|
|
|
CANCERUL OVARIAN
b Incidenta: cea mai mare- in tarile dezvoltate economic exceptie: Japonia
Uniunea Europeana rata incidentei 17/100000
-in ultimii ani -a crescut incidenta cc. ovarian epitelial lavarste tinere
CANCERUL OVARIAN
vPeste ˝ din decesele datorate cc.ovarian -la femeile intre 55-74 ani
vUn sfert din decesele datorate cc.ovarian -la femeile intre 35-54 ani
bHISTOGENEZA
Ovarul, prin particularitatile sale ontogenetice complexe, contine in structura sa o multitudine de elemente ,de provenienta foarte diferita ,unele cu potential ridicat de malignizare.
bTumorile ovariene prezinta o mare varietate histological datorata :
-embriogenezei foarte complexe a ovarului ;
-marii plasticitatii a organului cu numeroase remanieri morfologice si functionale
bHISTOGENEZA
Tumorile ovariene pot apare din orice celula componenta a structurilor histologice ovariene sau din celulele precursoare ale acestora.
-68 tipuri distincte de tumori ovariene (conform clasificarii OMS);
bCLASIFICAREA
TUMORILOR OVARIENE
-Epiteliale
-Mezenchimale si ale
cordoanelor sexuale
-Embrionare - cu celule
germinale
bTUMORI EPITELIALE
b T.benigne - T. borderline -T. maligne
-T. maligne epiteliale
-Chistadenocarcinom
-seros, mucinos ,endometroid
-cu celule clare ,mixt
Tumora Brenner
carcinoame nediferentiate
bTUMORI MEZENCHIMALE si ALE CORDOANELOR SEXUALE
-T.cu celule de granuloasa
- T.cu celule tecale-Tecom
- Androblastoame
-T.cu celule - Sertoli
-Leydig
bTUMORI EMBRIONARE
- cu celule germinale-
-Disgerminom
-Coriocarcinom
-T. sinusului endodermal
-Poliembrioma
-Teratoame -imatur , matur
CANCERUL OVARIAN
Diagnosticul- sub 20% din cancerele ovariene sunt diagnosticate precoce
b Diagnostic:
Factori de risc:
- AHC de : cc. ovarian , mamar
colon, endometru
-APF :- absenta sarcinilor
- perioada genitala activa prelungita
-APP - anexite/metroanexite cronice
- hipotiroidia, hiperestrogenismul
- obezitatea
-CVM - consumul crescut de grasimi animale
bFACTORI PROTECTORI
Dieta bogata in flavonoizi ( din broccoli ,conopida)
Contraceptivele orale care blocheaza ovulatia
b Diagnostic:
Factori de risc:
- AHC de : cc. ovarian , mamar colon, endometru
-APF :- absenta sarcinilor
- perioada genitala activa prelungita
-APP - anexite/metroanexite cronice
- hipotiroidia, hiperestrogenismul- obezitatea
-CVM - consumul crescut de grasimi animale
bEVOLUTIA NATURALA CC. OVARIAN EPITELIAL
Diseminarea pe cale peritoneala
Diseminarea pe cale limfatica
Diseminarea pe cale hematogena
b
b
b
b
bASCITA NEOPLAZICA
-frecventa in cc.ovarian
MECANISME DE APARITIE :
1). secretia de catre celulele maligne a unui factor ascitogen care determina cresterea permeabilitatii capilarelor peritoneale rezultand omarire a transudatului peritoneal ;
2) . Scaderea procesului de reabsortie limfatica transdiafragmatica ca urmare
a obstructiei barierei endoteliu -mezoteliu capilar limfatic, initial prin inflamatie , ulterior prinmicrotrombi tumorali ;
3) . Asocierea ambelor mecanisme -cresterea permeabilitatii pentru macromoleculele proteice la nivelul compartimentului capilar peritoneal
si scaderea reabsorbtiei la nivelul limfaticelor diafragmatice ;
4) . Transudarea excesiva ca urmare a cresterii presiunii coloid - osmotice
cu atragera apei in peritoneu ( lichidul peritoneal normal are un
continut proteic reprezentand 60% din proteinele totale; -in cc. ovarian continutul proteic ajunge la 90% ;
5) . Tumorile ovariene gigante exercita compresiune pe sistemul cav ,
determinand aparitia ascitei prin cresterea presiunii hidrostatice la nivelul
capilarelor peritoneale
bSimptomatologia cc. ovarian:
-simptomatologie digestiva nespecifica: ( tulburari dispeptice, greata, balonari, constipatie, satietate precoce, etc)
- marire de volum a abdomenului
- dureri abdominale difuze
- scadere ponderala
- tulburari ale ciclului menstrual
-simptomatologie urinara-
b Examenul clinic:
- tumora anexiala /utero-anexiala
- abdomen destins,
-matitate decliva (ascita)
- tumori abdominale
(carcinomatoza peritoneala)
- pleurezie
-adenopatie supraclaviculara
b
b Explorari paraclinice:
- ecografie abdominala
-tomografie computerizata
pelvi-abdominala
- irigografie
-+/_urografie
- CA - 125
- radiografie pulmonara
bDiagnosticul de certitudine al cc. ovarian epitelial necesita explorarea hirurgicala
complexa a abdomenului. Diagnosticul patologic se va face in concordanta cu clasificarea OMS.
b Stadializarea: Impune laparotomia cu examinarea cat mai completa a cavitatii abdominale . Daca boala este aparent limitata la ovare, se impune biopsierea :
-spatiilor paracolice
-omentului infracolic
-peritoneului diafragmatic , pelvin
- ganglionilor para- aortici si pelvini
b
b
b
b
bDaca boala este aparent (macroscopic) limitata la ovare, se impune si :
-lavajul peritoneal si ex. citologic al lichidului de lavaj -in caz de prezenta a lichidului de ascita se va efectua ex. citologic al lichidului de ascita
bStadializarea -
Stadiul I - limitat la ovar
- I a - la un singur ovar - capsula intacta
-I b - la ambele ovare - capsula intacta
I c - capsula nu mai este intacta, tumora vizibila pe suprafata ovarului sau lavajul peritoneal este pozitiv sau ascita cu celule maligne;
Stadiul II - extensie in pelvis
II a - extensie la uter, trompe
II b - extensie la alte
tesuturi pelvine ( ex. parametre)
II c - ambele + lavaj pozitiv /
lichid de ascita pozitiv
Stadiul III- extensie abdominala si/sau la nivelul ganglionilor regionali
III a - metastaze peritoneale microscopice
III b - metastaze peritoneale < 2 cm
si / sau ganglioni regionali invadati
III c - metastaze peritoneale >2 cm
Stadiul IV - Metastaze la distanta in afara cavitatii peritoneale
( pleurezie -cel mai frecvent,ficat ,creier ,plaman )
Factori de prognostic:
-volum tumoral mic
-varsta tanara
-status de performanta bun
-tip celular altul decat tipul mucinos sau cu celule clare
-G1-G2
-stadiul bolii
b Factori de prognosticfavorabil:
absenta ascitei /ascita minimala
subgrupe a/b versus c
tipul celular altul decat cel cu celule clare sunt considerate factori de pronostic bun pentru pacientele cu stadiul I de boala.
bAnterior actului chirurgical si/sau chimioterapiei sunt indicate:
tomografia computerizata
abdomino-pelvina
radiografia pulmonara
antigenul CA 125
hemoleucograma completa
biochimie pentru aprecierea functiei hepatice si renale
TRATAMENT
Stabilirea tipului de interventie chirurgicala si terapiei postoperatorii ( chimioterapie si/ sau radioterapie ) depinde de stadiul bolii si alti factori de pronostic clinico-patologici.
Pentru stadiile precoce I si II interventia chirurgicala trebuie sa includa:
-histerectomie totala +
-anexectomie-bilaterala -omentectomie, biopsii din zonele de electie.
b
b
bLa pacientele tinere cu tumori unilaterale (stadiile I a) si histologie favorabila, pentru conservarea fertilitatii se indica salpingo-ooforectomie unilaterala fara risc de recurenta. Biopsia " in pana" a ovarului controlateral este obligatorie.
b Stadiul I a/b
bPentru tumori - G1 cu tipuri histologice
b altele decat cele cu celule clare,
bchirurgia singura este tratamentul adecvat.
b Stadiul I a/b, Ic
bPentru tumori slab diferentiate, tip histologic cu celule clare, precum si Ic tratamentul adecvat este reprezentat de chirurgia optimala si polichimioterapie adjuvanta.
b Stadiul II- Interventia chirurgicala trebuie sa indeparteze procesul tumoral
in totalitate sau in cea mai mare parte ;va fi urmata de polichimioterapie adjuvanta.
b Stadiul III
boala avansata - chirurgia trebuie sa includa histerectomia totala +
salpingo-ooforectomia bilaterala omentectomie.
bCitoreductia maximala (sa nu existe noduli tumorali > 1 cm restanti)
bPostoperator - polichimioterapie
b Stadiul III
bCitoreductia optimala presupune o masa tumorala restanta sub 10% din volumul tumoral initial, iar diametrul tumorilor restantesub 2 cm;
bMasa tumorala reziduala reprezinta un factor de prognostic alaturi de:
-localizarea tumorilor restante(fata inferioara a cupolelor diafragmatice,spatii parieto-colice,capsula hepatica) -invazia ggl.aortico-cavi
bPostoperator este indicata polichimioterapia.
bOptiuni pentru chimioterapie:
Carboplatin AUC 7,5 + Paclitaxel 175 mg/m2 - in 3 ore x 6 secvente;
Carboplatin AUC - 6 (sau Cisplatin 75 mg/m2) + Paclitaxel 185mg/m2 - in 3 ore x 6 secvente;
Cisplatin 75 mg/m2 + Paclitaxel 175 mg/m2 - in 3 ore x 6 secvente;
Cisplatin 75 mg/m2 + Paclitaxel 135 mg/m2 - in 3 ore x 6 secvente;
b Stadiul IV
b Pacientele in stadiul IV obtin un avantaj in ceea ce priveste supravietuirea in cazul unei interventii citoreductive maximale efectuate in cadrul laparatomiei initiale.
b La bolnavele tinere cu status de performanta bun, cu pleurezie ca singura localizare secundara sau cu metastaze de dimensiuni mici si fara disfunctii organice majore se indica interventia chirurgicala.
b Daca interventia chirurgicala nu este oportuna (pacientele nu se incadreaza in criteriile mentionate ) diagnosticul poate fi confirmat prin biopsie si se va indica administrarea chimioterapiei. Aceasta consta din regimuri similare celor indicate pentru stadiului III de boala.
b
b EVALUAREA RASPUNSULUI TERAPEUTIC
bNivelele de antigen CA 125 se coreleaza clar cu raspunsul tumorii la chimioterapie si cu supravietuirea.
bAcesta se va repeta dupa secventa 6 de tratament.
bPacientele cu aspect tomografic normal ,initial , nu necesita repetarea tomografiei daca nu exista indicii clinice si biochimice de progresie a bolii.
bBOALA RECURENTA :
bPacientele cu cancer ovarian care prezinta reluare de evolutie dupa un interval liber de boala de mai mult de 6 luni sunt considerate chimio-sensibile.
bDe obicei aceste paciente sunt tratate cu un singur agent: Carboplatin sau Paclitaxel,
bGemcitabina , Hycamtin (MCT) sau PCT
bProbabilitatea obtinerii de raspuns secundar la fiecare din acesti agenti este corelata
bcu lungimea intervalului liber de boala.
bPentru pacientele care dezvolta rezistenta la reluarea tratamentului cu Cisplatin sau Paclitaxel, ratele de raspuns la tratamentul cu agenti chimioterapeutici de linia a 2 a sunt semnificativ mai scazute.
bChimioterapicele antineoplazice care s-au dovedit a fi active in cancerele ovariene rezistente la sarurile de platina si Paclitaxel sunt: - Vinorelbina ,Topotecan,Etoposid oral, Ifosfamida , Doxorubicina lipozomala ,
bGemcitabina
bTerapia hormonala a fost utilizata la pacientele cu cancer ovarian refractar.
Majoritatea pacientelor cu raspuns terapeutic aveau nivele crescute de receptori estrogenici.
Terapia hormonala ramane o optiune terapeutica discutabila la pacientele care nu pot tolera sau au facut tratament citostatic indelungat cu regimuri chimioterapice multiple, care au devenit ineficiente - Tamoxifen - 20 mg/zi.
b URMARIREA POST TERAPEUTICA
bExamenul fizic - incluzand examinarea pelvina:
- la 3 luni in primii 2 ani
la 4 luni in cursul celui de
al 3-lea an
la 6 luni in al 4-lea si al 5-lea an
-Ecogafie pelvi -abdominala
bURMARIREA POST TERAPEUTICA
b-Antigenul CA 125 ;
-Tomografia computerizata pelvi - abdominala ;
-Rgr . pulmonara
