DIABETUL - CRITERII DE DIAGNOSTIC, CLASIFICARE, TEHNICA EFECTUARII TTGO, DIABETUL GESTATIONAL, EDUCATIA TERAPEUTICA, NEUROPATIA DIABETICA

CLASIFICARE

     Diabetul zaharat tip 1

autoimun

Idiopatic

     Diabetul zaharat tip 2

cu predominanta insulinorezistentei asociata cu deficit relativ de insulina

cu predominanta deficitului secretor asociat cu insulinorezistenta

     Diabetul gestational

cu debut sau diagnosticat in cursul sarcinii

     Diabetul zaharat secundar:

defecte genetice ale functiei beta celulare(MODY)

defecte genetice ale actiunii insulinei

boli ale pancreasului exocrin

endocrinopatii

diabet indus medicamentos/substante chimice

forme rare induse imun

sindroame genetice asociate cu diabet

PREVALENTA DIABETULUI ZAHARAT

pandemie a DZ tip 2, datorata occidentalizarii modului de viata, imbatranirii populatiei, urbanizarii, toate cauzand modificarea alimentatiei, sedentarism si obezitate

predictia pentru anul 2025: prevalenta de 9% a DZ

cel putin 30% din cazuri cu DZ tip 2 sunt nediagnosticate

DZ tip 2 reprezinta 90% din cazurile de diabet zaharat

CRITERII DE DIAGNOSTIC

- Glicemie a jeun >126 mg/dl la cel putin 2 determinari

- Glicemie >200mg/dl la 2 ore dupa 75 g glucoza

- Glicemie >200mg/dl in orice moment al zilei simptomatologie specifica: poliurie, polidipsie, polifagie, scadere ponderala

TEHNICA EFECTUARII TTGO

-se efectueaza dimineata, dupa minimum 8 ore de repaus caloric

-pacientul trebuie sa consume cel putin 250 g carbohidrati/zi cu 72 ore inaintea efectuarii testului

-se recolteaza glicemia bazala, ulterior se ingera in 3-5 minute 75 g glucoza anhidra, dizolvata in 300 ml apa.

-se recolteaza glicemia la 2 ore de la ingestia solutiei de glucoza

Interpretarea TTGO

Stadii evolutive ale diabetului

Categoriile de persoane la risc propuse pentru screening:

     Persoanele cu antecedente heredocolaterale de diabet zaharat;

     Persoanele obeze, mai ales cele cu obezitate abdominala;

     Femei cu istoric de diabet gestational sau macrosomie;

     Varsta peste 50 ani;

     Persoanele hipertensive;

     Persoane cu dislipidemie, mai ales persoanele cu trigliceride >150 mg/dl si cu HDL-colesterol <40 mg/dl pt barbati si <50 mg/dl pt femei;

     Persoane cu afectare vasculara preexistenta, coronariana, cerebrovasculara sau afectare periferica;

     Persoane sedentare;

     Femei obeze cu boala ovarelor polichistice;

     Persoane cunoscute anterior cu IGT/IFG sau diabet gestational remis;

     Anumite minoritati etnice: afro-americani, asiatici-americani, hispanici-americani.

Scorul de risc pentru diabet

     total puncte > 9 risc foarte mare

     total puncte 6 - 9 risc mare

     total puncte 2 - 5 risc mediu

     total puncte 0- 2 risc mic.

DIABETUL GESTATIONAL

     Definitie: orice grad de tulburare de glicoreglare cu debut sau prima recunoastere in timpul sarcinii

     Screening-ul pentru diabet gestational:

q    la femeile gravide obeze

q    la cele cu istoric de diabet gestational la sarcinile anterioare

q    la cele cu istoric familial de diabet zaharat

q    la femeile gravide cu glicozurie persistenta

     Momentul favorizant pentru dezvoltarea diabetului zaharat este in sapt. 24-28 de sarcina

     Diagnosticul DG:

     cuprinde 2 etape: screening initial cu administrare a 50 g glucoza oral si determinarea glicemiei la 1 ora; daca glicemia este >140 mg/dl se face TTGO cu administrare a 100 g glucoza oral si determinarea glicemiei din ora in ora, timp de 3 ore

     Criterii de diagnostic:

     glicemie a jeun > 95 mg/dl

     glicemie la 1h > 180 mg/dl

     glicemie la 2h > 155 mg/dl

     glicemie la 3h > 140 mg/dl

     Tinte terapeutice: HbA1c < 6%, glicemie a jeun < 105 mg/dl, glicemie postprandiala < 130 mg/dl

DIABETUL TIP 2

Screening

Screeningul initial: Determinarea glicemiei din sangele

capilar cu ajutorul glucometrului

< 100 mg/dl <180 mg/dl >180 mg/dl

Putin probabilcel mai probabil

Diabetic   diabetic

Confirmarea rezultatelor prin determinarea glicemiei a jeun(laborator)

Confirmarea diagnosticului / valorile glicemiei a jeun - plasma

<100 mg/dl   100-126mg/dl >126mg/dl

Pacient diabetic IFG se recomandata pacient diabetic

Nu se actioneazatestul de rezistenta la

glucoza orala

Demers therapeutic

- educatia specifica

- managementului stilului de viata

- suportul psihologic

- automonitorizarea

- controlul tensiunii arteriale

- evaluarea cardiovasculara

- evaluarea oftalmologica

- evaluarea renala

- evaluarea neurologica

- ingrijirea picioarelor

EDUCATIA TERAPEUTICA

• Parte integranta din managementul diabetului zaharat
• Proces educational continuu, necesar pentru obtinerea unui bun control metabolic si ameliorarea calitatii vietii
• Educatia poate fi individuala sau de grup si este sustinuta de persoane instruite: diabetolog, asistent educator, dieteticiana, chiropodist, psiholog
• Educatia terapeutica sa fie accesibila tuturor pacientilor cu diabet zaharat

MANAGEMENTUL STILULUI DE VIATA

     Modificarea obiceiurilor alimentare

     Individualizarea dietei in functie de sex, varsta, greutate, inaltime, grad de efort fizic, preferinte alimentare, traditii, nivel de cultura

     Restrictionarea consumului de alimente bogate in zaharuri, grasimi, sare si a consumului de alcool

     Informarea asupra continutului de carbohidrati a diverselor alimente si modalitatea de calcul

     Instruirea privind necesitatea exercitiului fizic

     Prelungirea si cresterea activitati fizice: 30-45 min/zi, 5-7 zile /saptamana

     La pacientii tratati cu insulina sau sulfonilureice se ajusteaza medicatia si aportul de carbohidrati

     La pacientii obezi se ia in consideratie terapia adjuvanta ce ajuta la scaderea in greutate (ex:Xenical,Reductil)

     Instruirea privind prevenirea si corectarea hipoglicemiilor

TINTE TERAPEUTICE ACTUALE

     Mentinerea HbA1c < 6,5% reduce semnificativ riscul de aparitie a complicatiilor cronice

     Tintele pentru glucoza plasmatica:

     - < 110 mg/dl preprandial;

     - < 140 mg/dl la 2 ore postprandial

     Monitorizarea HbA1c: cel putin o data pe an la pacientii cu DZ tip 2 si la 3-6 luni la cei cu DZ tip 1

     Atingerea tintelor terapeutice la pacientii tratati cu insulina sau cu sulfonilureice poate creste risul de hipoglicemii

     Colesterol total < 175 mg/dl;

     LDL colesterol < 100 mg/dl;

     HDL colesterol > 40mg/dl la barbati si>50 mg/dl la femei;

     Trigliceride < 150 mg/dl;

     TA < 130/80 mm Hg;

     IMC < 25 kg/m2

CONTROLUL TENSIUNII ARTERIALE

- HTA se asociaza cu DZ tip 2 in aprox. 30-50% din cazuri

- HTA este unul din cei mai importanti factori de risc cardiovasculari, prezenta DZ agravand prognosticul

-Tinta terapeutica: <130/80 mmHg

- Scaderea ponderala, dieta hiposodata, activitatea fizica reprezinta metodele nonfarmacologice de tratament

- Initierea terapiei hipotensoare se face cu IECA sau cu BRAG 2

- A doua linie terapeutica este reprezentata de BCC nondihidropiridinice, iar la pacientii cu afectare coronariana se indica asocierea unui beta-blocant cardioselectiv

- A treia linie terapeutica este reprezentata de diureticele neutre metabolic (indapamid) sau blocantele adrenergice cu actiune centrala (moxonidina, metil dopa)

DIMINUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR

Pacientii cu DZ tip 2 au un risc cardiovascular de 2 - 4 ori mai mare decat populatia generala, fiind echivalent cu cel al persoanelor nediabetice care au suferit deja un infarct miocardic.

Mortalitatea prin boli cardiovasculare la pacientii diabetici este de 75%.

Abordarea riscului cardiovascular global cuprinde :

identificarea factorilor de risc, a cardiopatiei ischemice si echivalentelor de cardiopatie ischemica;

evaluarea riscului global si deciderea profilaxiei (primara sau secundara);

interventia asupra factorilor de risc majori: hiperglicemia, hipertensiunea arteriala, dislipidemia, obezitatea (in special cea abdominala), sindromul protrombotic, microalbuminuria)

Abordarea terapeutica a factorilor de risc cardiovaculari implica:

- normalizarea glicemiei si controlul TA;

- intreruperea fumatului;

- administrarea Aspirinei (75-100 mg/zi) sau a Clopidogrelului la toti pacientii diabetici cu varsta peste 40 de ani;

- managementul dislipidemiei: administrarea unei statine la toti pacientii diabetici cu varsta peste 40 de ani , la cei cu boli cardiovasculare indiferent de varsta si la cei cu microalbuminurie;

- la pacientii cu hipertrigliceridemie severa (TG > 500mg/dl) se asociaza de la inceput Fenofibrat;

- in cazul esecului tratamentului conventional se pot asocia si alte hipolipemiante (Ezetimib, Acid nicotinic, Acizi omega 3 polinesaturati).

COMPLICATIILE ACUTE

CETOACIDOZA DIABETICA:

     provocata de insulinopenia relativa sau absoluta, instalata ca urmare a unui factor declansator: abandon terapeutic, infectii severe, IMA, AVC, afectiuni chirurgicale

     tabloul clinic este determinat de deshidratare si scaderea ph-ului sanguin: poliurie, polidipsie, varsaturi, dureri abdominale, astenie fizica extrema

     la ex. clinic se constata: tegumente uscate, limba prajita, miros de acetona, hipotensiune arteriala cu tendinta la colaps, alterarea senzoriului cu evolutie catre coma

     tabloul biologic se caracterizeaza prin hiperglicemie, cetonurie si acidoza metabolica

     orice pacient cu cetoacidoza diabetica va fi indrumat de urgenta catre cea mai apropiata unitate specializata

COMA HIPEROSMOLARA HIPERGLICEMICA:

     se caracterizeaza prin absenta cetoacidozei la un pacient cu hiperosmolaritate exclusiv hiperglicemica sau mixta (hiperglicemica si hipernatremica), ce depaseste 350mOsm/l

     criteriile de diagnostic sunt:

     glicemie>600 mg/dl

     osmolaritate plasmatica>350 mOsm/l

     absenta cetozei importante

     semne de deshidratare masiva

     costituie urgenta majora, mortalitatea fiind de peste 50%

HIPOGLICEMIA SEVERA SI COMA HIPOGLICEMICA:

     hipoglicemia reprezinta cea mai frecventa reactie adversa la tratamentul oral sau cu insulina

     cauze: supradoza de sulfonilureice sau glinide; supradoza de insulina; aport scazut de glucide; efort fizic crescut; consum de alcool

     diagnosticul de coma hipoglicemica se daca pacientul este inconstient in prezenta unei glicemii<50 mg/dl

     se monteaza pev cu glucoza si se administreaza glucagon im/iv (NU la pacientii tratati cu sulfonilureice sau care au consumat alcool)

     la pacientii cu stare de costienta prezenta se administreaza glucide cu absorbtie rapida (zahar, sucuri dulci, sucuri de fructe), ulterior glucide cu absorbtie lenta (paine, cornuri)

RETINOPATIA DIABETICA:

     reprezinta cea mai frecventa cauza de orbire la adultii cu varsta 20-54 ani

     aproape toti pacientii cu DZ tip 1 si peste 60% din cei cu DZ tip 2 au modificari de tip retinopatie diabetica dupa 20 de ani de evolutie a bolii

     aproximativ 20% din pacientii cu DZ tip 2 au retinopatie in momentul diagnosticului

     clasificarea retinopatiei diabetice:

retinopatia neproliferativa incipenta (background)

retinopatia preproliferativa

retinopatia proliferativa si glaucomul neovascular

maculopatia diabetica, mai frecvent intalnita la pacientii cu DZ tip 2

     screening-ul retinopatiei diabetice este obligatoriu la momentul diagnosticului

     cel putin odata pe an, in absenta leziunilor de retinopatie

     la 3-6 luni cand se costata prezenta sau agravarea leziunilor preexistente

     mai frecvent in timpul sarcinii

     managementul retinopatiei diabetice:

obtinerea unui control glicemic bun

optimizarea TA

normalizarea lipidelor serice

panfotocoagulare laser in caz de retinopatie proliferativa sau edem macular

NEFROPATIA DIABETICA:

     boala renala diabetica este prezenta la 20-40% din pacientii diabetici cu o durata de evolutie a DZ >15 ani si reprezinta principala cauza de deces la cei cu DZ tip 1

     peste 40% din cazurile noi de IRC terminala se datoreaza diabetului, in special DZ tip 2

     clasificare nefropatiei diabetice:

hiperfiltrare glomerulara - REA normala < 30mg/24h

silentios-normoalbuminuric

BDR incipienta - REA: 30 - 299mg/24h

BDR clinica - REA: > 300mg//24h

IRCT

COMPLICATIILE CRONICE

NEFROPATIA DIABETICA - principii de ingrijire:

     determinarea anuala a REA, creatininei serice si a RFG

     tratamentul infectiilor urinare asociate

     echilibrarea metabolica (HbA1c < 6,5%)

     utilizarea IECA sau a BRAG2 la doza maxima tolerata

     intensificarea controlului TA (<130/80mmHg)

     medicatie hipolipemianta si antiagregant plachetar

     restrictia proteica (sub 0,8g/kgc/zi) in prezenta proteinuriei clinice sau a IRC

     monitorizarea evolutiei proteinuriei, creatininei serice, potasemiei si a RFG

     daca RFG < 60ml/min/1.73m2 sau exista retentie lichidiana, se indruma pacientul catre specialist nefrolog

NEUROPATIA DIABETICA:

Una din cele mai frecvente complicatii cronice ale DZ

60-70% din pacientii diabetici prezinta diferite forme de neuropatie

Clasificarea neuropatiei diabetice:

A. Neuropatia somatica:

polineuropatia senzitivo-motorie simetrica distala(cea mai frecventa forma)

neuropatia diabetica acuta

neuropatia diabetica hiposenzitiva

neuropatia motorie proximala a membrelor inferioare

mononeuropatiile

neuropatia truncala

B. Neuropatia vegetativa:

neuropatia cardiovasculara (tahicardie fixa, hipotensiune ortostatica)

neuropatia digestiva (gastropareza, diaree, diskinezie biliara hipotona)

neuropatia genito-urinara (incontinenta urinara, retentie de urina, infectii recurente, disfunctie erectila)

tulburari de sudoratie (anhidroza cutanata la nivelul membrelor inferioare, hipersudoratie in jumatatea superioara a corpului)

osteoartropatia Charcot

ARTERIOPATIA DIABETICA:

     afecteaza in special vasele distale ale membrelor inferioare, de obicei bilateral

     simptome: claudicatie intermitenta, durere de repaus, durere spontana instalata brusc

     semne: absenta pulsului, paloare la ridicarea membrului inferior, cianoza periferica, modificari trofice

     dignostic: echo Doppler, arteriografie

     tratament: aspirina-75 mg/zi, sulodexide, pentoxifilin

     revascularizare: angioplastie, by-pass

Piciorul diabetic(1)

     Piciorul diabetic reprezinta o asociere de modificari rezultate din polineuropatia periferica, arteriopatie, traumatisme minore, suprainfectii, deformari ale picioarelor, care au ca element comun riscul pentru ulceratii si/sau amputatii ale membrelor inferioare.

     Prevenirea si tratamentul precoce si corect al ulceratiilor poate reduce cu 50-80% numarul amputatiilor. Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul unei echipe multidisciplinare care include: medicul de familie, diabetologul, chirurgul, neurologul, ortopedul, asistente specializate si, evident, pacientul.

     Traumele minore (produse de taierea incorecta a unghiilor, incaltaminte nepotrivita, calusuri ulcerate), recunoasterea tardiva a leziunilor (de catre pacient sau de catre medic), tulburarile de vedere si de mers, alterarea sensibilitatii periferice, izolarea sociala si lipsa de complianta a unor pacienti, sunt factori de risc importanti pentru ulceratii si amputatii.

     Inspectia picioarelor pacientilor cu diabet zaharat face parte din evaluarea anuala si se urmaresc:

       istoricul de ulceratie sau amputatie, simptomatologie sugestiva de boala arteriala periferica, dificultatile de ordin fizic sau vizual in autoingrijirea piciorului;

     deformarile piciorului (degete in ciocan, proeminente osoase), semne evidente de neuropatie (anhidroza plantara, calusuri, dilatatii venoase) sau de ischemie incipienta, leziuni ale unghiilor;

     evidentierea neuropatiei cu ajutorul monofilamentului, diapazonului si pin-prick test;

      palparea arterelor periferice (dorsala si tibiala posterioara), determinarea raportului presiunii glezna/brat, Doppler cand pulsatiile sunt diminuate (<0,9 pentru boala arteriala periferica

DIABETUL GESTATIONAL

     Definitie: orice grad de tulburare de glicoreglare cu debut sau prima recunoastere in timpul sarcinii

     Screening-ul pentru diabet gestational:

q    la femeile gravide obeze

q    la cele cu istoric de diabet gestational la sarcinile anterioare

q    la cele cu istoric familial de diabet zaharat

q    la femeile gravide cu glicozurie persistenta

     Momentul favorizant pentru dezvoltarea diabetului zaharat este in sapt. 24-28 de sarcina

     Diagnosticul DG:

     cuprinde 2 etape: screening initial cu administrare a 50 g glucoza oral si determinarea glicemiei la 1 ora; daca glicemia este >140 mg/dl se face TTGO cu administrare a 100 g glucoza oral si determinarea glicemiei din ora in ora, timp de 3 ore

     Criterii de diagnostic:

     glicemie a jeun > 95 mg/dl

     glicemie la 1h > 180 mg/dl

     glicemie la 2h > 155 mg/dl

     glicemie la 3h > 140 mg/dl

     Tinte terapeutice: HbA1c < 6%, glicemie a jeun < 105 mg/dl, glicemie postprandiala < 130 mg/dl