|
|
|
KINETOTERAPIE
TRATAMENTUL FIZICAL KINETIC SI RECUPERATOR IN ARTROZELE MAINII - PREHENSIUNE, ASOCIAT CU ALTE TERAPII NATURISTE
Artroza reprezinta o afectiune degenerativa caracterizate prin alterarea noninflamatorie a cartilagiului si capsulei articulare, cu leziuni hipertrofice ale osului epifizar, ce afecteaza cu preponderenta articulatiile supuse la presiuni mari.Etiologia artrozelor nu este suficient cunoscuta. Este unanim acceptat ca artrozele pot fi secundare unor afectiuni congenitale, metabolice, endocrine sau traumatice sau pot fi primitive, in care procesul degenerativ nu are o cauza cunoscuta, ci implicarea mai multor factori de risc cu potential patogen la un individ predispus familial.
Factori de risc
Varsta constituie un factor de risc important, artrozele cresc ca prevalenta dupa 40 de ani, iar dupa varsta de 50 de ani incidenta lor este foarte crescuta si ea progreseaza cu fiecare deceniu. Virsta actioneaza prin imbatranire, cand tesutul conjunctiv sufera degenerari importante.
Sexul reprezinta un factor de risc inevitabil, femeile fiind mai expuse imbolnavirii in proportie de trei la unu.
Microtraumatismele repetitive pot sa contribuie la procesul degenerativ al cartilajului si capsulei articulare.
Traumatismele majore sunt implicate in geneza artrozei. Astfel, fracturile maleolare duc la artroze ale gleznei.
Obezitatea, supraponderea prin surplusul de sarcini ce actioneaza asupra suprafetelor articulare poate fi un factor de risc evitabil sau modificabil.
Profesia poate influenta aparitia si localizarea artrozei (la parchetari, mozaicari- gonartroze, la balerini-artroza gleznei, etc).
Factori infectiosi. Ce au determinat artrite infectioase pot altera cartilajul si constituie premiza pe care se dezvolta ulterior un proces artrozic.
Factorii inflamatori pot de asemenea actiona distructiv si produc modificari fibro-cicatriciale pe care sa evolueze artrozele secundare.
Factorii endocrini (acromegalia, mixedemul, menopauza) pot favoriza instalare leziunilor de tip artrozic.
Factorii mecanici, prin care se produc presiuni crescute pe anumite segmente si articulatii, prin modificari de statica, malformatii congenitale pot constitui factori de risc.
Factorii metabolici ce actioneaza si dezorganizeaza metabolismul articular (diabet zaharat, dislipidemii)
Factorii vasculari ce prin scaderea vascularizatiei la nivelul capsulei si cartilagiului favorizeaza aparitia artrozelor (ateroscleroza).
Factorii familiali (genetici) recunoscuti si inevitabili. Fiica unei mame cu artroza face boala de doua ori mai frecvent decat cea cu mama sanatoasa.
Diagnostic clinic
A. Simptomatologie
Durerea la una sau mai multe articulatii, care se accentueaza la miscare si se amelioreaza la repaus si noaptea. Ea este influentata de schimbarile meteorologice si este accentuata dimineata la punerea in miscare a articulatiilor afectate. Disfunctia articulara, caracterizata printr-o pierdere a functiei articulare normale, printr-o limitare a unor activitati, adesea consecinta a contracturii musculare reflexe.
B. Examenul obiectiv poate evidentia:
existenta crepitatiilor sau cracmentelor la mobilizarea pasiva sau activa a artculatiei artrozice.
deformarea si marirea in volum a articulatiei atinse, prin proliferari osteo-cartilaginoase secundare
prezenta hidrartrozei cu revarsat sinovial fara elemente de inflamatie (caldura, tumefactie, roseata) iar la punctie, lichid de exudatie.
C. Evaluarea clinica a unui caz ce prezinta una sau mai multe afectari artrozice se face dupa criteriile ARA (American Rheumatic Association) modificate:
ARA I -functie articulara normala (lipsa bolii)
ARA II -functie articulara pastrata, desi exista durerea si mobilitatea in articulatie, poate fi limitata (stadiu incipient)
ARA III -disfunctie articulara marcata cu restrictia activitatii normale, dar persoana se poate ingriji singura (boala comuna; forma medie)
ARA IV -disfunctie articulara severa cu imposibilitatea ingrijirii proprii, dependente multiple (boala severa).
D. Examen paraclinic.
Radiologic:
ingustarea spatiului articular prin subtierea cartilajului.
formarea de osteofite la periferia suprafetei articulare.
sleroza subcondrala (fara osteoporoza periarticulara).
ascutirea marginilor articulare si fragmente osoase libere intraarticulare.
Examenul radiologic se face prin comparatie cu articulatia considerata sanatoasa, iar modificarile radiologice pot fi gradate, semnul incipient fiind ingustarea spatiului articular.
Examenul de laborator ce evidentiaza procesul inflamator,factorul reumatoid,infectios sunt negative: VSH, leucocitoza, fibrinogen, ELFO, ASLO, proteina C reactiva, testul Waller-Rose,testul latex, anticorpi anti-nucleari. Metabolismul fosfo-calcic normal. Artrozele insotite de hidrartroza contin un lichid sinovial clar, vascos, sarac in celule(1500-2000/mm2) cu caracter de revarsat.
Formele clinice: dupa localizare, pot afecta una sau mai multe articulatii, iar dupa articulatia prinsa, cele mai frecvente in practica sunt: -articulatiile intervertebrale, coxo-femurale, genunchi, interfalangiene distale, carpo-metacarpiena I, mai rar: articulatiile interfalangiene proximale (noduli Bouchard) umar, articulatia temporo-mandibulara, cotului, a policelui si metatarso-falangiana a halucelui. Dar, poate fi prinsa in procesul artrozic si articulatia metacarpo-falangiana a degetului I.
Diagnostic pozitiv:
Simptome + modificari obiective + imagine radiologica + lipsa modificarilor biologice.
Diagnostic diferential:
Se face, cel mai adesea, cu artritele de tip inflamator si mai ales cu poliartrita reumatoida. Caracterul durerii este agravat in artroza de efortul prelungit, iar rigiditatea matinala este de scurta durata sub 15 minute spre deosebire de poliartrita reumatoida, unde durerea este de tip inflamator, cu intensificare nocturna, cu prezenta febrei, asteniei, scadere in greutate, cu dificultate la desfacerea nasturilor si cu semne biologice de inflamatie prezente.
Artrita reumatoida afecteaza rar articulatiile interfalangiene distale, iar artroza rar articulatiile interfalangiene proximale.
Artroza afecteaza prima articulatie carpo-metacarpiana (clinic si radiologic), iar poliartrita reumatoida include deviatia cubitala a articulatiilor metacarpo-falangiene I-V.
Artroza prezinta sensibilitate la palparea primei articulatii metacarpo-falangiene iar poliartrita reumatoida(P.R.) prezinta sensibilitate la palparea stiloidei cubitale subluxata dorsal.
Artroza cotului produce initial reducerea supinatiei (afectare predominanta radio-humerala), iar P.R. la nivelul cotului reduce initial extensia (prin afectarea predominanta cubito-humerala).
Artroza la nivelul articulatiilor gatului reduce flexia laterala iar P.R. la acelasi nivel limiteaza rotatia.
Tratamentul artrozelor are ca obiective
indepartarea durerii
cresterea mobilitatii articulare-oprirea sau incetinirea procesului degenerativ
Tratamentul preventiv implica masuri de lupta impotriva factorilor de risc (traumatisme, microtraumatisme, obezitate, malformatii congenitale, tulburari de statica, factori metabolici, endocrini). Sunt recomandate modificarea incaltamintei si chiar operatii de corectie a unor malformatii, tulburari de statica, etc.
Tratamentul curativ:
Repausul fizic al articulatiei dureroase constituie o modalitate de combatere a durerii, dar si de a opri sau incetini procesul de degradare. Repausul nu trebuie sa fie prelungit, incat sa duca la hipotrofii musculare secundare. Sunt recomandate eforturi moderate si perioade de repaus. -
Regimul dietetic e necesar sa fie adaptat caloric la necesitati, iar persoanelor cu surplus ponderal sau obeze li se recomanda un regim hipocaloric. Pe perioada tratamentelor cu antiinflamatorii nonsteroidiene si a tratamentelor locale cu steroizi se recomanda un regim hiposodat.-
Relatia medic de familie-pacient trebuie sa aduca bolnavului increderea si aderenta la un tratament de lunga durata. Comunicarea eficienta cu bolnavul trebuie sa le indeparteze panica, teama ca vor ramane anchilozati, imobilizati.
Tratamentul medicamentos
Antiinflamatoriile nonsteroidiene (AINS) sunt folosite eficient in combaterea durerii, administrate pe cale generala sau topice locale. Toleranta digestiva, prezenta unor afectiuni simultane, prezenta unor contraindicatii si nu in ultimul rand experienta personala a practicianului vor determina alegerea preparatului.
Aspirina (acidul acetil salicilic) este recomandata in doze de 2-4 g/zi dupa mese, cu lichid suficient, sub forma de preparate tamponate in cure de 10-20 de zile si pauze 10 zile, cure repetate. Doza maxima: 8 g/zi.
Indometacina - in doze de 75-150 mg/zi, dupa mese, cu doze mai scazute 50-100 mg la amendarea durerii.
Fenilbutazona 600 mg/zi, folosit pe perioade scurte, doar in perioadele de acutizari (7 zile).
Ibuprofenul in doze de 400-600 mg/zi (max.2,4 g/zi)
Fenoprofenul in doza de 600 mg/zi (max.3g)-Diclofenacul in doza de 150-200 mg/zi. in 2-3 doze.
Acid niflunilic - 750 - 1000 mg/zi in 2-3 doze fractionate
Naproxen - 250-500 mg/zi (max.1 g/zi)
Piroxicam - 10-20 mg/zi (doza unica)
Tolmetim - 600 mg/zi (1,8 g/zi, doza fractionata)
Sulindac - 200-400 mg/zi
Tenoxicam : 20 mg/zi doza unica.
TRATAMENTUL CORTIZONIC SISTEMIC este contraindicat din lipsa de eficacitate si pentru efectele secundare.
TRATAMENTUL CORTIZONIC LOCAL - periarticular sau intraarticular este de folos in durerile rebele ce nu cedeaza la tratamentul medicamentos cu AINS sau in reactiile sinoviale:
se administreaza hidrocortizon acetat 1/2-1 fiola (25 mg, intraarticular sau periarticular, in infiltratii la 4-7 zile interval de 3 ori, repetat;
betamethazona 2 mg intraarticular, periarticular cu efect depot, maximum 4 infiltratii/an;
dexametazona; 8 mg (1 ml) intraarticular, periarticular
triamcinolon (10-40 mg)(1 ml), i.m., periarticular.
MEDICATIA MIORELAXANTA cu efect benefic asupra contracturii musculare:
Clorzoxazona 750 mg/zi ( 3 x 250 mg/zi);
Diazepam 2 mg de 2-3 ori pe zi;
Tolperisone 150-200 mg/zi.
MEDICATIA CONDROPROTECTOARE - stimuleaza metabolismul cartilagiului:
Rhumalon dj 3x1/zi;
Ademetionin, 200 mg/tb., 2x1/zi;
Optidaze- enzima cu efect benefic in formele incipiente;
inhibitorii de interleukina 1 (Diacerheina) cu efect de diminuare a condrolizei - gelule de 300mg 2x1/zi timp de 6 luni.
TRATAMENTUL FIZIC:
caldura locala umeda sau uscata ce combate spasmul muscular si reduce durerea;
impachetari cu parafina;
diatermia, curentii diadinamici, ultrasunetele, undele scurte, razele infrarosii ce combat spasmul muscular;
masajul dupa aplicatii calde cu prudenta este benefic;
exercitiile fizice izometrice sunt de efectuat;
curele balneare in statiuni cu profil de reumatologie sunt benefice scazand durerile, relaxeaza musculatura si previn hipotrofia musculara.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL SI ORTOPEDIC:
corectarea deviatiilor articulare;
osteotomii;
indepartarea corpilor straini articulari (fragmente de cartilaj, os);
debridarea marilor osteofite;
rezectii epifizare (artrodeza) cand durerile sunt foarte mari;
artroplastii partiale;
artroplastii totale (sold, genunchi) cu rezultate excelente chiar la varste inaintate.
Boala apare ca urmare a dezechilibrului intre solicitarea pe articulatie si posibilitatea de refacere a tesutului conjunctiv cartilaginos, care sufera un proces de pierdere progresiva a matricei intercelulare, indeosebi proteoglican. Consecutiv, creste rata metabolica a condrocitelor cu cresterea sintezei de ADN. Dezechilibrul celor doua procese in favoarea distructiei marcheaza ireversibilitatea bolii si precipitarea ei.
1. Virsta - majoritatea persoanelor peste 60 de ani fac artroze cu diverse localizari.
2. Ereditatea - este dovedita predispozitia familiala pentru boala artrozica.
3. Factori endocrini - acuzele articulare de tip degenerativ se concentreaza la femei in preajma menopauzei
4. Factori nutritionali si metabolici:
asocierea cu obezitatea
valori mari ale colesterolului
exces de lipide in cartilaj
profesii
obezitae
traumatisme
infectii (tbc, etc.)
reumatisme inflamatorii (poliartrita reumatoida)
hemartroza
ischemia osoasa (osteonecroza aseptica)
distrofia osoasa (boala Paget)
condrocalcinoza
boli endocrine (hipotiroidia, acromegalia, boala Cushing)
afectiuni neurologice (tabes)
Pe tot parcursul evolutiei bolii, simptomatologia este dominata de durere, care poate avea cauze multiple:
a) modificari ale periostului
b) compresiunea osului cu microfracturi trabeculare
c) pensarea sau iritarea vilozitatilor sinoviale
d) inflamatia sau intinderea capsulei articulare si a insertiilor tendinoase
e) contractura muschilor din vecinatate
f) compresiuni ale nervilor adiacenti
In stadiul preartrozic durerea apare dupa imobilizari prelungite, cum ar fi repausul nocturn, cedind sau chiar disparind la mobilizare. Este asa-numita durere "de start" sau "de demaraj". In stadiul artrozic durerea este accentuata de ortostatism prelungit si de mers, mai ales pe sol dur sau accidentat, cind este vorba de articulatiile portante. De regula durerea se accentueaza la modificarile de presiune atmosferica. In stadiul tardiv apar retractiile capsulo- ligamentare si tendinoase care limiteaza miscarea articulara.Durerea apare in apropierea zonei de amplitudine maxima a miscarii, pe care bolnavul va avea tendinta de a o evita. Se instaleaza astfel un cerc vicios care duce la redoare articulara din ce in ce mai severa.
Exacerbarile bruste ale durerii se datoresc puseelor inflamatorii, care apar fara o cauza decelabila sau secundar unor traumatisme chiar minore.
Articulatiile artrozice se pot prezenta la examenul obiectiv deformate mai ales prin cresterea de volum a extremitatii osoase, dar si prin hidartroza sau ingrosare sinoviala. Datorita deteriorarii suprafetelor articulare, pot apare cracmente sau miscarea se poate bloca la un moment dat. Contractura muscilor din vecinatatea articulatiei bolnave este o constatare clinica frecventa. Limitarea mobilitatii, care apare in stadiile avansate, poate atrage dupa sine tulburari de statica si mers cu rasunet pe intreg aparatul locomotor.In formele acutizate (incalzite) apar semnele locale ale inflamatiei. Starea generala nu este influentata, cu exceptia rasunetului psihic al durerii. Probele biologice sint in general normale, dar VSH-ul poate creste in formele acutizate.
In stadiile incipiente nu se remarca modificari radiologice. Primele semne, necaracteristice, se datoresc subtierii cartilajului articular, determinind pensarea spatiului articular. Modificarile osoase pot merge de la pensare marginala, osteofit, pina la proliferari exuberante. Tardiv apar scleroza osului subcondral si chisturile. In stadiile foarte avansate spatiul articular este disparut si extremitatile osoase, neregulate, deformate, cu proliferari osteofitice masive, vin in contact direct. Tot acum apar deviatiile axiale si subluxatiile. Pe coloana vertebrala, primul semn radiologic clar este ingustarea spatiului discal. Hiperproductiile osoase de tip osteofitic se dezvolta mai ales anterior. Ele pot duce la formarea de punti osoase, care atunci cind se intind de-a lungul intregii coloane semneaza diagnosticul afectiunii numite hiperostoza anchilozanta senila Forestier.
1. Combaterea durerii
2. Mentinerea mobilitatii articulare
3. Mentinerea sau refacerea tonusului muscular
4. Prevenirea deteriorarii in continuare a cartilajului articular
5. Ameliorarea circulatiei locale
1.TRATAMENT IGIENO-DIETETIC
Se recomanda de cite ori este cazul restabilirea echilibrului ponderal, mai ales atunci cind sint afectate articulatiile portante. Nu se limiteaza activitatea motorie a bolnavilor decit in fazele de acutizare a bolii, dar bolnavul este educat sa evite posturile defectuoase sau dezavantajoase care presupun suprasolicitarea articulatiei in suferinta sau care ingreuneaza circulatia locala. Se recomanda evitarea expunerii la frig si umezeala.
Durerea se va combate cu antialgice obisnuite de tipul algocalminului, paracetamolului. In fazele de acutizare se vor folosi AINS pina la cedarea fenomenelor inflamatorii. Se pot folosi aspirina, diclofenacul, indometacinul, piroxicamul, etc. per os, intra-rectal, intra- muscular. Sint foarte mult utilizate topicele locale de tipul fenilbutazonei sau indometacinului. AIS se folosesc mai ales in infiltratii locale cu preparate depozit de tipul Diprophosului. Tratamentul cu extracte de cartilaj (Artreparon, etc.) nu si-a dovedit eficienta.
Termoterapia: aplicatii de namol, parafina, infrarosii, unde scurte, bai calde generale - cu efect de favorizare a circulatiei, antiflogistic, analgezic, decontracturant, urmarind eliminarea factorilor iritanti ai sinovialei si stimularea secretiei de lichid sinovial. Masajul: tonifiere musculara si ameliorarea circulatiei periarticulare. Electroterapia: CDD, ultrasunet, curenti interferentiali, curent galvanic - in scop antialgic, decontracturant si hiperemizant. Kinetoterapia: exercitii active si pasive, exercitii rezistive, urmarind imbunatatirea functiei musculare, combaterea redorii articulare, ameliorarea nutritiei cartilajului. Efectele sale sunt cu atat mai bune daca se efectueaza si sub forma de hidrokinetoterapie.
Se recomanda 1-2 cure balneare pe an in statiuni cum ar fi: Amara, Pucioasa, Baile Herculane, Baile Felix, Geoagiu, Lacu Sarat, Mangalia, etc.
corectii ortopedice
readaptare profesionala
reinsertie sociala
In continuare ne vom referi la unele din cele mai importante localizari ale procesului degenerativ la nivel articular, fiecare avind caracteristici distincte, constituindu-se practic intr-o afectiune de sine statatoare.
Intre articulatiile miinii, cel mai des interesate sint interfalangienele distale, cu formarea de osteofite marginale care dau aspectul caracteristic, al nodulilor Heberden. Aparitia lor are loc intr-un interval mare de timp si poate duce la deformare articulara cu devierea ultimei falange. Aceleasi modificari pot apare si la nivelul interfalangienelor proximale, cu formarea nodulilor Bouchard. Prima articulatie carpo- metacarpiana este si ea adesea sediul unei artroze care poate duce in timp la subluxatie a primului metacarpian.
Procesul degenerativ la nivelul miinii pare sa afecteze mai frecvent femeile decit barbatii, iar evolutia sa este adesea punctata de episoade inflamatorii cu edem local, hiperemie si durere intensa.Aceste cazuri pun uneori mari probleme de diagnostic diferential cu o poliartrita reumatoida seronegativa. In tabelul urmator sint redate citeva din cele mai importante elemente care permit diferentierea celor doua afectiuni.
Criterii de diferentiere intre poliartrita reumatoida si boala artrozica Criteriul Poliartrita reumatoida Boala artrozica
Virsta 35-45 ani peste 50 ani
Raport intre sexe (B:F) 1:3 1:10
Debut, localizare
articulatiile mari sau mici,
simetric articulatiile mari simetric si
articulatiile mici asimetric
Evolutie progresiva ++ +
Fenomene inflamatorii primare secundare, posibile
Manifestari imunologice ++ -
Acuze subiective obligatorii facultative
Interesari viscerale posibile -
Simptome generale ++ -
Sindrom inflamator ++ ±
Evolutie invalidanta ++ ±
Factori de risc
Varsta constituie un factor de risc important, artrozele cresc ca prevalenta dupa 40 de ani, iar dupa varsta de 50 de ani incidenta lor este foarte crescuta si ea progreseaza cu fiecare deceniu. Virsta actioneaza prin imbatranire, cand tesutul conjunctiv sufera degenerari importante.
Sexul reprezinta un factor de risc inevitabil, femeile fiind mai expuse imbolnavirii in proportie de trei la unu.
Microtraumatismele repetitive pot sa contribuie la procesul degenerativ al cartilajului si capsulei articulare.
Traumatismele majore sunt implicate in geneza artrozei. Astfel, fracturile maleolare duc la artroze ale gleznei.
Obezitatea, supraponderea prin surplusul de sarcini ce actioneaza asupra suprafetelor articulare poate fi un factor de risc evitabil sau modificabil.
Profesia poate influenta aparitia si localizarea artrozei (la parchetari, mozaicari- gonartroze, la balerini-artroza gleznei, etc).
Factori infectiosi. Ce au determinat artrite infectioase pot altera cartilajul si constituie premiza pe care se dezvolta ulterior un proces artrozic.
Factorii inflamatori pot de asemenea actiona distructiv si produc modificari fibro-cicatriciale pe care sa evolueze artrozele secundare.
Factorii endocrini (acromegalia, mixedemul, menopauza) pot favoriza instalare leziunilor de tip artrozic.
Factorii mecanici, prin care se produc presiuni crescute pe anumite segmente si articulatii, prin modificari de statica, malformatii congenitale pot constitui factori de risc.
Factorii metabolici ce actioneaza si dezorganizeaza metabolismul articular (diabet zaharat, dislipidemii)
Factorii vasculari ce prin scaderea vascularizatiei la nivelul capsulei si cartilagiului favorizeaza aparitia artrozelor (ateroscleroza).
Factorii familiali (genetici) recunoscuti si inevitabili. Fiica unei mame cu artroza face boala de doua ori mai frecvent decat cea cu mama sanatoasa.
Diagnostic clinic
A. Simptomatologie
- Durerea la una sau mai multe articulatii, care se accentueaza la miscare si se amelioreaza la repaus si noaptea. Ea este influentata de schimbarile meteorologice si este accentuata dimineata la punerea in miscare a articulatiilor afectate.
- Disfunctia articulara, caracterizata printr-o pierdere a functiei articulare normale, printr-o limitare a unor activitati, adesea consecinta a contracturii musculare reflexe.
B. Examenul obiectiv poate evidentia:
existenta crepitatiilor sau cracmentelor la mobilizarea pasiva sau activa a artculatiei artrozice.
deformarea si marirea in volum a articulatiei atinse, prin proliferari osteo-cartilaginoase secundare
prezenta hidrartrozei cu revarsat sinovial fara elemente de inflamatie (caldura, tumefactie, roseata) iar la punctie, lichid de exudatie.
C. Evaluarea clinica a unui caz ce prezinta una sau mai multe afectari artrozice se face dupa criteriile ARA (American Rheumatic Association) modificate:
ARA I -functie articulara normala (lipsa bolii)
ARA II -functie articulara pastrata, desi exista durerea si mobilitatea in articulatie, poate fi limitata (stadiu incipient)
ARA III -disfunctie articulara marcata cu restrictia activitatii normale, dar persoana se poate ingriji singura (boala comuna; forma medie)
ARA IV -disfunctie articulara severa cu imposibilitatea ingrijirii proprii, dependente multiple (boala severa).
D. Examen paraclinic.
Radiologic:
ingustarea spatiului articular prin subtierea cartilajului.
formarea de osteofite la periferia suprafetei articulare.
sleroza subcondrala (fara osteoporoza periarticulara).
ascutirea marginilor articulare si fragmente osoase libere intraarticulare.
Examenul radiologic se face prin comparatie cu articulatia considerata sanatoasa, iar modificarile radiologice pot fi gradate, semnul incipient fiind ingustarea spatiului articular.
Examenul de laborator ce evidentiaza procesul inflamator,factorul reumatoid,infectios sunt negative: VSH, leucocitoza, fibrinogen, ELFO, ASLO, proteina C reactiva, testul Waller-Rose,testul latex, anticorpi anti-nucleari. Metabolismul fosfo-calcic normal. Artrozele insotite de hidrartroza contin un lichid sinovial clar, vascos, sarac in celule(1500-2000/mm2) cu caracter de revarsat.
Formele clinice: dupa localizare, pot afecta una sau mai multe articulatii, iar dupa articulatia prinsa, cele mai frecvente in practica sunt: -articulatiile intervertebrale, coxo-femurale, genunchi, interfalangiene distale, carpo-metacarpiena I, mai rar: articulatiile interfalangiene proximale(noduli Bouchard) umar, articulatia temporo-mandibulara, cotului, a policelui si metatarso-falangiana a halucelui. Dar, poate fi prinsa in procesul artrozic si articulatia metacarpo-falangiana a degetului I.
Diagnostic pozitiv:
simptome + modificari obiective + imagine radiologica + lipsa modificarilor biologice.
Diagnostic diferential:
Se face, cel mai adesea, cu artritele de tip inflamator si mai ales cu poliartrita reumatoida. Caracterul durerii este agravat in artroza de efortul prelungit, iar rigiditatea matinala este de scurta durata sub 15 minute spre deosebire de poliartrita reumatoida, unde durerea este de tip inflamator, cu intensificare nocturna, cu prezenta febrei, asteniei, scadere in greutate, cu dificultate la desfacerea nasturilor si cu semne biologice de inflamatie prezente.
Artrita reumatoida afecteaza rar articulatiile interfalangiene distale, iar artroza rar articulatiile interfalangiene proximale.
Artroza afecteaza prima articulatie carpo-metacarpiana (clinic si radiologic), iar poliartrita reumatoida include deviatia cubitala a articulatiilor metacarpo-falangiene I-V.
Artroza prezinta sensibilitate la palparea primei articulatii metacarpo-falangiene iar poliartrita reumatoida(P.R.) prezinta sensibilitate la palparea stiloidei cubitale subluxata dorsal.
Artroza cotului produce initial reducerea supinatiei (afectare predominanta radio-humerala), iar P.R. la nivelul cotului reduce initial extensia (prin afectarea predominanta cubito-humerala).
Artroza la nivelul articulatiilor gatului reduce flexia laterala iar P.R. la acelasi nivel limiteaza rotatia.
Tratamentul artrozelor
Are ca obiective:
indepartarea durerii-cresterea mobilitatii articulare-oprirea sau incetinirea procesului degenerativ
Tratamentul preventiv implica masuri de lupta impotriva factorilor de risc (traumatisme, microtraumatisme, obezitate, malformatii congenitale, tulburari de statica, factori metabolici, endocrini). Sunt recamandate modificarea incaltamintei si chiar operatii de corectie a unor malformatii, tulburari de statica, etc.
Tratamentul curativ:
Repausul fizic al articulatiei dureroase constituie o modalitate de combatere a durerii, dar si de a opri sau incetini procesul de degradare. Repausul nu trebuie sa fie prelungit, incat sa duca la hipotrofii musculare secundare. Sunt recomandate eforturi moderate si perioade de repaus. -
Regimul dietetic e necesar sa fie adaptat caloric la necesitati, iar persoanelor cu surplus ponderal sau obeze li se recomanda un regim hipocaloric. Pe perioada tratamentelor cu antiinflamatorii nonsteroidiene si a tratamentelor locale cu steroizi se recomanda un regim hiposodat.-
Relatia medic de familie-pacient trebuie sa aduca bolnavului increderea si aderenta la un tratament de lunga durata. Comunicarea eficienta cu bolnavul trebuie sa le indeparteze panica, teama ca vor ramane anchilozati, imobilizati.
Tratamentul medicamentos
Antiinflamatoriile nonsteroidiene (AINS) sunt folosite eficient in combaterea durerii, administrate pe cale generala sau topice locale. Toleranta digestiva, prezenta unor afectiuni simultane, prezenta unor contraindicatii si nu in ultimul rand experienta personala a practicianului vor determina alegerea preparatului.
Aspirina (acidul acetil salicilic) este recomandata in doze de 2-4 g/zi dupa mese, cu lichid suficient, sub forma de preparate tamponate in cure de 10-20 de zile si pauze 10 zile, cure repetate. Doza maxima: 8 g/zi.
Indometacina - in doze de 75-150 mg/zi, dupa mese, cu doze mai scazute 50-100 mg la amendarea durerii.
Fenilbutazona 600 mg/zi, folosit pe perioade scurte, doar in perioadele de acutizari (7 zile).
Ibuprofenul in doze de 400-600 mg/zi (max.2,4 g/zi)
Fenoprofenul in doza de 600 mg/zi (max.3g)-Diclofenacul in doza de 150-200 mg/zi. in 2-3 doze.
Acid niflunilic - 750 - 1000 mg/zi in 2-3 doze fractionate
Naproxen - 250-500 mg/zi (max.1 g/zi)
Piroxicam - 10-20 mg/zi (doza unica)
Tolmetim - 600 mg/zi (1,8 g/zi, doza fractionata)
Sulindac - 200-400 mg/zi
Tenoxicam : 20 mg/zi doza unica.
TRATAMENTUL CORTIZONIC SISTEMIC este contraindicat din lipsa de eficacitate si pentru efectele secundare.
TRATAMENTUL CORTIZONIC LOCAL - periarticular sau intraarticular este de folos in durerile rebele ce nu cedeaza la tratamentul medicamentos cu AINS sau in reactiile sinoviale:
se administreaza hidrocortizon acetat 1/2-1 fiola (25 mg, intraarticular sau periarticular, in infiltratii la 4-7 zile interval de 3 ori, repetat;
betamethazona 2 mg intraarticular, periarticular cu efect depot, maximum 4 infiltratii/an;
dexametazona; 8 mg (1 ml) intraarticular, periarticular
triamcinolon (10-40 mg)(1 ml), i.m., periarticular.
MEDICATIA MIORELAXANTA cu efect benefic asupra contracturii musculare:
Clorzoxazona 750 mg/zi ( 3 x 250 mg/zi);
Diazepam 2 mg de 2-3 ori pe zi;
Tolperisone 150-200 mg/zi.
MEDICATIA CONDROPROTECTOARE - stimuleaza metabolismul cartilagiului:
Rhumalon dj 3x1/zi;
Ademetionin, 200 mg/tb., 2x1/zi;
Optidaze- enzima cu efect benefic in formele incipiente;
inhibitorii de interleukina 1 (Diacerheina) cu efect de diminuare a condrolizei - gelule de 300mg 2x1/zi timp de 6 luni.
TRATAMENTUL FIZIC:
caldura locala umeda sau uscata ce combate spasmul muscular si reduce durerea;
impachetari cu parafina;
diatermia, curentii diadinamici, ultrasunetele, undele scurte, razele infrarosii ce combat spasmul muscular;
masajul dupa aplicatii calde cu prudenta este benefic;
exercitiile fizice izometrice sunt de efectuat;
curele balneare in statiuni cu profil de reumatologie sunt benefice scazand durerile, relaxeaza musculatura si previn hipotrofia musculara.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL SI ORTOPEDIC:
corectarea deviatiilor articulare;
osteotomii;
indepartarea corpilor straini articulari (fragmente de cartilaj, os);
debridarea marilor osteofite;
rezectii epifizare (artrodeza) cand durerile sunt foarte mari;
artroplastii partiale;
artroplastii totale (sold, genunchi) cu rezultate excelente chiar la varste inaintate.
KINETOTERAPIA
Baza recuperarii medicale in majoritatea capitolelor de patologie este reprezentata de kinetoterapie. Metodologia folosita in cadrul acesteia contribuie la refacerea functiilor diminuate prin boala, alaturi de celelalte forme ale terapiei: medicamentoase, dietetice, fizicale, balneare. Procentul mare de afectiuni posttraumatice, neurologice, reumatismale a impus in ultimii ani studiul si aplicarea unor noi tehnici de "terapie prin miscare".
DEFINITIE
Kinetoterapia este astazi definita ca un complex de metode care folosesc miscarea in scop terapeutic, urmarind cresterea mobilitatii articulare, cresterea fortei musculare, cresterea rezistentei musculare, imbunatatirea coordonarii miscarilor. In practica se utilizeaza si alti termeni cu sens apropiat de cel de kinetoterapie, cum ar fi kineziterapie, kinetologie, exercitii fizice, sau chiar cultura fizica medicala, aceasta din urma avind un sens mai larg si necorespunzind in prezent definitiei si continutului terapiei prin miscare. Metodologia kinetoterapiei include in prezent forme diferite de folosire a ene rgiei mecanice: forta mecanica imprimata de recuperator (kinetoterapeut), forta hidrostatica, scripetoterapia sau mecanoterapia, activitatea motorie a pacientului. Trebuie mentionata de asemenea kinetoterapia posturala, de loc de neglijat in marea majoritate a afectiunilor.
OBIECTIVELE GENERALE ALE KINETOTERAPIEI
1.Relaxarea
2.Corectarea posturii si aliniamentului corpului
3.Cresterea mobilitatii articulare
4.Cresterea fortei musculare
5.Cresterea rezistentei musculare
6.Coordonarea, controlul si echilibrul
7.Antrenarea la efort
8.Reeducarea respiratore
9.Reeducarea sensibilitatii
Restringind domeniul kinetoterapiei si referindu- ne la recuperarea functiilor afectate prin afectiuni posttraumatice, reumatismale sau neurologice, domeniu in care s-a creeat si dezvoltat de altfel kinetoterapia moderna, obiectivele acesteia ar putea fi astfel sistematizate:
recuperarea mobilitatii articulatiilor afectate;
recuperarea fortei de contractie a muschiului hipotrofiat prin imobilizare (afectiuni
posttraumatice, reumatismale inflamatorii sau degenerative) sau neutilizare (afectiuni
neurologice dupa reinervare);
recuperarea rezistentei musculare, indeosebi pentru muschii de forta si rezistenta
antigravitationala;
refacerea coordonarii musculare, aceasta referindu-se la miscari cu diferite grade de complexitate, necesare in gestica uzuala si activitatea profesinala a pacientului.
Numeroase studii recente abordeaza tematica kinetoterapiei primare, care, alaturi de obiectivele mentionate, are rol deosebit in profilaxia bolilor cardio- vasculare, respiratorii si ale aparatului locomotor, in mentinerea si ameliorarea capacitatii de efort a organismului. Pentru cunoasterea, indicarea si aplicarea corecta a tehnicilor de kinetoterapie sint necesare cunostinte de baza din domeniul anatomiei, fiziologiei si fiziopatologiei, ca si o buna colaborare intre cadrele de specialitate (medic, kinetoterapeut, cadre medii de recuperare si fizioterapie).
METODOLOGIA KINETOTERAPIEI
Exercitiile folosite in programul de kinetoterapie se bazeaza pe cercetari moderne de anatomie si fiziologie neuro- musculara. Tehnicile si metodele folosite au la baza numeroase studii, cum ar fi cele privind exercitiile de crestere a fortei musculare bazate pe izometrie ale cercetatorilor Hettinger si Müller din 1953, precum si cele privind exercitiile active rezistive de crestere a fortei musculare ale lui De Lorme, Watkins sau McGovern, publicate in deceniile 4 si 5. Indicarea si aplicarea corecta a unor anumite tipuri de miscare in scop recuperator trebuie precedata de testarea articulara si musculara.
TESTING ARTICULAR (GONIOMETRIE)
Goniometria reprezinta metodologia de apreciere a mobilitatii articulare. Cu ajutorul unui
instrument numit goniometru, care are forma unui raportor cu un brat mobil, se apreciaza in grade
de arc de cerc unghiurile pe care pot fi deplasate diverse segmente de corp.
Tabelul urmator reda citeva din principalele unghiuri normale de miscare pe diverse articulatii:
ARTICULATIA MISCAREA MOBILITATE
umar anteductie 1800
retroductie 50-600
abductie 1800
rotatie interna 900
rotatie externa 800
cot si flexie-extensie 150-1600
antebrat supinatie 900
pronatie 900
pumn flexie 900
extensie 800
abductie-adductie 450
sold flexie 120-1500
extensie 30-500
abductie-adductie 60-800
rotatie interna 15-200
rotatie externa 35-400
genunchi flexie-extensie 150
glezna flexie dorsala 400
flexie plantara 700
TESTING MUSCULAR
Tonusul muscular se apreciaza prin notare cu valori de la 0 la 5, in modul urmator:
Testing 0: lipsa contractiei musculare vizibile sau palpabile intr-un muschi.
Testing 1: contractia musculara este vizibila sau se poate palpa, dar nu este suficienta pentru a deplasa un segment de corp.
Testing 2: contractia musculara poate deplasa un segment de corp daca nu intervine forta gravitationala.
Testing 3: contractia musculara poate deplasa un segment de corp si impotriva fortei gravitationale.
Testing 4: contractia musculara poate deplasa un segment de corp impotriva unei rezistente moderate opuse de examinator.
Testing 5: contractia musculara poate deplasa un segment de corp impotriva unei rezistente pe care ar putea-o invinge un muschi sanatos.
TIPURI DE MISCARE
In functie de rezultatele obtinute dupa testingul articular si muscular si tinind cont de obiectivul recuperarii functionale la bolnavul respectiv, in practica se pot folosi urmatoarele tipuri de exercitii:
1. Miscari active:
a) active simple
b) active ajutate
c) active rezistive
2. Miscari pasive:
a) pasive simple sau autopasive
b) pasive fortate
c) manipulari
3. Posturare
Imobilizarea si posturarea, desi nu utilizeaza contractia musculara si miscarea, reprezinta metode importante in prevenirea pozitiilor vicioase din afectiunile posttraumatice, reumatismale inflamatorii, degenerative si neurologice.
Miscarile active simple
Este vorba de miscarile executate cu forta proprie a pacientului, urmarind in primul rind crestereasupletii articulare si relaxarea musculara. Ele pot fi rapide sau lente. Pentru imbunatatirea efectului lor, se pot efectua in apa sau pot fi precedate de diverse proceduri de termoterapie.
Miscarile active ajutate
Au drept scop cresterea amplitudinii de miscare articulara, "ajutorul" fiind forta manuala a kinetoterapeutului, forta hidrostatica a apei, un scripete cu contragreutate.
Miscarile active rezistive
Au ca obiectiv cresterea tonusului muscular, rezistenta fiind cea imprimata de kinetoterapeut sau cea a unor dispozitive (scripete, arcuri, etc.).
In cadrul acestui tip de miscari se produce o crestere a consumului de oxigen la nivel muscular, ceea ce conduce si la o solicitare circulatorie pentru aprovizionarea musculaturii cu o cantitate suplimentara de oxigen si substante nutritive necesare contractiei. Secundar, apare o solicitare crescuta a aparatelor cardio-vascular si respirator.
Miscarile pasive simple si autopasive
Aceste miscari se realizeaza prin intermediul fortei gravitationale sau de catre bolnav, care isi deplaseaza segmentul de corp bolnav cu ajutorul unui segment de corp sanatos. Acest tip de miscari nu solicita musculatura in sensul producerii de contractie musculara, avand ca obiective:
mentinerea troficitatii tisulare
mentinerea si cresterea mobilitatii articulare
cresterea supletii tesuturilor periarticulare
mentinerea memoriei kinestezice
refacerea unor scheme corporale sau spatiale
ameliorarea circulatiei musculare si periarticulare
influentarea pozitiva a psihicului bolnavului
Ideal este ca si aceste miscari pasive sa fie precedate de aplicarea unor proceduri de termoterapie (impachetare cu parafina) sau de electroterapie cu efect antialgic si relaxant muscular (galvanizare, ultrasunet). Hidrokinetoterapia aduce un plus de eficienta acestor exercitii.
Miscarile pasive fortate
Se efectueaza prin tehnici speciale (tractiune sau intindere), vizind articulatiile sau tesuturile periarticulare. Fortele folosite depasesc valoarea gravitatiei sau actiunea proprie din partea subiectului, obiectivul lor principal fiind acela de crestere a amplitudinii de miscare la nivelul articulatiei afectate.
Manipularile
Constituie o forma particulara a metodelor de kinetoterapie pasiva, avind indicatii precise in ortopedie. Prin manipulari se realizeaza punerea sub tensiune a tesuturilor moi periarticulare si articulare, precum si deplasarea unor componente articulare, fara luxatie.
TIPURI DE CONTRACTIE MUSCULARA
Kinetoterapia foloseste urmatoarele tipuri de contractii musculare:
a) contractii izometrice, la care cresterea tonusului muscular nu determina deplasarea unui segment de corp, deci nu se produce mobilizare articulara;
b) contractii izotonice, la care contractia musculara este urmata de deplasarea unui segment de corp, deci cu mobilizare articulara. Ele produc miscarile active descrise in subcapitolul precedent.
Contractiile izotonice pot fi:
concentrice: cu scur tarea muschiului;
excentrice: cu alungirea muschiului.
Numai exercitiile izotonice si izometrice efectuate impotriva unei rezistente pot duce la cresterea fortei musculare.
Exercitiile izometrice rezistive
Se bazeaza pe efectuarea de contractii izometrice de scurta durata, aplicate impotriva unei rezistente, in seturi de 3 pina la 20 de contractii cu durata de 6 secunde fiecare. Se pot efectua si contractii izometrice unice, care si ele au efect de crestere a fortei musculare, dar eficienta lor este mai mica decit a celor repetate.
Avantajele exercitiilor izometrice rezistive sint:
nu solicita articulatia, putind fi efectuate si in cazul imobilizarii in aparat gipsat sau in afectiunile reumatismale inflamatorii care presupun repaus articular in timpul puseelor de acutizare;
rezultatele apar in timp scurt;
nu necesita aparatura sau instalatii speciale;
eficienta deosebita privind troficitatea si mai ales tonicitatea musculara;
Dezavantajele exercitiilor izometrice rezistive sint:
solicitare mare circulatorie cu risc la bolnavii cu boli cardio-vasculare;
nu pot ameliora mobilitatea articulara;
au contributie minima la refacerea sensibilitatii kinestezice.
Exercitiile izotonice rezistive (active rezistive)
Folosirea acestui tip de exercitii a fost initiata de De Lorme in 1945. Ele se desfasoara in patru
timpi:
1. contractie dinamica concentrica
2. contractie statica
3. revenire cu contractie dinamica excentrica
4. relaxare
Rezistenta opusa miscarii in vederea cresterii tonusului muscular se stabileste la procente variabile din rezistenta maxima pe care o poate invinge muschiul, in functie de tehnica folosita (Oxford, De Lorme-Watkins, McGovern). Astfel, se propun exercitii progresive sau regresive la 25%, 50%, 75%, 100% din rezistenta maxima.
Studii comparative privind tehnicile mentionate permit citeva concluzii:
a) pentru cresterea rezistentei musculare sint de preferat serii lungi de exercitii cu rezistenta
musculara mica;
b) pentru cresterea fortei musculare se recomanda seriile scurte de exercitii repetate in procent
mare.
KINETOTERAPIA DE FACILITARE NEUROMUSCULARA BUCLA GAMA
Se stie ca niciodata nu se poate obtine relaxarea tuturor fibrelor musculare. Organismul se afla in permanenta sub controlul unui anumit tonus muscular. Un rol important in mentinerea acestui tonus revine unuia din mecanismele de control medular al contractiei, si anume bucla gama:
Traseul buclei gama
Motoneuronii gama primesc in permanenta impulsuri de la centrii superiori, care le modeleaza starea de excitabilitate, stare pe care o transmit motoneuronului alfa. Orice semnal de la centrii supraspinali catre motoneuronul alfa excita simultan si motoneuronul gama, ceea ce face sa se contracte fibrele musculare extrafuzale si intrafuzale. Avind un prag de excitabilitate scazut, motoneuronii sint in permanenta susceptibili de a primi impulsuri de la toti centrii. Activitatea lor poate fi asemanata cu cea a unui "servomecanism", bucla gama avind astfel un rol facilitator asupra contractie i musculare. Totdeauna o comanda catre un motoneuron alfa va gasi fibra musculara pregatita de excitatia anterioara pe circuitul gama. Tot la nivel medular exista si un mecanism inhibitor, de autofrinare. Acesta a fost descris de Renshow, care a aratat ca imediat ce cilindraxonul motoneuronului alfa a parasit cornul anterior, se desprinde din el o colaterala recurenta care se intoarce pentru a face sinapsa in cornul anterior cu interneuronul Renshow, al carui axon se termina pe motoneuronul alfa din axonul caruia s-a desprins colaterala. Acest circuit regleaza nivelul de descarcare al motoneuronului alfa, scazandu-l cand devine prea crescut, limitind astfel difuziunea anormala a activitatii tonice. Circuitul Renshow nu este influentat de centrii supraspinali sau de bucla gama. Aceste date de fiziologie neuro-musculara capata mare importanta in timpul programelor de recuperare medicala. S-au elaborat tehnici de facilitare neuro -musculara proprioceptiva (FNP) al caror scop este acela de a promova unul sau altul din tipurile de contractie musculara.
Dintre metodele de kinetoterapie care folosesc tehnicile de facilitare neuro-musculara proprioceptiva amintim:
Metoda Bobath, care se bazeaza pe reactiile de redresare a capului si corpului cu efect facilitator sau inhibitor asupra tonusului muscular; motoneuronul gama din cornul anterior medular, fibrele musculare intrafuzale si receptorii anulospirali din fusul neuromuscular fibrele ia dendritele protoneuronului senzitiv spinal neuron intercalar motoneuron alfa din cornul anterior aferente.
Metoda Kabat, de facilitare a actului motor voluntar prin sumare de stimuli ai sistemului neuro- muscular. Aceasta metoda include segmentul de corp cu deficit motor intr-o schema de miscare pe diagonala (diagonalele Kabat).
TEHNICI DE FACILITARE NEURO-MUSCULARA PROPRIOCEPTIVA
Tehnici fnp fundamentale
Prizele miinilor
Presiunea contactului manual al kinetoterapeutului cu masele musculare, tendoanele, articulatiile.
Comenzile si comunicarea
Reprezinta relatia senzoriala intre kinetoterapeut si pacient. Comenzile ferme, puternice, au o actiune puternica, cele blande sunt favorabile situatiilor in care miscarea produce durere.
Intinderea
Un muschi va raspunde cu mai multa forta dupa ce a fost intins (Metoda Kabat se executa din intindere maxima). Rotatia antreneaza o si mai mare intindere a muschilor din schema. (stretchreflex)
Tractiunea si compresiunea
Prima favorizeaza miscarea, a doua stabilitatea.
Rezistenta maximala
Determina o iradiere a influxului de la grupele musculare puternice spre cele slabe.
Secventialitatea normala a actiunii musculare
In cadrul dezvoltarii motorii, controlul proximal apare inaintea celui distal. Dar odata dezvoltat, secventialitatea normala este dinspre distal spre proximal. Inceputul oricarei miscari il face rotatia, dupa care intra in miscare grupul distal, apoi cel proximal.
Intarirea iradierea (overflow) influxului de la musculatura puternica la cea slaba.
De obicei musculatura proximala este mai puternica. Pe o schema Kabat se aplica rezistenta miscarilor componentelor puternice, permitind miscarea doar in acel segment cu musculatura slaba, de antrenat.
Rezistenta se aplica treptat, pentru a permite o iradiere progresiva, iradierea de la un membru sanatos la cel bolnav, reflexele de baza tonice ale gitului si cele labirintice, reflexele de postura, de echilibru, vizualizarea directa a miscarii, reciprocitatea intre doua scheme. Schemele pentru gat intaresc trunchiul sau membrele superioare, schemele pentru trunchi sau membre superioare intaresc gitul, etc.
Miscarile de decompensare
Au rol de a reduce sau a evita oboseala prin repetitia unei miscari contra rezistenta. Se realizeaza prin alternanta tehnicilor FPN.
Tehnici fpn speciale cu caracter general
Inversarea lenta si inversarea lenta cu opunere
Inversarea lenta reprezinta contractii ritmice ale agonistilor si antagonistilor dintr-o schema de miscare, fara pauza intre inversari. Treptat se introduce rezistenta, dar avind grija ca miscarea sa se poata executa pe toata amplitudinea si sa se recruteze un numar maxim de motoneuroni. Inversarea lenta cu opunere introduce gradat contractia izometrica la sfirsitul amplitudinii miscarii. Ratiunea acestei tehnici se bazeaza pe legea "inductiei succesive" a lui Sherrington: "o miscare este facilitata de contractia imediat precedenta a antagonistului ei".
Contractiile repetate
Se executa numai pe musculatura unei directii de miscare care este slaba
Secventialitatea pentru intarire
Face parte din tehnicile fundamentale. Se poate aplica si pe scheme de miscare simetrice bilaterale. Se bazeaza pe principiul facilitarii musculaturii slabe de catre superimpulsul creat de izometrie.
Inversarea agonistica
Utilizeaza atit contractia concentrica cit si pe cea excentrica pe aceeasi schema de miscare.
Tehnici fnp specifice
Tehnici pentru promovarea mobilitatii
Initierea ritmica
Se aplica in hipertonia care limiteaza miscarea sau cind miscarea nu poate fi initiata. Scopul este obtinerea relaxarii astfel ca miscarea sa se poata face pasiv, apoi treptat activo-pasiv si activ. Sunt foarte importante comenzile verbale: "relaxeaza si lasa-ma pe mine sa-l misc", "misca odata cu mine". Cind miscarea activa devine posibila, se vor aplica rezistente progresive.
Miscarea activa de relaxare-opunere
Se aplica in cazurile cu hipotonii care nu permit miscarea pe o directie. Pe directia musculaturii slabe, in zona de scurtare medie, se executa o conractie izometrica, dupa care se comanda relaxarea brusca si kinetoterapeutul aplica citeva intinderi rapide pe aceasta musculatura. La comanda verbala, pacientul revine la pozitia cea mai scurta.
Relaxarea-opunere (hold-relax)
Tehnica izometrica, utilizata cind amplitudinea unei miscari este limitata de contractura sau cind durerea este cauza limitarii.
Relaxarea-contractie
Se foloseste in cazul unei mobilitati reduse articulare si este o asociere intre contractia izometrica si cea izotonica.
Stabilizarea ritmica
Se executa simultan (apoi alternativ) contractii izometrice pe agonisti si antagonisti fara relaxare intre contractia agonistului si a antagonistului. Este eficienta in limitarile de mobilitate prin durere sau redoare post-gips.
Rotatia ritmica
Este indicata in hipertoniile cu dificultati de miscare activa. Se bazeaza pe miscare pasiva constind in rotatii lente ritmice stinga-dreapta in axul segmentului timp de 10 secunde.
Tehnici pentru promovarea stabilitatii
Contractia izometrica in zona scurtata
Se executa contractii izometrice pozitionind corpul in decubit lateral, la nivel maxim de scurtare a musculaturii extensoare. Rezistenta este data de mina kinetoterapeutului.
Izometria alternata
Se executa izometrie si pe agonisti si pe antagonisti fara sa se schimbe pozitia corpului.
Tehnici pentru promovarea mobilitatii controlate
Se fac exercitii din patrupedie cu deplasarea greutatii corpului pe diagonale, apoi rasuciri, alunecari,etc. Toate miscarile se fac cu rezistenta si izometrie la sfirsitul cursei. Conduc la cresterea stabilitatii proximale a corpului. Nu exista miscari libere partiale sau ale corpului, ci in cadrul corpului fixat in postura.
Tehnici pentru promovarea abilitatii
In aceasta etapa se urmareste cistigarea abilitatii in afara posturii. Rolul principal il au extremitatile. Cel mai des se foloseste inversarea agonistica.
Progresia cu rezistenta
Reprezinta opozitia kinetoterapeutului la locomotie.
Secventialitatea normala
Urmareste coordonarea miscarilor unei scheme de miscare in care forta musculara este normala. Se incepe dinspre distal si numai dupa ce segmentele distale pot executa miscarea completa se trece spre proximal.
HIDROKINETOTERAPIA
In afara factorului termic ce actioneaza asupra organismului prin procedurile de hidrotermoterapie, de importanta majora este factorul mecanic. El este reprezentat de:
a) actiunea de impingere in sus a corpului, conform principiului lui arhimede, duce la diminuarea greutatii proportional cu volumul de apa dislocuit. Efectul este important in apa simpla, devenind major in apa sarata, unde greutatea unui individ poate ajunge la valori foarte mici. Aceasta proprietate a apei este folosita in recuperarea pacientilor cu deficite motorii de diverse etiologii (afectiuni reumatismale, posttraumatice, neurologice).
b) presiunea hidrostatica actioneaza mecanic asupra corpului proportional cu cantitatea de apa. Sint influentate regiunile compresibile (cavitatea abdominala, cutia toracica, reteaua venoasa). In acest fel actiunea mecanica va avea efecte asupra circulatiei, respiratiei si metabolismului.
c) factorii mecanici adaugati procedurilor sunt reprezentati de dusul subacval, valuri
artificiale, etc.
CAZUISTICA
Afectarile reumatice cronice ale mainii, deosebit de raspandite la populatia adulta si varstnica, pot reprezenta, rezultatul multiplelor microtraumatisme la care este supusa mana in cursul diverselor activitati, care prin fortele exercitate la nivelul structurilor articulare si prin rezistentele dezvoltate, altereaza in timp structurile articulare supuse cronic acestor solicitari. Acest capitol de patologie, deosebit de bogat si interesant prin variatele aspecte clinice pe care le poate prezenta, se afla in atentia mai multor specialitati - ortopedie, reumatologie, recuperare medicala. Pe parcursul evolutiei acestor afectiuni este compromisa prehensiunea, functie complexa specific umana, care a transformat mana intr-un organ esential de exprimare a personalitatii si de efectuare a majoritatii activitatilor legate de viata sociala si profesionala a individului. Compromiterea functionalitatii globale a mainii, compromiterea prehensiunii, reprezinta un handicap greu de tolerat si de compensat de catre pacienti. La inceput durerea - datorata afectarii degenerative articulare -, la care se poate adauga inflamatia, determina ulterior limitarea mobilitatii, scaderea fortei musculare, compromiterea penselor digitale si digito-palmare, repercutandu-se asupra desfasurarii diverselor actiuni. Gestualitatea si functia creativa a mainii au de suferit, bolnavul intrand in cercul vicios durere-scaderea capacitatii functionale-durere, care perpetuat, determina instalarea unui handicap greu de compensat odata cu inaintarea in varsta si cu evolutia afectiunii. Studiul nostru isi propune sa evidentieze importanta asocierii terapiei medicale antiinflamatoare cu tratamentul fizical analgetic, in ameliorarea durerii articulare - simptom cardinal al afectarii articular-degenerative, si prin aceasta in ameliorarea functionalitatii mainii reumatismale.
Material si metoda
Am selectionat un numar de 30 pacienti care s-au prezentat la consult in clinica noastra si in serviciul ambulator de recuperare medicala si fizioterapie al Spitalului Clinic Universitar, pentru afectarea dureroasa a articulatiilor mainii. Varsta pacientilor a fost cuprinsa intre 50 si 75 ani (varsta medie a lotului fiind de 57,3 ani), toti subiectii lotului fiind femei. Pacientele prezentau dureri si/sau inflamatie la nivelul articulatiilor mici ale mainii, uni sau bilateral, cu interesare uni, oligo sau pluriarticulara la nivelul policelui si/sau a celorlalte degete, in contextul unor rizartroze si/sau poliartroze activate. Diagnosticul s-a bazat pe datele de laborator, clinice si radiologice, care au exclus etiologia cronic inflamatoare sau secundara altor suferinte, conturand contextul degenerativ al afectiunii.
Pentru evaluarea dinamica a pacientilor si cuantificarea eficientei tratamentului aplicat, am folosit urmatorii parametri clinici:
durerea spontana si provocata - la palpare si la mobilizare, ca si parametrii asociati durerii si care reprezinta elemente ale tabloului clinic, corelate cu aceasta:
inflamatia
limitarea mobilitatii in articulatia /articulatiile afectate
forta musculara pe grupele care actioneaza asupra articulatiilor afectate
capacitatea de efectuare a penselor digitale si digito-palmare
limitarea functionalitatii globale - pe baza unui chestionar referitor la desfasurarea activitatilor cotidiene.
Asadar, deoarece parametrul "durere"este subiectiv, greu cuantificabil, am facut apel la parametrii clinici asociati durerii, care depind de ea sau o determina, pentru a putea evalua cantitativ rezultatele obtinute. Pe baza notarii fiecarui parametru in functie de prezenta (0), inconstanta (1 punct) sau absenta (2 puncte) s-a realizat un scor clinic al durerii intre 0-6 puncte si un scor clinic general intre 0-15 puncte.
Pe baza scorurilor clinice initiale, cele 30 de cazuri au putut fi incadrate de la inceput pe clase de gravitate a afectiunii, astfel:
pentru scorul clinic al durerii am considerat de gravitate mare cazurile incadrate ca punctaj intre 0-2 puncte, gravitate medie intre 3-4 puncte si gravitate mica intre 5-6 puncte, apropiate de normalul reprezentat de punctajul maxim (6 puncte), in cazul absentei semnelor clinice urmarite;
pentru scorul clinic general am considerat de gravitate mare cazurile intre 0-5 puncte, de gravitate medie intre 6-10 puncte si de gravitate mica intre 11-15 puncte, punctaj obtinut prin insumarea notelor obtinute de toti parametri clinici urmariti.
Pacientele au beneficiat de tratament in doua faze succesive:
in prima etapa de doua saptamani, s-a administrat exclusiv tratament medical constand din antiinflamatoare nesteroidiene (Diclofenac 3tb/zi) si antialgice minore (Paracetamol 2-3 tb/zi)
in a doua etapa de tratament s-a introdus electroterapie locala de tip analgetic, constand din:
bai galvanice 2 sau 4-celulare (curent continuu), I = 8-10 mA (la senzatia de furnicatura) la 37°C timp de 20 minute
curenti diadinamici (curenti de joasa frecventa) in aplicatie transversala, in formula analgetica: difazat fix (DF) (2+2 minute) + perioada lunga (PL) (4+4 minute) (cu schimbarea polaritatii)
ultrasunete in apa (la 37°C), aplicatie locala, cu cap ultrasonor mic, 0,6W/cm2 timp de 5 minute.
Aceasta succesiune de proceduri s-a aplicat zilnic, cinci zile pe saptamana, timp de doua saptamani.
Pe baza evolutiei parametrilor clinici urmariti, a celor doua scoruri clinice, coroborate cu starea generala a pacientelor, am urmarit eficienta tratamentelor aplicate. Pacientele au fost evaluate la inceputul, la jumatatea si la finalul tratamentului, comparandu-se rezultatele obtinute in cele doua faze ale studiului.
Rezultate si discutii
Se constata ca, la inceput, repartitia pe clase de gravitate a durerii a fost:
gravitate mare - clasa I : 17 cazuri (56,7%)
gravitate medie - clasa II : 9 cazuri (30%)
gravitate mica - clasa III : 4 cazuri (13,3%)
Deci se constata de la inceput ca pacientele se incadreaza, in majoritate, in clasa de gravitate mare, la care intensitatea parametrilor clinici a inregistrat cotatia extrema.
Dupa prima faza - terapie medicamentoasa, evolutia a fost urmatoarea :
gravitate mare - clasa I : 11 cazuri (36,7%)
gravitate medie - clasa II : 12 cazuri (40%)
gravitate mica - clasa III : 7 cazuri (23,3%).
Ameliorarea gravitatii, dupa prima faza de tratament, este semnificativa: scaderea reprezentarii clasei de gravitate mare cu 20% se regaseste in cresterea reprezentarii celorlalte clase, in proportie egala (cate 10%).
La finalul celei de-a doua faze, terapie mixta - asocierea terapiei fizicale
(electroanalgetica), repartitia cazurilor a fost:
gravitate mare - clasa I : 2 cazuri (6,7%)
gravitate medie - clasa II : 4 cazuri (13,3%)
gravitate mica - clasa III : 24 cazuri(80%) (vezi Fig. 1).
Deci se constata ameliorarea parametrului pe parcursul intregului studiu, dar amploarea virajului pozitiv este diferita comparand cele doua faze. Ponderea cazurilor cu gravitate mare scade de la 56,7% (la inceput) la doar 36,7% dupa prima faza de tratament - tratamentul medicamentos (scadere de 20%), pentru ca dupa a doua faza - tratament asociat incluzand tratamentul fizical (electroanalgezie) ameliorarea sa fie superioara - de la 36,7% la 6,7% (scadere de 30%). Ponderea cazurilor cu gravitate medie are o evolutie deosebita: dupa o usoara crestere de 10% (dupa prima faza de tratament) se inregistreaza o scadere de la 40 la 13,3%; aceasta prima tendinta de crestere apare datorita trecerii cazurilor cu gravitate mare spre clasa cu gravitate medie, deci poate fi considerata tot o tendinta pozitiva. In orice caz, scaderea de 26,7% in cursul fazei a-II a de tratament este semnificativa pentru eficienta tratamentului fizical. Evolutia ponderii in clasa de gravitate mica este si ea semnificativa : de la 13,3% (la inceput) ponderea creste cu doar 10% - la 23,3% (dupa prima faza de tratament), pentru ca dupa cea de-a doua faza cresterea sa fie remarcabila, pana la 80% (crestere de 56,7%).
Dupa scorul clinic general, evolutia a fost diferita, in functie de tratamentul aplicat:
la inceputul studiului, repartitia cazurilor pe grupe de gravitate clinica a fost:
gravitate mare - 7 cazuri (23,3%)
gravitate medie - 14 cazuri (46,7%)
gravitate mica - 9 cazuri (30%)
Dupa faza I de tratament - exclusiv medical, repartitia pe clase de gravitate clinica s-a ameliorat, astfel:
gravitate mare - 6 cazuri (20%)
gravitate medie - 11 cazuri (36,7%)
gravitate mica - 13 cazuri (43,3%)
Evolutia cea mai importanta a inregistrat-o clasa de gravitate medie (scaderea reprezentarii cu 10%), o data cu cresterea reprezentarii clasei de gravitate mica (13,3%), in vreme ce virajul cazurilor din clasa de gravitate mare a fost nesemnificativa (doar 3,3%), ceea ce evoca disponibilitatea de raspuns terapeutic la medicatie doar pentru cazurile de gravitate mica si medie, la care afectarea prin proces inflamator este inca reversibila, cu consecinte structural-functionale moderate, cu restant functional neafectat degenerativ inca suficient;
Dupa faza a-II a de tratament, prin asocierea electroanalgeziei, rezultatele s-au ameliorat la un nivel superior, astfel:
gravitate mare - 2 cazuri (6,7%)
gravitate medie - 6 cazuri (20%)
gravitate mica - 22 cazuri (73,3%) (vezi Fig. 2)
Se constata deci ca ponderea cazurilor cu gravitate mare a scazut de la 23,3 la doar 20% dupa prima faza de tratament (doar 3,3% scadere), dar dupa faza a-II a scaderea este mult mai marcata, pana la 6,7% (scadere de 13,3%). Cazurile cu gravitate medie au scazut ca pondere in prima faza doar cu 10% (de la 46,7 la 36,7%), dar dupa faza a-II a de tratament saderea a fost de 16,7% (pana la 20%). Cazurile cu gravitate mica au crescut ca pondere de la 30% (la inceput) la 43,3% - dupa prima faza de tratament (crestere de 13,3%) pentru ca dupa faza a-II a, cresterea sa fie evidenta, de 30%, pana la o pondere de 73,3%.(vezi Fig. 2)
Evolutiile parametrilor atesta, atat pe numar de cazuri cat si procentual, eficienta superioara a tratamentului asociat, fizical electroanalgetic asociat celui medical, fata de tratamentul medicamentos unic. Faptul ca durerea s-a ameliorat in proportie de peste 80% dupa tratamentul fizical asociat, fata de numai 30% dupa tratamentul medicamentos, faptul ca ponderea claselor de gravitate mare si medie au scazut cu mult mai accentuat dupa tratamentul fizical atesta eficienta deosebita analgetica a procedurilor electrice adecvate atingerilor degenerative ale mainii, ca si capacitatea acestor proceduri de a potenta superior eficienta tratamentului medicamentos. Evolutia durerii a fost confirmata si de evolutia convergenta a starii clinice, exprimata de ceilalti parametri evaluati. Aceeasi ameliorare de peste 80% (70% pentru grupa de gravitate mare) se inregistreaza dupa tratamentul fizical asociat fata de doar cca. 20% dupa tratamentul medicamentos unic, din prima faza a studiului. Eficienta deosebita a mijloacelor electroanalgetice reiese si din remanenta efectelor pozitive inregistrate: toti subiectii de studiu n-au acuzat reacutizari, similare celor de la inceputul studiului, pe parcursul a minimum trei luni nesolicitand in acest interval un nou consult sau o noua serie terapeutica.
Tendinta pozitiva a parametrilor ca si ameliorarea superioara a acestora dupa tratamentul fizical asociat este evidentiata si de evolutia scorurilor medii ale lotului. Evolutia scorului mediu al durerii a fost de la 2,93 (la inceput) la 3,76 - dupa prima etapa de tratament -, ajungand la 5,47 puncte - la sfarsitul fazei a-II a de tratament. Deci daca dupa prima faza de tratament cresterea a fost de 28,3% (sub 30%), dupa a II a faza de tratament cresterea a fost de 86,3% (deci peste 85%)(obs.: in diagrama, valorile s-au multiplicat de o suta de ori, pentru ca reprezentarea grafica sa fie mai evidenta).
Evolutia scorului clinic mediu al lotului a inregistrat o tendinta convergenta (vezi Fig. 3). Dupa prima etapa de tratament, cresterea a fost de la 5,9 la 9,2 puncte, pentru ca dupa tratamentul fizical asociat (faza a-II a) sa se ajunga la 11,9 puncte, ceea ce semnifica in prima faza o crestere de 55,9% fata de 101,7% dupa faza a-II a de tratament. Remarcam ca toate rezultatele obtinute au avut semnificatie statistica (p< 0,001) (obs.: in diagrama, valorile s-au multiplicat de o suta de ori, pentru ca reprezentarea grafica sa fie mai evidenta).
Eficienta elctroanalgeziei are la baza fenomene complexe inregistrate la nivelul substratului tisular, sub influenta energiei electrice. Modificarea potentialelor membranare celulare sub actiunea energiei electrice, antrenarea la nivele superioare a schimburilor metabolice, stimularea irigatiei si nutritiei tesuturilor se rasfrang asupra mecanismelor fiziopatologice ale durerii compensandu-le, ameliorand eficient simptomatologia subiectiva, prin aceasta imbunatatind parametrii functionali ai articulatiilor afectate si ai mainii in integralitatea sa.
Explicatia eficientei procedurilor de electroanalgezie este, in primul rand, actiunea recunoscuta a procedurilor fizicale de ameliorare a vascularizatiei la nivelul structurilor afectate. Fenomenele degenerative sunt cel mai frecvent declansate, si ulterior intretinute, de mecanisme vasculare de tip ischemic care asigura perpetuarea si extinderea dezorganizarii structurilor articulare si periarticulare, in primul rand a cartilajului si ulterior a osului subjacent. Procedurile fizicale intrerup acest cerc vicios, dezvoltand vasodilatatia si hiperemia activa, atat in structurile periarticulare, musculoligamentare, cat si ulterior, in profunzime la nivel articular. In acest mod, dovedit de mult vreme in literatura de specialitate, procedurile fizicale reusesc sa potenteze efectele tratamentului medical antiinflamator, activand mecanismele antiflogistice si de epurare articulara si mai ales, periarticulara.
Concluzii
Concluzia care se desprinde din acest studiu este superioritatea dovedita a asocierii tratamentului fizical electroanalgetic cu tratamentul medical, fata de terapia medical-antiinflamatorie unica, in tratamentul mainii reumatismal-degenerative.
Eficienta semnificativa a electroanalgeziei si remanenta efectelor pozitive obtinute ne indreptatesc sa consideram tratamentul fizical electroanalgezic ca mijloc terapeutic fundamental in recuperarea functionala a mainii reumatismale, potentand activ terapia medicamentoasa de etapa. Aplicarea electroanalgeziei, cat mai precoce si etapizat, pe parcursul intregii evolutii a suferintei, asigura o ameliorare superioara a simptomatologiei si prin aceasta, o imbunatatire evidenta a functionalitatii mainii reumatismale, asigurand independenta prelungita a individului reumatic in viata cotidiana. Desigur ca electoanalgezia reprezinta doar o latura a programului recuperator complex al mainii reumatismal-degenerative, care alaturi de celelalte mijloace electro-termo-massoterapice sustin programul recuperator kinetic al mainii.
BIBLIOGRAFIE
Kinetoterapie pre- si post operatorie - Ed. Sport turism Bucuresti - 1981
Cultura fizica medicala si terapie naturista - Universitatea tehnica din Cluj Napoca, Cluj 1994
Kelly M:The prevention of deformity in rheumatic disease. Med J Austral 1990;2:1-8
Lane NE, Buckwalter JA: Exercise: A cause of osteoarthritis? Rheum Dis Clin North Am 1993; 19:617-633
Lewis D, Lewis B, Sturrock RD: Transcutaneous electrical nerve stimulation in osteoarthrosis: a therapeutic alternative? Ann Rheum Dis 1994; 43:47-49
McCarthy GM, Mc Carty DJ: Effect of topical capsaicin in the therapy of painful osteoarthritis of the hands. J Rheumatol 1992; 19:604-607
Nicholas JJ: Physical modalities in rheumatological rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 1994;75:904-1001
Nicolae Sturza si Balacean Gheorghe, Ed. Bucuresti 1957 - Fizioterapia
Bongi SM, Guidi G, Cencetti A, et al: Treatment of carpo-metacarpal joint osteoarthritis by means of personalized splint. Pain Clinic 1991; 4:119-123
Bunning RD, Materson RS: A rational program of exercise for patients with osteoarthritis. Semin Arth Rheum 1991; 21: 33-43
Burry HC: Sport, exercise and arthritis. Br J Rheumatol 1987; 26:386-388
Escalante A, Miller L, Beardmore T: Resistive exercise in the rehabilitation of polymyositis/dermatomyositis. J Rheumatol 1993; 20:1340-1344
Falconer J, Hayes KW, Chang R: Effect of ultrasound on mobility in osteoarthritis. Arthritis Care Res 1992; 5:29-35
Surse de informare Internet
