|
|
|
TULBURARILE PSIHICE ALE VARSTEI A TREIA
1. DEMENTELE
Dementele reprezinta afectiuni prin excelenta ale varstei a treia. Studiile epidemiologice arata ca 15 % din persoanele de peste 65 de ani prezinta forme medii sau severe de dementa. In cazul persoanelor peste 80 de ani aproximativ 20 % au dementa severa. Dintre toti pacientii cu dementa, 50 % - 60 % au dementa de tip Alzheimer. Factorii de risc cel mai frecvent enumerati in developarea dementei de tip Alzheimer sunt sexul feminin, incarcatura genetica (existenta unei rude de gradul I diagnosticata cu dementa de tip Alzheimer) si istoricul de traumatisme cranio-cerebrale. Incidenta bolii creste cu varsta, iar evolutia este gradata, cu o durata medie de supravietuire de 8 - 10 ani. Dementa vasculara reprezinta al doilea tip - ca frecventa (10 - 30 % din toate formele de dementa). Principalul factor de risc este reprezentat de hipertensiunea arteriala. Aproximativ 10 - 15 % din pacienti prezinta concomitent dementa de tip Alzheimer si dementa vasculara. In total, cele doua forme majore de dementa sunt raspunzatoare pentru 75 % din totalul cazurilor.
Etiologia dementei.
Boala Alzheimer
Dementa vasculara:
- Dementa multi-infarct
- Boala Binswanger
Dementa alcoolica si alte forme de dementa provocate de abuzul de droguri (in principal sedative);
Mase intracraniene (tumori, abcese, hematoame subdurale);
Anoxia
Traumatisme cranio-cerebrale
Hidrocefalia normotensiva
Boli neurodegenerative:
- Boala Parkinson
- Boala Huntington
- Paralizia Supranucleara Progresiva
- Boala Pick
- Scleroza laterala amiotrofica
- Degenerescenta spinocerebeloasa
- Degenerescenta olivopontocerebeloasa
- Leucodistrofia metacromatica
- Boala Wilson
- Boala Hallervorden Spatz
Boli infectioase:
- Boala Creutzfeldt-Jakob
- Dementa din SIDA
- Encefalita virala
- Leucoencefalopatia multifocala progresiva
- Boala Behcet
- Neurosifilis
- Meningita bacteriana cronica
- Meningita criptococica
Boli de nutritie:
- Boala Korsakov
- Deficitul de vitamina B12
- Deficitul de folat
- Pelagra
- Boala Marchiafava - Bignami
Boli metabolice:
- Leucodistrofia metacromatica
- Hipo si hipertiroidism
- Insuficienta renala severa
- Sindromul Cushing
- Insuficienta hepatica
- Leucodistrofia adrenala
- Dementa din dializa
Boli inflamatorii cronice:
- Lupusul eritematos sistemic si alte boli de colagen ce evolueaza cuvasculita intracerebrala
- Scleroza multipla
- Boala Whipple
Datorita acestor variante etiologice multiple, investigatiile paraclinice necesare pentru stabilirea tipului de dementa sunt laborioase.
Investigatii paraclinice :
Examinare psihologica
Evaluare toxicologica (inclusiv pentru alcool si pentru metale grele)
Investigatii hematologice:
- electroliti serici, glucoza
- teste hepatice si renale
- hemoleucograma
-dozare de vitamina B12 si folat
- anticorpi antinucleari
-porfobilinogen urinar
- corticosteroizi urinari
- test HIV
ECG, RX cord pulmon
Investigatii neurologice (EEG, PL, CT, RMN).
Diagnostic diferential. Odata stabilit diagnosticul de sindrom demential, principala distinctie ce trebuie realizata este intre formele de dementa - in special intre dementa din boala Alzheimer si dementa vasculara. Clasic, dementa vasculara prezinta o maniera evolutiva "in trepte" si este mai des acompaniata de semne neurologice de focar decat dementa din boala Alzheimer. Deseori maniera evolutiva nu reuseste transarea diagnosticului, diferentierea realizandu-se mult mai acurat pe baza testelor de imagistica cerebrala (CT si, mai ales, RMN).
Diagnosticul diferential intre dementa si delirium se bazeaza pe debutul brusc si rezolutia rapida a starii confuzionale, pe fluctuatiile cognitive marcate (in special in sfera atentiei) pe parcursul a 24 de ore - fluctuatii tipice in delirium.
Unul dintre diagnosticele diferentiale care necesita o evaluare minutioasa este cel dintre dementa si asa-numita "pseudodementa" (sau "disfunctie cognitiva a depresiei"). Pacientii depresivi varstnici prezinta frecvent modificari cognitive, uneori acestea putand fi prezente in prim planul tabloului clinic. Diferentierea se realizeaza atat pe baza istoricului (pacientii cu depresie prezinta episoade similare in trecut, prezinta un debut relativ precis al acuzelor si o evolutie de scurta durata inaintea prezentarii la medic), cat si pe baza comportamentului in cursul examinarii (pacientii depresivi acuzand pierderile cognitive si prezentand un comportament demisiv) si a patternului modificarilor cognitive (atentia si concentrarea sunt minor perturbate in depresie comparativ cu dementa, iar tulburarea mnezica afecteaza in egala masura memoria recenta si pe cea pentru evenimentele indepartate).
Tratament Deoarece o buna parte din tipurile de dementa sunt tratabile, este esential sa se realizeze o investigatie minutioasa inaintea formularii diagnostice. Apoi, exista cateva principii terapeutice generale de care medicul generalist trebuie sa tina seama:
evaluarea potentialului de autovatamare sau suicidar;
restrictia activitatilor cu potential de periculozitate (cum ar fi sofatul);
educarea familiei asupra simptomelor si evolutiei bolii.
In cazul diagnosticului de dementa vasculara trebuie monitorizati in mod specific factorii de risc (hipertensiune, obezitate, diabet, hipercolesterolemie, boli cardiace, alcoolism, dependenta de nicotina).
Ultimul deceniu a adus in arsenalul terapeutic medicamente ce se adreseaza in mod specific tulburarilor cognitive din dementa, medicamente ce actioneaza prin ameliorarea metabolismului colinergic cerebral: donepezil (Aricept) in doze de 5 - 10 mg/zi sau rivostigmina (Exelon) in doze de 3 - 6 mg/zi au adus o imbunatatire semnificativa a parametrilor cognitivi in cazul formelor usoare sau medii de dementa din boala Alzheimer. Alte medicamente utilizate pentru deficitul cognitiv sunt selegilina (inhibitor selectiv MAO - B), vitamina E (in megadoze de 1000 - 2000 ui/zi).
Tratamentul simptomatic in demente se bazeaza mai ales pe evitarea psihotropelor cu actiune anticolinergica importanta (ceea ce ar duce la agravarea deficitului cognitiv sau la instalarea starii confuzionale) cum ar fi: neurolepticele fenotiazine sedative (clordelazin, tioridazin, levomepromazin), antidepresivele triciclice clasice (amitriptilina, imipramina, anafranil, doxepin). Dintre benzodiazepine se prefera cele cu durata scurta de actiune (oxazepam sau lorazepam) si se evita cele de tipul diazepamului sau clonazepamului care pot provoca sedare excesiva. Astfel, starile psihotice sau cele de agitatie motorie sunt tratate in principal cu antipsihotice clasice incisive (haloperidol) in doze mici (1 - 2 mg/zi) sau cu antipsihotice atipice (risperidon 1 - 2 mg/zi). Depresia din boala Alzheimer are ca terapie de prima linie inhibitoarele selective de serotonina (fluoxetina - Prozac, fluvoxamina - Fevarin, sertralina - Zoloft si - mai putin - paroxetina- Seroxat) sau antidepresivele cu efect stimulator (cum sunt venlafaxina- Efectin sau bupropionul). In formele severe de depresie inhibata, terapia electroconvulsivanta ramane in continuare o alternativa in cazurile rezistente la tratamentul medicamentos.
2. DEPRESIA LA VARSTA A TREIA
Depresia este o afectiune frecventa la varsta a treia. Cu toate acestea doua treimi din pacientii afectati nu se adreseaza medicului. Mai mult, dintre cei care solicita consultatie pentru simptomele depresive aproximativ 60 % nu sunt diagnosticati corect sau sunt incorect tratati (primind fie sedative tip benzodiazepinic sau - in cazul in care primesc antidepresive acestea sunt prescrise in doze prea mici sau / si pe perioade de timp prea scurte). Depresia este frecvent descrisa la pacientii care sufera de dementa, accidente vasculare cerebrale sau boala Parkinson. Astfel, in cazul pacientilor cu dementa din boala Alzheimer, 25 % intrunesc criteriile complete pentru tulburarea depresiva majora, iar in cazul in care se iau in considerare si celelalte tipuri de depresie procentul creste pana la 50 %! In ceea ce priveste comorbiditatea cu accidentele vasculare cerebrale, se estimeaza ca pana la 60 % din pacienti sufera de depresie in primii doi ani dupa accident. Prevalenta raportata a depresiei asociata cu boala Parkinson variaza in jurul procentului de 20 % si - ceea ce merita subliniat - simptomele depresive sunt frecvent corelate cu anxietate marcata si pot precede tulburarile motorii.
Etiologie. Depresia la varsta a treia are o etiologie multifactoriala. Sunt incriminati:
procesul normal de imbatranire cerebrala;
conditii patologice (dementa, afectiunile cardiace, bolile endocrine, neoplaziile);
deficitul de vitamina B12 si / sau folat;
terapii medicamentoase (clasele de medicamente mai frecvent incriminate sunt: beta blocantele, rezerpina, digoxin, L-dopa, steroizii, benzodiazepinele, fenobarbital, neurolepticele);
influentele psihosociale (in special probleme cronice financiare sau boli cronice).
Simptomatologia depresiei la varstnici difera intr-o masura importanta fata de tabloul clinic clasic al episodului depresiv major (pentru o descriere a tabloului clinic clasic al depresiei v. capitolul 9). Astfel, spre deosebire de pacientii tineri care raporteaza instalarea si persistenta dispozitiei depresive, varstnicii evita sa semnaleze acest simptom cardinal. In schimb, pe prim plan sunt anxietatea si simptomele somatice (astenia, cefaleea, palpitatiile, dureri slab localizate, ameteli, dispnee, tulburari gastrointestinale). Aceste acuze somatice mascheaza frecvent modificarea dispozitiei si ingreuneaza diagnosticul. O alta caracteristica a tabloului clinic este prezenta ideatiei psihotice paranoide (de obicei imbracand forma unui tablou paranoid de mica amplitudine, centrat pe ideatia de prejudiciu si implicand in special rudele sau vecinii). Asa cum s-a amintit in capitolul dedicat dementelor, depresia la varstnici este insotita frecvent de afectarea functiilor cognitive, uneori aceasta afectare mergand pana la un tablou clinic de aspect demential (ceea ce a dus la aparitia termenului de "pseudodementa").
Desi este o afectiune frecventa, depresia varstnicului este rar diagnosticata si tratata in mod corect. Amintim cativa dintre factorii responsabili:
pacientii si cadrele medicale considera frecvent simptomele ca facand parte din procesul normal de imbatranire;
pacientii varstnici au dificultati in a recunoaste si a descrie tulburarea de dispozitie;
manifestarile clinice ofera deseori un aspect atipic;
afectiunile somatice sau modificarile organice cerebrale ingreuneaza diagnosticul;
pacientii varstnici prefera sa caute o explicatie somatica pentru simptomele lor.
Diagnosticul depresiei la varstnici trebuie sa se bazeze atat pe istoricul clinic si pe evaluarea psihiatrica amanuntita, cat si pe investigatiile somatice extensive (inclusiv CT cerebral si EEG), investigatii ce pot depista cauze organice ce au precipitat sau intretinut episodul depresiv.
Tratament. Interventia terapeutica se bazeaza - din punct de vedere farmacologic - pe aceleasi clase de substante ca si in cazul depresiei clasice. Trebuie remarcate insa cateva elemente distincte:
riscul de reactii adverse este mai mare in cazul varstnicilor;
orice efect advers este mai greu tolerat;
interactiunile cu alte medicamente sunt mai frecvente;
riscul de recadere este mai mare in cazul varstnicilor, de aceea majoritatea autorilor recomanda continuarea terapiei antidepresive 6 - 12 luni, iar daca pacientul prezinta antecedente depresive, aceasta terapie de intretinere trebuie mentinuta timp de doi ani.
Dintre medicamentele antidepresive, de prima alegere in depresia varstnicului sunt inhibitoarele recaptarii serotoninei (fluoxetina / Prozac, fluvoxamina / Fevarin, sertralina / Zoloft, citalopram, paroxetina / Seroxat). Acestea au o eficienta similara antidepresivelor clasice triciclice, dar au avantajul unui profil de tolerabilitate mult mai bun. Dintre efectele adverse mai frecvente se citeaza greata, sedarea, insomnia. Pentru diminuarea acestora, dozele de inceput sunt aproximativ 50 % din dozele standard, urmand a fi crescute la doza terapeutica uzuala in primele doua saptamani de tratament. Inhibitoarele recaptarii serotoninei au fost utilizate cu succes si in tratamentul depresiei din accidentele vasculare cerebrale si din dementa din boala Alzheimer.
Antidepresivele triciclice continua sa ramana o optiune adecvata, mai ales daca se folosesc amine secundare (desipramina, nortriptilina, protriptilina) care au actiune predominant noradrenergica si declanseaza mai putine reactii anticolinergice. Dintre reactiile adverse ale triciclicelor trebuie amintite: afectarea cognitiva, inducerea starii confuzionale, cresterea in greutate, hipotensiunea, retentia de urina.
Studiile asupra eficientei antidepresivelor de ultima generatie (venlafaxina, mirtazapina, nefazodon, reboxetina) in depresia varstnicului sunt destul de limitate, dar faptul ca aceste substante sunt lipsite de proprietati anticolinergice sugereaza posibilitatea utilizarii lor la varsta a treia.
Tratamentul anxietatii - frecvent comorbida cu depresia la varstnici - merita o mentiune speciala datorita suprautilizarii sedativelor de tip benzodiazepinic. Acestea prezinta marele avantaj al instalarii rapide a efectului (spre deosebire de efectul terapeutic al antidepresivelor, care se instaleaza dupa 14 - 21 de zile de tratament), dar pe termen lung aceste substante agraveaza depresia si pot declansa stari confuzionale si ataxie, in special in cazul pacientilor cu afectiuni cerebrale degenerative. De aceea, se recomanda utilizarea benzodiazepinelor cu timp de injumatatire scurt (oxazepam, lorazepam) si pe o perioada de timp ce nu trebuie sa depaseasca trei saptamani. O alternativa este reprezentata de buspiron, medicament anxiolitic fara potential adictiv si fara efecte adverse semnificative in cazul varstnicilor.
Formele severe de depresie (cu inhibitie motorie marcata, ideatie deliranta si halucinatii) pot beneficia de terapia electroconvulsivanta.
