|
|
|
Prevalenta diabetului zaharat tip 2 prezinta o variatie geografica importanta: de la valori sub 2% la eschimosi, Indienii Athabascani din Alaska, populatia Bantu in Tanzania si Chinezii care traiesc in China, pana la peste 40% la Indienii Pima in Arizona si Micronezienii din insula Nauru.
In realizarea acestei variatii a prevalentei diabetului au fost incriminati factori genetici si factori de mediu.
1.1. Factorii genetici
Pentru interventia factorilor genetici in etiopatogenia diabetului tip 2 pledeaza un mare numar de studii.
a. Studii privind diferente in prevalenta diabetului in cadrul unor grupe etnice diferite care traiesc in aceeasi zona geografica.
Aceste diferente sugereaza existenta unei susceptibilitati diferite, probabil determinata genetic, in conditiile interventiei unor factori de mediu similari.
Astfel, Indienii Americani si Mexicanii Americani, care traiesc pe teritoriul SUA au o prevalenta a diabetului insulinoindependent cu mult mai mare (40, 56, 74) decat populatiile de sorginte europeana Caucazieni cu care conlocuiesc aceiasi zona geografica.
Indienii emigrati din India au o prevalenta mult mai mare a diabetului insulino independent in comparatie cu alte grupe etnice cu care impart aceeasi zona geografica in insulele Fiji, Singapore sau Africa de Sud (30, 98, 176).
b. Studii privind diferente in prevalenta diabetului legate de amestecul genetic.
La populatiile cu o prevalenta ridicata a diabetului, cum ar fi Micronezienii din insula Nauru (136) sau Mexicanii Americani (40), prevalenta diabetului scade in randul descendentilor rezultati din casatorii mixte (casatorii cu indivizi apartinand unui grup etnic cu prevalenta scazuta a diabetului).
Aceste studii au evidentiat de asemenea ca prevalenta scade pe masura ce gradul de mixtura interrasiala creste, fapt explicat printr-un efect 'de diluare' al presupuselor gene diabetogene.
La Melanezienii din Papua- Noua Guinee exista diferente in prevalenta diabetului insulinoindependent in functie de descendenta grupelor etnice. La cele cu descendenta Austroneziana prevalenta este mai mare (4%) in comparatie cu cele cu descendenta ne-Austroneziana (0,7%). Prevalenta redusa a diabetului la populatia cu descendenta ne-Austroneziana a sugerat existenta unui factor protector, probabil determinat genetic.
Intre prevalenta diabetului (diabet tip 2) si ascendenta Austroneziana a fost gasita (72) o corelatie lineara. Prevalenta diabetului scade cu cresterea proportiei de gene non-Austroneziene in melanjul inter-etnic.
c. Studiile asupra gemenilor monozigoti
Au aratat o rata de concordanta ridicata (3), in cadrul perechilor de gemeni in care, initial, numai unul din membrii perechii era afectat de diabet tip 2.
Interventia unui factor genetic operant in cadrul etiopatogeniei este puternic sugerata de faptul ca rata de concordanta nu a fost influentata de variatii semnificative ale greutatii corporale sau a altor factori de mediu.
Pe de alta parte, rudele de gradul 1 ale unui subiect cu diabet zaharat tip 2 prezinta un risc de 20-40% de a dezvolta si ele, pe parcursul vietii, un diabet zaharat tip 2, risc semnificativ crescut fata de 6% cat este apreciat la populatia generala (5) neselectionata.
1.2. Factorii de mediu
Impactul acestora asupra incidentei diabetului zaharat tip 2 este puternic influentat de factorii genetici care conditioneaza susceptibilitatea la boala.
Diabetul insulinoindependent apare de 10 ori mai frecvent la obezii care au un parinte diabetic insulinoindependent comparativ cu obezii cu istoric familial negativ (5).
Contributia factorilor de mediu la prevalenta si incidenta diabetului tip 2 a fost sugerata de trei tipuri de studii epidemiologice.
a. Studii privind efectul schimbarii modului de viata asupra prevalentei diabetului.
Prevalente deosebit de ridicate au fost raportate in randul unor populatii distincte, omogene, care au suferit o schimbare rapida a stilului de viata: de la cel traditional, bazat pe vanatoare, pescuit, culesul produselor vegetale necultivate, la un stil de viata modern. Principalele modificari sunt reprezentate de sedentarism, modificarea alimentatiei cu adoptarea unei diete "de tip vestic", ambele contribuind la cresterea frecventei obezitatii, schimbarea mediului ambiental de la cel de tip rural la cel de tip urban.
Schimbarea rapida a stilului de viata a fost asociata cu cresterea dramatica a prevalentei diabetului insulinoindependent.
Un exemplu ilustrativ este cel al Micronezienilor din insula Nauru, situata in zona centrala a Oceanului Pacific.
Inainte de 1950, diabetul era rar in Nauru (173). Odata cu descoperirea si exploatarea depozitelor naturale de fosfat organic de pe insula (dupa 1950), Nauruanii au devenit bogati si modul lor de viata s-a modificat: alimentatia a devenit hipercalorica, bazata aproape exclusiv pe alimente rafinate importate, au devenit sedentari si obezi.
Concomitent, prevalenta diabetului a inceput sa creasca exponential.
In 1975 se raporta o prevalenta a diabetului insulino-independent (tip 2) de peste 30% la subiectii in varsta de peste 20 ani (175), de 13 ori mai mare decat cea a populatiei Caucaziene din Australia.
Aceasta prevalenta ridicata este a doua in lume dupa cea inregistrata la Indienii Pima (74) la care, de asemenea, cresterea incidentei si prevalentei diabetului insulinoindependent a urmat unor modificari similare ale stilului de viata. La aceste grupe etnice diabetul zaharat insulinoindependent s-a dezvoltat ca o problema nationala majora cu debut recent, asociata cu urbanizarea si modificarea socio-culturala (173).
b. Studii privind variatia prevalentei diabetului, in functie de mediul urban sau rural, in cadrul aceluiasi grup etnic.
In randul populatiei polineziene din insulele Samoa din Pacific (173), prevalenta diabetului este dubla in mediul urban (8,7% fata de 3,4%) comparativ cu cel rural.
Pe de alta parte, barbatii din mediul rural, angrenati in activitati cu efort fizic deosebit (munca in plantatii si gradini, pescuit oceanic) prezentau o prevalenta de trei ori mai mica decat femeile. Deoarece dieta era similara, dar activitatea fizica mai mare in randul barbatilor s-a sugerat ca activitatea fizica ar putea avea un rol protector fata de dezvoltarea diabetului insulinoindependent.
Populatiile rurale au avut un indice al greutatii corporale semnificativ redus in comparatie cu cele urbane, dar obezitatea singura nu a putut explica gradientul urban-rural in prevalenta diabetului. In schimb, inactivitatea fizica a fost semnificativ asociata cu prevalenta diabetului insulinoindependent (173).
c. Studiul prevalentei bolii la populatiile migrante in comparatie cu prevalenta la locul de origine.
Prevalenta diabetului insulinoindependent a fost mai mare la persoanele care au imigrat intr-o zona geografica avand un grad sporit de urbanizare, un nivel de trai mai ridicat si un stil de viata modern daca modul de viata in zona de origine era apropiat celui traditional.
Astfel, japonezii imigrati in Hawaii au o prevalenta a diabetului de 12,3% in comparatie cu 6,9% la cei care au ramas sa traiasca in Hiroshima (70).
Indienii Asiatici care au imigrat in diverse locuri ca Marea Britanie (98), Africa de Sud sau Insulele Fiji (30,174) au o prevalenta mult mai mare a diabetului in comparatie cu Indienii care au ramas in tara de bastina.
Aceste studii au sugerat existenta unui factor genetic implicat in etiopatogenia diabetului tip 2, dar nu au putut furniza alte indicii.
In ceea ce priveste factorii de mediu cum ar fi obezitatea, sedentarismul, stresul ca element al factorului de urbanizare sau in alt context, acestia au fost asociati cu majorarea rezistentei la insulina.
In concluzie, diabetul tip 2 este o boala poligenica in a carei etiologie sunt implicati deopotriva atat factori ereditari cat si factori de mediu, dobanditi.
In prezent se considera ca diabetul zaharat tip 2 cuprinde un grup heterogen de boli in care sunt implicate etiopatogenic, in proportii variabile, doua defecte metabolice majore:
-deficienta betacelulara;
-rezistenta tesuturilor-tinta la actiunea insulinei.
