Tulburarile psihice secundare unor boli somatice

TULBURARILE PSIHICE SECUNDARE UNOR BOLI SOMATICE

(endocrine, neurologice, metabolice, sistemice, nutritionale, infectioase, autoimune, neoplazice)

Aceste tulburari, indiferent de etiologia lor somatica, trebuie sa fie prin ele insele suficient de severe pentru a necesita tratament specific, aditional tratamentului aplicat pentru boala de baza. Ele pot fi intalnite sub forma unor sindroame psihiatrice, si constituie, asa cum precizeaza K. Schneider (1937, 1950) primul nivel al diagnosticului obligator in cazul oricarei afectiuni psihiatrice. Intr-adevar, diagnosticul psihiatric este un diagnostic de excludere si sindroamele psihiatrice de cauza organica constituie totdeauna primul nivel al diagnosticului diferential (Goldberg, 1997).

D.S.M.-IV-TR listeaza urmatoarele sindroame psihiatrice de origine organica:

a)           Sindroamele cognitive:

delirium de cauza organica

tulburare amnestica de cauza organica

sindrom demential

b)          Tulburari schizofreniforme si alte sindroame organice psihiatrice:

tulburarea psihotica organica

c)           Tulburari afective :

tulburarea afectiva organica

d)          Tulburari anxioase :

tulburarea anxioasa organica

e)           Tulburari sexuale:

disfunctie sexuala organica

f)            Tulburari de somn pe fond organic.

D.S.M.-IV-TR inventariaza, de asemenea, si categorii diagnostice care nu intrunesc criteriile unei tulburari psihiatrice ca atare:

a)           Tulburarea catatonica organica

b)          Schimbari de personalitate datorate unor afectiuni organice (anterior denumite in D.S.M. - III - "sindroame organice de personalitate " sau in terminologia utilizata la noi, uneori si in prezent, "stari psihopatoide" prin analogie cu psihopatiile ca tulburari de dezvoltare a personalitatii, dar in acest caz de etiologie organica obiectuala).

Pentru a efectua insa un diagnostic diferential cat mai complet, examenul clinic general, cu accent pe examenul neurologic, alaturi de o cat mai completa anamneza sunt obligatorii. Examenul (interviul) psihiatric nu este decat ultima etapa a examinarii oricarui pacient presupus a avea tulburari psihiatrice, indiferent de locul unde are loc consultatia (cabinetul de medicina generala, camera de garda de orice specialitate, cabinetul psihiatric, serviciul de terapie intensiva).

Redam mai jos o lista a semnelor si sindroamelor psihiatrice, cu caracter specific din punct de vedere etiologic, care sunt intalnite in patologia psihiatrica organica:

a)           Tulburari cognitive, mnestice si operationale ale gandirii: - perseverarea (este un semn extrem de sensibil care apare chiar in disfunctiile intelectuale tranzitorii si usoare, ca de exemplu in betia acuta, care semnaleaza dificultatea desfasurarii fluente a fluxului ideativ - verbal si aparitia unei stagnari chiar "intoxicari " cu aceeasi idee, fraza, sintagma verbala etc):

o            black-out-ul (episod discret de amnezie anterograda, fara afectarea mneziei de lunga durata, care apare in intoxicatiile acute cu alcool sau benzodiazepine cu actiune rapida si scurta, ca alprazolamul sau triazolamul);

o            diminuarea atentiei voluntare;

o            amnezie de fixare (anterograda), consecutiva tulburarii de atentie;

o            pierderea flexibilitatii ideative si a capacitatilor operationale simple ale gandirii;

o            reducerea vocabularului, utilizarea de clisee verbale;

b)     Alterari ale constientei (aparitia unor episoade confuzionale, chiar de scurta durata) ca de exemplu confuzia nocturna a vascularilor cerebrali, insotita uneori de agitatie, chiar violenta, sau scurte episoade de delirum motivational la alcoolicii cronici care se dreg " pentru a-si reveni la primele ore ale diminetii

c)      Alterari ale personalitatii (comportament dezinhibat, impulsiv, "pseudopsihopatic" la orice sindrom orbito-frontal post-traumatic sau tumoral). Alte alterari ale personalitatii apar progresiv in timp, pe durata de luni, ca de exemplu in sindroamele de convexitate cerebrala (sau sindromul "apatetic" (Cummings 1985) cu instalarea unei stari de indiferenta intrerupte brusc de rabufniri acute heteroagresive, dezinhibate, care confera acestor pacienti un mare coeficient de violenta si periculozitate).

d)     Halucinatii vizuale (zooptice in delirum tremens sau in halucinoza pedunculara).

e)     Aparitia unei dispozitii depresive (depresia este prima manifestare clinica in carcinomul pancreatic, depresie din hipotiroidism), anxioase si labile (patologie vasculara cerebrala, labilitatea afectiva a epilepticului).

Orice clinician confruntat cu o problematica psihiatrica ce evolueaza - cu probabilitate - pe fond organic va parcurge un diagnostic diferential structurat pe urmatoarele capitole:

I.        Boli infectioase:           

- meningite acute / cronice

SIDA

encefalopatie cu herpes simplex

rabie

encefalita encefalopatia cronica din boala Lime

neurosifilisul (PGP)

boli virale prionice (Panencefalita suborganica subacuta, boala Creutzfeld-Jacob)

infectii bacteriene sistemice (in special pneumonie) si viremie

tuberculoza

hepatita virala

mononucleoza infectioasa

IV.         Epilepsia (depresie, anxietate, stari psihotice, epileptica initiata de violenta)

V.           Boli carentiale

pelagra

sindromul Wernicke-Korsakoff (alcoolism cronic)

anemie megaloblastica

VI.         Encefalopatii metabolice:

hepatica

insuficienta renala

hipoglicemica

cetoacidozo diabetica

porfiria acuta intermitenta

VII.       Boli endocrine:

hipotiroidism

hipertiroidism

hiperparatiroidism

hipoparatiroidism

boala Addison

boala Cushing

boala Sheehan

hipoglicemie

hiperglicemie

diabet zaharat

panhipopituitarism

feocromocitom

sarcina

VIII.      Boli demielinizante:

scleroza multipla

scleroza laterala amiotrofica

IX.         Boli cerebro-vasculare:

AVC

dementa multiinfarct

X.           Neoplasme :

cerebrale (glioame, meningioame)

sindroame paraneoplazice

carcinomul pancreatic

chisturile coloide intraventriculare (V.III)

tumori endocrine

XI.         Infectii acute :

CO

Pb

Hg

droguri "recreationale"

XII.        Boli degenerative :

boala Parkinson

boala Huntington

boala Wilson

XIII.      Boli imunitare :

SIDA

LES

XIV.      Traumatisme cerebrale:

plagi penetrante

comotie

sindrom postcontuzional

XV.       Tulburari metabolice si sistemice:

perturbari hidrice si electrolitice (sindromul secretiei inadecvate de ADH)

encefalopatie hepatica

uremie

porfirie

hipoxemie

hipotensiune

encefalopatie hipertensiva

XVI.      Boli nutritionale:

anemia pernicioasa

pelagra

anemia megaloblastica

deficitul de metale cu niveluri mici in organism (zinc, magneziu)

malnutritie si deshidratare, nespecifice

Caracteristicile clinice ale celor mai trenante tulburari psihiatrice organice sunt prezentate in tabelul 4.

Tabelul 4. Caracteristicile clinice ale celor mai trenante tulburari psihiatrice organice (dupa Martin cit. de Sadock si Sadock, 2001,  tr. dr. L. Alexandrescu)