|
|
|
Fracturile condilului humeral anatomic
Sunt fracturi intraaticulare si se produc prin cadere pe palma cu cotul extins sau in usoara fiexie si in valgus, cand capul radial izbeste condilul anatomic sau apofiza coronoida preia violenta si o transmite versantului extern al trohleii. Beccari invoca si un oarecare grad de pronatie.
Se mai pot produce si prin cadere pe cotul flectat la diverse grade.
Soeur vorbeste de fractura condilului humeral adevarat, iar Mouchet de fractura condilului humeral prin decalotare. In Franta, se numeste chiar fractura lui Mouchet, probabil pentru ca acest autor, in teza sa, a facut o descriere foarte precisa, a acestei leziuni.
Se numesc, de asemenea, fracturi de capitelum, de eminenta capitata sau fracturile "rotulei cotului'.
Foarte rara la copii, este exceptionala sub 15 ani. Este frecventa la adult.
Reprezinta 1% din fracturile cotului (Marion si Faysse). La adulti, Decoulx a inregistrat 4 cazuri intr-o serie personala de 63 fracturi de paleta. Date apropiate au publicat J.Judet si Raynal, Malossi, Tamiollo, Sorrel s.a. Nu rareori au fost confundate cu fracturile de condil extern (Allaria si Branciforti).
Fragmentul detasat poate fi alcatuit din cartilajul de acoperire si un strat subtire de os, cand vorbim de fractura Kocher-Lorenz (cea mai mica fractura pur articulara) sau din condilul anatomic in totalitate, zona conoida si buza externa a trohleii, cand vorbim de fractura Hahn-Steinthal, asa-zisul tip obisnuit.
Watson-Jones imparte fracturile condilului humeral anatomic in trei grade:
gradul I: detasarea cartilajului de acoperire;
gradul II: fragment osteocartilaginos limitat la condil (cartilaj si os pana la implantarea sa pe paleta, si
gradul III: fragment mai voluminos, care detaseaza zona conoida si versantul extern al trohleii.
Dupa unii autori, traiectul de fractura poate merge in santul trohleii sau detaseaza chiar trohleea in totalitate (Rocher, Robertson, Bogardt, de Mourgues).
La adulti, fragmentul poate fi cominutiv (Calvetti).
Morrey a clasificat fracturile condilului anatomic in:
fracturi de tip I: fractura Hahn-Sleinthai;
fractura de tip II: fractura Kocher-Lorenz;
fractura cominutiva.
Se remarca faptul ca Morrey inverseaza primele doua tipuri.
Fragmentul osos se deplaseaza anterior si urca in fata paletei numerale, ajungand uneori in foseta coronoidiana, cand suprafata sa poate privi inainte si in sus.
Clinic, simptomatologia este relativ discreta. Se constata o durere localizata pe fata anterioaraa cotului, cubitus valgusexagerat, tumefactie data de hemartroza, echimoza tardiva, limitarea miscarilor de flexie (blocaj), mai rar si extensie si deseori, blocajul pronatiei.
Uneori, in tipul Kocher-Lorenz, se poate intalni un blocaj intermitent.
Se face radiografia de fata, de profil si oblica.
Deseori, pe radiografia de fata nu se descopere fractura. In fractura de tip II, cu multa atentie si pe filme excelente se poate remarca un dublu contur, urcand deasupra interliniei, marginea inferioara a condilului si buza externa a trohleii. S-a descris, uneori si o subluxatie a capului radial in valgus (Clavelin, Bastianelli), ceea ce sugereaza o leziune concomitenta a ligamentului colateral intern.
Pe radiografia de profil, aspectul este caracteristic. El indica fragmentul condilian detasat, ascensiunea si uneori rotatia, al carei grad depinde de pozitia de flexie-extensie (Soeur).
De subliniat ca pe radiografie, fragmentul condilian este totdeauna mai mic decat in realitate.
Evolutia spontana duce la consolidare, deseori vicioasa, care blocheaza flexia si deseori pronosupinatia.
Necroza aseptica este frecventa, ca si artroza.
Tratamentul fracturilor fara deplasare consta in imobilizare cu cotul la 90°, timp de 3-4 saptamani.
Desi, dupa unii autori, tratamentul ortopedic ar da aproape 50% rezultate satisfacatoare, tratamentul chirurgical da rezultate mult mai bune.
Alegerea se face intre extirparea si repunerea sangeranda, ambele dand rezultate satisfacatoare in 75-80% din cazuri.
Cand fragmentul este mic, se practica extirparea lui, preconizata de Mouchet si realizata de Steinthal.
Multa vreme a fost conduita de alegere (Judet, Raynal). Este o interventie simpla, care nu ridica decat alegerea caii de abord. Mouchet recomanda calea externa, de altfel, cea mai utilizata. Calea bicipitala externa (Billct, Soeur) si calea anterioara nu ofera un camp suficient si pol fi urmate de cicatrici retractile si inestetice, ceea ce l-a determinat pe Latarjet sa regrete ca a folosit-o. In fracturile cominutive, frecvente la adulti, s-a recomandat controlul radiologie peroperator (Richard si Lerox, Francillon, de Mourgues, Gay-Bonnet s.a.). Dupa extirpare, recuperarea esle rapida si completa, desi in unele cazuri, se observa un discret valgus al cotului.
De retinut ca ablatia fragmentului da aceleasi rezultate daca se face precoce sau mai tarziu, spre deosebire de reducerea sangeranda, care trebuie sa fie precoce.
In urma cu peste 80 de ani, mai multi autori au recurs la reducerea ortopedica a fracturii (Robertson si Bogart, Christofer, Casuccio, Memmi, J.Bohler, Watson-Jones). Smith a recomandat o manevra precisa de reducere a fracturii, care consta in impingerea fragmentului condilian, in timp ce antebratul este dus in hiperextensie si adductie.
Si Bohler a descris o metoda de reducere ortopedica, dificila la adult, folosita doar in doua cazuri.
Acharya, Knerife si Mackinnon au publicat un caz de fractura bilaterala de capitelum cu deplasarea in sus a fragmentului condilian si blocajul flexiei, la o femeie de 50 de ani, fractura produsa prin cadere pe ambele palme, cu cotul in extensie. Au recurs la reducerea ortopedica sub ecran prin tractiune axiala blanda asupra antebratului si presiune pe fata anterioara a cotului, urmate de imobilizare pe atela gipsata posterioara timp de trei saptamani. Controlul radiologie saptamanal n-a depistat vreo deplasare secundara si dupa sapte luni de la reducere, rezultatul a fost foarte bun.
Intrucat aceasta reducere este, de cele mai multe ori, insuficienta. mai ales cand fragmentul este voluminos si deplasat in sus, in afara sau interpus in spatiul articular hurneroradial sau in foseta coronoidiana, se impune reducerea sangeranda pe cale bicipitala externa si osteosinteza cu brosa K. transhumeroradiala cu cotul flectat la 90° sau cu surub. Cand se recurge la osteosinteza cu surub anteroposterior, capul acestuia trebuie infundat sub cartilaj (Trouillas). Uneori necroza avasculara este mai frecventa decat necroza dupa tratament ortopedic (Colson). intr-o serie importanta de 59 de cazuri (din 503 cazuri), Lecestre si Trouillas au folosit tratamentul chirurgical in 21 de cazuri ablatia fragmentului, in 22 de cazuri osteosinteza cu suruburi. in 5 cazuri osteosinteza cu brose, in 3 cazuri osteosinteza mixta si intr-un caz serclajul cu sarma. Trouillas considera ca osteosinteza cu suruburi dinapoi inainte pana sub cartilaj este cea mai buna.
Jakobsson a recomandai exlirparea fragmentului intr-un prim timp si apoi introducerea unei endoproteze de CrCoMo modelata pe fragmentul extirpat, in al doilea timp, la interval de 4-5 zile. Acest procedeu a fost total respins.
Pseudartroza este exceptionala si ea impune extirparea fragmentului osos. Calusul vicios cu blocaj complet al miscarilor cotului poate fi rezolvat prin rezectie modelanta.
