|
|
|
Patologia
anala si perianala
Hemoroizii
Venele perianale exista la fiecare individ
sanatos si joaca un rol important in asigurarea continentei. Hemoroizii (H) pot
fi definiti ca varice ale venelor ano-rectale, fiind, de fapt, plexuri
arterio-venoase. Staza ano-rectala venoasa joaca un rol major in aparitia
hemoroizilor. Mucoasa anala modificata, usor de traumatizat, duce la sangerari
rectale de culoare rosu aprins, datorita continutului ridicat de oxigen.
Prolapsul genereaza infectatrea si descarcarea de mucus (apare prurit) si
predispune la incarcerare si strangulare.
Venele din jurul rectului constituie una
dintre anastomozele porto-cave. Orice obstacol care apare in zona lor, poate
genera hemoroizi, fapt valabil si in
cazul cirozei sau al tumorilor pelvine mari. Acestea trebuie sa fie luate in
considerare, inaintea initierii
tratamentului.
Modificarile distrofice ale peretelui
venos genereaza hemoroizi primari.
Calitatea slaba a peretelui este rezultatul predispozitiei ereditare, iritatiei
locale sau alimentatiei nesanatoase. Hemoroizii au fost descrisi ca aparand mai
frecvent in familiile cu istoric familial de hernie si boala varicoasa a
membrelor inferioare. Afectiunile hemoroidale pot fi asociate cu boli
inflamatorii intestinale, colita ulcerativa si boala Crohn. In timpul sarcinii,
acuzele ano-rectale au tendinta de a se agrava, datorita presiunii exercitate de uter si de anumite schimbari hormonale.
Se pare ca dietele sarace in fibre determina scaune de calibru mic, fapt care
duce la tensionarea defecatiei favorizand aparitia H. Sederea indelungata pe
toaleta afecteaza intoarcerea venoasa fiind o alta cauza de staza hemoroidala.
Leziunea tipica este o dilatare venoasa la
nivelul plexului hemoroidal, situat intre
vena hemoroidala superioara, mijlocie si inferioara.Vena hemoroidala superioara
este parte a sistemului port si cea inferioara apartine sistemului cav inferior. Grupuri
de vene compuse, cu dilatatii diferite, pot fi gasite la mai multe nivele. Atunci
cand sunt situate deasupra liniei dintata sunt
hemoroizi interni, cu un strat epitelial simplu si un strat subepitelial
muscular neted. Din cauza absentei inervatiei
somatice senzoriale, H interni sunt nedurerosi. Hemoroizii externi se dezvolta
sub linia dintata, au un epiteliu scuamos stratificat si sunt inervati somatic
senzorial prin nervul rectal inferior. Hemoroizii micsti sunt rezultatul
combinatiei hemoroizilor interni si externi.
Evolutia hemoroizilor interni urmeaza 4
etape:
. hemoroizii de gradul I
ajung la canalul anal in timpul defecarii, fara prolaps si sangerare;
.
hemoroizii de gradul II pot iesi dincolo
de canalul anal in timpul defecarii, dar se reduc, in mod spontan . hemoroizii de
gradul III ies in mod spontan sau
datorita efortului si necesita reintroducerea manuala.
.
hemoroizii de gradul IV sunt prolabati cronic si nu pot fi
redusi. Acestia
contin atat componente interne cat si
externe si pot fi trombozati sau strangulati.
Evolutia
H incepe cu o anita, uneori subclinica. Inflamatia mucoasei se extinde la vene, sub
forma flebitei hemoroidale. Venele
afectate se dilata, se hipertrofiaza, avand loc o contractura reflexa a
sfincterului si ireductibilitatea H, generand tromboza.
Alte
complicatii:
- Sangerare
- Supuratie
- Necroza
- Fisura
- Ulcer
- Flebita sistemului
port.
Vindecarea spontana a H trombozati in urma
lizei cheagului, transforma H intr-un
lambou cutanat.
Investigarea prin tuseu rectal este
suficienta pentru diagnostic. Cu toate acestea, proctosigmoidoscopia flexibila
este necesara, pentru a exclude o boala inflamatorie sau neoplazica. Colonoscopia este mai sigura in cazul in care
pacientul are peste 40 de ani sau simptomele sunt nespecifice. De obicei, simptomele pot fi ameliorate prin
o mai buna igiena locala, evitarea efortului de defecatie excesiv si o dieta
echilibrata in fibre.
Supozitoarele si unguentele care contin
cortizon, ar trebui sa fie evitate pe termen lung.
Hemoroizii de gradul II pot beneficia de
tehnici conservatoare de tip ligaturi cu
banda elastica, scleroterapie, fotocoagulare cu infrarosu, congelare cu dioxid
de carbon, etc. Desi este considerata
cea mai simpla si cea mai eficienta, fiind aplicata pe larga, ligatura cu banda
elastica poate conduce la infectii perineale severe sau chiar moarte.
In cazul hemoroizilor de gradul III si IV,
la care terapia conservatoire nu a avut efect sau in cazul H intens
simptomatici, este recomandata cura operatorie. Pentru hemoroizii externi trombozati, excizia cu anestezie locala se
recomanda imediat dupa debut. In cazul afectiunilor valvulare trebuie facuta
profilaxia preoperatorie cu antibiotice.
Pentru rezectie pot fi utilizate pensa
Ligasure si electrocauterul. De obicei se identifica cate trei pachete in partea anterioara
dreapta, posterioara dreapta, si laterala stanga. Pentru a evita complicatiile
stenozei anale rezectia nu trebuie sa afecteze sfincterul anal. Cura
operatorie a H cu stapler (tehnica Longo) este procedura de electie
pentru prolaps H . Cu ajutorul unui dispozitiv in forma de palnie se
plaseaza un fir in bursa care prinde mucoasa si submucoasa
deasupra liniei dintate.Nicovala este situata deasupra acestui fir. Staplerul este
pozitionat si inchis. Excesul de tesut hemoroidal este rezecat de partea
circulara a staplerului. Hemostaza cu intreruperea vascularizatiei este
asigurata de partea liniara a staplerului.
Fisura Anala
Fisura
anala acuta este o bresa radiala ce afecteaza epiteliul anusului.
Este mai frecvent cauzata de scaune voluminoase, tari, fenomen intalnit la
pacientii constipati. Poate aparea, de asemenea, in urma traumatismelor, a
introducerii de corpi straini sau poate fi iatrogena. Epiteliul inflamat si
fragil intalnit in diaree poate cauza fisura anala.
Fisura anala cronica este o leziune
persistenta ulceroasa avand baza acoperita cu tesut cu granulatie si marginile
fibroase. Uneori, fibrele sfincterului anal intern sunt vizibile la baza
fisurii cronice. Comisura posteriora anala este partea cea mai slab
vascularizata. Fisura cronica tipica este, de obicei, situata posterior, pe linia mediana (in peste
90% din cazuri), ascunsa de un pliu cutanat. Rareori apare in partea anterioara
a liniei mediane. Alte localizari sunt exceptionale si pot indica prezenta unei
boli cu transmitere sexuala. Evidentierea, la anuscopie, a unei papile
inflamate, corespunde capatului intern al fisurii anale.
Alte afectiuni cronice care afecteaza anusul
trebuie diferentiate de fisura cronica:
. boala Crohn;
. tuberculoza;
. sifilis;
. carcinom.
Cercul
vicios durere- spasm- durere este asociat cu constipatia, deoarece pacientul
are tendinta de a amana defecarea. Mici sangerari pot aparea la nivelul scaunului sau pe
hartia igienica.
Tuseul rectal este
dificil din cauza spasmului. Aplicarea topica de
lidocaina gel 1-2% poate ajuta la vizualizarea excesului de piele care ascunde
fisura anala. Examenul rectal, refuzat uneori de catre pacient, va
confirma spasmul sfincterului.
Fisura acuta se vindeca , de obicei, fara
nici un tratament special. Igiena locala si
evitarea constipatiei sunt suficiente. Fisura cronica, insa, nu raspunde
intotdeauna la masuri conservatoare. Exista cateva masuri de tratament locale
menite sa usureze spasmul, facilitand astfel vindecarea:
. gel anestezic;
. bai de sezut cu
lichide calde timp de 5 minute inainte si dupa defecatie;
.
unguentul cu nitroglicerina 0,2% (NTG) la nivelul canalului anal va ameliora,
de asemenea, fluxul de sange; . injectarea
locala de toxina botulinica prezinta risc de reaparitie dupa trei luni.
Tratamentul chirurgical trebuie sa rezolve
atat spasmul cat si leziunea in sine. Trebuie
efectuata, in rahianestezie, o dilatare anala blanda, progresiva, cu o durata
de cateva minute, care sa permita introducerea a trei degete, fara ruperea
fibrelor sfincterului anal intern. Indepartarea, prin electrocauterizare, a tesutului fibros
permite, ulterior, epitelizarea fisurii cronice. Dilatatia anala (procedura
Lord) tinde sa fie abandonata in favoarea sfincterotomiei interne laterale
partiale.
Sfincterotomia laterala interna este, de
asemenea, un tratament patogenetic, deoarece reduce tensiunea in anus si
permite vindecarea fisurii. Tehnica inchisa pastreaza mucoasa intacta prin
introducerea unui bisturiu subtire intre sfinctere, taind doar componenta
interna a acestora. In urma sfincterectomiei, marginile sfincterului anal se
retracta datorita caracterului lor elastic, lasand o depresiune evidenta. Tehnica deschisa incepe cu o incizie segmentara intre
cele doua sfinctere, componenta interna fiind taiata radial.
In cazurile recurente, trebuie luate in
considerare procedurile plastice cu aplicare de lambou.
Abcesul Perianal Supuratiile perianale apar in urma unei
criptite, aceasta fiind cauzata de o obstructie a glandelor anale secretoare de
mucus, care dreneaza intr-o cripta anala. In functie de directia intinderii sale, precum
si de spatiile anatomice afectate, abcesul este:
. submucos;
. ischiorectal;
. pelvirectal;
in forma de potcoava;
.
supralevator sau pelvisubperitoneal.
Semnele inflamatorii (Celsiene) pot fi usor
de observat in abcesele superficiale: edem, roseata, sensibilitate, caldura
locala. Primele semne pot fi doar disconfortul perianal si pruritul.
Colectiile mari, profunde pot modifica starea
generala, generand frisoane, febra, greata. Fesele pot fi marite in volum, fara prezenta
semnelor Celsiene. La tuseul rectal se poate evidentia o elevare a peretelui rectal. Abcesele pelvisubperitoneale pot asocia semne urinare si sunt
periculoase prin posibilitatea de difuziune in spatiul retroperitoneal. Ecografia endorectala sau endovaginala si
examenul CT pot fi utile in evidentierea abceselor profunde. De asemenea,
punctia percutana aspirativa poate fi folosita in scop diagnostic.
Drenajul trebuie efectuat inaintea de
aparitia fluctuentei, deoarece abcesul poate progresa spre structurile
profunde. Un drenaj corect poate fi efectuat
numai sub anestezie spinala. Cavitatea trebuie bine explorata digital,
tesutul necrotic indepartat si loculatiile (cloazonarile) eliminate. Tubul de
dren trebuie mentinut 1-3 zile pentru a evita inchiderea prematura, spontana a
inciziei. Lavajul local cu antiseptice este
util, dar instilarea cu presiuni crescute (in special in cazul prezentei
peroxidului de hidrogen, care creste presiunea intracavitara prin eliberarea
gazului), trebuie evitata datorita riscului de raspandire a bacteriilor la
nivelul tesutului sanatos. Administrarea antibioticelor fara evacuarea
abcesului poate atenua semnele locale si generale, dar nu vindeca abcesul. Cu toate acestea, tratamentul cu antibiotice trebuie
inceput inaintea drenajului chirurgical. Bacteriile prezente apartin florei
colonului, astfel incat tratamentul antibiotic ales trebuie indreptat catre
bacteriile Gram-negative si anaerobe. Uneori, combinatia este atat de agresiva
incat se duce la aparita gangrenei Fournier, o necroza extinsa, progresiva, a
tesuturilor moi perineale. Antibiograma este inutila, intrucat, in majoritatea
cazurilor, administrarea antibioticelor poate fi suprimata dupa 3 zile.
Pacientii trebuie avertizati asupra riscului de a dezvolta o fistula
perianala.
Fistula perianala
Fistula
anala este un traiect captusit cu tesut granulativ, avand capatul proximal la
nivelul liniei dintate si cel distal la nivelul tegumentului perianal. Ea
survine ca o complicatie a abceselor perianale, de obicei dupa ce acestea s-au
evacuat spontan.
Desi toate fistulele anale rezulta dintr-o
criptita, in unele cazuri orificiul proximal nu poate fi gasit, fistula fiind
considerata oarba. Fistulele complexe au mai multe orificii distale,
cum se intampla in cazul pacientilor cu
boala Crohn. Tratamentul lor da rareori
rezultate satisfacatoare, interventia chirurgicala putand chiar agrava starea
locala. Alte afectiuni asociate cu fistula complexa:
- Diverticulita
- Radioterapia locala
- Terapia cu steroizi
- Infectia cu HIV.
Parks clasifica
fistulele in functie de traiectul fistulos prin sfincterul anal, in:
- Intrasfincterian
- Transsfincterian
- Suprasfincterian
- Extrasfincterian.
Regula
lui Goodsall mentioneaza ca, daca orificiul extern este situat anterior fata de
planul frontal care trece prin anus, fistula va avea un traiect rectiliniu spre
linia dintata, iar daca orificiul extern este situat posterior fata de plan,
traiectul va fi curb, iar orificiul intern situat la nivelul liniei mediane
posterioare. Fistula anala
trebuie diferentiata de alte supuratii ce implica tesutul perianal:
. Hidrosadenita;
. Pilonidal sinus;
. Tuberculoza
. Fistule rectovaginale;
. Fistule
uretro-cutanate.
Pacientul
relateaza un istoric de abcese perianale, care prin vindecare lasa un orificiu
prin care se elimina secretii. Puroiul poate fi usor hemoragic si are, de
obicei, un volum mic (sub 15 ml). Orificiul cutanat se poate inchide spontan, ducand la
acumularea secretiilor, inflamarea tesutului din jur si, dupa cateva zile, la
redeschiderea spontana si evacuarea unei cantitati mari de puroi. Traiectul fibros se poate palpa, uneori, la
tuseul rectal. In cazurile recurente, fistulografia
cu substanta de contrast iodata injectata in orificiul cutanat poate fi utila
pentru a obtine "harta" fistulelor complexe. Ecografia endorectala poate
evidentia cavitati restante care pot intarzia vindecarea, daca nu sunt drenate
intr-un mod corespunzator. Adaugarea peroxidului de hidrogen poate ajuta la
schitarea traiectului fistulos, deoarece gazul va imbunatati calitatea
imaginii. Examinarea CT are acelasi scop - de a descrie
prezenta unui abces, care comunica cu fistula. Tratamentul
chirurgical clasic consta in fistulectomie si/sau fistulotomie. Fistulectomia
consta in indepartarea intregului traiect fistulos; disectia este efectuata
pas-cu-pas, de la piele la orificiul proximal. Injectarea
unui colorant la nivelul orificiului distal, la o presiune rezonabila, poate fi
de ajutor in cazul in care traiectul se pierde in timpul disectiei. In
timpul anoscopiei, orificiul proximal poate fi identificat mai usor daca se
injecteaza un colorant sau peroxid de hidrogen in orificiul cutanat.
Utilizarea unei sonde poate fi de ajutor, in
special in timpul efectuarii fistulotomiei. Aceasta consta in deschiderea traiectului cat mai
larg posibil, de la un capat la celalalt, pentru aceasta fiind nevoie de separarea
portiunii sfincterului situata intre fistula si
mucoasa anala. De obicei, acest lucru nu duce la incontinenta anala.
Exceptiile sunt intalnite la pacientii in varsta
sau in cazul fistulelor recidivate.
Este total interzis sa
se efectueze mai mult de o fistulotomie la un moment dat, in caz contrar
incontinenta nu poate fi evitata.
O fistulotomie
speciala pot fi efectuata folosind ligaturi secventiale (ligatura
cu fire lent ischemiante a sfincterului anal extern) sau plasarea unui fir elastic ( cauciuc). Dupa efectuarea unei fistulectomii partiale la nivelul
portiunii cutanate, superficiale a traiectului, 3-4 ligaturi sunt efectuate in
portiunea ramasa. Firele monofilament, sireturile de cauciuc utilizate
pentru hemostaza temporara sau benzile elastice sunt mai bine tolerate. Primul
fir este legat in timpul operatiei, celelalte la un interval de 3 zile, de
obicei sub anestezie locala. Ultimul fir taie
tesutul; daca acest lucru se intampla, portiunea restanta de tesut poate fi
taiata cu o foarfeca, sub anestezie locala. Acestea actioneaza atat ca un bisturiu cat si ca un
tub de dren; taie, dreneaza si ghideaza fibroza. Aceasta tehnica este
aplicata in fistulele recurente, in cele complexe, in fistulele anterioare la
femei, in boala Crohn si in cazul persoanelor in varsta, cu o presiune de
rezistenta scazuta.
Obstruarea traiectului
fistulos cu clei de fibrina bicomponent , dupa un entuziasm initial, nu a
confirmat rezultatele pe termen lung. O tehnica noua foloseste colagenul, cu o
forma conica alungita, care este plasat in traiectul fistulei. Structura reticulara a colagenului, obtinut din
submucoasa porcilor, permite colonizarea cu fibroblaste. Orificiul
interior trebuie suturat cu un fir lent resorbabil. Rata de succes a acestei
proceduri este de aproximativ 80%. O alta tehnica noua
utilizeaza un telescop foarte fin introdus pe traiectul fistulei care
permite debridarea acesteia urmata de obstruarea cu clei biologic.
Probele de tesut suspect, prelevate prin orice
tehnica, trebuie biopsiate.
Chistul Pilonidal
Chistul
pilonidal este o cavitate care contine fire de par, puroi in cantitate mica, cu
pereti alcatuiti din tesut de granulatie, fiind, de obicei, situat la
nivelul tegumentului, pe linia mediana sacrococcigean, la barbatii tineri cu
hirsutism. Dupa o evacuare spontana (sau incizie) are loc o vindecare aparenta
insa, dupa cateva saptamani sau luni, reapar aceleasi simptome.
Patogenia consta in formarea tesutului de
granulatie in jurul unui fir de par care a migrat tras-cutanat; cauza nu este
cresterea firului de par in 'interior', ci in 'directia
gresita'. Acest lucru a fost demonstrat prin par strain (de
la o peruca) gasit in interiorul cavitatii. De
asemenea, abcese similare au fost descrise la nivelul toracelui hair-stylistilor care isi foloseau
toracele pentru a rezema capul clientilor. Tehnica
operatorie consta in simpla excizie, fara sutura. Colorantul (albastrul de metilen) este injectat prin orificiul fistulos,
iar intreaga cavitate de tesut fibrotic si de granulatie este excizata, zona
restanta fiind lasata deschisa. O alta atitudine este sutura primara. Rata de recurenta este mai mica in cazul in care zona
restanta este lasata deschisa, dar vindecarea poate dura 3-4 saptamani. Sutura
secundara, dupa aparitia tesutului de granulatie, este cea mai buna alegere.
Marsupializarea cu fir in "omega", atunci cand marginile plagii sunt aproximate
la aponevroza sacrata, are aceleasi avantaje, dar cicatricea este inestetica.
