine in lichidul pleural peste 30 g/1 si glicopleurie sub 0,80 g/1;

IDR pozitiva la tuberculina sau care se pozitiveaza dupa 4-6 sapta-

mani de tratament tuberculostatic;

ADA crescuta in lichidul pleural;

raportul lizozim pleural/lizozim plasmatic peste 2;

vindecarea cu sechele;

evolutie favorabila sub tratament cu medicamente tuberculostatice.

TRATAMENT

Fiind vorba de o manifestare tuberculoasa, tratamentul tuberculostatic se impune, fiind elementul terapeutic principal.

Scheme de tuberculostatice, in asociatie tripla: rifampicina (R), hidrazida (H), pirazinamida (Z) primele 2 luni, zilnic, urmata de 4 luni cu asocierea RH - in administrare bisaptamanala (regim 2).

Asocierea pleureziei tuberculoase cu determinari pulmonare sau in alte organe obliga la aplicarea schemei cu 4 tuberculostatice RHSZ 7/7-2 luni, (rifampicina, hidrazida, streptomicina, pirazinamida) urmata de RH 3/4-4 luni (rifampicina, hidrazida).

Durata tratamentului este de 6 luni. Procentul redus de recidive demonstreaza inutilitatea prelungirii tratamentului peste aceasta durata.

Terapia antiinflamatorie. Utilitatea administrarii unui antiinflamator este incontestabila in contextul in care produsul patologic esential la nivelul pleurei este inflamatia.

In cazul unui diagnostic cert de pleurezie tuberculoasa, majoritatea autorilor administreaza corticosteroizi; eficienta tratamentului este buna sau foarte buna. Unii autori recomanda si evacuarea completa a lichidului pleural, pentru a reduce riscul aparitiei pahipleuritei si simfizei pleurale.

Doza de corticoizi acceptata ca utila  este de 30-40 mg/zi echivalent in prednison, administrata descrescand cu 5 mg la 3-4 zile, pe o perioada de 3-4 saptamani.

SINDROMUL PLEURAL

Definitie. Cauze

Sindromul pleural reprezinta ansamblul de simptomesi semne clinice, determinat de inflamatia sau ingrosarea pleurei de prezenta; lichidului sau aerului in cavitatea pleurala.

Sindromul pleural apare in:

1) pleurita;

2) pleurezie;

3) pneumotorax;

SINDROMUL PLEURAL IN PLEURITA (PLEUREZIA USCATA)

Definitie :

Pleurita este inflamatia pleurei cu prezenta de depozite texudative fibrinoase, neinsotita de revarsat pleural.

Etiologie:

Pleurita poate reprezenta:

l) prima etapa a unei pleurezii serofibrinoase;

2) o boala independenta, numita "boala din Bornholm' (pleurodinia), determinata de virusul Coksackie grup B;

3) poate insoti o boala a parenchiinului pulmonar (pneumonie, abces etc.).

Simptomatologie

1. Simptomele functionale:

a) durere toracica de intensitate variata (de la simpla jena la junghi atroce), accentuata de tuse si miscarile respiratorii;

b) tuse uscata, chintoasa si dureroasa, cu caracter iritativ ('tuse pleurala');

c) febra moderata.

2). Examenul obiectiv al toracelui: ascultatia furnizeaza elementul esential, si anume, frecatura pleurala; restul metodelor fizice nu aduc date semnificative pentru diagnostic.

SINDROMUL PLEURAL IN PLEUREZIA EXUDATIVA   

( SINDROMUL DE REVARSAT LICHIDIAN PLEURAL)

Prin pleurezie exudativa se intelege inflamatia pleurei, insotita de prezenta unui exudat in cavitatea pleurala. Pentru descrierea sindromului de revarsat lichidian pleural consideram ca prototip pleurezia serofibrinoasa tuberculoasa, frecvent intalnita in practica.

1. Simptomele functionale:

a) durerea vie, localizata la baza toracelui sau submamelonar, se accentueaza la inspir profund si in timpul tusei;

b) tusea seaca si penibila, chinuitoare, declansata de schimbarile de pozitie ('tuse pleurala'), intensifica durerea;

c) dispneeaieste in functie de cantitatea revarsatului lichidian pleural si de rapiditatea instalarii sale.

2. Semnele generale: febra, frisoane repetate, astenie transpiratii nocturne, pierdere in greutate ("semne de impregnatii bacilara').

3. Semnele fizice

Inspectia permite constatarea a doua semne:

1) asimetria toracelui (bombarea hemitoracelui bolnav);

2) diminuarea amplitudinii miscarilor respiratorii la nivelul hemitoracelui afectat.

Palparea:

1) semn esential - diminuarea sau abolirea (in functie de cantitatea de lichid) vibratiilor vocale in zona corespunzatoare colectiei;

2) semn accesoriu - imobilitatea hemitoracelui afectat, cu contractura muschilor paravertebrali (semnul spinalilor Ramond).

Percutia:

1) semn esential - matitatea, cu urmatoarele caracteristici: ferma, rezistenta, lemnoasa, deplasabila cu modificarile de pozitie a bolnavului.

Ascultatia:

1) semn esential - abolirea murmurului vezicular pe toata intinderea zonei mate;

2) alte semne - suflu pleuretic, frecatura pleurala (la inceput si la resorbtia lichidului.