|
|
|
DIAGNOSTICUL IN BOLILE INFECTIOASE
In diagnosticul bolilor infectioase, diagnosticul este extrem da laborios, sustinut de :
informatiile obtinute din anamneza
informatiile obtinute prin examenul obiectiv si prin
investigatii complementare, de laborator si imagistice.
Prin anamneza, medicul obtine informatii privind:
- istoricul bolii: modalitatea de debut (acut/subacut/cronic), cronologia aparitiei simptomatologiei, factori care au ameliorat sau accentuat simptomatologia, terapia efectuata ambulator, la recomandare medicala/din proprie initiativa etc;
- antecedentele personale fiziologice si mai ales patologice, care vor orienta asupra terenului pe care evolueaza afectiunea, cu impact asupra evolutiei si prognosticului bolii; se acorda o atentie deosebita asupra antecedentelor personale sugestive pentru un teren atopic, care se poate asocia cu reactii alergice severe la unele grupe de antibiotice (de exemplu: soc anafilactic la peniciline);
- antecedente heredocolaterale pot orienta spre un determinism genetic al unor afectiuni sau spre probabilitatea contactarii unei afectiuni in mediul familial;
- antecedentele vaccinale sunt importante in excluderea sau suspiciunea de boala fata de care pacientul a fost/nu vaccinat.
Prin anamneza se obtin date necesare in efectuarea anchetei epidemiologice, importanta in identificarea lantului epidemiologic al afectiunii cu potential transmisibil (sursa de infectie, calea de transmitere, receptivitatea) si interventia in scopul limitarii extinderii acesteia.
Sunt importante pentru ancheta epidemiologica: prezenta in familie sau colectivitate de cazuri similare, perioada dintre momentul expunerii si debut, prezenta vectorilor, calatorii recente ale pacientului intr-un alt areal, antecedente transfuzionale, consum de droguri parenteral, extractii dentare (pentru riscul transmiterii parenterale ale hepatitelor B, C, G, citomegalovirus etc).
Se efectueaza dupa finalizarea anamnezei, urmarind verificarea unor ipoteze sugerate prin dialogul cu pacientul.
Un examen obiectiv minutios, complet, pune diagnosticul in peste 50% din cazuri. Domnul profesor Carstina Dumitru afirma ca, doar cu termometrul, stetoscopul si tensiometrul, se pot diagnostica boli infectioase deosebit de severe (sepsis, sindrom septic, soc infectios).
Prin examenul obiectiv, se obtin informatii privind:
prezenta eruptiilor tegumentare (exantem) specific (ca de exemplu in scarlatina, varicela, rujeola etc) sau necaracteristic unei singure afectiuni (pot apare aspecte similare in boli virale, bacteriene, alergii, vasculite imune etc)
prezenta enantemului specific (angina + ciclul lingual in scarlatina, semnul Koplik in rujeola, angina difterica etc) sau nespecifice (hiperemie faringoamigdaliana, a mucoasei bucale, cu picheteuri hemoragice, in numeroase afectiuni virale, nesugestive pentru o anumita etiologie)
prezenta icterului, in formele clinice icterice de hepatita acuta virala dar si intr-o multitudine de alte afectiuni cu care trebuie facut diagnosticul diferential (se va prezenta la capitolul de hepatite acute virale)
prezenta leziunilor cutanate, prin muscatura de insecte (de exemplu capusa, cu afect primar in boala Lyme)
placarde de dermita (cu fenomene inflamatorii locale- rubor, tumor, calor, dolor, functio lesa, sugestiv pentru erizipel streptococic);
evidentierea sindroamelor localizatoare, sugestive pentru afectarea unui sistem/ organ: sindrom respirator, meningean, encefalitic, cardiocirculator, diareic etc);
sindromul hemoragipar, manifest prin purpura, gingivoragii, epistaxis, hematemeza, melena (de exemplu in HAV, leptospiroza, fenomene de CID in sindroamele septice etc.).
febra este prezenta in majoritatea bolilor infectioase, absenta febrei neexcluzand diagnosticul de boala infectioasa (ca de exemplu botulismul, toxiinfectia alimentara stafilococica, HAV+cu exceptia debutului pseudogripal, infectia herpetica recidivanta, parazitoze etc.).
Febra este definita prin valori ale temperaturii centrale care depasesc 37,5oC dimineata si 37,8 oC vesperal, la un pacient aflat in repaus de cel putin 15 minute, uneori fiind simptomul inaugural al bolilor infectioase.
Centru termoreglarii, situat la nivelul diencefaliului are doua componente: un nucleu posterior, parasimpatic, responsabil de termoliza (prin sudoratie, perspiratie, tahipnee) si un nucleu anterior, simpatic, responsabil de termogeneza (arderi, contractura musculara), din a caror activitate rezulta mentinerea temperaturii constante a corpului.
Febra este apanajul schimbarii calitative a nivelului de echilibru dintre cele doua componente, sub actiunea factorilor pirogeni. Actiunea pirogenilor exogeni(de exemplu lipopolizaharidul Gram negativilor, complexe antigen-anticorp) se exercita prin eliberarea pirogenilor endogeni: TNF-α, IL-1, interferonul α, limfokina, alte interleukine.
Se alatura informatiilor obtinute prin anamneza si examenul clinic, servind la orientarea sau confirmarea etiologica a bolii. Sunt efectuate printr-o starategie pragmatica, dupa anumite reguli, cu precadere pentru examinarile bacteriologice, prelevarea efectuandu-se anterior administrarii antibioticelor.
Hemoleucograma poate evidentia:
anemie severa, de tip hemolitic ca de exemplu in septicemiile cu Clostridium perfringens, cu poarta de intrare uterina, malarie, infectii cu Mycoplasma pneumoniae, sindromul hemolitic-uremic;
anemie prin actiune directa, medulotoxica, inflamatorie, in infectia HIV, cu Parvovirus 19, tuberculoza;
neutrofilie peste 7 000/mm3, prin infectii bacteriene, frecvent cu piogeni, absenta in infectii cu germeni cu dezvoltare intracelulara (tuberculoza, bruceloza, febra tifoida);
neutropenie sub 1 000/mm3, in infectii virale anergizante (rujeola, varicela), febra tifoida, bruceloza, malarie, infectii pneumococice severe;
Eozinofilie > 500/mm3, sugestiva pentru parazitoze- trichineloza, chist hidatic, cisticercoza etc., prezenta si la pacientii cu teren atopic, vasculite;
Limfocitoza > 4 000/mm3 la adult, > 7 000/mm3 la copil, in infectii virale si exceptional in infectii bacteriene- de exemplu, tusea convulsiva
Limfopenie, < 1 000/mm3, in infectia HIV, legioneloza;
Monocitoza > 1 000/mm3, in endocardite, tuberculoza, toxoplasmoza, listerioza, infectii virale;
Sindrom mononucleozic asociat leucocitozei cu neutropenie relativa, mononucleoza cu celule atipice corespunzatoare limfocitelor B activate;
Trombocitopenie < 150 000/mm3, in contextul hipofunctiei medulare, in infectii virale prin anticorpi antiplachetari, in contextul CID, purpura fulminans meningococica, malarie, leptospiroza etc.;
Trombocitoza > 500 000/mm3, in inflamatii cronice, abcese profunde.
B. Markeri de inflamatie sunt reprezentati de:
VSH: normal in infectiile virale dar si in evolutia unor boli bacteriene: febra tifoida, tuberculoza, bruceloza. Cresterea VSH in evolutia infectiilor bacteriene, poate ramane la valori peste normal inca 2-3 saptamani.
Fibrinogen, PCR, cresc in infectiile bacteriene, scaderea valorilor PCR fiind asociata evolutiei favorabile sub tratament.
Procalcitonina si-a demonstrat superioritatea in diferentierea afectiunilor bacteriene de cele virale severe, fiind importante in decizia initierii terapiei cu antibiotice la pacientii neutropenici febrili, prematurul febril; reprezinta totodata un marker de evolutie favorabila sau nu sub terapia instituita.
Examinari citochimice ale lichidelor biologice, pot orienta spre o anumita etiologie: examinarea LCR, lichi de ascita, lichi pleural, lichid articular.
Diagnostic direct - examinarile bacteriologice: izolarea unor agenti bacterieni certifica implicarea lor in tabloul clinic in evolutie: gonococ, Salmonella etc. in timp ce izolarea unor germeni oportunisti se apreciaza in raport de teren, mai multe hemoculturi pozitive cu acelasi germen etc.- de exemplu izolarea stafilococului coagulazonegativ.
Exemple:
identificarea directa a Trichomonas vaginalis, Treponema palidum
identificarea pe frotiu colorat Gram, a meningococului, pneumococului in LCR, a B.K. prin coloratia Ziehl-Neelsen
identificarea prin tehnici de imunofluorescenta directa a Chlamydia trachomatis din secretii genitale, a Pneumocystis carinii din secretiile bronhoalveolare, a Legionella pneumophila din secretiile bronsice;
identidicarea prin ELISA a rotavirusurilor din scaun.
Culturile pe medii uzuale identifica germenii putin pretentiosi, in timp ce cultivarea altor agenti infectiosi-brucella, fungi, leishmania, bacterii cu dezvoltare intracelulara-necesita medii speciale de cultura.
Hemoculturile se recolteaza inaintea initierii terapiei cu antibiotice in context febril sau la pacientul cu hipotermie. In cazul pacientilor cu febra continua, se recolteaza 3 hemoculturi la 3-4 ore interval; daca pacientul prezinta febra inconstant, se recolteaza in frison sau ascensiune termica.
Daca starea generala nu permite temporizarea antibioterapiei, prelevarile se pot efectua la 15 minute interval, minim 2.
Culturile efectuate din biopsii medulare, pot fi utile in diagnosticul infectiilor cu mycobacterii, febra tifoida etc.
Alte examinari bacteriologice:
Pentru virusuri, sunt necesare medii de culturi celulare adecvate, pe care isi exercita efectul citopatogen.
Prin microscopie electronica se identifica virusuri cu tropism digestiv: virusul Norwalk, adenovirusuri, astrovirusuri, calicivirusuri.
Din biopsia colonica, se evidentiaza celulele cu incluziuni specifice infectiei cu citomegalovirus, in colita CMV la pacientul imunodeprimat prin infectia HIV.
Diagnostic indirect: identificarea anticorpilor specifici orientati impotriva agentilor patogeni suspectati, in dinamica, interpretarea testelor tinand cont de sensibilitatea testelor (teste fals negative) si specificitatea lor (fals pozitive).
Cresterea in dinamica a titrului de anticorpi de tip IgM, pe seruri pereche prelevate in prima saptamana si la 2-4 saptamani de la debut, sau pozitivarea in al doilea ser, confirma primoinfectia, respectiv seroconversia.
In unele afectiuni, este suficienta o singura determinare a anticorpilor specifici: IgM HAV, IgM VCA pentru mononucleoza infectioasa, bruceloza, sifilis.
Evidentierea structurilor antigenice se poate efectua din sange (decelarea LPS, AgHBs), din urina (antigen pneumococic, Legionella), LCR (tehnica latex-aglutinare prin care se evidentiaza antigene pneumococice, meningococice sau H influenzae, la pacientii cu meningite induse de acesti germeni, pretratati anterior efectuarii punctiei lombare, cu antibiotice active pe germenul incriminat, care determina liza bacteriana cu posibilitatea identificarii antigenelor bacteriene eliberate).
O alta metoda de evaluare a antigenelor este tehnica imunocitochimica, cu evidentierea lor din biopsii tisulare (exemplu citomegalovirus).
Tehnicile de amplificare genomica ca de exemplu PCR (polymerase chain reaction), identifica genomul viral din produse biologice- utilizabil in determinari calitative si cantitative ale incarcaturii virale in infectia HIV, VHC, VHB, dar si in infectii cu germeni cu dezvoltare intracelulara.
Tomografia computerizata si rezonanta magnetica nucleara, completeaza investigatiile, alaturi de radiografiile standard, echografia bidimensionala (abdominala, cardiaca, transfontanelara), scintigrafii (osoase, hepatice, pulmonare etc.).
Scintigrafia cu galium, prin marcarea polinuclearelor, permite identificarea focarelor profunde clinic asimptomatice (osteite, spondilodiscite)
Echografia poate depista focare hepatice, renale, retroperitoneale, permitand abordul echoghidat in vederea punctionarii acestora.
Tomografia craniana este utila in excluderea afectiunilor neurologice, pentru diagnosticarea abceselor cerebrale, leziunilor necrozante din encefalita herpetica.
Rezonanta magnetica este performanta in diagnosticarea spondilodiscitelor si encefalitelor herpetice.
