Sisteme actuale de finantare si organizare a serviciilor de sanatate

Sisteme actuale de finantare si organizare a serviciilor de sanatate

Sanatatea reprezinta, pentru fiecare individ, elementul care asigura desfasurarea vietii si a activitatii, motiv pentru care intreaga populatie a globului aspira la sanatate. Se cunoaste si se accepta ideea ca sanatatea are un caracter subiectiv de utilitate. Ocrotirea sanatatii nu reprezinta doar rezultatul activitatiilor medicale, ci este o problema cu un profund caracter social, fiind dependenta de conditiile socio - economice si culturale ale fiecarui stat. Ingrijirile de sanatate sunt servicii din ce in ce mai solicitate, avand in vedere nevoile crescute de ocrotire a sanatatii, ca efect al modificarilor demografice privind structura populatiei si cresterea numarului de factori de risc. Acestea sunt, in general, servicii scumpe, datorita cresterii costurilor prestatiilor medicale, precum si a dezvoltarii tehnologiilor de investigatii si tratament. Daca fiecare individ ar putea decide asupra consumului de ingrijiri de sanatate, acesta ar fi diferit de la o persoana la alta, in conditii egale de boala. Se poate afirma ca ingrijirile de sanatate sunt servicii cerute de un numar foarte mare de persoane si sunt, in general, servicii foarte scumpe.

Avand in vedere acest lucru, in fiecare tara exista o politica nationala sanitara care stabileste cum se face accesul la consumul de ingrijiri si modul de decontare a serviciilor acordate. Mecanismul de finantare reprezinta instrumentul care pune in practica aceasta politica. El cuprinde colectarea resurselor pentru plata serviciilor medicale, alocarea acestor fonduri si plata furnizorilor de servicii medicale. Finantarea in sistemele de sanatate trebuie sa se calauzeasca dupa principiul obtinerii fondurilor necesare, in cea mai economica maniera, pentru optimizarea folosirii lor. Colectarea fondurilor destinate finantarii serviciilor de sanatate poate fi realizata prin mai multe metode :

plata directa de catre pacienti;

contributie voluntara la asigurarile private de sanatate;

contributie obligatorie la asigurarile sociale de sanatate;

impozite directe, pe venit sau pe profit;

impozite indirecte - TVA, accize etc.;

constituirea de depozite bancare cu destinatie precisa pentru sanatate;

fonduri de la comunitate si subventii de la guvern;

contributii egale de la asigurat, angajator, guvern;

finantare prin impozite, combinata cu contributii obligatorii si cu asigurare voluntara;

finantare prin contributii egale de la angajat, angajator si guvern.

Asadar, sistemele de sanatate pot fi finantate din mai multe fonduri. Fondurile colectate pot fi administrate de institutii publice si private si pot acoperi cheltuieli pentru servicii medicale furnizate de institutii publice si private. Principalele criterii prin care pot fi evaluate diferitele sisteme de finantare a serviciilor de sanatate sunt: echitatea in finantare, gradul de acoperire a populatiei, gama serviciilor pe care le acopera, eficienta, transparenta fondurilor, libertatea in alegerea furnizorului de servicii de sanatate, macroeficienta, stabilitatea financiara si accep-tabilitatea politica .

Sistemele care opereaza in diferite tari sunt, in general, sisteme hibride, influentate de evolutiile istorice si de valorile culturale ale fiecarei tari. In finantarea serviciilor de sanatate nu este important tipul de finantare ales, ci mecanismul de creare a fondurilor si modul in care sunt folosite fondurile create, pentru obtinerea de servicii de sanatate de calitate, care sa acopere cererea de servicii si sa satisfaca atat consumatorii, cat si furnizorii acestor servicii. Obiectivul mecanismelor financiare este crearea de venituri pentru producerea serviciilor de sanatate, dispersia riscurilor financiare si asigurarea echitatii in acordarea asistentei medicale. Ca o remarca generala, se poate aprecia ca toate tipurile de finantare au avantaje si dezavantaje, in practica existand posibilitatea de a se combina elementele mai multor sisteme pentru atingerea obiectivelor dorite.

finantarea serviciilor de sanatate

Un sistem de ingrijiri de sanatate modern nu poate fi finantat din banii proprii ai pacientilor. Nepotrivirea dintre interesele persoanale si nevoile de ingrijiri de sanatate impune ca pentru ingrijirea medicala de sanatate costurile sa fie efectuate din contributii comune ale grupurilor de persoane. In principiu, aceste grupuri sau totalitatea persoanelor pot fi: familii extinse, asociatii voluntare, programe comerciale si sociale de asigurari, mergand de la nivel regional pana la nivel national. In practica, avantajele controlului si unitatea fundamentala a pietei asigurarilor private au determinat predominarea institutiilor publice. In aproape toate tarile industrializate ingrijirile sunt finantate de guverne, cu fonduri stranse prin diferite forme de taxe sau de catre institutii de asigurari sociale. Tot sistemul financiar, indiferent de structura lui, poate fi reprezentat prin ecuatia fundamentala: venituri = cheltuieli. Aceasta nu este o teorie, ci este o necesitate logica si este fundamentata pe efectele si controversele finantarii si ale functionarii sistemului. Alegerea tipului de finantare a sistemului este considerata de majoritatea specialistilor o optiune politica, insa modalitatea de colectare nu conditioneaza, in principiu, modul in care vor fi alocati si utilizati acesti bani. Numeroase studii arata ca modul in care sunt finantate cheltuielile sanitare nu are nici o influenta asupra cheltuielilor totale sau per capita pe termen lung, atat timp cat contributiile sunt obligatorii. Singurul factor care a influentat pana acum nivelul global al cheltuielilor pentru sanatate este nivelul avutiei nationale, elasticitatea cheltuielilor sanitare in functie de PIB fiind de 1,34. Aceasta insemna ca o crestere cu 10% a PIB duce, in medie, la o crestere de 13,4% a cheltuielilor sanitare si invers, pentru o crestere a cheltuielilor sanitare cu 10%, PIB trebuie sa creasca cu 7,35% .

Introducerea sistemelor de sanatate a permis dezvoltarea serviciilor de sanatate care au asigurat accesul unui numar mai mare de persoane la asisitenta medicala. Dezvoltarea serviciilor de sanatate si abordarea asistentei medicale dupa principii epidemiologice au dus la imbunatatirea considerabila a starii de sanatate a populatiei, la inceputul anilor '50-'60.

La inceputul anilor '70, multe dintre tarile cu o economie de piata dezvoltata au recunoscut ca imbunatatirile initiale, spectaculoase ale starii de sanatate, rezultate din actiunea asistentei medicale nu s-au mai repetat, in timp ce marile probleme de sanatate au ramas, ca accesul universal la serviciile medicale, aflate in continua dezvoltare, nu a condus la accesul egal la sanatate si ca reducerea cheltuielilor de sanatate nu este usor de realizat si de suportat .

In ceea ce priveste controlul costurilor pe piata libera a serviciilor de sanatate, sistemul de sanatate nu dispune de mecanisme de autoreglare eficiente. Controlul coercitiv al costurilor a devenit instrumentul principal al guvernelor, pentru a incerca reducerea costurilor serviciilor de sanatate. Exista, insa, si solutii stimulative, care permit o oarecare autoreglare a cheltuielilor. Solutiile stimulative utilizeaza principiul autocontrolului, bazandu-se, de exemplu, pe remunerarea efortului facut pentru cautarea celor mai mari economii. Controlul poate fi realizat numai in masura in care sistemul de ocrotire este interesat in realizarea acestui autocontrol. Tarile care vor reusi sa combine controlul cheltuielilor, la nivel macro, cu stimulentele pentru eficienta, la nivel micro, vor avea sub control finantarea sistemului sanitar.

In majoritatea sistemelor de sanatate, controlul costurilor se aplica, mai ales, ofertei deoarece este mai usor de blocat o oferta decat de diminuat cererea, fie si numai din ratiuni politice. Controlul costurilor trebuie sa se bazeze pe o informatie de calitate care consta in culegerea de date despre numarul personalului si structurile de sanatate, ca si despre sistemul de colectare care, la randul sau, genereaza anumite costuri.

Economistii, preocupati de sanatate si de politica orientata catre populatie, considera subsistemul ingrijirilor medicale ca "producator de sanatate" (figura 1) . Studiul productiei pentru sanatate este o functie intre parametrii de "intrare" privitori la ingrijirile de sanatate si "realizarile" din sanatate. Intrucat stare de sanatate este dependenta si de alti factori: mediu, mod de viata si zestre ereditara, imbunatatirile oricaruia dintre acesti trei factori vor duce la imbunatatirea starii de sanatate. Aceasta demonstreaza ca imbunatatirea starii de sanatate nu poate fi controlata numai prin sistemul ingrijirilor de sanatate.

Fig. 1.Functia de productie a sanatatii

Investitiile in subsistemul ingrijirilor de sanatate nu determina o crestere proportionala a starii de sanatate cu nivelul investitiilor. Cresterea este egala cu "produsul marginal", care devine zero peste un anumit nivel al investitiei.( figura 2).

S-a pus chiar intrebarea daca nivelul crescut al productiei in sanatate nu devine daunator sanatatii populatiei; raspunsul a fost NU, dar nici nu s-au luat masuri pentru oprirea investitiilor neperformante si pentru eliminarea pierderilor in sistemul ingrijirilor de sanatate. Intr-un articol publicat de Universitatea Harvard din S.U.A., intitulat: "Furnizarea asistentei medicale: la cata avem dreptul?", se mentioneaza ca lipsa de asigurare sau o asigurare mica produce rezultate sanitare negative, motiv pentru care sistemului ii revine sarcina de a defini standarde etice referitoare la furnizarea de asistenta medicala. Articolul conclude ca obiectivul unui astfel de plan trebuie sa garanteze accesul la asistenta medicala de baza, desi nu neaparat egala pentru toti cetatenii .

Fig.2 Produsul marginal al sistemului de sanatate

Considerand ca sanatatea este ultima "iesire" in sistemul ingrijirilor de sanatate, economistii au fost interesati in gasirea unor solutii pentru reducerea costurilor. O prima solutie este flexibilitatea. in producerea ingrijirilor de sanatate, intelegand prin aceasta ca se poate realiza o substitutie a parametrilor de intrare, fara sa se modifice calitatea "iesirilor", dar sa se reduca costurile. Economistii au sesizat ca exista mai mult decat o singura modalitate de producere a serviciilor si ca, avand numeroase tehnici disponibile, inseamna ca o combinatie a parametrilor de intrare permite inlocuirea formelor costisitoare. Posibilitatea inlocuirii nu inseamna ca cei doi parametri de intrare sunt echivalenti, ci doar ca iesirea poate fi produsa utilizand mai mult decat o singura tehnica. Gradul de inlocuire posibil reflecta gradul de flexibilitate disponibil care, in schimb, permite scaderea costurilor prin alegerea tehnicii celei mai ieftine dintre cele disponibile. Posibilitatea inlocuirii oricaror doua intrari reprezinta elasticitatea substitutiei, ca o masura de feed-back pentru minimalizarea costurilor, prin schimbarea preturilor parametrilor de intrare.

Substitutia in ingrijirile de sanatate contrasteaza puternic cu punctul de vedere opus care spune ca exista o singura modalitate de producere a ingrijirilor de sanatate. Elasticitatea substitutiei este un factor prin care se masoara substitutia si reprezinta procentajul schimbului in raport cu factorii de intrare, rezultand un procent de schimbare relativ al factorului pret. Elasticitatea este definita ca procentul schimbarii de servicii solicitate la schimbarea pretului serviciului solicitat. Procentele permit standardizarea masurarii. Elasticitatea pretului este algebric negativa, intrucat cresterea pretului duce la scaderea cantitatii solicitate. Valorile absolute mai mari decat 1 sunt considerate reactii relative si sunt numite elastice, iar cele mai mici decat 1 sunt considerate neelastice .

Organizarea si finantarea sistemelor nationale de sanatate pot avea un mare efect asupra

accesului, a costului si a calitatii serviciului medical. Finantarea si furnizarea serviciilor de sanatate nu se pot baza in totalitate pe alocarea resurselor prin mecanismul pietei libere .

Principalele cauze ale esecului pe piata libera a serviciilor de sanatate sunt: hetero-genitatea serviciilor de sanatate, asimetria informatiilor intre consumatorii si furizorii de servicii de sanatate, considerarea serviciilor de sanatate ca un serviciu public, hazardul moral al pacientului si al furnizorului si situatia de monopol sau oligopol .

Forme traditionale de finantare

In prezent exista mai multe sisteme de finantare a serviciilor de sanatate. Cele mai reprezentative sunt:

sistemele de sanatate finantate, in principal, prin taxe si impozite, avand ca model sistemul national de sanatate de tip "Beveridge"

sistemele de sanatate finantate, in principal, prin asigurarile sociale de sanatate bazate pe plata obligatorie a contributiei de asigurari de sanatate de catre angajati si angajatori, modelul "Bismarck";

sistemele de sanatate cu finantare, in principal, prin prime de asigurare voluntare, modelul de asigurari private care functioneaza in S.U.A.;

sistemele de sanatate finantate de la bugetul de stat, modelul "Semashko".

Finantarea prin taxe si impozite

Finantarea sanatatii din veniturile generate din taxe si impozite reprezinta o caracteristica a sistemelor de sanatate de tipul "sistem national de sanatate". In sistemele de finantare prin taxa, determinantii sociali ai sanatatii primesc atentii si sistemul de ingrijiri de sanatate primeste bani. Sistemul national de sanatate finantat prin impozite generale, redistribuite prin bugetul de stat nu presupune existenta doar a unui sistem public. Din fondurile colectate pot fi finantati atat furnizorii publici, cat si cei privati. Guvernul, in tarile in care finantarea sanatatii se realizeaza prin taxe, actioneaza ca reprezentant al intregii populatii si este interesat in eficientizarea costurilor din sanatate. Nivelul cheltuielilor depinde de decizia politica si de acceptabilitatea sociala, in concordanta cu valoarea acordata de societate sanatatii si asistentei medicale. De asemenea, finantarea prin impozite nu inseamna neaparat rationalizare. De exemplu: Suedia cheltuieste 9% din PIB pentru sanatate ca si Germania sau Franta, tari in care functioneaza sisteme de asigurari sociale de sanatate. Plata medicilor are la baza, in general, fie capitatia corectata in functie de realizarea unor servicii preponderent preventive pentru medicul de medicina generala, fie salariul pentru medicii din spitale.

In toate situatiile in care guvernul utilizeaza impozitarea progresiva sau partiala, exista un cost economic care diminueaza efectul util al veniturilor colectate. Acest cost suplimentar este cunoscut sub numele de "cost de eficienta" sau "povara excesiva a impozitarii". Impozitele modifica decizia firmelor in legatura cu productia sau cu investitiile. Impozitele care nu modifica deciziile de productie sau consum sunt rare si reprezentate de impozitele si taxele in suma fixa, cum sunt taxele de timbru sau taxele locale de salubrizare. Insa, majoritatea impozitelor si taxelor depind de nivelul productiei, al vanzarilor sau al veniturilor. Se poate spune ca majoritatea impozitelor si a taxelor utilizate sunt generatoare de costuri de eficienta, dar sunt utilizate deoarece asigura respectarea principiilor de echitate. Echitatea ar trebui analizata din 2 perspective, si anume: echitatea orizontala si echitatea verticala.

Echitatea orizontala presupune tratarea egala a indivizilor cu acelasi venit. In baza acestui principiu, toate persoanele cu acelasi venit trebuie sa contribuie la formarea veniturilor statului in mod egal.

Echitatea verticala presupune tratarea diferentiata a persoanelor cu venituri diferite, si anume: persoanele cu venituri mari vor contribui la veniturile statului mai mult decat persoanele cu venituri mici. Acest principiu permite redistribuirea resurselor provenite de la persoane cu venituri mari catre zonele sau categoriile de persoane cu venituri mici.

O alta posibilitate de a evalua echitatea intr-un sistem de finantare a sanatatii este principiul beneficiului. Conform acestuia, cei care beneficiaza de un serviciu trebuie sa si plateasca. In sectorul de sanatate, principiul beneficiului se poate masura printr-o rata marginala pozitiva a contributiei, raportata la consumul medical. In baza acestui principiu, o persoana cu venit mare, cu o anumita boala, trebuie sa plateasca pentru serviciile de sanatate tot atat cat o persoana cu venituri mici, care sufera de aceeasi boala. Principiul beneficiului intra in contradictie cu principiile echitatii orizontale si verticale, in baza carora persoanele cu venituri mari trebuie sa plateasca mai mult decat persoanele cu venituri mici pentru aceeasi boala, iar cei cu venituri egale trebuie sa plateasca la fel, indiferent de boala. Societatea va adopta unul dintre aceste principii, in functie de considerente de economie normativa.

Colectarea impozitelor si a taxelor pesupune costuri de administrare, care depind de complexitatea impozitelor, de personalul si de echipamentul necesar, de volumul de informatii care se doreste colectat, de ratele de diferenta intre persoanele care platesc taxe si impozite, precum si de categoria de venituri. Literatura defineste o structura optima de impozite si de taxe fiind aceea care maximizeaza bunastarea sociala a unei tari si care reprezinta recunoasterea generala a utilitatii compromisului la care s-a ajuns intre eficienta si echitate.

In principiu, orice stat incearca protejarea paturilor sarace ale societatii in virtutea functiei sociale indeplinite de stat. Acest lucru se poate realiza mai greu in tarile in care se inregistreaza evaziune fiscala.

Sistemul national de sanatate din Marea Britanie furnizeaza ingrijire medicala preventiva si primara fiecarui cetatean, in schimb accesul este rationalizat si limitat la ingrijirea medicala secundara si tertiara.

Finantarea prin contributii obligatorii la asigurarile de sanatate

Asigurarile sociale de sanatate se bazeaza pe plata obligatorie a contributiei de asigurari de sanatate de catre angajati si angajatori. Pentru anumite grupe precum pensionari, someri si persoane cu handicap, exista ramuri ale asistentei sociale care joaca rolul patronului in privinta platii contributiilor. Finantarea sistemului de sanatate din fondul de asigurari sociale de sanatate se intalneste in Germania, Austria, Franta, Luxemburg, Olanda, iar, din anul 1998, si in Romania.

Toate tarile cu sisteme de asigurari sociale de sanatate au inceput prin protejarea unor subgrupe populationale, precum angajatii marilor intreprinderi, iar in timp, practica s-a extins si la alte grupe. De exemplu, in Coreea, protectia prin asigurari sociale de sanatate a inceput la nivelul marilor firme, ulterior fiind incluse si firmele mai mici, ajungandu-se si la alte grupuri populationale, precum liber-profesionistii si cei care lucreaza pe cont propriu. De aceea, protectia completa a intregii populatii este, in cel mai bun caz, un obiectiv pe termen lung in procesul de edificare a unui sistem de asigurari sociale de sanatate.

Referitor la procentul de populatie ce ar trebui asigurat de catre un sistem social de sanatate nu exista o regula generala, desi protejarea tuturor persoanelor contra platii contributiei la fondul de asigurare in caz de imbolnavire poate fi privita ca o expresie a solidaritatii sociale. Desi solutia cea mai evidenta este protejarea intregii populatii, exista si argumente contra unei asemenea abordari, argumente care depind de situatia concreta a tarii in cauza. Pot exista motive istorice, politice sau tehnice pentru ca un asemenea sistem sa nu acopere toata populatia. Exista multe exemple in acest sens:

in Germania, cei care lucreaza pe cont propriu, functionarii publici, personalul militar si preotii nu sunt inclusi in sistemul de asigurari sociale de sanatate;

in Olanda, angajatii cu venituri peste o anumita limita sunt exclusi din acest tip de asigurari sociale.

Exista, de asemenea, motive intemeiate pentru a permite crearea mai multor sisteme de asigurari de sanatate in aceeasi tara. Motivele pot fi: istorice sau tehnice, sau pot fi determinate de cereri speciale ale anumitor grupuri. Se disting mai multe asemenea grupuri, cu dimensiuni, caracteristici, nevoi, cerinte tehnice si influenta politica ce difera in functie de tara.

Principiile care stau la baza unui sistem de asigurari sociale de sanatate sunt (81, 89, 180): autonomia, subsidiaritatea, solidaritatea, obligativitatea, serviciul concret, libera alegere a medicului.

Autonomia. In statele cu asigurari sociale de sanatate, sistemul sanitar este transferat unui sistem legal al asigurarilor de sanatate care, de regula, se autoadministreaza. Fondurile de asigurari (casele) au dreptul sa adune contributiile si sa incheie contracte cu prestatorii de servicii de sanatate. Aceste drepturi sunt prevazute in statutul caselor de asigurari de sanatate.

Subsidiaritatea. Acest principiu scoate in evidenta propria raspundere a persoanei asigurate pentru propria sanatate. Numai atunci pot fi luate in calcul servicii ale asigurarilor sociale de sanatate, cand asistenta interna nu este posibila. Dupa acest principiu, asistenta interna are preponderenta in fata asistentei din exterior, respectiv grija copiilor pentru parinti trebuie sa premearga grijii asistentei din partea societarii pentru persoanele in varsta.

O politica sanitara, conceputa in acest mod, are ca scop atat prevenirea si stimularea sanitara, cat si participarile proprii ale persoanelor asigurate la cheltuielile de sanatate. Statul nu trebuie sa-si asume obligatii sau functii pe care individul, familia sau organizatiile private pot sa le rezolve mai bine sau, cel putin, la fel de bine prin propriile eforturi si prin asumarea responsabilitatii.

Solidaritatea. In timp ce asigurarile private isi stabilesc contributia in functie de riscul asigurat, la asigurarile sociale de sanatate contributiile sunt stabilite in functie de posibilitatile individuale, de regula, in functie de retributie.

Asigurarea sociala de sanatate nu are in vedere contributii diferentiate in functie de riscul cheltuielilor de boala. Asadar, exista un echilibru solidar intre cei care castiga mai bine si cei care castiga mai putin, intre cei sanatosi si cei bolnavi, intre cei activi si cei aflati la pensie, precum si un echilibru al incarcarii in cadrul familiei. Prin caracteristicile mentionate, principiul asigurarii este modificat in interesul echitatii sociale. In baza acestui principiu, serviciile medicale sunt acordate persoanelor potrivit nevoilor si independent de valoarea contributiei platite.

Obligativitatea. Acest principiu presupune ca este obligatoriu, pentru anumiti membri ai societatii, sa contribuie la fondul de asigurari. Principiul nu contravine posibilitatii de a alege intre diferitele fonduri de asigurare.

Asigurarile sociale de sanatate sunt asigurari obligatorii. Ele ofera tuturor persoanelor asigurate protectie de asigurare, independent de posibilitatile financiare si, in acelasi timp, obligatia de asigurare confera un echilibrul solidar tuturor persoanelor care participa la sistemul de asigurare.

Serviciul concret. La asigurarile sociale de sanatate este valabil, adesea, principiul serviciului concret. Aceasta inseamna ca persoana asigurata primeste majoritatea prestatiilor casei de asigurari de sanatate sub forma de servicii specializate concrete. Casele de asigurari de sanatate incheie contracte cu cei care furnizeaza serviciile, iar persoana asigurata are posibilitatea de a alege dintre persoanele acceptate ca furnizori, fara sa fie obligat sa aleaga, in prealabil, serviciul medical al acestuia.

Libera alegere a medicului. La furnizarea serviciilor medicale catre populatie, medicii joaca un rol important. Acestia pot sa furnizeze ei insisi servicii medicale sau sa recomande servicii. Fiecare cetatean are dreptul sa fie tratat de catre un medic, pe care il alege in mod liber si pe care sa il inlocuiasca dupa o anumita perioada de timp. In unele tari, libera alegere se manifesta atat la alegerea medicului de familie, cat si a medicului specialist. De asemenea, persoana asigurata are dreptul, in cazul tratamentului in stationar, sa poata alege spitalul, dar, in aceasta situatie, nu exista, in general, posibilitatea de a solicita tratarea de catre un anumit medic.

Sistemul asigurarilor sociale de sanatate este finantat prin contributii. Nivelul contributiei incasate trebuie sa asigure acoperirea cheltuielilor pentru finantarea serviciilor de sanatate prevazute in plan si in conformitate cu prevederile legale.

Contributiile sunt platite, cel mai adesea, de salariat si, partial, de catre patron. In cele mai multe tari, contributiile sunt stabilite in functie de nivelul veniturilor. Ca baza de calcul se ia remuneratia muncii din care se achita contributia. Exista si alte forme de incasare, cum ar fi: contributia din dividente, din depozite bancare, din inchirieri sau din ipotecare. La anumite grupe de persoane asigurate, calculul contributiei contine anumite particularitati: membrii familiei sau unele grupe sociale sunt asigurate, fara a fi obligate sa plateasca contributia. Somerii, pensionarii, studentii platesc, de regula, contributii mai mici sau contributia acestora este suportata de anumite structuri sociale.

Avantajul contributiei bazata pe salariu este ca ia in considerare capacitatea de plata a persoanei si, astfel, oricine isi permite asigurarea de sanatate intr-un sistem social.

Sistemele de asigurari sociale de sanatate au ca principala sursa de finantare contributiile obligatorii platite de firme si / sau angajati. Sistemul asigurarilor sociale de sanatate este numit si sistemul "Bismarck", dupa numele celui care l-a introdus in Germania, la sfarsitul secolului al XIX-lea. Resursele sistemului sunt dependente de numarul celor care muncesc si al celor care cotizeaza, iar echilibrul financiar este dat de numarul celor care cotizeaza si al celor care beneficiaza de servicii.

Diferenta dintre sistemul asigurarilor sociale de sanatate si sistemul national de sanatate, finantat din impozite si taxe, consta in faptul ca fondurile obtinute de sistemul de asigurari sociale de sanatate nu sunt hotarate de catre Parlament. Sumele incasate de fondurile de asigurari se stabilesc in functie de capacitatea financiara a cetatenilor si nu in functie de starea lor de sanatate, toti avand acces la ingrijirile de sanatate, in functie de necesitatile lor medicale.

In cadrul asigurarilor sociale de sanatate pot exista practica publica si cea privata. Plata in sistemul asigurarilor sociale de sanatate se face, in principiu, dupa numarul de prestatii acordate, existand riscul real al "consumului indus" sau al "inflatiei de servicii".

Finantarea prin prime de asigurare facultative

Acest sistem se intalneste cu precadere in Statele Unite si in statele Americii de Sud si reprezinta exceptii pentru tarile din vestul Europei.

Sistemele de sanatate din Europa sunt predominant bazate pe taxe sau contributii la asigurarile sociale de sanatate. Asigurarile private de sanatate acopera mai putin de o treime din totalul cheltuielilor pentru sanatate, in cele mai multe tari, cu exceptia Suediei si a Greciei. In 1999, asigurarea privata de sanatate reprezenta mai putin de 5% din totalul cheltuielilor de sanatate, cu exceptia Frantei, a Germaniei si a Norvegiei.

Primele de asigurare sunt corelate cu starea de sanatate a persoanelor asigurate sau, altfel spus, cu riscul de a se imbolnavi, sau cu riscul dintr-o anumita comunitate. Datorita acestui aspect, primele de asigurare platite variaza, ducand la aparitia fenomenului cunoscut sub numele de "selectie adversa", adica la formarea a doi poli. Catre un pol migreaza populatia tanara si sanatoasa, care considera primele de asigurare prea mari si care va renunta la asigurare, iar catre celalalt pol migreaza persoanele cu diverse afectiuni, care sunt excluse de la asigurare sau pentru care se stabilesc prime de asigurare foarte mari, pe care nu le pot suporta, chiar daca doresc sa se asigure.

In comparatie cu cei care vand bunuri obisnuite, societatile private de asigurari de sanatate trebuie sa se ocupe indeaproape de cei care cumpara produsele lor. Studiile statistice arata ca aproape 72% din cheltuiala actuala cu servicii de sanatate este atribuita unui segment care reprezinta 10% din totalul populatie. Pentru a putea supravietui pe piata libera a asigurarilor, companiile de asigurari de sanatate trebuie sa-i protejeze impotriva unor costuri mari pe cei care doresc sa se asigure si, in acest fel, trebuie sa cuprinda in asigurare un numar cat mai mare de persoane, cu probabilitate cat mai scazuta de a necesita ingrijiri medicale si sa le evite pe cele care prezinta probabilitate mare de a necesita ingrijiri, fenomen cunoscut sub numele de "selectie adversa". In mod normal, trebuie sa existe o proportie adecvata intre cele doua componente.

Strategiile de evitare a riscurilor nefavorabile, prin care se incearca asigurarea celor sanatosi si excluderea de la asigurare a celor bolnavi, au determinat, in S.U.A., costuri de tranzactie foarte mari, care sunt invocate discret pentru a justifica cresterea rapida a cheltuielilor de sanatate in ultimii 20 de ani.

In cazurile in care exista reglementari legale care interzic selectia riscurilor, companiile de asigurare trebuie sa perceapa prime de asigurare mai mari, aceasta putand determina anumite persoane sa nu se asigure sau sa amane asigurarea pana in momentul imbolnavirii.

Trebuie subliniat ca un sistem de sanatate bazat in totalitate pe asigurari de sanatate private nu exista in nici o tara. In S.U.A., acolo unde asigurarile de sanatate private sunt cel mai bine dezvoltate, un numar de 37 de milioane de persoane, cu varsta sub 65 de ani, nu au nici un fel de asigurare de sanatate. In ceea ce priveste persoanele care nu doresc sa se asigure intr-un sistem privat, nu-si permit sau sunt respinse de la asigurare de catre companiile de asigurare, de cele mai multe ori, intervine statul pentru a garanta accesul la serviciile medicale. In cazul in care, din cauza alocarii insuficiente de resurse sau din cauza inechitatilor aparute, functionarea unei piete private de asigurari de sanatate devine imposibila, se justifica interventia guvernamentala prin finantari publice, prin organizarea asigurarilor sociale sau prin reglementari ale asigurarilor private.

A existat o analiza privind impactul pe care il poate avea introducerea asigurarilor voluntare in statele Uniunii Europene asupra politicilor sanitare la nivel national. Principalele probleme ridicate au fost: structura pietii, comportamentul si performanta sistemului sanitar.

Introducerea asigurarilor voluntare va modifica competitia, eficienta si echitatea, motiv care a determinat anumite organisme legiuitoare, la nivel national, sa foloseasca puterea pentru a proteja consumatorii. In acelasi timp, pentru a descuraja introducerea asigurarilor voluntare, este necesar a se gasi surse suplimentare de finantare a asistentei medicale si metode care sa permita utilizarea acestora intr-un mod eficient si echitabil.

Intr-un raport al Organizatiei Mondiale de Sanatate, din iulie 2004, se arata ca asigurarile private de sanatate pot oferi avantaje sistemelor publice de sanatate prin mobilizarea resurselor pentru dezvoltarea infrastructurii, prin incurajarea investitiei si prin folosirea resurselor publice pentru a creste accesul populatiei sarace la aceste fonduri. Asigurarile private de sanatate joaca roluri diferite in functie de context :

rol dominant in SUA, unde asigurarea privata este principala metoda de asigurare a populatiei. Asigurarile private de sanatate reprezinta peste 35% din totalul cheltuielilor de sanatate, iar din surse publice, cheltuielile cu aceeasi destinatiei reprezinta peste 43%;

rol obligatoriu in Suedia, unde, din 1996, toti rezidentii trebuie sa incheie o asigurare privata de sanatate. Cu exceptia Suediei, asigurarile private de sanatate din Europa se bazeaza pe asigurare voluntara si joaca un rol substitutiv complementar sau suplimentar;

rol substitutiv, asigurarile substitutive de sanatate se adreseaza celor care au un venit de peste 30700 de euro /an, (Norvegia), sau celor care au un venit de peste 45900 de euro/an (Germania);

rol complementar, asigurarea privata complementara asigura protectie pentru servicii exclusive sau celor care nu sunt acoperiti de asigurarea statutara de sanatate. Adesea, aceasta acopera intreaga arie de protectie, chiar protectie dentara, in sistemul de sanatate vest-european sau tratamentul ambulatoriu, in Canada. In Danemarca, Franta, Italia si in Slovenia, asigurarile complementare private deconteza cheltuielile care nu sunt acoperite de sistemul statutar de asigurari;

rol suplimentar, asigurarea suplimentara de sanatate acopera aceleasi tipuri de servicii ca si asigurarea statutara de stat, realizand, de fapt, o dubla protectie, dar garanteaza accesul la serviciile private, facilitati la servicii in institutii publice sau la conditii hoteliere deosebite.

Finantarea prin sume provenite de la bugetul de stat

Acest sistem prezinta un interes mai mult istoric, fiind caracteristic tarilor din Europa centrala si de rasarit, foste socialiste.

Sistemul este finantat de la bugetul de stat si este controlat de catre stat prin sistemul de planificare centralizata. Statul are monopolul serviciilor de sanatate, care sunt proprietatea sa, personalul medico-sanitar este in intregime salariat, accesul la servicii este general, nu exista un sector privat, iar prioritatea sociala a sistemului este joasa.

FORME NOI DE FINANTARE

In ultimii ani, in afara formelor de finantare prezentate pana acum, si anume finantarea prin taxe si impozite, prin asigurarile sociale de sanatate, prin asigurarile private sau de la bugetul de stat, tot mai multe tari au incercat sa introduca si alte forme cu scopul de a incerca sa opreasca escaladarea costurilor cu sanatatea, de a largi accesul la ingrijiri medicale al populatiei neasigurate, de a spori concurenta intre casele de asigurari de sanatate si de a spori concurenta intre furnizorii de servicii medicale pentru a-i recompensa pe cei cu performante bune. In Singapore, guvernul a proiectat un mecanism ingenios pentru finantarea asistentei sanitare, reusind, in acelasi timp, sa evite hazardul moral rezultat din asigurare, obligand muncitorii sa-si creeze, din economii, un cont din care sa-si acopere cheltuielile pentru sanatate, pe toata durata vietii.

Noile forme de finantare sunt:

managed care;

concurenta dirijata - managed competition;

finantarea prin plati directe;

finantarea comunitara;

depozite de economii cu destinatie speciala pentru sanatate;

impozite combinate cu asigurari sociale si finantare privata;

finantarea prin contributii egale de la angajat, angajator si guvern.

Managed care

Reprezinta una din variantele de finantare si de organizare a furnizorilor de ingrijiri de sanatate, in care se incearca realizarea controlului costurilor prin controlul furnizarii de servicii.

Conceptul integreaza finantatorii cu furnizorii de servicii de sanatate si asigura furnizarea serviciilor medicale intr-un sistem integrat.

Principiile care stau la baza organizarii si functionarii "Managed Care" sunt:

selectarea furnizorilor de servicii si stabilirea unor contracte cu acestia;

negocierea platilor;

managementul utilizarii - acceptarea de catre furnizori a unor modalitati explicite de utilizare a resurselor, pentru a rezulta costuri cat mai scazute;

managementul calitatii.

In schimbul unei sume fixe per capita, indiferent de riscul asigurat, H.M.O. (Health Maitenance Organization), reprezentantul organizatiilor care furnizeaza ingrijiri de sanatate in sistemul - "Managed Care" - se angajeaza sa asigure, pentru fiecare persoana asigurata, serviciile medicale necesare. Concomitent cu activitatea de asigurare, H.M.O. contracteaza cu furnizorii de servicii medicale necesarul de servicii medicale pentru asiguratii sai. Contractarea se poate face prin sistemul per capita sau pe serviciu, de regula la un tarif mic. Exista un control al accesului la serviciile spitalicesti, care se face cu acceptul medicului din sistemul ingrijirilor primare si, in acelasi timp, se realizeaza o monitorizare a serviciilor medicale acordate pacientilor si monitorizarea serviciilor acordate de catre fiecare furnizor, in scopul reducerii costurilor.

In cazul contractelor cu furnizorii de servicii spitalicesti, acestea se pot realiza prin sistemul pe caz rezolvat sau per capita, situatie in care spitalul imparte riscul cu finantatorul.

Sistemul de acordare a ingrijirilor medicale prin organizatii de tip "Managed Care" este destul de raspandit, dar si criticat, mai ales de catre medici. Plata serviciilor prin sistemul per capita conduce la o reducere a numarului de servicii acordate, comparativ cu sistemul pe serviciu care stimuleaza cresterea numarului de servicii acordate. Exista situatii in care se percepe o anumita co-plata pentru asigurati, in momentul primirii de servicii de sanatate. Calitatea serviciilor medicale acordate in sistemul traditional si cel de tip "Managed Care" nu a inregistrat diferente semnificative.

Modelul de asigurare voluntara,cu integrare intre furnizor si asigurator, s-a intalnit si in Uniunea Europeana, mai ales la inceputul pietii medicale private si, cu precadere, pentru asistenta primara. Modelul a fost abandonat, deoarece se adresa in mare masura salariatilor, lasand neacoperita o parte importanta a populatiei.

Concurenta dirijata - managed competition

Mecanismul de finantare a serviciilor de sanatate prin 'concurenta dirijata - "managed competition', adica prin crearea unui mecanism care sa coordoneze activitatea caselor de asigurari de sanatate dintr-un anumit teritoriu, reprezinta un alt mod de gestionare a pietei de servicii medicale. Obiectivele acestui mecanism sunt informarea completa a persoanelor care cumpara o polita de asigurare si combaterea hazardului moral, prin responsabilizarea din punct de vedere financiar a persoanei asigurate, in momentul consumarii serviciilor medicale (130).

Printr-un astfel de mecanism se asigura: definirea unui pachet standard de servicii pentru regiunea pe care o deserveste, garantarea accesului persoanelor la inscrierea la oricare dintre casele de asigurari din regiunea respectiva, eliminarea selectiei riscurilor, garantarea reinnoirii politelor de asigurare, asigurarea de informatii complete despre performantele diverselor case de asigurari, determinarea caselelor de asigurari de a fi eficiente, atunci cand cumpara servicii de la prestatorii de servicii medicale.

"Concurenta dirijata" a aparut in S.U.A, ca raspuns la problemele fundamentale ale sistemului sanitar american, in care ingrijirile medicale se acorda in functie de locul de munca, fara sa existe o acoperire universala, schimbarea locului de munca determinand pierderea asigurarii medicale, afectand, astfel, mobilitatea fortei de munca. Desi in S.U.A. se cheltuie aproximativ 14% din PIB pentru asistenta medicala, aproximativ 15% din populatie nu are acces la servicii, fapt ce a determinat, de fiecare data, includerea reformei sistemului de asistenta sanitara intre temele majore ale dezbaterilor pre- si postelectorale. Prin introducerea "concurentei dirijate" s-a incercat reducerea cheltuielilor pentru sanatate, care au crescut foarte mult in ultimii ani.

Propunerile de rationalizare a asistentei medicale in S.U.A. au generat o serie de obiectii, dar acceptarea ideii rationalizarii este un pas necesar catre asigurarile de sanatate universale. Trebuie subliniat faptul ca asistenta medicala universala impune acceptarea rationalizarii si ca aceasta acceptare trebuie sa preceada legiferarea unui program economic, fezabil, din punct de vedere politic. Rationalizarea asistentei medicale si reforma sistemului de asistenta medicala nu pot fi separate.

De asemenea, "concurenta dirijata" a fost aplicata in Olanda, Rusia, Chile si Filipine. In Olanda, finantarea sistemului de sanatate se bazeaza pe plata obligatorie a contributiei de asigurari de sanatate de catre angajatori si asigurati, iar "concurenta dirijata" a fost folosita pentru corectarea comportamentului caselor de asigurari in procesul concurentei dintre acestea, prin eliminarea selectiei riscurilor. "Concurenta dirijata" a fost considerata o modalitate de crestere a eficientei furnizorilor din asistenta sanitara, controland totodata finantarea in cadrul unui mecanism de piata al cheltuielilor.

Olanda a incercat implementarea unui set complex de reforme bazat pe "concurenta dirijata", prin intermediul unor proiecte demonstrationale si negocieri intense cu furnizorii principali de servicii. Finantarea mecanismului de "concurenta dirijata" presupune asigurarea veniturilor prin colectarea acestora intr-un singur fond si apoi distribuirea catre casele de asigurari, pe baza unei scheme ajustate, in functie de risc.

Marea Britanie a implementat reforme de "competitie dirijata", iar Suedia a realizat acest sistem concomitent cu privatizarea. Efectul pozitiv in ambele tari a fost reducerea listelor de asteptare.

Finantarea prin plati directe

Platile directe reprezinta o mare parte a cheltuielilor private pentru sanatate, depasind, in tarile vest-europene cheltuielile prin asigurarile private. In ultimii 20 de ani, legile privind cheltuielie de sanatate s-au dezvoltat in multe tari din Europa de Vest, datorita legaturii dintre platile directe si extinderea sistemului de asigurari private de sanatate .

Exista mai multe tipuri de plata: plata in totalitate a serviciilor, coplata ce se foloseste in sistemul de plata din Europa de Vest, pentru a modera cererea si / sau pentru cresterea veniturilor si coasigurarea. Plata directa, in totalitate, a serviciilor medicale se realizeaza, de regula, in sectorul privat, in timp ce coplata si coasigurarea sunt intalnite, cu precadere, in sectorul public al serviciilor medicale.

Efectele pozitive ale acestor modalitati de plata sunt: reducerea serviciilor non-necesare, prin responsabilizarea atat a pacientilor, prin cat si a medicilor, cresterea calitatii serviciilor si prin cresterea eficientei alocative. Problemele care apar, insa, sunt legate de faptul ca populatia saraca sau varstnica, principala beneficiara a serviciilor medicale, si-ar putea reduce consumul de ingrijiri necesare datorita imposibilitatii de a plati, cu consecinte negative asupra echitatii si eficacitatii. In ciuda aparentelor optimiste, studiile efectuate au aratat ca introducerea modalitatilor directe de plata nu a condus la o crestere semnificativa a fondurilor pentru sanatate, aceasta fiind estimata la mai putin de 10%. Mai mult, nu s-a constatat nici o imbunatatire vizibila a calitatii serviciilor furnizate.

Finantarea comunitara

Este o metoda care se aplica, in general, comunitatilor rurale. Ea presupune ca membrii unei comunitati sa plateasca in avans o contributie, in scopul obtinerii unui pachet de servicii medicale, atunci cand acestea vor fi necesare. Contributia acopera, de regula, o parte a costurilor, restul fiind subventionat de catre guvern. Contributiile se pot obtine si din industria locala, acolo unde aceasta exista. Finantarea comunitara isi propune, de cele mai multe ori, sa acopere costurile ingrijirilor primare, costurile cu medicamente, precum si o parte din cheltuielile de spitalizare. Ea are la baza doua principii : cooperarea intre membrii comunitatii si increderea intre acestia.

Recunoscand ingrijirile pentru sanatate ca pe o necesitate de baza, ca si faptul ca, prin eforturi conjugate, poate fi obtinuta bunastarea economica si sociala a membrilor comunitatii, acestia sunt mobilizati in scopul finantarii, organizarii si conducerii ingrijirilor de sanatate. Finantarea comunitara poate fi sustinuta si incurajata de catre guvern prin initiative legislative, asistenta tehnica si financiara. Totusi, ideal este ca organizarea finantarii comunitare sa fie independenta de autoritatile locale sau centrale.

Finantarea prin depozite bancare de economii pentru sanatate

Acest model este utilizat in S.U.A. si Singapore si presupune economisirea de fonduri intr-un cont special din care sa se plateasca ingrijirile medicale. Printr-un astfel de mecanism, la fel ca si in cazul platilor directe ale serviciilor de catre consumatori, persoanele asigurate devin constiente de costurile serviciilor si, astfel, problema hazardului moral este combatuta. De asemenea, prin astfel de depozite de economii persoanele au libertatea de a alege furnizorul de servicii si, in plus, prin incurajarea economiilor pot fi atinse si alte obiective legate de dezvoltarea economica. Unul din avantajele importante ale acestui sistem este ca incurajeaza prudenta in consumul medical, deoarece sumele neachitate sunt utilizate in interesul titularului de depozit si nu in interesul companiei de asigurari sau al guvernului. Astfel, sumele necheltuite pot fi cheltuite pentru consum non-medical, pot fi transferate in bani lichizi pentru urmasi sau pot fi transferate de la un an la altul, pentru cheltuieli medicale viitoare.

Acest mecanism nu este folosit pentru acoperirea tuturor serviciilor medicale, ci mai degraba ca un mecanism complementar. In S.U.A., ca urmare a scutirilor de impozit care se aplica depozitelor de economii pentru sanatate, mecanismul a capatat o extindere tot mai mare. Este evident ca un astfel de sistem de asigurare impotriva riscului poate fi folosit numai de catre cei care doresc si care au posibilitatea sa economiseasca.

Finantarea prin impozite combinate cu asigurari sociale si finantari private

Sistemul este intalnit in Egipt, serviciile medicale acoperind, pana la un anumit nivel, intreaga populatie, asigurarile sociale aducand beneficii in plus fata de asigurarea de baza prin impozite. Serviciile medicale sunt furnizate in sistem mixt de furnizori publici si privati.

Contributia de asigurari de sanatate este de 4% din venituri, din care 75% sunt platite de angajatori si 25% de angajati, iar contributia pentru pensionari este de 1% din venit.

Plata serviciilor medicale catre furnizori se face pe baza de contract de tip plata per serviciu, iar pentru anumite servicii se foloseste coplata.

Finantarea prin contributii egale de la angajat, angajator si guvern

Finantarea serviciilor se face prin contributii egale de la persoana asigurata, angajator si guvern, sistem intalnit in Thailanda.

La inceputul fiecarui an, asiguratii se inscriu la un spital care furnizeaza serviciile necesare persoanelor inscrise. Pentru a putea contracta servicii medicale, spitalul trebuie sa aiba cel putin 100 de paturi si sa poata subcontracta servicii cu alti furnizori mai mici .

Plata catre furnizorii de servicii medicale se face pe baza de capitatie, pentru fiecare persoana inscrisa.

Relatia finantare-calitate a serviciilor de sanatate

Producerea de servicii de sanatate este prioritatea politicii orientate catre populatie. S-a demonstrat ca nivelul serviciilor de sanatate influenteaza nivelul de sanatate a populatiei, si ca preocuparea principala a producatorilor de servicii este orientata catre volumul serviciilor produse si costul acestora, urmarind, in acelasi timp, sa respecte solicitarile beneficiarilor. Cum resursele financiare sunt limitate, se cauta solutii pentru a produce servicii de sanatate, cu respectarea criteriilor de calitate si incadrarea in fondurile alocate.

Calitatea ingrijirilor de sanatate este conditionata de o serie de elemente cum sunt: accesibilitatea, specificitatea, eficienta, efectivitatea, eficacitatea, continuitatea, momentul acordarii, siguranta si orientarea catre pacient, toate aceste elemente avand o latura economica, medicala si informatica. Calitatea ingrijirilor de sanatate este un concept dinamic, cu multe dimensiuni, care sunt dependente de perspectiva persoanei care analizeaza calitatea, contextul social, organizational si de mediu. Pentru a aprecia calitatea serviciilor medicale in activitatea practica trebuie sa vedem daca serviciile medicale raspund nevoilor complexe de sanatate ale populatiei, acopera activitatea preventiva, educativa si daca corespund standardelor profesionale de performanta. Deoarece in sistemul acordarii asistentei medicale, prin intermediul asigurarilor de sanatate, participa trei factori - beneficiar, finantator si furnizor - in mod particular, dupa introducerea asigurarilor de sanatate in Romania, pentru respectarea calitatii serviciilor medicale acordate, s-a stabilit, prin contract, obligativitatea respectarii criteriilor de calitate, elaborate de catre Colegiul Medicilor din Romania si negociate cu Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, aprobate prin Hotarare de Guvern.

Pentru fiecare furnizor de servicii medicale s-a stabilit o lista a criteriilor de calitate, care a fost publicata in Monitorul Oficial. Criteriile de calitate pentru actul medical sunt elaborate de catre Colegiul Medicilor din Romania, negociate cu Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, iar modul de respectare a criteriilor de calitate a serviciilor medicale acordate este controlata de catre Serviciul Medical al Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si al caselor judetene de asigurari de sanatate. Pentru respectarea calitatii serviciilor furnizate de catre farmacii si de catre furnizorii de servicii medicale, s-au stabilit criterii de selectie a acestor furni-zori, in vederea incheierii contractelor, criterii publicate in Monitorul Oficial. Prin contract se stabileste raspunderea furnizorilor pentru serviciile prestate, iar caselor de asigurari de sanatate le revine obligatia verificarii activitatii privind serviciile acordate in baza contractelor incheiate.

Calitatea serviciilor de sanatate influenteaza starea de sanatate si determina satisfactia populatiei pe piata ingrijirilor de sanatate si, din acest motiv, aprecierea calitatii serviciilor de sanatate reprezinta o parte importanta in evaluarea rezultatelor sistemelor nationale de sanatate.

Aprecierea calitatii este definita prin masurarea nivelului actual al serviciilor furnizate, in timp ce asigurarea calitatii este definita de masurarea calitatii actuale a serviciilor furnizate si de efortul de modificare a acestora, cand este necesar, ca urmare a evaluarilor efectuate.

Nu exista o definitie standard, atotcuprinzatoare si coerenta a calitatii serviciilor de sanatate. Grupul de studiu O.M.S. sugereaza impartirea calitatii globale a serviciilor de sanatate in trei componente: adecvare, eficacitate si calitate tehnico-stiintifica.

Aprecierea calitatii include urmatoarele etape: definirea scopului si a obiectivului evalua-rii, identificarea functiilor disponibile, identificarea si descrierea informatiilor necesare evaluarii, descrierea metodologiei de corectare a informatiilor, selectarea informatiilor necesare evaluarii, operationalizarea planului de evaluare, inregistrarea si analiza informatiilor colectate, formularea ipotezelor, dupa analiza datelor si prezentarea rezultatelor, ca urmare a evaluarii.

BIBLIOGRAFIE