Supuratiile difuze si difuzabile

Supuratiile difuze si difuzabile

• Supuratiile difuze

procese inflamatorii nespecifice care nu sunt limitate de o membrana piogena.

cuprind un numar variabil de loji.

• Supuratii difuzabile = supuratii care chiar daca sunt limitate ca intindere topografica au potentialul de a difuza spre zone vecine sau la distanta

Aparitie

Primara

Complicatie a altor procese septice locale cu evolutie spre invazia structurilor anatomice vecine

Formele anatomopatologice de supuratii cu potential difuzabil: -seroasa

-purulenta

-alterativa

Factorii ce favorizeaza difuziunea:

1. 
   Terenul

Boli generale: diabet zaharat, leucoze acute si cronice, afectiuni maligne, infectia HIV, etc.

Tratamente: corticoterapia, imunosupresoare, chimio-terapia, radioterapia

Conditii de viata necorespunzatoare etilismul cronic, alimentatia incorecta, stressul, lucrul in mediu toxic, etc.

2. Tratamentul chirurgical

incorect efectuat (drenaj ineficient, insamantari ale tesuturilor sanatoase)

sau absent

3. Antibioterapia incorecta

selectia germenilor rezistenti la antibiotice

antagonismul antibioticelor

Stadii evolutive ale supuratiilor difuze

1. Stadiul seros

- Tumefactie dureroasa difuza

Edem inflamator difuz

- Tegumentele intinse, calde, lucioase

- Limitare antalgica a mobilitatii mandibulei sau linguale cu tulburari functionale

- Starea generala usor alterata cu febra, frisoane

Tratament corect reversibila

2. Stadiul purulent

Tumefactiei

-Accentuarea Durerii

Tulburarilor functionale

- Tegumentele si mucoasa in tensiune, rosie

Consistenta dura foarte rar apare fluctuenta

Starea generala alterata

- Tratament chirurgical obligatoriu incizii largi drenaj eficient

3. Stadiul de gangrena

- Caracterizata prin necroza tisulara
- Tumefactia extinsa
- Tegumentele: cianotice, livide, intinse, de duritate lemnoasa, devin ulterior vinetii
- Mucoasa endoorala: tensiune, rosie violacee, bombeaza, depozite de fibrina
- Starea generala alterata fenomene toxicoseptice

- anaerobi acumulari de gaze crepitatii
- Incizia sau punctia duc la exprimarea unui secretii maronii, fetida, redusa cantitativ,
- Tulburarile functionale sunt grave:
-trismus, deglutitie si fonatie dureroasa,
-respiratie dificila

Supuratiile difuze ale planseului bucal

Reprezinta: un proces infectios nespecific fara o limita exacta localizat la nivelul tesuturilor planseului bucal

Clinic:

• Debutul cel mai frecvent lojii sublinguale extinderea rapida

la nivelul altei loji

• Exooral

geniana

Tumefactie submandibulara retromandibulara laterofaringian

Tegumentele: in tensiune aspectul lor depinde de stadiul evolutiv

intial rosii gangrena palide marmorate

- Palpator: - duritate lemnoasa                        

- crepitatii gazoase

• Endooral

- Mucoasa sublinguala:- bombeaza

- rosu-violaceu

-depozite fibrinoleucocitare

Limba:- infiltrata

- marita in volum

- impinsa spre partea sanatoasa (inflamatie bilaterala postero-superior; unilaterala spre partea opusa inflamatiei

- indentatii

• Tulburarile functionale:

Trismusul este variabil ca intensitate:

accentuat pleaca de la un molar inferior

sunt afectati muschii ridicatori

moderat localizare anterioara

Masticatia este dificila trismusul                     hernierea tesuturilor bucale

Deglutitia si fonatia dureroase

Salivatia abundenta; halena fetida

Tulburari respiratorii compresia cailor               respiratorii superioare

dispneei toxicobulbare

• Starea generala

- Initial reactivitatea individului febra

Ulterior: scade capacitatea de aparare a individului

scade T.A., temperatura

pulsul este tahicardic

Bolnavul poate fi agitat sau adinamic,

Apar fenomenele toxicoseptice generale ce pot duce spre un sfarsit letal

Formula leucocitara deviata spre stanga (epuizarea leucocite adulte)

Evolutia

Foarte rapida agravarea fenomenelor toxiinfectioase generale sfarsit letal

• Procesul septic se poate extinde ducand la complicatii grave:

-craniene (meningite septice, tromboflebite de sinus cavernos)

mediastinale (mediastinite acute)

pulmonare (gangrena pulmonara)

• Soc toxicoseptic deces

Diagnostic diferential

1. Supuratiile lojilor planseului oral

• extinderea
• stare generala
• reactivitatea

2. Tumorile maligne sau benigne ale planseului oral

• evolutie
• starea generala

3. Litiazele submandibulare infectate

• Secretia salivara modificata
• Colica salivara

Tratamentul

precoce si energic

Combinarea celor trei tipuri de tratament:

• Chirurgical
• Sustinerea starii generale
• Antibiotic

1. Tratamentul chirurgical

• Incizia in functie de lojile afectate
• Disectia boanta

expunerea si aerisirea

evita lezarea elementelor anatomice importante

• Excizia tesuturilor necrozate
• Drenajul

tuburi de dren perechi

irigatii din 2 in 2 ore

solutii oxigenate

• Tuburile se suprima progresiv pe masura ce secretia se diminua si dispare

2. Sustinerea starii generale

- Hidratarea

Hranirea

Antialgice

Antiinflamatorii nesteroidiene

3. Antibioterapia

Antibiotice cu spectru larg, iar daca este posibil conform antibiogramei (Metronidazolul in asociere cu alt(e) antibiotic(e))

Combinarea sinergica a antibioticelor pentru a avea actiune pe intreg spectrul implicat

Mentinerea unei concentratii plasmatice optime (concentratia plasmatica de 4-5 ori mai nare decat CMI)

Administrarea de antibiotice dupa rezolvarea procesului inflamator pentru inca 2-3 zile

Supuratiile difuze hemifaciale

• Sunt procese infectioase, nespecifice, difuze care intereseaza lojile hemifetei

• Difuzarea este favorizata la acest nivel de:

Prezenta tesutului conjunctivo-adipos (bula Bichat, fasciile musculare)

Comunicarea larga si directa intre diferitele loji

Plexuri venoase anastomotice

Fascii

Clinic:

• Debut: cel mai frcvent sub forma unei supuratii localizate genian

lojile profunde

alte structuri anatomice

• Exooral:

Tumefactie

Edem extins

Fanta palpebrala este inchisa

Reliefurile faciale sunt sterse

Tegumentele: initial rosii cianotice necroza marmorate

• Palpare:

Consistenta

Limitele cu tesutul sanatos

• Endooral:

Tumefierea mucoasei jugale

Indentatii

False membrane

Saliva vascoasa

Halena fetida

• Starea generala:

Prezenta fenomenelor toxicoseptice

Febra moderata sau absenta

Puls tahicardic, greu perceptibil

Bolnavul prezinta astenie, adinamie, epuizare fizica

Formula leucocitara deviata spre stanga

• Evolutia:

Endocraniana

Laterocervical mediastin

Osoase osteomielite necroze osoase

La distanta prin diseminare septica si toxica (leziuni hepatice, pulmonare, renale)

Diagnostic diferential

1. Supuratiile limitate

limitate

nu prezinta semne toxicoseptice

2. Formatiunile tumorale

Evolutie

Starea generala

Tratamentul

• precoce si energic

• Asocierea tratamentului

- chirurgical

- antibiotic

- sustinerea starii generale

1. Tratamentul chirurgical

• Incizia acces cat mai bun asupra lojilor si tesuturilor interesate
• Submandibulara

loja submandibula

loja sublinguala

spatiul laterofaringian

loja maseterina

zona geniana

Zigomatica fosa

infratemporala

Temporala fosa

temporala

Periorbitara orbita

Endoorale:

vestibulare

perituberozitare

marginea anterioara a ramului ascendent

• Disectia boanta

desfintarea septurilor fibroase

expunerea larga aerisirea

• Excizia tesuturi necrozate
• Drenajul

tuburi de dren - pereche

Spalaturi - oxigenate si antiseptice

Scade si dispare secretia suprimarea drenajului

2. Tratamentul antibiotic

Antibiotice cu spectru larg

Actiune sinergica

Atat pentru aerobi cat si pentru anaerobi

3. Sustinerea starii generale:

Hidratarea si hranirea bolnavului

Antiinflamatoare nesteroidiene

Antialgice

Fasciita necrozanta

• necroze  derm  extindere rapida

fascii fenomene toxicoseptice.

Dinamica infectiei

Extinderea supuratiei se poate face:

- subcutanat (superior fasciilor)

- de-a lungul fasciilor cervicofaciale (sub fascii)

Considerente anatomice

Fasciile

Dispuse

trei planuri concentrice

corespunde trei planuri musculare

invelesc viscerele gatului

-Unite intre ele

1. Lama superficiala a gatului

Insertii: - superior pe protuberanta occipitala, arcul zigomatic si simfiza mentoniera

- inferior pe manubriul sternal, clavicula, acromion, spina scapulei, trapez si latissim

- anterior pe linia mediana se uneste cu lama pretraheala unde participa la formare liniei albe a gatului

- posterior se fixeaza pe procesele spinioase cervicale

Prelungirile lamei cervicale superficiale:

Prelungirea sternocleidomastoidiana = foita profunda a tecii acestui muschi

Prelungirea submandibulara limita fetei profunde al acestei loji (de la linia milohioidiana pana la osul hioid)

Prelungirea parotideana limita postero-medio-anterioara a acestei loji

Despartitoarea submandibuloparotideana = foita ce separa cele doua loji

De pe fata profunda doua lame despartitoare ce separa regiunea anterioara a gatului de cea posterioara procesele transverse cevicale

2. Lama pretraheala

Insertii - superior pe marginea inferioara a osului hioid

- inferior pe marginea posterioara a sternului si pe clavicula

Se continua inferior cu tesutul conjunctiv de la nivelul mediastinului anterior

Prelungiri - vasculara cu rol de a inveli manunchiul vasculonervos al gatului

- viscerala ce inveleste organele viscerale cervicale (traheea, esofagul, corpul tiroidei)

3. Lama prevertebrala

Insertii superior pe exobaza

- inferior pana la nivelul vertebrei T3 unde se pierde treptat in masa conjunctiva a mediastinului posterior

- lateral pe insertiile transverse ale vertebrelor cervicale

Reprezinta limita posterioara a spatiului retrofaringian si retrovisceral care se continua inferior cu mediastinul posterior

Anatomopatologic

• Tromboza septica a vaselor necrozaextindere        rapida in suprafata
• Vasodilatatia tesuturile subiacente  necroza extindere spre tesuturile subiacente
• Tegumentele acoperite de bule ce contin un lichid brun, fetid se sparg
• Edem masiv de vecinatate cu infiltrat limfoplasmocitar

Clinic

Debut:

brutal

tumefactia tegumentelor (obraz, gat)

edem difuz perilezional

foarte dureros

• Ulterior

Culoarea bruna albastruie

Necroza fasciilor extindere

formatiunile nervoase anestezie

Starea generala

Fenomene toxicoseptice

Afectarea toxica si septica a organelor

Scade: T.A. si temperatura

Cresterea pulsului

Adinamic

Formula leucocitara deviata spre stanga

Diagnostic diferential

1.   Alte supuratii difuze

Extinderea necrozei

Posibil a fi asociate

2. Formatiunile tumorale geniene sau laterocervicale avansate

Evolutie

Starea generala

3.   Infectii cutanate "banale" (piodermite, furuncule, etc.)

- limitate

- starea generala

Tratamentul

• Profilactic pentru bolnavii cu risc infectios crescut daca apar tumefactii superficiale cu riscul de a-si modifica coloratia
• Curativ trebuie intervenit foarte urgent deoarece procesul are o extindere foarte rapida (ore)

Se intervine - chirurgical

- antibiotic

- sustinerea starii generale

1. Tratamentul chirurgical

• Indepartarea tesuturilor necrozate pana in tesut sanatos
• Spalaturi cu solutii antiseptice si oxigenate
• Tesuturile ramase neacoperite Protectia cu pansamente
• patrunde in profunzime tuburi de dren lavaje la intervale de 2-3 ore
• Daca este necesar se reintervine pentru inlaturarea in totalitate a tesuturilor necrozate
• Oxigenoterapia hiperbara
• Plastii cu grefe de piele acoperi zonele ramase denudate

2. Tratamentul antibiotic

-Rol limitarea procesului inflamator

De urgenta in doze masive

antibiotice cu spectru larg (penicilina Streptococul β hemolitic )

Optim administrare intravenoasa

- conform antibiogramei

Se va prelungi pana dupa amendarea fenomenelor clinice locale si generale (2-3 zile)

3. Sustinerea starii generale

Reechilibrare hidroelectrolitica

Urmarirea constantelor biologice ale pacientilor si reechilibrarea lor

4. Reintegrarea sociala