|
|
|
Mecanismul de producere al durerii
Sindromul dureros in regiunea cervico-oro-maxilo-faciala reprezinta unul din aspectele cele mai dramatice si controversate, prin bogatia de elemente patologice pe care aceasta regiune le poate dezvolta.
Sindromul durere, situandu-se la raspantia mai multor specialitati medicale, constituie obiectul neurologilor, neurochirurgilor, psihiatrilor, ORL-istilor si, nu in cel din urma rand al chirurgilor oro-maxilo-faciali, care pe rand, au incercat, daca nu o rezolvare, macar o ameliorare a acestui element. Acest sindrom se afla la baza existentei insasi a medicinii.
Valoarea obiectiva a durerii este constituita prin interrelatia permanent existenta intre diferitele componente ale sistemului nervos, reprezentate prin:
organul receptor - unitatea functionala senzitiva periferica;
fibra nervoasa - elementul care inlesneste transmisia informatiei culese;
organul interpretativ si corelativ - constientizat, care este sistemul nervos central.
Aceasta interrelatie organica si functionala capata predominanta asupra unuia dintre cele trei elemente, in functie de importanta relativa pe care fiecare dintre ele o reprezinta la un moment dat in contextul activitatii generale neuronale.
Valoarea subiectiva a durerii este determinata de un stimul unic, sau de o multitudine de stimuli locali, fara a tine seama de universul neuronal, desi reprezentarea ei nu se poate face decat prin intermediul acestui univers. Din aceasta rezulta dificultatea definirii valorii subiective a durerii.
Durerea ia nastere in urma unor reactii biochimice complexe, provocate de actiunea stimulilor nociceptivi proprii durerii sau ai stimulilor functionali nespecifici (in contextul unui teren sensibilizat anterior), in cadrul unitatii functionale senzitive periferice.
Aceasta unitate functionala senzitiva periferica este constituita din elemente nervoase, fibre mielinice si amieinice, elemente vasculare, vasculo-nervoase, limfatice si muschi, avand o capacitate functionala superioara subsumarii fiecarui element in parte, in cadrul dinamicii fiziologice.
Aparitia durerii dupa unii autori pare sa ia nastere in conditiile urmatoare:
stimuli adecvati determina eliberarea sau elaborarea hormonilor principali ai durerii, cu actiune directa specifica asupra algoreceptorilor; acestia sunt stimuli nociceptivi ce implica o leziune a structurilor nervoase.
stimuli neadecvati, asa-zisi functionali, actioneaza pe un teren sensibilizat anterior (leziuni cronice fara un substrat dureros acut) si, prin permanenta lor, determina aparitia de hormoni, termohormoni, etc. Se poate admite ca, in anumite conditii, toti hormonii periferici pot actiona ca determinanti ai durerii. Mecanismul aparitiei durerii de tip esential este mai dificil de explicat, dar, in esenta, are drept cauza reactia de hiperexcitabilitate nervoasa de origine biochimica locala, data fiind posibilitatea extinctiei sale prin infiltratie anestezica locala la locurile de electie.
Punerea in libertate a neohormonilor durerii se datoreaza fenomenelor de ruptura sau excitoza a celulelor mezenchimale specializate in acest sens.
Ruptura face sa se presupuna un debut si un sfarsit determinat, fiind substratul biochimic al durerilor nevralgice de tip esential, unde durerea de o intensitate particulara are un caracter limitat, zonal, neiradiant. Durerea nevralgica esentiala se produce si se epuizeaza la locul declansarii sale, in acest proces fiind interesate cel mai mult celulele fixe.
Excitoza implica, din contra, o descarcare neohormonala continua. Ea constituie patogenia durerii neurovasculare sau a durerii mixte, nevritice (mielinice si amielinice). Aceste dureri nu prezinta zone trigger dar apar iradieri vasculo-nervoase mai mult sau mai putin sistematizate. In acest proces sunt interesate mai ales celulele circulante. Durerea persistenta, particulara, localizata in interiorul unuia sau a mai multor nervi cranieni sau spinali se defineste clinic prin termenul de nevralgie.
Importanta durerii ca simptom, rezida in faptul ca datorita ei, atat bolnavul cat si medicul sunt sesizati in legatura cu aparitia unor procese patologice in organism. Durerea apare astfel, pana la un anumit punct, ca un semnal de avertizare al actiunilor nocive agresoare asupra organismului si deci, poate fi socotita intr-un sens, ca un mijloc de protectie al organismului.
Datorita inervatiei foarte complexe a structurilor fetei, durerile faciale se incadreaza numai in parte in entitati nosologice suficient de precise. Unele din acestea sunt contestate prin motivari variate. O prima motivare este de ordin general: durerea este si ramane un simpton, indiferent de localizare.
In ceea ce priveste durerile faciale, exista faptul bizar ca in entitatile dureroase cele mai bine sistematizate si cele care au o terapeutica specifica, durerea este simptomul unic, fie cel dominant. Exemplu tipic din acest punct de vedere il constituie nevralgia trigeminala propriu-zisa, practic numita 'idiopatica'.
O alta motivare este de ordin anatomic si anume faringele si baza limbii nu sunt clasic incluse in structurile, fetei, cea ce ar face ca alta dintre entitatile cele mai bine sistematizate -nevralgia glosofaringiana - sa fie exclusa din cadrul durerilor faciale. O alta motivare este faptul ca se considera in mod eronat ca fata propriu-zisa are o unica supleere inervatorie si anume nervul trigemen. Aceasta este adevarat pentru tegumente si mucoase (in parte), dar modul de inervare al structurilor profunde ale fetei este inca controversat.
Unii autori ca Brodalin in 1950, Davis in 1923, Frazier in 1925 si altii, aduc argumente ca sensibilitatea profunda a fetei este supleata de nervul facial, in timp ce altii, Harris in 1940, Stookey si Ransohoff in 1959 furnizeaza date pentu o supleere ' VIA TRIGEMINALA'. Marshall in 1931, cu o conceptie mai eclectica, sustine ca problema este de prag si anume ca trigemenul participa cu un prag scazut la durere, in timp ce facialul cu un prag ridicat.
Este controversat de asemenea modul in care exista o componenta de inervatie vegetativa atat pentru structurile superficiale cat si pentru cele profunde ale fetei. Toate aceste incertitudini au dus la un grad de confuzie atat in ceea ce priveste nomenclatura, cat si in privinta continutului clinic si fiziopatologic al durerii.
Durerile faciale se deosebesc de celelalte algii ale craniului denumite de C. Arseni cefalgii prin faptul ca majoritatea durerilor faciale au un caracter nevralgic, care nu se gaseste in grupul cefalgiilor. Din acest motiv, durerile faciale s-au integrat denumirii de nevralgii faciale. in afara de caracterul nevralgiform, durerile faciale se mai deosebesc de cefalgii prin mecanismul fiziopatologic de producere a lor; cefalgiile avand un mecanism predominant vascular, in timp ce durerile faciale sunt induse de mecanisme neurogene complexe.
