|
|
|
FRACTURILE INCHISE DIAFIZARE A OASELOR GAMBEI
Summary
Closed fractures of the tibial and fibular diaphysis
The proplems of the treatment of closed fractures of the tibial and fibular diaphysis are still actual, as it was since ever. During the evolution of this science a predominant way of treatment was the orthopedic one, being completed in last 40-50 years with the surgical one. Modern treatment of tibial fractures involves both nonoperative and operative modalities that are chosen for the individual patient to allow maximum functional restoration of the extremity, given the by limitations of the injury to the limb as an organ and the individual's psychosocial and physical condition.
Rezumat
Problema de tratament a fracturilor inchise diafizare a oaselor gambei a fost si ramane a fi actuala. Pe parcursul evolutiei traumatologiei, a dominat tratamentul ortopedic, ca in ultimii 40-50 ani, tot mai insistent, se impune si cel chirurgical. Dar, ca si in decenii precedente, la moment exista indicatii atit pentru efectuarea moderna a tratamentul ortopedic, cit si chirurgical, argumentarea caruia constituie scopul acestui articol.
Introducere
Nicoll E.A. ( 1964) a spus ca « fracturile diafizei tibiale sunt importante din doua motive. Primul este ca ele sunt frecvente; al doilea- ca ele sunt controversate - si ambele le fac si mai importante (6)
Actualitatea temei
Fracturile ale diafizei tibiale sunt cele mai frecvente fracturi a oaselor lungi.
Frecventa
20% - din totalul fracturilor (Pramer A. si coautori 1992.)(7).
Alho A. si coautori (1990) a raportat incidenta de 2 fracturi diafizare a tibiei per 1000 individuime. (1)
Varsta medie a pacientilor cu fracturile diafizare a tibiei este aproximativ 37 ani, cu predominarea a barbatilor - cea mai activa partea a populatiei.
Localizarea subcutana a tibieii cu protectia nesatisfacatoare a tesuturilor moi in societatea mechanizata, cu traumatismele de energie mare in accidente rutiere cu automobile, motocicleta sau automobile-pedestrian conditioneaza includerea tibiei in 15% de accidente (Holbrook, T.L. si coautori, 1984.) (4)
DATE GENERALE
Mecanismul traumei
traumatism direct este mult mai frecvent la fracturile tibiei, decit indirect.
Fractura prin torsiune
Fractura prin indoire
Fractura prin strivire
Fractura cu mecanism complex
traumatismele de energie mare in accidente rutiere cu automobile, motocicleta sau automobile-pedestrian
Clasificarea AO
Grupa A - fracturile simple:
A1- traect simplu spiroid;
A2 - traect simplu oblic mai mare de 30 grade;
A3 - traect simplu transversal sau oblic sub 30 grade;
Grupa B - fracturile cu al treilea fragment "in fluture":
B1- cu traect spiroid (conul de torsiune),
B2 - cu traect oblic (conul de flexiune),
B3 - asociata cu fracturarea "penei" (a icului osos intermediar);
Grupa C - fracturile complexe cu cominutie mare:
C1 - pentru traect cominutiv spiroid,
C2 - pentru traect "in dublu etaj" cu fragment intermediar (fractura segmentala),
C3 - pentru traectul de fractura complexa, neregulat (fragment intermediar cominutiv)
Tablou clinic
Durerea, impotenta functionala, edem local si deformitatea sunt indice a fracturei tibiale,
Instabilitatea mecanica diafizei tibiale,
Dereglarea integritatii diafizei tibiale,
Crepitatia osoasa,
Starea tegumentelor: echimoze, turgor a tesuturilor moi
Status vascular si neurologic ( motoric si sensor),
Leziuni asociata a soldului, femurul, genunchiului, gleznei si plantei pe partea ipsilaterala
Examen radiologic
De baza:
Incedente anteroposterioara si mediolaterala este minimum, care sunt necesare pentru evaluarea a fracturei;
Suplimentar
Incidente oblice
Incidente de stres (varus si valgus stres incidente);
Radiograme a bazinului, femurului, genunchiului si gleznei pot fi efectuate in cazul de leziunii asociate;
Tomografia, CT , RMN
METODE DE TRATAMENT
1) Reducerea inchisa cu imobilizarea gipsata,
2) Tractia scheletica cu imobilizarea gipsata ulterioara
3) Osteosinteza externa:
aparate tijate (unilaterale monoplanice, unilaterale biplanice, unilaterale multiplanice; bilaterale monoplanice, bilaterale biplanice)
aparat Ilizarov
3) Reducerea deschisa cu osteosinteza interna:
osteosinteza corticala cu suruburi,
osteosinteza extracorticala cu paci si suruburi,
4) Osteosinteza intramedulara cu tija:
cu blocaj
fara blocaj
5) Osteosinteza combinata:
tije centromedulare + fixator extern
suruburi + fixator extern
Necisita ideal de redus si sintezat, nici o acceptabila deplasarea nu trebue sa admitem.
Indicatii pentru tratament conservator:
indicatia principala este pozitia fragmentelor satisfactoare pentru a inceput sprijinul precoce,
nu mai mic de 50% contact cortical la nivelul fracturii.
Indicatii pentru osteosinteza externa:
sindrom de compartiment ( este necesara fasciotomie),
leziuni vasculare asociate cu fracturile tibiale (primul se aplica fixator extern provizor pentru nu dizrupe anastomoza),
fracturi deschise,
Indicatii pentru osteosinteza interna:
Indicatii absolute:
leziuni vasculare asociate cu fracturile tibiale
sindrom de compartiment
Indicatii relative:
fracturi la pacienti cu politrauatizm care necisita terapia intensiva;
toate fracturile deschise de gradul II si III ;
fracture instabile cu intepozitia muschiilor,tendoanelor si fragmentelor osoase;
fracturile instabile cu deplasarea fragmentelor de baza mai mult de jumatate a diametrului a diafizei;
scurtare mai mult de 1cm;
fracturi polifocare
fracturi femurului sau leziuni severa a art genunchiului sau gleznei pe partea ipsilaterala;
deformarea in varus mai mult de 8 grade in fracturile izolate a tibiei;
deplasarea secundara dupa tratamentul conservator.
Scopul lucrarii
Ameliorarea rezultatelor tratamentului bolnavilor cu fracturi inchise diafizare a oaselor gambei prin elaborarea si implimentarea unei conduite contemporane in functie de metoda de tratament aleasa, de factori de ordin local si general ale pacientului.
Metode si materiale
Studiul se bazeaza pe 73 de cazuri de fracturi inchise diafizare oaselor gambei, care au fost tratate pe parcursul anului 2005 in sectia Ortopedia CNPSDMU. Fracturile au fost clasificate conform AO/ASIF.
Rezultate a fost analizate si sistematizate cu metode statistice conform urmatoarele criterii
raport pe sexe
raport pe varsta;
tipul fracturilor dupa clasificarea AO;
metoda de tratament;
timpul stationarii a pacientilor in dependenta de tratament aplicat.
Rezultatele
Raport pe sexe
n femei - 25 (34%)
n barbati - 48 (66%)
Varsta:
Virsta medie constitue 43 0,5ani.
Dupa oasele fracturate:
n fractura ambelor oase a gambei- 55 ( 75%)
n fractura izolata a tibiei - 12 (16,5%)
n fractura izolata a fibulei - 6 (8,5%)
Tipul fracturilor conform clasificarii AO:
A1 - 25%
A2 - 27%
A3 - 11%
B1 - 14%
B2 - 8%
B3 - 1%
C1 - 7%
C2 - 3%
C3 - 4%
Metoda de tratament
n Tratamentul conservator a fost efectuata
in 44% (33 cazuri).
n Tratamentul chirurgical - in 56% (40 cazuri).
Metode de tratament chirurgical utilizate in studiu:
Osteosinteza extrafocara cu aparat Ilizarov - 15 cazuri (37,5%)
Osteosinteza corticala cu 3 suruburi - 12 cazuri (30%):
Osteosinteza combinata cu 3 suruburi + aparat tijat extern - 6 cazuri (15%).
Osteosinteza combinata dupa procedeul Betisor-Darciuc - 3 cazuri (7,5%)
Osteosinteza centromedulara cu tija Kuntsher - 3 cazuri (7,5
Osteosinteza extracorticala cu placa - 1 caz (2,5%)
Timpul stationarii pacientului in dependenta de tratament:
n osteosinteza corticala cu 3 suruburi - 18,22 0,34 zile
n osteosinteza extrafocara cu aparat Ilizarov - 11 0,41 zile
n osteosinteza combinata dupa procedeu Betisor-Darciuc - 9,3 0,6 zile
n osteosinteza combinata cu 3 surube si aparat tijat extern - 17,4 0,4 zile
n tratament conservator - 25,6 0,25 zile
n Termenul de spitalizare a fost in mediu - 16,3 0,4 zile.
Rezultate si discutii
Timpul de consolidarea a fracturilor care a fost produse in rezultatul traumatismele de energie mica a variat de la 10 pina 16 saptamini, dar de energia mare - de la 17 pina la 26 saptamini.
Perioada postoperatorie la 67 bolnavii a fost fara particularitatii, la 2 bolnavi a fost o cicatrizare secundara si la 4 bolnavii - inflamatia a tesuturilor moi in jurul broselor, care ulterior a fost rezolvate fara mari probleme.
Analiza rezultatelor la distanta la 36 (49,3%) bolnavi a aratat ca consolidarea fracturilor a avut loc la 96,3% bolnavi, 2 bolnavi a avut consolidari vicioase, 3 bolnavi a avut pseudoartroza a oaselor gambei. La acesti bolnavi problema a fost reyolvata prin osteosinteza cu aparat Ilizarov, placa AO cu autoosteoplastia din creaesta iliaca, foraj Beck.
Studii confirma tendinta contemporana de predominanta tratamentul chirurgical decit conservator. Rezultatele de tratament nu se difera mult de la date din literatura.
In conditiile actuale continua sa fie in prioritate tratamentul chirurgical prin osteosinteza extrafocara cu aparate de osteosinteza externa si osteosinteza combinata.
Concluzii
n fracture inchise diafizare a oasei gambei sunt cel mai frecvente in perioada vietii intre 35-45 ani, varsta medie - 43 ani cu predominanta barbatilor si afecteaza partea cea mai activa a populatiei
n La majoritatea pacientilor a fost aplicate metode chirurgicale de tratament ceia ce a permis de a scurta considerabil timpul stationarii in spital.
n Trebue se tindem spre utilizarea metodelor mai contemporane de tratamentul chirurgical cu tecnicii miniinvazive si mijloacele de osteosinteiza mai progresive ( tije centromedulara cu blocaj , tipuri de fixatori de generatii noi)
Bibliografia
1. Alho, A., Benterud, J.G., Hogevold, H.E., Ekeland, A., and Stromsoe, K.: Comparison of Functional Bracing and Locked Intramedullary Nailing in the Treatment of Displaced Tibial Shaft Fractures. Clin. Orthop., 227:243-250, 1992.
2. Anderson, L.D.: Compression Plate Fixation and the Effect of Different Types of Internal Fixation on Fracture Healing. J. Bone Joint Surg., 47A:191-208, 1965.
3. Gornea F sub redactia, "Ortopedia si Traumatologia", 2006, p 241-246
4. Holbrook, T.L., Grazier, K., Kelsey, J.L., and Stauffer, R.N.: The Frequency of Occurrence, Impact and Cost of Musculoskeletal Conditions in the United States. Chicago, A.A.O.S., 1984.
5. Mюллер М., Альговер М. «Руководство по внутреннему остеосинтезу» 1996 стр. 568-576
6. Nicoll, E.A.: Fractures of the Tibial Shaft: A Survey of 705 Cases. J. Bone Joint Surg., 46B:373-387, 1964.
7. Rockwood and Green"s "Fractures in Adults", fourth edition, Chapter 30, 1996
8. S. Terry Canale "Cambell"s Operative Orthopaedics" V 1 Chapter 13, 1993 (varianta electronica)
