|
|
|
SUBIECTE EXAMEN PSIHIATRIE
1. ASPECTE ETIOPATOGENICE IN BOLILE PSIHICE-
factorii ereditari si factorii somatici
Boala psihica afecteaza fiinta umana pe toate coordonatele sale fie biologice, sociale sau culturale. Medicina somatica se bazeaza pe organic, pe concret. Corpul (soma), examinarea clinica , explorarile sunt aspecte sau mijloace ce pot fi abordate concret si sunt in general cuantificate exact. Viata psihica este insa traire. trairea presupune subiectivitate, relativitate. Limita dintre normal si patologic este greu de stabilit ( definit), de aici dificultatea de a diagnostica o boala psihica. Boala psihica fiind (reprezentand ) o modificare a vietii psihice devine si mai greu de apreciat, pentru ca diagnosticarea ei inseamna a defini subiectivul, relativul la un moment dat.
Factorii ereditari ( genetici
Aceasta grupa poate fi pusa in evidenta prin intocmirea arborelui genelogic in vederea evaluarii riscului de imbolnavire sau prin efectuarea cariotipului. Bolile psihice pot avea uneori caracterul unei transmiteri genetice ca atare, dar de cele mai multe ori ele sunt consecinta transmiterii unei predispozitii genetice in sensul unui teren constitutional fragilizat care in anumite conditii endo/exogene permite decompensarea functionala a creierului si in consecinta aparitia bolii psihice. Acesti factori de predispozitie pot fi evidentiati sau declansati in prezenta unor factori exogeni ocazionali. Rolul acestor factori a fost pus in evidenta in cazul schizofreniilor, epilepsiei, oligofreniilor sau in alcoolism.
In corelatia ereditate bagaj genetic si factori somatici si de mediu exista o influenta reciproca. O ereditate predispozanta spre imbolnavire psihica, la care se dauga actiunea nefavorabila a factorilor exogeni, poate actiona asupra unui individ fie separat, fie cumulativ generand astfel patologicul.
Factori somatici
Acestia pot actiona fie prin interesarea directa a substantei cerebrale cum este cazul sindroamelor psiho-organice, fie ca traire psihica a bolii somatice generale.
Dintre factorii prenatali ce genereaza disfunctii la nivelul fatului imporatante sunt:
-circumstantele conceptionale
-intoxicatia alcoolica cronica a gravidelor
-traumatismele in timpul sarcinii
-tratamenbtele hormonale
-subalimentatia, etc
Factori natali au o importanta deosedita pentru dezvoltarea neuropsihica a copilului (fatului) si anume: o strantorare a bazinului , circulara de cordon, manevrele obstreticale bruste.
Factori biochimici si electrochimici pot produce tulburari psihice diverse. De ex.:anumite tulburari in metabolismul apei , dezechilibre ionice ale sodiului , potasiului, calciului, hipoavitaminozele.
Factori infectiosi si parazitari pot genera boli psihice variate : tuberculoza, sifilisul, meningita, virozele ( au localizare cerebrala)
Factori toxici ( medicamentosi) sunt responsabili de aparitia bolilor psihice ; stupefiantele, amfetaminele, antibioticele
Factorii endocrini actioneaza la nasterea copilului si dupa.
2. ASPECTE ETIOPATOGENICE IN BOLILE PSIHICE - factori psihodinamici si socio-culturali
Factori psihodinamici
Acestia pot fi determinanti sau declansanti ai bolilor psihice. In opinia lui Freud agresiunile din copilarie au lasat cicatrici psihologice ce impiedica dezvoltarea normala si ar genera nevroze. Surmenajul fie ca este secundar unor eforturi sau afectiuni somatice poate genera tulburari neuroasteniforme. De exemplu starile de captivitate , emigrarea pot provoca depresie pana la suicid. Contagiunea psihica se afla la baza unor psihoze colectice . Acestea sunt situatii frecvent intalnite.
Factori socioculturali
Sunt costituiti de conditionarea mediului social si a mentalitatii grupului din care face parte sau in care evolueaza individul. Aceasta categorie este implicata in determinarea, declansarea, constituirea si favorizarea bolii psihice.
a) factori sociali generali - tin de influenta rasei, dezvoltarea generala a generatiei, cultura grupului social
b) factori educativi - deprinderi, obiceiuri privind alimentatia , educatia scolara si cea religioasa
3. CLASIFICAREA FACTORILOR IMPLICATI IN ETIOLOGIA BOLILOR PSIHICE, DUPA FUNCTIA LOR IN PSIHOGENEZA
1) factori declansatori-- produc direct simptomatologia. Ei sunt necesari declansarii tabloului clinic , dar adesea nu sunt suficienti.
2) factori determinanti - au aceleasi caracteristici ca cei declansatori, produc in mod direct simptomatologia , dar sunt specific legati de un anumit tablou clinic. Ex. : virusul hiv pentru sindromul imunodeficientei dobandite
3) factori favorizanti - factori care eficientizeaza, faciliteaza actiunea factorilor declansatori si determinanti la aparitia tabloului clinic.
4) factori predispozanti ( ereditari) -au caracter general, sunt constitutionali si sunt prezenti inainte de instalarea tabloului clinic, iar prin interactiune cu ceilalti factori predispune la aparitia tabloului clinic
5) factori dr mentinere-au rolul de mentine simptomatologia. Acest rol poate fi jucat de factorii declansatori , determinanti, favorizanti sau predispozanti, dar si de alti factori care au intervenit dupa declansarea tabloului clinic.
Toti acesti factori etiologici interactioneaza pentru a genera un anumit tablou clinic , dar nu inseamna ca de fiecare data cand apare un tablou clinic sunt implicasi factori din fiecare categorie. Tratamentele care vizeaza modificarea acestor factori si prin aceasta reducerea tabloului clinic se numesc tratamente etiologice si vizeaza cauza aparitiei bolilor.
4. TULBURARILE NEVROTICE( ANXIOASE): DATE EPIDEMIOLOGICE, FACTORII DE RISC PENTRU ANXIETATE.
Sunt indeobste asimilate cu tulburarile anxioase, fiind reprezentate de urmatoarele entitati nosologice :
1. Tulburarea de panica cu sau fara agorafobie
2. Agorafobia fara istoric de tulburare de panica
3. Fobiile specifice
4. Fobia sociala
5. Tulburarea obsesiv-compulsiva
6. Tulburarea de stres posttraumatic alaturi de reactiile la stres si de adaptare
7. Tulburarea de anxietate generalizata
8. Tulburarea mixta anxios-depresiva
Anxietatea este o emotie cu tonalitate neplacuta si a fost definite de
Janet ca ,,o teama fara obiect", apoi de
De Lay ca ,,o traire penibila a unui pericol iminent si nedefinit ".
Toate definitiile graviteaza in jurul a 3 conditii :
sentimentul unui pericol care va veni
expectativa acelui pericol
starea de alerta si neputinta in fata pericolului
Anxietatea este o stare de tensiune nejustificata sub aspectul obiectului, pericolul fiind nedefinit, reactia este supradimensionata si neadevarata.
Importanta este distinctia dintre anxietate si frica, elementul departajant fiind obiectivitatea pericolului :precis, real, delimitat in cazul fricii si nedefinit, imaginar in anxietate.
Frica este o stare fiziologica ce permite o adecvare a reactiei in functie de pericol - ,,lupta sau fugi ".
Angoasa este o anxietate cu manifestari preponderent somatice.
Spaima consta in perceperea unui pericol iminent, vital, care este acompaniata de o componenta somato-vegetativa, cu senzatia de stenocardie si reactiva, care se traduce printr-o dezorganizare sau inhibitie psihomotorie.
Tracul este o stare de tensiune extrema in fata unei provocari, determinand aparitia unor momente penibile, in ciuda pregatirii constiincioase.
Epidemiologie
Un studiu vast realizat in 1988 releva ca prevalenta pe viata a anxietatii se ridica pana la 25%. Defalcata, aceasta prevalenta pe subtitluri ar arata atfel : 13,3% fobii sociale ; 11,3% fobii specifice ; 2,5% tulburare obsesiv compulsiva ; 5,1% anxietate generalizata.
Factorii de risc pentru anxietate
sexul : se constata o neta preponderenta feminina pentru tulburarile de panica si agorafobie, raportul F/B fiind de 5:1 ;
statutul marital : tulburarile de anxietate afecteaza cu precadere persoanele divortate sau separate ;
varsta : -fobiile simple debuteaza timpuriu, in jurul varstei de 10 ani
-fobiile sociale afecteaza adolescentii
-restul tulburarilor anxioase au debutul intre 24 - 44 ani
nivelul socio-economic : s-a constatat ca tulburarile anxioase au apogeul claselor elevate din mediul urban ;
evenimentele de viata : acestea preced cu cateva saptamani, maximum cateva luni instalarea simptomelor anxioase (ex. : diverse boli, separatii sau decesul unui membru al familiei).
5. ATACUL DE PANICA. AGORAFOBIA
Atacul de panica debuteaza aparent din senin, avand o durata de pana la 10 minute, find alcatuit din urmatoarele simptome : palpitatii, transpiratii, frisoane, tremur, uscaciunea mucoaselor, dispnee, disconfort toracic, greata, ameteli, teama de moarte, teama de a nu pierde controlul sau a innebuni, derealizare si/sau depersonalizare.
Pentru diagnosticarea atacului de panica sunt necesare : aparitia neasteptata a acestuia, existenta a cel putin 4 simptome din cele enumerate mai sus, dzevoltarea sa pe o durata a 10 minute, stingerea lenta si dezvoltarea unei anxietati anticipative.
Impresionanta este teama de moarte resimtita ca iminenta, motiv pentru care persoanele apeleazala servicii cardiologice sau de urgenta.
Agorafobia se caracterizeaza prin teama intensa de anumite situatii (calatorie, multime, spatii publice), care sunt fie indurate cu groaza, fie sunt evitate, fie se apeleaza la o persoana de acompaniament.
Sindromul central al agorafobiei si tulburarii de panica il reprezinta atacurile de panica recurente si neasteptate.
a) Dupa modalitatea de debut se descriu :
atacuri de panica spontane
atacuri de panica situationale - care sunt declansate de situatii in care persoana a mai trait atacuri de panica sau situatii care precipita atacul de panica (anxietatea anticipatorie), care reprezinta o posibila retraire a atacului de panica.
b) Dupa predominanta simptomelor :
atac de panica cu focalizare gastro-intestinala
atac de panica cu focalizare cardio-respiratorie
atac de panica cu focalizare urinara
atac de panica cu focalizare oculo-vestibulara
c) Dupa intensitate se disting :
a. atacuri de panica medii
b. atacuri de panica grave
c. atacuri de panica limitate
6. FORME CLINICE DE TULB. ANXIOASE -
FOBIA SPECIFICA(SIMPLA), FOBIA SOCIALA.
Fobia specifica(simpla)
Se dezvolta ca o teama excesiva si nejustificata provocata de prezenta sau anticiparea prezentei unui obiect sau situatii specifice. Expunerea la stimulul fobic declanseaza un atac de panica. Situatia expunerii la stimul este evitata sau indurata cu greutate. Acest tip de tulburare reprezinta de fapt fobiile propriu-zise.
Fobia sociala
Debuteaza in adolescenta dupa experiente umilitoare, prin trairea unei frici paralizante in situatii sociale specifice. Cu toate ca persoanele in cauza realizeaza ca teama este nejustificata, aceasta declanseaza totusi un cerc vicios de cognitii catastrofice, reactii vegetative (eritem, transpiratie, tremur) si reactii comportamentale (balbism, etc.).
Situatia sociala respectiva este indurata cu groaza sau evitata. Persoanele sunt astfel prejudiciate in performante academice, vorbit in public, in relatiile sociale (pot prezenta dificultatide genul: servirea mesei in public, urinatul in WC-uri publice, etc.).
7. FORME CLINICE DE TULB. ANXIOASE -
TULB. OBSESIV-COMPULSIVA, TULB. DE STRES POSTTRAUMATICA
Tulburarea obsesiv-compulsiva
Consta din obsesii si compuylsii deranjante, recurente si consumatoare de timp, ce interfereaza cu activitatile zilnice.
Obsesiile pot fi : ganduri, impulsuri sau imagini repetitive, persistente, cauzand evitare si anxietate. Persoana este deranjata de aceste obsesii, care sunt produsul mintii sale si carora le recunoaste caracteruol nepotrivit. In acest sens face eforturi considerabile dar zadarnice sa le ignore sau sa le inlature.
Compulsiile sunt comportamente repetitive pe care persoana se simte constransa sa le execute dupa un ritual rigid. Acestea pot fi comportamente de genul : spalat pe maini, verificare, sau acte mentale : rugaciuni, numarare.
Obsesiile, fiind in dezacord cu personalitatea, provoaca anxietate, pe cand compulsiile, desi epuizante si lipsite de sens, dezanxieteaza, aceste doua tulburari avand deci caracter contrar.
Tulburarea de stres posttraumatic
In aceasta situatie, persoana a experimentat, a fost martor sau s-a confruntat cu un eveniment de o gravitate deosebita sau care implica vatamare sau pericol vital, raspunsul emotional implicand : soc, frica interna, neputinta sau oroare.
Aceasta tulburare a fost descrisa la victimele si prizonierii de razboi, alte persoane incarcerate, supravietuitori ai Holocaustului, victimele violurilor.
Cu toate ca persoanele evita consecvent confruntarea cu stimulii legati de trauma, amintirile "interzise" reverbereaza sub forma unor imagini. Conotatia emotionala este de aplatizare afectiva, detasare si restrangerea paletei de expresivitate emotionala. In timp se produce o modificare durabila a personalitatii cu abandonarea tuturor idealurilor, dezinteres, neimplicare si tulburari comportamentale. Nota anxioasa persista chiar si dupa o luna de la evenimentul traumatic, manifestandu-se ca hipervigilenta, paroxisme anxioase, dificultati de concentrare si adormire.
8. TULBURARILE DISOCIATIVE ( DE CONVERSIE): DEFINITIE, EPIDEMIOLOGIE, SIMPTOMATOLOGIE
Sunt tablouri clinice pasagere, care sugereaza o maladie organica, dar care sunt de natura psihogena. Se produce o decuplare (disociere) intre functiile sufletesti si cele somatice.
Cauza psihogena evidentiaza o relatie temporala stransa, cu evenimente traumatice, cu probleme intolerabile si nesolutionabile.
Disfunctionalitatea pasagera a unitatii psihice manifestata prin lipsa de concordanta intre constiinta, identitate, memorie si comportamentmotor se numeste disociere.
Acelasi fenomen este denumit in psihanaliza conversie - un conflict sufletesc este convertit in forma simbolica, in simptome somatice, contribuind la detensionarea sufleteasca.
Femeile tinere sunt mai sugestibile pentru toate grupele acestei tulburari. Cele mai des intalnite sunt tulburarile de conversie care afecteaza senzorialitatea si motricitatea.
Afectarea integrarii amintirilor (amnezie disociativa) este descrisa in perioade critice (catastrofe naturale, razboaie). Manifestarile disociative apar tot mai rar in societatile dezvoltate, unde sunt dezavuate si imbraca alte forme.
Etiopatogenia tulburarilor de conversie este explicata eminamente prin prisma teoriei psihanalitice (pulsiunile nesatisfacute sunt refulate in inconstient unde se pastreaza o anumita dinamica, defuland apoi ca simptome de conversie. Conflictele intrapsihice sunt exprimate in limbaj corporal). Simptomele de conversie au valoare simbolica.
Exemplu : "cecitatea" (orbirea) unei tinere sotii care surprinde o scena de adulter, exprima faptul ca nu vrea sa vada o realitate inconvenabila.
Tulburarea de tip disociativ a fost denumita nevroza isterica, crezandu-se initial ca avea ca substrat o neimpinire sexual-erotica.
In cadrul tulburarilor de conversie, pacientul pune in joc mecanismele uzuale de defensa (negare, translatare, etc.).
primare : Elaborarea simptomelor de conversie aduce pacientului un castig primar si anume se evita confruntarea cu situatia conflictuala, contribuind astfel la scaderea tensiunii.
secundare : Pacientul obtine un avantaj din partea anturajului (atentia sporita, afectiune, etc.). Prin invatare, pacientul pune in joc acelasi tip de simptome in situatii similare.
Cu toate ca marca tulburarilor disociative este chiar polimorfismul simptomatic si chiar mimetismul boloilor somatice, se desprind anumite trasaturi comune :
1. debut dupa o situatie conflictuala sau psihotraumatizanta
2. fugacitatea simptomelor (apar repede, dispar repede)
3. durata este variabila (pot debuta dupa rabufnirea conflictului si se sting dupa obtinerea beneficiului)
4. contrasteaza dramatismul manifestarilor si atitudinea detasata
5. distribuirea acuzelor se face conform unui model personal sau cultural si mai putin conform localizarilor dermatomerelor
6. acuzele se remit (dispar) prin sugestie
7. simptomele, uneori teatrale, se produc si se perpetueaza in prezenta unui public si nu in solitudine
8. explorarile clinice si paraclinice sunt negative
9. TULBURARILE SOMATOFORME : DEFINITIE, EPIDEMIOLOGIE, SIMPTOMATOLOGIE.
Tulburarile somatoforme cuprind un grup de maladii cu manifestari somatice trenante care sugereaza o conditie generala medicala, infirmata insa de explorari.
In patogeneza tulburarilor somatoforme se pare ca sunt implicate conflicte si situatii apasatoare. Cele mai commune tulburari somatoforme sunt: tulburarea de somatizare, tulburarea hipocondriaca si tulburarea algica.
Trasaturi comune ale tulburarilor somatoforme:
prezentarea repetata a unor simptome fizice fluctuante
afectarea oricarui organ, sistem sau functie
insistenta solicitarii investigatiilor
nomadismul medical
comunicarea rezultatului negativ al investigatiilor si sugerarea unei cauzalitati psihogene este receptata cu neincredere
consultarea psihiatrului se face la initiativa altora si dupa multi ani de evolutie
Epidemiologie
Tulburarile somatoforme sunt intalnite adesea in practica medicului de familie. Prevalenta pe viata a tulburarilor hipocondriace se ridica pana la 4-9%, iar a tulburarilor de somatizare la maxim 2%, cu precadere la femei (conf. DSM IV).
Etiopatogeneza
Teoria psihanalitica conceptualizeaza tulburarile somatoforme ca traduceri in limbaj corporal a unor conflicte intrapsihice.
Din perspectiva teoriei invatarii, proiectarea tensiunii psihice pe un organ este intarita dupa o experienta anterioara. Pacientul reitereaza un mod de reactie observat la o persoana apropiata. Aceste tulburari se grefeaza pe tipuri de personalitate astenice, nesigure, insa isi aleg organul mai vulnerabil.
!!!(TULBURARILE SOMATOFORME : FORME CLINICE
Tulburarea de somatizare (sindromul Briquet - numit dupa Paul Briquet, care a descris in sec. XIX aceasta tulburare) - se refera la simptomele somatice multiple, recurente, fluctuantem prezente minimum 2 ani, care nu intrunesc criteriile unei boli somatice dar pentru care se solicita investigatii si tratament.
Orice organ poate fi afectat. DSM IV stipuleaza insa necesitatea a minim 4 acuze algice cu localizari diferite:
2 acuze gastrointestinale
1 disfunctionalitate sexuala
1 simptom pseudoneurologic
Natura psihogena a acuzelor este privita de pacient cu neincredere, mai ales ca tulburarea ii cauzeaza prejudicii semnificative in plan social si profesional.
10.TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMA
Termenul a fost introdus de Langfeldt in 1939 si preluat in 1980 in DSM-III, pentru a diferentia tulburari cu un prognostic bun, distincte de schizofrenie.
Tulburarea schizofreniforma este o tulburare psihotica ce prezinta simptome tipice de schizofrenie, dar a carei evolutie nu este cronica, asa cum se constata in schizofrenie.
Pentru a intruni criteriile diagnostice de tulburarea schizofreniforma, pacientul trebuie sa prezinte simptomele psihotice ale fazei acute din schizofrenie, iar dupa episod sa revina la nivelul de integrare sociala din ultimele 6 luni.
Astfel, criteriile DSM-IV pentru diagnosticarea tulburarile schizofreniforme sunt:
A. Doua sau mai multe din urmatoarele simptome, fiecare fiind prezent pe o perioada semnificativa de timp, in decursul unei luni de zile:
ideatia deliranta
halucinatii, discurs dezorganizat
comportament catatonic sau dezorganizat major
B. Tulburarea schizoafectiva si tulburarile afective vor fi excluse daca se constata absenta unui episod depresiv major, maniacal sau mixt, concomitent cu simptomele fazei acute si daca exista modificari ale afectivitatii.
C. Excluderea abuzului de droguri sau alte substante si a conditiilor medicale (boli subiacente)
D. prezenta episodului cel putin o luna, dar mai putin de 6 luni.
Etiopatogenie
Pana in present nu s-a reusit identificarea unei cauze specifice tulburarii schizofrnice.
Ipotezele admise pana in prezent sunt: ale neurodezvoltarii, ipoteza genetica si cea traumatica, fara a exista insa dovezi certe in favoarea uneia sau alteia.
Tulburarea schizofreniforma este mai rar intalnita decat schizofrenia si este egal distribuita la ambele sexe.
Evolutia pe termen lung este variabila. Unii pacienti prezinta un singur episod in timp ce altii au episoade repetate, la intervale variabile de timp. Primul episod apare in adolescenta tardiva sau la adultul tanar.
Diagnosticul poate fi reevaluat daca pacientul este urmarit o perioada indelungata de timp. S-a observat ca multi dintre acesti pacienti dezvolta schizofrenie.
Pacientii care prezinta o evolutie mai putin favorabila sunt deseori diagnosticati cu schizofrenie
Practica psihiatrica a demonstrat faptul ca unele persoane pot prezenta unele simptome psihotice, atunci cand se confrunta cu un stres major.
Tulburarea psihotica de scurta durata poate fi precedata de un eveniment stresant, ca de exemplu: o agresiune, un abandon, divort, accident rutier, faliment, sau poate fi corelata cu perioada postpartum(postpartum=stare avuta dupa nastere).
Debutul simptomatologiei este acut, fara prodroame(prodrom=stare de indispozitie la inceputul unei boli; simptom al unei boli; din grecescul prodroms=ceva care anunta venirea unui eveniment) ca in schizofrenie.
Simptomele sunt dramatice si floride (infloritoare), de obicei sunt legate tematic de evenimentul precipitant: confuzia, delirul, halucinatiile (de obicei auditive), pierderea capacitatii de asociatie, dezorganizarea vorbirii si comportamentul bizar - sunt elemente deseori intalnite in tulburarea psihotica de scurta durata.
Criteriile DSM sunt urmatoarele:
prezenta a cel putin unul din urmatoarele simptome: idei delirante, halucinatii, vorbire dezorganizata si comportament dezorganizat sau catatonic.
durata este cel putin de 1 zi dar nu mai mult de 1 luna, cu recuperare totala
nu exista dovezi pentru o alta conditie psihiatrica sau consum de substante psihoactive
Etiopatogenie si epidemiologie
Incidenta tulburarilor psihotice de scurta durata este dificil de estimat.
Factorii psihologici au o pondere mai importanta in dezvoltarea tulburarilor psihotice de scurta durata in comparatie cu schizofrenia.
In cazul in care mecanismele normale de adaptare la actiunea unui factor psihotraumatizant puternic sunt depasite, pacientul raspunde prin simptome psihotice.
Intensitatea factorului stresor este variabila. Unele persoane dezvolta o simptomatologie psihotica, in cazul unor dezastre naturale, iar altele in cazul divortului sau a somajului.
Recuperarea este totala, desi pacientii pot repeta episoadele in cazul repetarii actiunii factorilor stresanti.
Definitie; date epidemiologice
Este considerata o problema de sanatate publica, deoarece:
tabloul clinic este grav - severitatea simptomatologiei produce suferinte pacientului si celorlalti
debutul este la o varsta tanara
evolutia bolii este prelungita
incidenta este marita- 1% din populatie dezvolta schizofrenie
Conceptul de schizofrenie se contureaza incepand din sec. XIX, odata cu primele incercari de clasificare a bolilor psihice.
In 1911, Bleuler introduce termenul de schizofrenie, care in traducere literara ar insemna scindarea psihicului, si care a ramas termenul consacrat pentru tulburarile de acest gen.
Ideile contradictorii pornesc de la notiunea de tulburare sau grup de tulburari si continua cu criteriile diagnostice, datele etiopatogenice si posibilitatile evolutive.
Majoritatea autorilor, in concordanta cu sistemele de clasificare nosologica operante in prezent, prefera ideea unui grup de afectiuni denumite tulburari de schizofrenie, pentru care se poate folosi generic notiunea de schizofrenie.
Conform ICD 10, tulburarile de tip schizofrenic sunt caracterizate prin distorsiuni importante si specifice ale gandirii, perceptiei si afectelor, care, fie sunt tocite, fie sunt neadecvate.
Claritatea campului constiintei si capacitatea intelectuala sunt de obicei mentinute, desi in decursul timpului se pot instala deficite cognitive. Cele mai intime ganduri, sentimente si acte sunt adesea traite ca fiind cunoscute de altii sau, dimpotriva, sunt straine propriei persoane; se pot dezvolta convingeri delirante cum ar fi existenta unor forte supranaturale care actioneaza pentru a influenta gandurile si activitatea individului afectat, in modalitati care sunt adesea bizare.
Halucinatiile auditive sunt foarte frecvente si pot comenta actiunile sau gandurile pacientului.
Perceptia este de asemenea perturbata, astfel incat culorile si sunetele pot fi alterate calitativ, iar trasaturile irelevante pot sa apara ca fiind mai importante decat intregul obiect.
Aspecte generale
Expresia comportamentala in schizofrenie se intinde pe un evantai larg de manifestari, de la agitatia psihomotorie, dezorientare temporo-spatial, pana la comportament linistit, cand pacientul pare morocanos si chiar imobil.
Uneori, bolnavii pot fi vorbareti, dornici de comunicare sau pot prezenta atitudini bizare, stereotipii si manierisme. Alteori sunt imprevizibili si pot trece usor de la o stare de linistite aparenta la un comportament violent, de regula neprovocat. Comportamentul agitat contrasteaza cu starea de stipor catatonic - in care pacientul este imobil, nu raspunde la stimulii exteriori, nu vorbeste, prezinta negativism sau sugestibilitate (ecomimie, ecopraxie, etc).
Tinuta vestimentara are de regula aspect neingrijit, ca expresie a ignorarii regulilor de igiena corporala si a dezinteresului fata de sine si lumea exterioara.
Tulburari de perceptie
Falsele perceptii reprezinta un aspect clinic comun in schizofrenie, care in cazul absentei excitantului extern se numesc halucinatii si pot fi proiectate la nivelul oricarui analizator. Cel mai frecvente sunt :
a. halucinatii auditive - sub forma vocilor amenintatoare, cu un continut obscen, foarte rar cu un continut placut. In mod frecvent doua voci discuta intre ele sau ovoce comenteaza actiunile pacientului.
b. de un interes aparte sunt halucinatiile imperative care ii influenteaza comportamentul sau ii reflecta dorintele si interesele
c. halucinatii vizuale, olfactive, gustative si tactile - pot sa apara in tabloul clinic al schizofreniei dar de obicei sunt tabloul unui motiv organic, motiv
d. pentru care este necesar diagnosticul diferentiat cu alte sindroame ce pot provoca simptomatologie psihoproductiva
e. halucinatiile cenestezice - sunt deseori intalnite in schizofrenie, fiind descrise prin expresii de genul ,,am un sarpe in stomac", ,,nu imi mai bate inima", ,,imi sunt mutate organele interne'', etc.
Atentia si memoria
Testele clinice pot evidentia tulburari cantitative ale atentiei dar acestea nu reprezinta un element important al diagnosticului. Cel mai frecvent se intalneste hipoprosexia. Memoria este de regula pastrata in limita normalitatii. Trebuie subliniat faptul ca aceste doua procese cognitive sunt in stransa relatie cu interesul pacientului in timpul interviului psihiatric si cum de regula pacientul este dezinteresat, testele releva scoruri sub potentialul persoanei examinate.
Gandirea
In schizofrenie se intalneste un spectru larg de tulburari ale gandirii. Fluxul gandirii poate fi accelerat pana la mentism sau redus pana la fading sau baraje ale gandirii.
Gradul de coerenta variaza, putandu-se ajunge pana la destructurarea maxima, ajungand la salata de cuvinte.
Ideile delirante sunt abstracte, bizare. Se constata o lipsa a conexiunilor, vorbire ,,alaturi de subiect ", raspunsuri tangentiale sau circumstantiale care, alaturi de modificarile carentei si tulburarile expresiei verbale, fac discursul greu urmarit, uneori incomprehensibil.
Delirul este tulburarea gandirii cea mai importanta, tematica sa variind de la grandoare la persecutie. Temele delirante cele mai frcvente sunt :
1 - idei delirante de grandoare - exprima posesia unor averi imense, aspect fizic placut, relatii cu persoane sus-puse, capacitati deosebite
2 - idei delirante de negatie - lumea din jur nu mai exista, prietenii si rudele au murit sau urmeaza sa moara, de regula din cauze nenaturale
3 - idei delirante de persecutie - este persecutat de prieteni, colegi, vecini, partenerul conjugal, activitatea sa este monitorizata de catre politie, armata, etc.
4 - idei deilrante somatice - exprima convingerea ca unele organe interne nu mai functioneaza sau chiar au putrezit, nasul, urechile, ochii au dimensiuni modificate
5 - idei delirante sexuale - comportamentul sexual este cunoscut de cei din jur. Ei sau persoane sunt considerate perverse din punct de vedere sexual.
6 - idei religioase - exprima convingerea ca el sau alte persoane au pacatuit in fata lui Dumnezeu sau ca au relatii speciale cu divinitatea, ca are misiuni religioase sau ca este diavol.
7 - idei delirante de relatie - caz in care diverse persoane, mass media, se refera la persoana sa comentandu-i actiunile
Continutul si tematica deliranta trebuiesc interpretate in functie de grupul populational din care provine pacientul
1.Afectivitatea
Dispozitia depresiva poate fi intalnita atat in episodul acut cat si in cel rezidual. Uneori simptomele depresive reprezinta de fapt o depresie secundara procesului psihotic.
Emotiile pot fi instabile, cu rapide si imprevizibile alunecari, de la bucurie la tristete si lacrimi. Vocea monotona, faciesul imobil, exprima tocirea afectiva si absenta rezonantei afective. Sentimentele sunt inadecvate, neconcordante cu sensul si continutul comunicarii si par ale altei persoane. Pacientii pot afirma ca nu mai pot sa traiasca afectiv sentimentele vietii si au impresia ca isi pierd sentimentele.
Se pot observa uneori trairi de extaz mistic legate de fenomeneleperceptive anormale ale pacientului.
2.Vointa
Tulburarile initierii si continuarii unei actiuni dirijate catre un scop precis, este o trasatura intalnita in mod obisnuit in schizofrenie, care afecteaza serios activitatea si performantele sociale ale individului. Aceasta tulburare ia forma interesului inadecvat, autonductiei defectuoase si lipsei finalizarii cu succes a unei actiuni. Ambivalenta dirijeaza actiunile catre doua scopuri diametral opuse, sfarsind in impas si apragmatism.
In contrast, la debutul bolii se poate constata o energie deosebita, dirijata catre scopuri anormale motivate, avand drept consecinta exprimarea florida a simptomelor.
Aceste activitati sunt concepute ca bizare, anormale, contrastand cu normele morale, culturale sau legale, caracteristice societatii din care fac parte.
3.Depersonalizarea
Se caracterizeaza prin pierderea contactului cu propriul Eu, pacientii devin nelinistiti si preocupati ; ei au dubii asupra identitatii propriei persoane si deasemeni au impresia ca nucleul fundamental al identitatii este vulnerabil sau sau se scimba intr-un mod misterios, independent de vointa lor.
4.Derealizarea
Consta in impresia ca lumea din jur pare schimbata, ostila, parintii nu mai sunt la fel, prietenii si cunoscutii au alta fizionomie si alta personalitate, in consecinta bolnavii se retrag din lumea reala si se concentreaza asupra propriei realitati, dominata de idei ilogice si egocentrism
Notiunile de simptome pozitive si negative au fost introduse de catre John Hughling Jackson in 1931. A pornit de la ideea ca simptomele pozitive reflecta fenomene cu originea in regiuni filogenetice superioare din creier, datorate unor leziuni cu sediul in regiuni subadiacente filogenetice, in timp ce simptomele negative reprezinta o disolutie a unor functii cerebrale.
Simptomatologia pozitiva include halucinatiile, delirul, incoerenta gandirii, ideile ilogice, comportamentul dezorganizat sau bizar.
Simptomatologia negativa reprezinta un deficit al unor functii prezente in mod normal (tulburari de limbaj, tocire afectiva, apatie, abulie, hipoprosexie, etc).
Se caracterizeaza prin discurs si comportament dezorganizat, afecte tocite sau neadecvate si absenta sindromului catatonic. Ideile delirante si halucinatiile, daca sunt prezente , sunt fragmentare, spr4e deosebire de forma paranoida.
Aceasta forma clinica debuteaza de regula in adolescenta, cu dezvoltarea insidioasa a unei simptomatologii caracterizate prin abulie, modificarea obiceiurilor si comportamentelor, afectare cognitiva, halucinatii si delir.
Conform ICD-10, schizofrenia hebefrenica este o forma de schizofrenie in care schimbarile afective sunt proeminente, delirurile si halucinatiile sunt efemere si fragmentare, comportamentul este iresponsabil si imprevizibil iar manierismele sunt intalnite in mod frecvent.
Dispozitia este superficiala si inadecvata. Exista tendinta spre solitudine, iar comportamentul pare lipsit de scop si angajare.
De regula, aceasta forma de schizofrenie debuteaza intre 15-25 de ani si tinde sa aiba un prognostic rezervat datorita dezvoltarii rapide a simptomelor negative. In plus, tulburarile afectivitatii si vointei, ca si cele de gandire, trebuie sa fie proeminente. Impulsurile si motivatiile sunt pierdute, iar scopurile sunt abandonate. Deasemenea, o preocupare superficiala si manieristica pentru filosofie, religie si alte teme abstracte, poate spori dificultatile in ascultarea si intelegerea cursului gandirii pacientului.
Diagnosticul de hebefrenie trebuie elaborat pentru prima data numai la adolescenti sau la adulti tineri. Pentru diagnosticul cert de hebefrenie este necesara de obicei o perioada de 2-3 luni de observatie, pentru a fi siguri ca toate elementele descrise anterior se mentin.
Forma catatonica reprezinta de fapt tipul de schizofrenie in care domina cel putin doua simptome in tabloul clinic manifestat prin:
inhibitie motorie
agitatie extrema
negativism
mentism
ecolalie, ecopraxie
conduite motorii particulare
Aceasta forma clinica se intalneste mai rar in prezent. Are o evolutie indelungata si nivelul cel mai redus de functionare sociala.
Pentru diagnostic diferential trebuie avut in vedere faptul ca o serie de simptome izolate pot fi intalnite atat in alte forme de schizofrenie cat si in alte afectiuni medicale (encefalita virala, tumori de lob frontal).
In viziunea ICD-10, schizofrenia se caracterizeaza prin:
tulburari psihomotorii proeminente care pot alterna intre extreme (hiperkinezie - stupor)
atitudinile si posturile impuse pot fi mentinute pentru perioade lungi de timp
Pentru diagnosticul de schizofrenie catatonica este necesar ca minim una din urmatoarele trasaturi comportamentale sa domine tabloul clinic:
1 - stupor - prezenta unei descresteri marcate in reactivitatea scazuta fata de ambianta si reducerea miscarilor si activitatilor spontane. De regula se asociaza cu mentism.
2 - excitatie motorie
3 - atitudini posturale - adoptarea si mentinerea pe o perioada lunga de timp a unor pozitii inadecvate si bizare
4 - negativism - rezistenta nemotivata la toate instructiunile sau tentativele de a fi mobilizat sau miscarea in directia opusa
5 - rigiditate
6 - flexibilitate ceroasa
7 - alte simptome (automatism la comanda, ecolalie)
Prima descriere ii apartine lui Kraepelin, care a identificat schizofrenia paranoida la pacienti cu deliruri bizare si nesistematizate.
Forma paranoida a schizofreniei se caracterizeaza prin preocupari si convingeri delirante si/sau halucinatii auditive, in timp ce comportamentul si discursul dezorganizat precum si tocirea afectiva sunt mai putin pregnante.
Debutul este mai tardiv decat in celelalte forme, functionarea premorbida este mai buna si prognosticul mai favorabil. Acesti pacienti au sanse mai mari sa se integreze socio-ocupational si familial in comparatie cu ceilalti schizofreni. Se considera ca aceasta forma reprezinta tipul cel mai comun de schizofrenie pe plan mondial.
Tabloul clinic este dominat de deliruri relativ stabile, de obicei paranoide, insotite de regula de halucinatii, in special de tip auditiv.
Tulburarile afectivitatii, vointei si vorbirii precum si simptomele catatonice nu sunt proeminente.
Exemple de simptome paranoide:
idei delirante de persecutie, referinta, nastere ilustra, misiune speciala
halucinatii auditive care ameninta pacientul sau ii dau comenzi
halucinatii olfactive sau gustative, ale senzatiilor sexuale sau alte senzatii corporale
Tulburarea de gandire poate fi evidenta in starile acute dar in acest caz nu impiedica descrierea clara a delirurilor si halucinatiilor tipice. Simptomele negative (tocirea afectivitatii si afectarea vointei) sunt prezente dar nu domina tabloul clinic.
Evolutia schizofreniei paranoide poate fi cronica sau episodica, cu remisiuni partiale complete. In cazul formei cronice, simptomele floride persista pe mai multi ani si este dificil de a se identifica episoade distincte.
A existat o controversa multi ani in definirea si diagnosticarea pacientilor la care se constata o intricare de simptome de tipul schizofreniei cu simptome afective.
De-a lungul timpului, aceasta forma psihotica a fost denumita: psihoza cicloida, schizofrenie atipica, schizofrenie cu prognostic bun, schizofrenie remitenta.
Termenul de tulburare schizofrenica a fost introdus in 1933 si cuprinde acele tablouri clinice in care se regasesc tulburari afective asociate cu simptome psihotice.
Pacientii cu tulburare schizoafectiva prezinta simptome psihotice similare celor din faza acuta a schizofreniei, acompaniate de o simptomatologie sugestiva, pentru episod maniacal, mixt sau depresiv major.
In evolutia bolii pot exista forme care predomina: fie tulburari psihotice, fie afective.
Date epidemiologice
Datele variaza de la un studio la altul, se inregistreaza o incidenta de 3- 5 % din internarile psihiatrice. Se remarca o agregare familiala pentru aceasta boala.
Criterii diagnostice (conf. DSM-IV)
perioada de boala neintrerupta, in cursul careia, in anumite perioade de timp se constata fie un episod depresiv major, fie unul maniacal manifest, concomitent cu simptome ce indeplinesc primul criteriu pentru schizofrenie (durata peste 6 luni)
in aceasta perioada de boala se constata halucinatii sau deliruri ce dureaza peste 2 saptamani, in absenta simptomelor afective de prim rang
simptomele indeplinesc criteriile pentru episodul afectiv, sunt prezente pentru o perioada substantiala din durata totala a tulburarilor active sau din perioada reziduala
simptomatologia nu se datoreaza efectului direct al unei substante sau boli somatice
Etiopatogenie
Cauzele tulburarii schizoafective nu sunt cunoscute. Exista suspiciunea ca in realitate sunt mai multe sindroame incluse in acest diagnostic: forme atipice de schizofrenie, forme deosebit de grave de tulburari afective, astfel incat tulburarea este comuna acestor doua tulburari.
Date epidemiologice
prevalenta variaza larg, studiile citand pravalenta de 3-5% din totalul internarilor de sorginte psihiatrica
se mentioneaza agregare familiala pentru aceasta boala
Evolutie si prognostic
poate fi constatata la orice varsta, dar de obicei este observata la adulti tineri
prognosticul este in functie de predominanta tulburarii schizofreniforma sau afectiva
in predominarea simptomelor schizofreniforme, prognosticul este rezervat
in predominarea simptomelor afective, prognosticul este mai bun
prezenta halucinatiilor si delirurilor concordante cu afectivitatea sunt de bun augur, spre deosebire de ideile delirante cu simptomele afective.
Depresiile somatogene se intalnesc la subiecti care sufera de boli organice acute sau cornice (cerebrale sau extracerebrale), motiv pentru care orice pacient depresiv necesita examinari clinice, neurologice si psihice complete, dublate la nevoie si de alte investigatii paraclinice necesare diagnosticarii precise.
In acelasi timp, la baza depresogenezei depresiilor reactive se afla unul sau mai multe evenimente de viata stresante, cu o actiune mai mult sau mai putin prelungita. Ele se intalnesc mai frecvent la personalitati fragile si hipersensibile, cu lipsa posibilitatii de exteriorizare si defulare a trairilor afectiv-tensional-stresante, dar si la pacientii cu suferinte organice sau psihice, care realizeaza deficienta capacitatii lor fizice si psihice.
O caracteristica principala a pacientilor cu psihosindroame organice o constituie oboseala rapida si scaderea capacitatii lor cerebrale. Totodata trebuie luat in considerare ca in starile depressive sunt implicate o serie de tulburari neurovegetative metabolice si organo - functionale, care pot masca depresia in diferite tablouri de suferinta organica, numita "depresia mascata".
Kraepelin si Weygandt (1902) au caracterizat sindromul depresiv printr-o triada simptomatica constituita din: tristete, incetinirea proceselor gandirii si lentoarea psihomotorie.
Sindromul depresiv poate fi considerat ca o prabusire a trairilor afective bazale cu pierderea sentimentelor de autostima, pesimism, intunecarea orizonturilor si disperare. Aceste fenomene pot fi traite uneori de pacient sub forma unei "tristeti vitale" sau "anestezie psihica dureroasa". Lentoarea psihomotorie se exprima prin hipokinezie, hipomimie pana la amimie, bradilalie si in general inertie psihomotorie.
Dupa Kielholz (1965, 1988) sindromul depresiv constituie o modalitate de reactie de baza a fiintei umane la diferite situatii sau conditii somatogene, psihogene sau endogene, care se manifesta prin triada:
dispozitie trista cu sau fara componente anxioase
inhibitia gandirii
tulburari ale functiilor psihice centrifuge si ale functiilor psihomotorii
Adeseori, simptomatologia de mai sus a sindromului depresiv poate fi mascata de tulburari neurovegetative, somatice si functionale (cefalee, ameteli, nevralgii, tensiune subiectiva intracraniana, jena de presiune, constrictie sau apasare cardiaca sau respiratorie, tulburari digestive cu inapetenta si scadere ponderala, etc.), dispozitia trista putand fi dedusa doar din gestica si mimica.
Alteori, sindromul depresiv este mascat de anxietate, exprimata de pacient prin: disconfort si tensiune interna si relationala, abulie, vid interior, anestezie psihica dureroasa, preocupari excesive fata de propria sanatate pe care o simte inrautatindu-se, neliniste psihomotorie, lamentatii stereotipice cu continut cenestopatohipocondriac, etc.
Din grupa simptomelor cardinale fac parte:
Aceasta "anestezie emotional-afectiva" pune depresivul intr-o stare de disperare, cu pierderea gustului vietii, si un camp al constiintei axat pe regrete, pesimism si o intunecare tot mai intensa a viitorului apropiat, facandu-l sa se simta "tintuit" sau "incremenit" definitiv in "nefericirea" sa, sa prefere moartea in locul vietii, incercarile anturajului de a-l inveseli nefacand altceva decat sa-i accentueze si mai mult sentimentele de imcompletitudine, incapacitate si autodevalorizare. Astfel, in aceasta situatie, depresivul cauta moartea ca pe o obligatie, ca pe o pedeapsa necesara sau ca pe singura solutie salvatoare.
Dorinta de moarte poate fi exprimata prin refuzul alimentar si preocupari sau conduite suicidare. Alegerea metodelor eficace demonstreaza hotararea depresivului, indiferent la legaturile familiale, sentimente religioase, teama de durerile fizice.
2. Inhibitia gandirii este relevata de o asociatie ideativa redusa, inceata, obositoare si in cerc vicios, ce se desfasoara in jurul unor idei obsesive, autolitice, mono-ideism, vid interior, etc, inhibitie extinsa si asupra memoriei, perceptiilor, de unde decurge si trairea dureroasa ca "timpul s-a oprit in loc".
Pacientii depresivi nu pot urmari eficient o conversatie sau nu se pot concentra asupra unei lecturi, amintirile sunt evocate cu greutate, ca si atentia si reflexiile, limbajul este si el incetinit pana la cvasimutism.
3. Bradipsihismul - alimenteaza dezinteresul aparent si antreneaza scaderea semnificativa a randamentului intelectual.
4. Inhibitia functiilor centrifuge se refera la diminuarea sau pierderea vointei (hipobulie, abulie) care-i fac pe depresivi incapabili de a lua o hotarare, de a delibera, a decide si a trece la actiune. Acestea se insotesc de demaraj dificil, bradipsihism, garbovire, miscari lente, voce monotona, abia soptita. Un indiciu este "prabusirea posturii", asociata cu algii cervicale, cefalee, ameteli.
5. Lentoarea motorie se traduce prin fenomene ca : mers incet, gesturi lente si rare, cu ampitudine redusa, laborioase si intarzite sau, in cazuri grave, printr-o stare de prostratie (stare de totala indiferenta). Aceste fenomene pot fi atat de intense incat pot atinge nivelul unei stari stuporoase (melancolie stuporoasa).
6. Tulburarile digestive sunt reprezentate de inapetenta, stare saburala a cailor digestive, constipatii si scadere ponderala. Rareori intalnim bulimie si crestere ponderala. O atentie deosebita trebuie acordata pacientilor cu acuze hipocondriace, manifestari algice si hipertensiune arteriala.
7. Dereglari cardiovasculare sunt de obicei de tip vagotonic cu hipotensiune, puls diminuat sau accelerat in sindroame depresiv anxioase, bradicardie, extrasistole, palpitatii, constrictii precardiace si crize pseudoanginoase.
8. Perturbari respiratorii se rezuma la respiratie superficiala, bradipnee, constrictie farigiana, senzatie de sufocare si uscarea mucoaselor.
9. La nivelul aparatului urogenital - oligurie, polakiurie, amenoree, frigiditate sau impotenta, foarte rar cresterea libidoului.
10. Consumul abuziv de alcool este uneori dificil de stabilit daca depresia este consecinta unui alcoolism sau alcoolismul este secundar depresiei.
11. Tulburarile neurovegetative crize sudorale, circulatorii cu extremitati reci si senzatii de frig, tegumente si mucoase uscate, atone si palide, precum si numeroase algii (cefalee difuza, artralgii si mialgii vertebrale in special in zona cervicala).
Foarte frecvent, instalarea sindromului depresiv este prevestita de oboseala si insomnie, simptome dupa care, la cateva zile sau saptamani se adauga sentimente de incapacitate, depreciere, nehotarare, diminuarea interesului socio-profesional, meditatii anxioase asupra viitorului si starii de sanatate proprii si a celor apropiati si chiar preocupari autolitice.
Instalarea sindromului depresiv poate fi declansata de factori psihogeni (evenimente de viata stresante), fiziogeni (maladii, interventii chirurgicale), toxici (alcoolism), terapeutici (rezerpinice, cortizonice) si endogenetice.
Cunoasterea acestor aspecte are o mare importanta in clasificarea si diagnosticarea nosologica a sindroamelor depresive, in functie de care se poate institui si un tratament bine individualizat. In functie de aspectele fenomenologice se pot contura urmatoarele sindroame depresive mai importante :
sindromul depresiv simplu - cu simptomatologie moderata, oboseala, pesimism, diminuarea randamentului profesional, insomnie, nehotarare, sentiment de inferioritate.
sindromul depresiv inhibat - cu inhibitie psihomotorie maxima, bolanvul pare incremenit, mut imobil, mimica, pozitia garbovita si privirea exprimand o intensa dezolare. Alimentatia se realizeaza cu mari dificultati
Simptome caracteristice sindromului depresiv (recapitulativ)
simptome psihice : tristete profunda pana la durere morala sau anestezie dureroasa, neliniste, disconfort intern, pesimism, inhibitie psihica, bradipsihism, bradilalie cu asociatie ideativa lentoroasa, idei delirante micromanice, anxietate intensa si dureroasa.
simptome psiho-motorii - inhibitie motorie, hipokinezie, hipomimie crispata ce ilustreaza indispozitia afectiva anxioasa, garbovire, sau din contra: neliniste, agitatie psihomotorie, hipobulie, atitudine de revolta impotriva destinului, diminuarea marcata a randamentului in munca.
simptome psihosomatice - diminuarea elanului vital cu senzatia de gol si anergie? psiho-fizica, ameteli, tulburari de ritm cardiac, uscaciunea mucoaselor, constipatie, tulburari de somn, senzatie de frig, greata, inapetenta cu scadere ponderala, diminuarea apetitului sexual, cefalee, artralgii vertebrale, tremuraturi, transpiratii, oboseala diurna, etc.
activitatea intelectuala este incetinita, depresivul percepand-o ca o inhibitie a actiunii si dezinteres pentru prezent si viitor, sentimentul de tristete avand semnificatia unei aparari vitale, urmare a unei experiente trecute manifestata prin retragere si imobilitate.
Pentru a diagnostica o depresie, examinarea trebuie sa fie atent efectuata, cu o explorare verbala pertinenta, de asemenea diagnosticarea sindromologica, cu aprecierea calitativa si cantitativa a simptomelor globale si izolate
Simptomatologia depresiva in functie de gravitatea ei
In functie de intensitatea fenomenelor psihopatologicese delimiteaza urmatoarele grade de severitate a episoadelor depresive:
a) episod depresiv usor (F.32.0) in care sunt prezente doar 2-3 simptome din cele semnalate mai sus, acompaniate de un sentiment de disperare, dar persoana fiind capabila sa-si indeplineasca in mare masura obligatiile sale.
b) episod depresiv mediu (F.32.1) in care sunt prezente patru din simptomele citate mai sus, asociate de dificultati importante in indeplinirea activitatilor uzuale.
c) episod depresiv sever, fara simptome psihotice (F.32.2) in care sunt prezente mai multe simptome depresive semnalate mai sus, dublate de pierderea autostimei, devalorizarea personalitatii sale, idei de culpabilitate si autolitice si multiple simptome somatice, in functie de fenomenologia dominanta, aici putem apela la diagnosticul de: depresie agitata, majora sau vitala fara simptome psihotice.
d) episod depresiv sever cu simptome psihotice (F/32.3) al carui tablou corespunde celui descris anterior (F.32.2) dar pe fundalul caruia sunt prezente tulburarile psihotice (halucinator delirante, inhibitia psiho-motorie intensa sau stuporoasa), care fac imposibila orice activitate sociala obisnuita si la care se mai pot adauga denutritia, deshidratarea si un pericol vital prin autoliza. Halucinatiile si ideile delirante pot sau nu sa fie congruente cu dispozitia trista.
Odata cu agravarea starii depresive unele simptome devin mai accentuate, de asemenea apar mai multe simptome. Clasificarea cea mai recenta se bazeaza pe elementul numarul simptomelor. Ignorarea gravitatii diferitelor simptome face posibila numai o diferentiere aproximativa (nu este indiferent ca ideile autolitice in ce masura sunt prezente). In continuare sunt prezentate gradele de severitate de la usor la sever.
a) Episod depresiv usor
Sunt prezente inca doua simptome pe langa simptomele tipice (dispozitie depresiva, indiferenta, fatigabilitate). DSM-IV foloseste expresia de depresie minora. Simptomele duc doar la o deteriorare minora in activitatea socio-profesionala, uzuala ori in relatiile cu altii.
b)Episod depresiv moderat
Episoadele moderate au o severitate intermediara intre usoara
si severa.
c) Episod depresiv sever (major)
Cele mai multe simptome caracteristice depresiei sunt prezente in forma accentuata. Aceasta forma este descris in DSM-IV ca Depresie majora. Un criteriu important este ca bolnavul este incapabil sa satisfaca rolul social, activitatea la locul de munca poate fi realizat numai cu eforturi deosebite.
Criterii de diagnostic pentru episodul depresiv major (296.20) definit dupa DSM-IV prin prezenta a cel putin cinci din elementele esentiale ale dispozitiei depresive prezente pe o perioada de doua saptamani reprezentand o schimbare fata de functionarea anterioara, cel putin unul din simptome este, fie (1) dispozitia depresiva, fie (2) pierderea interesului sau placerii (nu se includ simptomele care in mod evident se datoreaza unei conditii somatice, ideilor delirante ori halucinatiilor incongruente cu dispozitia, incoerentei sau relaxarii marcate a asociatiilor).
Din cele de mai sus rezulta ca 'depresia mascata' nu este un diagnostic in sine, dar acest concept prezinta pe langa un interes teoretico-didactic si un interes clinico-practic relevate atat prin demonstrarea ca uneori simptomele fizice pot disimula o stare depresiva de origine endo- sau psiho- gena si ca numai dupa decelarea ei se poate face un tratament individualizat.
Simptomele depresiei se pot modifica sub forma unei boli organice. Bolnavul se duce la medicul de familie sau la specialistul corespunzator simptomelor. Frecvent se trec cu vederea modificarile psihice si comportamentale din spatele simptomelor. Urmeaza explorari si tratamente somatice indelungate, si se dezvolta diferite 'cariere de bolnav' fara a fi pus diagnosticul de baza si administrarea tratamentului corespunzator.
Cele mai frecvente sindroame intalnite sunt:
sindromulalgic(cefalee,durerialecoloanei cervicodorsale);
altesimptomesubiective(ameteli,tinitus,parestezii, tremor);
acuze respiratorii (dispnee, senzatie de sufocare, senzatie de nod in gat) in trecut era cunoscut sub denumirea de 'astma nervosum';
acuze cardiace (discomfort precordial, palpitatii, angina, aritmii); HTA usoara;
acuze digestive (inapetenta, scadere ponderala, colici meteorisrn, eonstipatie, diaree, colon iritabil);
acuze uro-genitale (mai ales la femei dureri, spasme, vezica iritabila).
Terapia este in functie de diagnosticul timpuriu. In caz optim, acest sindrom prezinta o evolutie fazica, apar remisii spontane. Daca diagnosticul este pus la timp, cu tratament antidepresiv acuzele somatice pot fi tratate cu succes.
Mania este definita ca o stare de exaltare psihomotorie si dezinhibitie a pulsiunilor instinctiv-afective.
Aspectul general:
Tinuta este neglijenta, extravaganta (pene, medalii, farduri stridente, etc ) iar mimica foarte mobila, expresiva.
Pe plan perceptual pot apare iluzii, false recunoasteri chiar halucinatii.
Atentia se caracterizeaza printr-o hipoprosexie voluntara (de concentrare).
Memoria este de tipul hipermneziei selective.
Orientarea este corecta in toate planurile.
Gandirea de aspect tahipsihic (logoree, fuga de idei), iar continutul traduce starea de satisfactie cu idei delirante de grandoare, de imbogatire, erotice, etc.
In sfera activitatii stare hipertimica de la euforie pana ia furoul maniacal.
Limbajul vorbit si scris, fluxul ideativ accelerat, logoree, graforee.
Pe planul instinctuaiitatii sexuale se constata o dezinhibitie.
Activitatea se caracterizeaza prin hiperactivitate, de multe ori polipragmatica sau poate culmina prin mare agitatie (furia maniacala) care astazi este mare.
Simptomele sunt destul de severe si suficiente pentru a cauza perturbari in activitatea profesionala, sociala, relationala si pentru a necesita o spitalizare pentru prevenirea accidentelor si a vatamarilor.
Simptomele nu sunt cauzate de efectele fiziologice ale substantelor sau ale conditiilor medicale generale.
Sindromul maniacal in functie de intensitate si gravitate
a) Stare hipomaniacala
In unele cazuri sindromul nu are importanta clinica, nu necesita tratament. Buna dispozitie, cresterea activitatii, diminuarea necesitatii de somn duce la modificari comportamentale dependente de personalitatea bolnavului. Persoanele creative pot sa realizeze importante opere in aceste episoade. In unele cazuri atat bolnavul cat si anturajul considera ca o schimbare pozitiva a episodului hipomaniacal. In alte cazuri predomina iritabilitatea, scaderea simtului critic, ceea ce provoaca probleme importante atat in familia, cat si ambianta bolnavului. In hipomanie elementele definitorii ale maniei sunt de intensitate redusa, pacientul fiind capabil de performante superioare in activitati.
b) Stare maniacala medie
Este caracterizat de cresterea marcata a activitatii si diminuarea simtului critic. Caracterul patologic este evident si in ambianta si legaturile interpersonale ale bolnavilor.
c) Stare maniacala severa
Internarea in spital, este necesara deoarece comportamentul bolnavului poate sa conduca la stari auto si heteroagresive astfel lipsa criticii, hiperactivitatea, agresivitatea constituie un pericol vital atat pentru bolnav cat si pentru anturaj
d) Stare maniacala cu simptome psibotice
Accentuarea activarii sistemului nervos face imposibil prelucrearea corecta a informatiilor coerente. Apar tulburari de perceptie (iluzii, halucinatii), idei delirante. Simptomele psihotice au caractere holotimice (de e~. supraaprecierea Eului, idei delirante despre puterea, influenta, conditia materiala sau menirea religioasa a bolnavului). Ideile delirante maniacale (de grandoare, de bogatie, megalomanice) sunt variabile. Ele nu sunt atat de sistematice ca si cele paranoide.
e) Tulburarea scbizoafectiva de tip maniacal
Elementul esential al tulburarii schizoafective de tip maniacal il constituie o perioada neintrerupta de maladie in cursul careia, la un moment dat exista un episod maniacal concomitent cu simptome care satisfac criteriul pentru schizofrenie.
Durata episodului maniac al trebuie sa fie de cel putin o saptamana iar simptomele psihotice trebuie sa aiba o durata de cel putin o luna pentru a satisface criteriile pentru schizofrenie.
Astfel durata minima a unui episod schizoafectiv este deasemenea de o luna. Este forma cea mai grava a sindromului maniacal fiind caracterizata prin tulburari de perceptie si idei delirante heterotimice.
Zona incerta dintre perturbarea psihica si sanogeneza mintala este denumita de diversi autori - 'a normalului slab', 'a deficientului mintal', 'a intelectului de limita' sau hipofrenie.
Continutul cadrului nosologic al hipofreniei deriva din interferentele marginale ale deficientelor bio-psiho-sociale in edificarea personalitatii infantilo-juvenile, concretizata prin demodulari ideoafective, volitive si de conduita care determina o insuficienta capacitate de adaptare si integrare fata de exigentele mediului social. .
Dupa cum se stie, pe langa delimitarea unei inteligente concrete, abstracte si sociale, exista numeroase alte clasificari: analitica, critica, creativa, transformativa, imitativa, logica, obiectiva, subiectiva etc.
Asociatia psihiatrilor americani diferentiaza deficienta mintala in trei grupe in raport cu valoarea testabila a Q.I.:
usoara = 70 - 80
moderata = 50 -70
severa = sub 50
La randul sau, OMS foloseste notiunea de inapoire mintala pe care o clasifica in felul urmator:
usoara = 50 -70
mijlocie = 35 - 49
grava = 20 - 34
profunda = sub 20
Incidenta starilor hipofrenice prezinta un maximum de frecventa la varsta de 14 - 15 ani. Dintre cauzele incriminate in etiopatogenia hipofreniei se remarca in primul rand cauzele predominant biogene si cauze predominant sociogene, in cadrul carora se desprind cu precadere urmatorii factori demodulanti ai personalitatii infantilo-juvenile:
- abuzul de autoritate familiala; carente afective; conditii nepotrivite de climat familial, cand parintii devin patogeni fata de armonioasa dezvoltare a personalitatii copilului; labilitatea emotionala sau exaltarea afirmarii de sine si situatii connictuale; manifestari critice morbide, generate de complexe anxiogene, frustrari, situatii stresante indme prin relatii interpersonale sau de grup.
Hipofrenii constituie o problema sociala, in masura in care nu sunt intelesi si apreciati corespunzatori realitatii, si ajutati totodata psihopedagogic de a se dezvolta si integra socio-profesional. Nu se recomanda in general institutionalizarea lor, cu exceptia particularitatilor patologice propriu-zise.
27. OLIGOFRENIA
Clinica pedopsihiatrica este dominata de potentialitatea defectivitatilor encefalice eredo-congenitale sau dobindite in prima copilarie, care detelmina oprirea, regresiunea sau perturbarea dezvoltarii mintale (oligofrenii, demente, psihopetii, nevroze, epilepsii), defectivitati dintre care pe prim plan se situeaza oligofreniile, atat ca frecventa cat si prin implicatiile sociale pe care le comporta.
Din punct de vedere etiopatogenic, notiunea de oligofrenie se refera la nedezvoltarea sau la oprirea in dezvoltare a functiilor de cunoastere, ca urmare a unor suferinte cerebrale provocate prin cauze erodo-congenitale sau dobandite in cursul primei copilarii.
Oligofreniile afecteaza pe plan mondial aproximativ 5 - 8 % din totalul populatiei. Se diferentiaza de demente prin faptul ca oligofreniile constituie expresia insuficientei (sau inexistentei) dezvoltarii functiilor psihice, in timp ce dementele constituie expresia regresiunii functiilor psihice deja elaborate. De asemenea oligofreniile se delimiteaza de o persoana normal dezvoltata dar neisntruita, prin 1aptul ca nu are posibilitatea sa depaseasca un anumit plafon al gandirii concrete, chiar daca se afla in conditii optime de mediu formativ.
Retinand polimorfismul cauzelor endo-exogene generatoare de oligofrenie, se poate afirma ca orice suferinta cerebrala directa sau in directa, de natura genetica sau survenita in cursul dezvoltarii embrio-fetale, perinatale sau a primei copilarii, poate constitui un factor ca uzal.
Forme clinice
Formele clinice de oligofrenie, se diferentiaza calitativ, prin nivelul deficitului intelectiv, in:
oligofrenii de gradul I - debilitate mintala
oligofrenii ele gradul II - imbecilitate
oligofrenii de gradul III - idiotie
Oligofrenia de gradul I: diferentierea sa nu se poate realiza cu o exigenta ireprosabila pana la stadiul varstei scolare. Dupa criteriul psihometric elaborat de Binet si Simon, se defineste ca debila mintala persoana care nu depaseste varsta cronologic, de 10 ani si al carei Q.I este cuprins intre 50 - 70. Se caracterizeaza prin saracie afectiva, deficit ideo-afectiv favorizand aparitia bufeelor psihogene, nevrotice, psihopatice sau psihotice, atat la copil cat si la adult. Datorita imaturitatii corticale, debilii mintali sunt deosebit de sensibili la intoxicatia alcoolica sau alte droguri, ce le accentueaza eretismul psihomotor, sugestibilitatea si infractionalismul.
Oligofrenia de gradul II: se caracterizeaza prin limitarea capacitaitii de elaborare a reflexelor conditionate pana la nivelul unor stereotipuri dinamice elementare, suficiente doar pentru insusirea unei activitati menajere simple, continuu supravegheate. Dupa criteriul psihometric Binet si Simon, este imbecil persoana a carei varsta cronologica se situeaza intre 3 - 7 ani si al carei Q.I este cuprins intre 20 - 50. Limbajul este insuficient dezvoltat, nu are capacitatea reprezentarii notiunilor folosite si este incapabil de a-si insusi scrisul. Debilitatea motorie este intotdeauna prezenta in imbecilitate. Este receptiv la atitudinea afectuasa si la aprecierea muncii pe care o indeplineste, dupa cum poate fi instabil si cu reactii psihotice si colerice distructive.
Oligofrenia de gradul III: exprima o grava defectivitate morfofunctionala cerebrala, obiectivata prin incapacitatea elaborarii reflexelor conditionate necesare unei autoconductii elementare pentru conservarea biologica, supravietuirea fiind imposibila fara asistenta continua. Corespunde grupei adultilor cu varsta mentala de 2 ani si Q.I sub 20. Deficienta mintala, cu tot cortegiul ei de simptome afective si comportamentale,ponte favoriza dezvoltarea unor tulburari mintale: schizofrenii, bufee delirante polimmb, stari pslhopatoide, stari delirante tranzitorii.
Evolutie si prognostic
Evolutia are doua sensuri: stadializare terapeutica cu inserare socioprefesionala in oligofreniile usoare (intelect liminar, debilitate mintala) avand un prognostic favorabil prin independenta materiala, si sociala, dobandita sau mentinerea 'unui status quo in formele grave, dependenta lor sociala obligand la o asistenta familiala sau in unitati speciale de ingrijire.
Forma clinica ce apartine grupului de psihoze paralogice sistematizate, parafrenia semnifica o constelatie de deliruri cronice halucinogene caracterizate printr-o sistematizare defectuoasa a tematicii delirante, lipsa tulburarilor evidente de afectivitate, activitate si vointa, conservarea intelectului si o adaptare satisfacatoare socio-familiala.
Debutul are loc in general dupa varsta de 30 - 35 ani, in mod brusc sau progresiv, cu o preponderenta mai mare la femei decat la barbati. Constitutia puternica si structura ciclotimica a personalitatii sunt mai frecvent intalnite la persoanele care dezvolta parafrenie. Debutul este marcat de multe ori de o serie de modificari de comportament, tendinte de izolare, neincredere, elemente care preced instalarea ideilor delirante. Perioada de stare este adeseori caracteristica, tinuta bolnavului reflectand orientarea tematicii sale delirante dormnante. Gandirea forrnala nu este de obicei in afara tematieii delirante. Delirul este amplu si polimorf, mai slab sistematizat decat in delirurile paranoide si cu o tematica variata, predominand ideile de persecutie, influenta, megalomanice, fantastice.
Evolutia parafreniei este cronica. Odata cu inaintarea in varsta intensitatea delirului scade, halucinatiile se estompeaza. Se noteaza uneori o evolutie in puseuri, mai ales in formele expansive.
Definirea domeniului
Utilizarea cuvantului adictie fata de dependenta, dar si fata de toxicomanie are argumentul portii de intrare.
Deoarece aderarea la 'placerea' unui consum a oricareia dintre substantele denumite droguri este radacina intregului univers toxicoman consideram ca termenul de Adictie este eticheta cea mai generala care se poate da domeniului.
Prin evolutia cazurilor si prin specificul consecintelor acest univers are patru mari capitole:
a. Asa-zisele Adictiile licite (minore) (Alcoolismul, Tabagismul si Cafeinismul);
b. Farmacodependenta care se contureaza ca un capitol suficient de specific;
c. Adictiile ilicite (majore), cele care determina cel mai frecvent publicul sa utilizeze cuvintele: toxicomani, drogati, stupefiante si droguri;
d. Fixarile comportamentale adictiv hedonice. Aici intra jucatorii dependenti patologic: de carti de joc, de jocuri mecanice, de jocuri pe calculator.
Notiuni specifice domeniului
Exista un numar de notiuni specifice universului toxicoman, de aceea ele trebuiesc definite clar si la acest capitol.
Tulburarii psihice induse de catre substantele psihoactive
Notiunea este folosita pentru . desemnarea unor tulburari psihopatologice sub forma de abateri psihice cantitative ori calitative, rezultate din consumul abuziv de alcool, de droguri psihoactive si alte substante chimice, inclusiv solventi organici, dar si prin consumul unor medicamente ingerate fara a fi necesare terapeutic, dar dorite nefiresc de catre persoana, intr-un ritm si o cantitate neindicate in practica terapeutica.
Drog. Orice substanta capabila sa determine dependenta. Deriva din englezescul 'drug' (medicament) dar semnificatia lui s-a specializat in timp.
Droguri minore (licite). Sunt definite astfel cateva substante admise in doze mici de uzanta sociala, care consumate chiar repetat, dar neregulat in doze moderate (alcool, tutun, cafea) dau doar dependente psihice, fara aparitia simptomelor de sevraj la intreruperea fortuita, fortata ori voita. Consumarea lor in doze mari si cu o repetitivitate constanta, tot mai regulata le face periculoase pentru individ (si societate uneori), iar in cazul alcoolului stoparea consumului poate genera simptomatologia de sevraj.
Drogurile majore (ilicite) se impart in Droguri 'tari' (opiacee, cocaina, amfetamine etc.) si Droguri 'slabe' (canabicele, LSD, solventi etc). Drogurile slabe sunt deseori poarta de intrare a drogurilor tari. In lipsa de un drog 'drag', drogatul il substituie cu orice alt drog. Conteaza potolirea dependentei. Multi pacienti sunt de fapt politoxicomani.
Stupefiant. Etiologic, inseamna o substanta a carei administrare determina depresia psihica si/sau fiziologica. Are aceeasi radacina semantica cu verbul a stupefia. Se foloseste sinonim cu termenul de drog. Echivalentul in engleza britanica este cel de 'dangerous drug', iar in engleza americana cel de narcotic.
Farmacodependenta Conditia clinica a dependentei de o substanta folosita initial pentru profilul sau terapeutic.
Adictie. Provine din englezescul 'addict' (consumator de stupefiante, alcoolic), care are la baza latinescul 'additio' (a aduna, a adauga). Romanescul aderare face parte din aceeasi familie semantica si are originea initiala in latinescul 'adhaerere'. Se suprapune oarecum notiunii de dependenta, dar este mai general si ocupa si 'suprafata' predependentei.
Toxicomanie. Starea atitudinala de apetenta stringenta care determina intreg sau aproape intreg comportamentul spre procurarea substantei/substantelor de care a devenit dependent. Aplicata individului (toxicoman) notiunea are si conotatie de plurialterare fiziologica si somatopsihica exprimata in vorbire prin observatii: 'are fata de toxicoman', 'are mers de toxicoman', 'are aparenta de toxicoman' (expresii proceptice).
Intoxicatia. Desemneaza modificarile psihologice, psihopatologice, fiziologice si fiziopatologice produse de catre o substanta, in cazul nostru substantele psihoactive cu potential adictiv, modificari care in intoxicatia acuta dispar atunci cand substanta in cauza dispare, daca doza ingerata, inspirata sau injectata nu este letala sau suficienta spre a da leziuni celulare. Modificarile psihice produse de substantele psihoactive sunt in general cele asteptate. Exista insa si cazuri, a caror modificari psihice cantitative si calitative sunt o mare surpriza pentru anturaj, asa cum este de exemplu betia patologica. Intoxicatia cronica inseamna cumularea progresiva, in functie de doza, timp si specificul substantei a efectelor nocive psihice, fiziologice, patocelulare si patotisulare.
Toleranta. Proprietatea unor organisme de a tolera fara a reactiona substante active in general si in doze care la majoritatea oamenilor provoaca reactii psihice sau psihofiziologice ori toxice. In cazul drogurilor aceasta toleranta creste in timp pana la o limita si duce la cresterea dozelor pentru a obtine efectul cautat. In cazul alcoolului, dupa o perioada variabila (doza, frecventa, alimentatie, organism) de crestere a tolerantei, urmeaza o scadere progresiva paralela cu manifestarea clinica a efectelor consumului abuziv. De asemenea, in cazul alcoolului diferenta dintre indivizi este enorma. Cantitatea minima cu care se poate imbata (intoxica) un adult poate cobori la echivalentul a 30-50 gr. alcool pur. Este toleranta minima. Toleranta maxima, cantitatea cu care se poate imbata alt individ poate fi de 10 ori mai mare. Pe sexe, femeile se intoxica la cantitati cu mult mai reduse.
Dependenta psihica. Defineste acea fixare comportamentala in care dupa un consum repetat si regulat in cazul jocurilor, farmacodependentei si drogurilor minore, iar pentru drogurile majore dupa primele consumuri, apare dorinta greu de franat de a continua consumul, in ciuda prabusirii functionarii familiale, ocupationale si sociale, care au aparut deja, stoparea consumului, dand anxietate, neliniste, iritabilitate, insomnii, plictiseala, apoi depresie, mai atenuat sau uneori deloc in cazul jocurilor. Aceste stari pot fi numite sevraj psihic.
Dependenta fizica. Este acel stadiu in care nu numai ca stoparea consumului nu e posibila prin vointa, dar stoparea lui fortata ori fortuita genereaza aparitia unor simptome vegetative si psihice caracteristice, o veritabila boala.
Aceasta veritabila stare de boala se cheama stare de sevraj.
Starea reziduala. Exista cazuri care la mult timp dupa intreruperea consumului cronic si abuziv, sau dupa traversarea unor stari psihotice toxice, prezinta o simptomatologie nevrotiforma, mixata cu semne de microorganicitate. Simptomele sunt polimorfe, tranzitorii, inconstante si nu pot fi grupate intr-unui dintre simptomele psihopatologice, ori neurologice clasice bine delimitate.
Alcoolismul. Utilizat in premiera in 1849 de catre Magnus Hus insemna pentru autor orice fel de abuz de bauturi alcoolice. Astazi termenul este folosit pentru a desemna un univers patologic si nu o boala. Este universul complex al patologiei organice, pe care o genereaza abuzul de alcool.
Alcoolic. In acceptiunea laica este alcoolic ori alcoolica orice persoana care consuma in mod abuziv alcool, sau care face parte, ori a facut parte dintr-o entitate patologica alcoolica. In acceptiunea medicala, termenul este rar folosit si atunci se refera la persoanele care atunci fac parte dintr-o entitate patologica alcoolica, in sensul in care un pneumonic nu este pneumonic toata viata ci doar pe perioada infectiei.
Jucatorii patologici sunt acei jucatori de carti de noroc, de jocuri mecanice, ori jocuri pe calculator care au pierdut orice varianta de placere sau motivatie in favoarea jocului preferat, ori jocurilor preferate, continuand sa le practice desi isi pun in pericol banii, averea, familia, profesia ori statutul social.
Epidemiologia
DSM-ul afirma ca in SUA 11% din populatie consuma in medie o uncie (aproximativ 28 gr.) de alcool pe zi. Asupra acestei populatii planeaza spectrul patologiei induse de alcool. Grupa de varsta cea mai imprudenta, ca o trasatura a varstei, este cea a vigorii fizice maxime 21-34 de ani, atat pentru barbati cat si pentru femei. in Anglia, 2% din populatie este in stadiul de dependenta de alcool (Louis Appleby-2). Raportul pe sexe B/F = 4/1, dar rata consumului abuziv la femei este in crestere.
Cultural exista mari diferente intre zone culturale, permisive sau nepermisive pentru consumul de alcool. Tarile cu cel mai crescut consum de alcool sunt: Rusia si fostele republici sovietice, Franta, Irlanda si Coreea. Tarile cu cel mai scazut consum de alcool sunt China si tarile islamice (mai ales Arabia Saudita si Siria) (Andreasen-1). In Romania 0,004% din populatie necesita o internare pe an pentru o simptomatologie psihiatrica alcoolica, cam 13000 internari.
Durata medie de viata a alcoolicilor este de 53, 66 ani, iar evolutia medie a starii patologice de la debut la deces este de 16-18 ani (Cornutiu-7) cu doua praguri biologice. Aceste doua praguri biologice se intalnesc atat in durata medie de evolutie de la debutul abuzului la momentul instalarii 'starii de boala' a complicatiilor psihopatologice ale abuzului de alcool cat si a duratei medii de la debutul abuzului la deces. Inca nu este clar daca aceste doua praguri au vreo relatie semnificativa cu cele doua tipuri de profil clinico-demografie de alcoolici.
Conform The Global Burden of Disease (publicata de catre OMS in 1990) alcoolul este a patra boala cauzatoare de dizabilitati in lume, dupa Depresia unipolara majora, Tuberculoza si Accidentele rutiere. Costurile la nivel planetar si pe tari sunt uriase. In 1990 doar orasul New-York cheltuia 1 miliard de dolari pentru problemele medicale si sociale cauzate de alcool (J.S. Maxmen-14). Conform lui Andreasen (1), 25-50% din pacientii sectiilor medico-chirurgicale sunt alcoolici sau si alcoolici, iar in sectiile de psihiatrie 50-60% au daca nu cauza directa alcoolul (diagnostic primar), atunci au alcoolul drept cauza, favorizand recaderea altor boli (diagnostic secundar).
Etiopatogenia
Exista mai multe directii de cautare a adevarului alcoolicilor.
Repetitivitatea consumului de alcool, pornind de la obiceiuri sociale, trecand prin obisnuinta, apoi dependenta, este una din caile pur comportamentale, de sorginte culturala, de model periferic sociocultural, prin care se intra in patologia alcoolica, fara a fi existat nici un fel de predispozitie anterioara.
Teoria bioclinica - baza neurosomatica a fixarii comportamentale pe aceasta cale pare sa o constituie sistemul iono-biochimic de transmisie GABA, cel mai important sistem de transmitere neuroinhibitor de larga distributie in masa neuronala.
Ipotezele metabolice genetice- prin studiile realizate s-a demonstrat ca cel putin o parte din alcoolici prezinta o incarcatura ereditara, dovedita, privind consumul de alcool. A fost demonstrata asociatia intre mutatii la nivelul crs. X si sinteza de mediator GABA cu o crestere excesiva a acestuia.
Aspectul clinic
In 1952 Jellinek face o descriere stadiala a alcoolicilor. Astfel,
- Faza Prodromala a fost caracterizata prin: preocuparea, lacomia de a bea in mod din ce in ce mai frecvent in ciuda aparitiei sentimentului de vinovatie si a pierderilor tranzitorii de memorie care apar. Brusc, alcoolicul isi poate pierde pentru un timp relativ, dar scurt, memoria, fara ca alta functie psihica sau motorie sa fie afectata, revenindu-si spontan. Desi sunt fenomene cu suport neurologic si nu afectari mnezice, ele nu au valoare prognostica, pe termen mediu.
- Faza cruciala a fost descrisa prin: pierderea controlului consumului desi asupra lui mediul face presiuni pentru a abandona consumul. La aceste presiuni bolnavul se compenseaza prin idei de grandoare, agresivitate, facand totusi eforturi si reusind pentru perioade scurte sa fie abstinent. Treptat insa isi stabileste obiceiuri fixe din ce si unde bea, isi schimba toate relatiile interpersonale, isi pierde prietenii si slujba. Simte nevoia de a bea in fiecare dimineata, de a-si schimba mediul si adresa, de obicei alunecand spre nivele sociale inferioare mai permisive, isi schimba obiceiurile familiale. Incepe sa-si populeze universul existential cu resentimente, se alimenteaza tot mai putin, isi pierde libidoul si prin compensare dezvolta o gelozie morbida. Neglijeaza tot ceea ce il interesa inainte si apoi urmeaza, de obicei, prima spitalizare.
- Faza cronica se caracterizeaza prin deteriorare etica si slabirea intelectiva, cu betii de zile intregi, cu scaderea tolerantei la alcool si a nivelului social. In aceasta perioada incepe sa consume bauturi neconsumabile uzual (spirt, diverse 'ape de colonii' etc.), apare deseori o anxietate pe care greu o poate defini, are tremuraturi pe un fond de inhibitie motorie si o dorinta imperioasa, obsesiva, de a bea. Dupa aceasta faza incep complicatiile.
Literatura mai descrie si alte forme de alcoolism. Astfel, sunt descrisi bautorii periodici, de sfarsit de saptamana, cu sobrietate in raport cu restul saptamanii. Exista un tip specific de bautori de vin, in regiunile viticole, cu o alcoolizare zilnica moderata, dar continua multi ani de zile, care nu pot intrerupe consumul fara riscul aparitiei simptomelor de sevraj. Exista alcoolicii secundari care beau consecutiv si interdependent cu boala primara: afectivii, anxiosii, fobicii, tulburarile cognitive etc. Celelalte tipuri clinice sunt de fapt entitati diagnostice in cadrul alcoolismului.
Tratamentul
Tratamentul oricarui alcoolic este de lunga durata, de minim un an de zile, optim, la majoritatea, de doi ani de zile si cuprinde faze distincte:
1. Faza 'dezintoxicarii', de fapt faza tratarii intoxicatiei alcoolice acute, ori cronice si a consecintelor psihopatologice. Este faza tratarii simptomelor psihopatologice, neurologice si somatice generale.
2. Faza tratamentului medicamentos de intretinere si concomitent incepe
3. Faza psihoterapeutica a remotivarii persoanei, plus in continuare.
4. Faza reconstructiei familiale, sociale si profesionale persoanei.
Are ca principiu activ nicotina, o otrava de violenta acidului cianhidric, care are o doza mortala intre 2 si 16 cg. Din arderea sa rezulta pana la 1400 de substante chimice. In toxicitatea fumatului, alaturi de nicotina mai sunt invocate oxidul de carbon si carburile policicliee, pentru care epiteliul pulmonar este permeabil S-au facut tot felul de calcule: un fumator inveterat isi reduce la jumatate sansa de a depasi 65 de ani, in 25 de ani de fumat se pierd pana la 8 ani din viata, tutunul face anual, in Franta, de trei ori mai multe victime decat accidentele auto, dubleaza rata sterilitatii feminine etc, cancer pulmonar, afectiuni cardiovasculare etc.
Neurologic, tabagismul da ameteli (tulburari de circulatie), ambliopie tranzitorie (vindecabila) si nevrita optica. Psihic apar: astenie, bradipsihie, hipoprosexie, cefalei, insomnii si tremuraturi, la o persoana impregnata (degetele galbene ale fumatorului), palida, acuzand palpitatii, epigastralgii si inapetenta.
Dependenta pare a fi pur ritualica, derivata dintr-un algoritm motor format reflex (conditionat) extrem de complex, dar si de stabil, similar de multe ori unui focar epileptic, de aceea poti auzi 'nu stiu cum am recazut'. Semnele de sevraj apar dupa 2-3 ore de la ultima tigara si devin maxime in 24-48 de ore, constand in neliniste, anxietate, imposibilitatea relaxarii, iritabilitate, uneori exploziva.
S-au propus multe atitudini terapeutice. S-au administrat antidepresive (Bupropion), carbamazepina, modificarea gustului tutunului in tigari, inlocuirea tutunului din tigari. S-au folosit acupunctura, auriculoterapia si homeopatia, s-au aplicat plasturii de nicotina pentru atingerea nivelului nicotinemiei si 'scaderea necesitatii'. S-au facut socuri electrice pe bratul 'care plimba tigara'. Toate acestea s-au dovedit a fi simple suporturi pentru un suficient antrenament volitiv pana la stingerea necesitatii reflexe. In stari de intoxicatie, produsii antiradicali liberi, stabilizatorii de membrana neuronala si vitamina B1 sunt agenti utili.
c.Cafeinismul
Principiul activ este cafeina derivat al Xantinei, deci o purina. Neuroreceptoral este noradrenergina. In doze mici este excitant al sistemului nervos central (50-150 mg, cat contine o ceasca de cafea). In doze mari creste excitabilitatea musculara (pana la contractii) striata si neteda, scazand concomitent tensiunea arteriala. Creste eliminarea magneziului, a ureei si a fosforului.
In doze mici creste tonusul intelectiv. In doze mari da epuizare si insomnie.
Fazele intoxicatiei cu cofeina:
A. Intoxicatia acuta are ca tablou clinic: excitatie generala cu imposibilitatea fixarii la o activitate, palpitatii si tremuraturi. In doze mari, la predispusi pot apare halucinatii si delir. In doze de peste 1 gr. pe zi poate da crize epileptice sau coma.
B. Intoxicatia cronica releva: cefalei, tremuraturi ale extremitatilor, prurit, ameteli, cosmaruri cu 'specifice' umbre si imagini negre, somn neodihnitor, alterarea caracterului si la predispusi, sau 'in asocieri', stari halucinator-delirante. Exacerbeaza sau chiar genereaza la predispusi anxietate generalizata, fobii, ori atacuri de panica.
C. Tratamentul in intoxicatia acuta consta in stapanirea excitabilitatii, inclusiv viscerale si in cresterea diurezei. Tratamentul intoxicatiei cronice consta in scaderea progresiva a consumului si stapanirea specifica a simptomelor.
d.Teismul
Exista pe piata doua feluri de ceai: ceai negru si verde, care difera prin gradul de fermentare a frunzelor, ceea ce confera 2% teina ceaiului negru (infuziei) si 5% ceaiului verde. Toxicitatea nu deriva doar din teina, ci si din multele alte substante obtinute prin preparare. De aceea, ceaiul negru este mai toxic decat cel verde, iar decoctul decat infuzia. Clinic are acelasi profil cu cafeinismul, dar mai estompat si presupune aceeasi atitudine terapeutica.
Prevalenta farmacodependentelor este in functie de frecventa utilizarii acestora si de potentialului adictiv. Conform acestor criterii prevalenta maxima o au benzodiazepinele sedative si anxiolitice administrate in cele mai diverse suferinte. Oricare dintre benzodiazepine poate da adictie. Cele care au totusi potentialul cel mai adictiv sunt cele cu timp lung de injumatatire (ex. diazepam, clordiazepoxid etc), dar si cele cu timp scurt de injumatatire (ex. alprazolam. lorazepam etc). care daca sunt prescrise incorect prezinta un risc crescut de adictie.
Ele actioneaza prin intermediul neuroceptorilor GABA din sistemul limbic, efectul fiind anxiolitic, hipnotic si anticonvulsivant. Intoxicatia acuta se recunoaste dupa discoordonarea motorie, vorbirea dizartrica. slabirea atentiei si prin aceasta a memoriei, nistagmus, cu deprimare progresiva cu doza, pana ia stupor si coma.
Simptomele sevrajului sunt: transpiratii, puls peste 100, tremurari ale mainilor, insomnii, greata si voma, halucinatii tactile (destul de frecvente), vizuale si cel mai rar auditive (spre deosebire de schizofreniile cu debut peste 25 de ani), anxietate si uneori la (doze mari) crize epileptice.
Barbituricele
Legandu-se de aceiasi receptori GABA, produc cea mai intensa inhibitie centrala, in primul rand a cortexului cerebral si a sistemului reticulat, reducand astfel anxietatea si tensiunea, dar afectand concentrarea si coordonarea, labilizand afectivitatea, dand dizartrie, ataxie si ameteli.
Sevrajul se manifesta prin anxietate, tremuraturi, insomnii si la doze mai mari, sau in functie de durata (variabile individual), crize epileptice. Dependenta este incrucisata intre diazepinice, barbiturice si alcool.
In ambele cazuri, atat benzodiazepinele cat si barbituricele trebuie sa fie prescrise cu mare atentie la doza, timp de administrare cat si la reducerea treptata a dozelor pana la intreruperea tratamentului
Legandu-se de aceiasi receptori GABA, produc cea mai intensa inhibitie centrala, in primul rand a cortexului cerebral si a sistemului reticulat, reducand astfel anxietatea si tensiunea, dar afectand concentrarea si coordonarea, labilizand afectivitatea, dand dizartrie, ataxie si ameteli.
Sevrajul se manifesta prin anxietate, tremuraturi, insomnii si la doze mai mari, sau in functie de durata (variabile individual), crize epileptice. Dependenta este incrucisata intre diazepinice, barbiturice si alcool.
In ambele cazuri, atat benzodiazepinele cat si barbituricele trebuie sa fie prescrise cu mare atentie la doza, timp de administrare cat si la reducerea treptata a dozelor pana la intreruperea tratamentului.
Ele se leaga de receptorii dopaminici, noradrenergici si serotoninici, in aceasta ordine a cuantificarii. Provoaca imediat o buna dispozitie pana la o euforie 'deplasata', logoree, hiperactivitate, insomnie, uscaciunea buzelor, gurii, nasului, midriaza, anorexie, tahicardie, uneori aritmie, hipertensiune arteriala.
Dependentii de amfetamine pot dezvolta un comportament stereotip (repeta tot timpul aceiasi activitate, fara a fi necesara repetarea ei). Riscul cel mare este insa dezvoltarea unei psihoze paranoide imposibil de deosebit simptomatologie de o schizofrenie paranoida, avand ca particularitate reactia la proiectia deliranta persecutorie, reactie manifestata prin ostilitate si agresivitate. Pierderea in greutate, fasciculatii musculare, dureri toracice si chiar crize epileptice, pana la stare comatoasa, apar progresiv in functie de durata si intensitatea intoxicatiei.
Nu dezvolta o toleranta marcata, iar sevrajul este relativ usor prin anergie si depresie. Simptomele cedeaza in cateva zile de abstinenta, inclusiv psihoza (pana la 10 zile).
Opiul brut este latexul 'ingrosat' rezultat din sucul obtinut prin incizarea capsulelor verzi de Papaver Somniferum Album (macul alb). El contine 42 de alcaloizi, intre care:
- morfina,
- tebaina,
- papaverina,
- codeina etc.
(ultimele doua preparate farmaceutice).
Opiul si derivatii sai actioneaza pe sistemul nervos prin intermediul receptorilor endorfinici.
Actiunea farmacologica are intensitati diferite in functie de produs.
Rezistenta individuala spre intoxicatie este foarte variabila.
Exista o multime de produse prin prelucrarea rasinii selectate de pe frunzele si varfurile inflorite de Canabis indica.
In functie de zona si de metodele de prelucrare a 'ierbii' (in jargon), de la bastonase de fumat, la pudra amestecata in tutun (tigari, 'joint', 'petarde'), la droguri de baut sau droguri de mancat (chiar in prajituri) piata ofera bhang mai slab, ganja mai puternic in India, kif in Maroc, liamba in Africa etc, marihuana in S.U.A. si hasisul cel mai puternic, baut sau injectat.
Sunt activi neuroreceptoral in ordine: dopaminergici, noradrenergici. serotoninergici si acetilcolinici.
De obicei, marihuana se fumeaza, iar hasisul se injecteaza. Efectul cautat apare dupa 10-30 minute. Intoxicatia apare, in functie de doza, in 2-4 h. Poate dura toata ziua. Administrate oral, in alimente sau in functie de alimentele din stomac intoxicatia se poate instala mai lent, dar este mai profunda si mai de durata.
Efectul psihologic este cei de euforie, liniste si apoi ameteli. Simturilor le creste pragul senzorial, pofta de mancare dispare, conjunctivele devin injectate, apare tahicardie, uscaciunea mucoaselor. La doze mai mari apar halucinatii, hiperestezia senzoriala (scade pragul), discoordonare motorie, pierderea limitelor eului ('comuniunea cu universul'), pot apare anxietate, suspiciune si idei de persecutie. Semnele canabismului sunt: conjunctivele injectate, tahicardia, gura uscata si consumptia crescuta prin pierderea apetitului.
Cocainomania
De la cocaina extrasa din arbustul Erytroxylon Coca s-a ajuns a se folosi azi cloralhidratul de cocaina, un produs hidrosolubil, avand o DL (doza letala) = 0,5 gr. la ingerare. Pe cale nazala atinge nivelul plasmatic maxim inainte de o ora si persista cam 5 ore. Se consuma: nazal, aspirata cu un pai ('sina'), fumat si intravenos. 'Crackul' este un praf bej, format din mici cristale, care se fumeaza in pipa. Atinge in zece secunde creierul si concentratii serice de zece ori mai mari decat in cazul cocainei (100-150 mg).
Intoxicatia acuta Initial apare 'fericirea in miscare', buna dispozitie, vigoarea, curajul, cresterea imaginatiei. Intoxicatul devine guraliv, antrenant, aproape hipomaniacal. Toate acestea dureaza pana la 10-15 minute, apoi intoxicatul cade intr-o apatie totala, o disforie din care simte nevoia sa reiasa cautand drogul. Aceasta faza dureaza saptamani sau chiar luni, dupa care urmeaza faza halucinatorie.
Tabloul clinic al acestei faze debuteaza cu iluzii vizuale multiple, toate se deformeaza in jur, devin 'vii', prind viata, se misca, apar valuri de 'puncte luminoase'. Ele sunt procate de unele materiale: oglinzi, geamuri, usi metalice etc. Intoxicatul le cauta si sta nemiscat 'la spectacol'. Patognomice sunt halucinatiile haptice: insecte pe sub piele, curenti electrici, lipitori pe piele, senzatii particulare de frig. Intoxicatul ajunge sa traiasca delirant senzatia si convingerea ca este devorat de paduchi, de plosnite, viermi, care i-au intrat in piele, il doare, are prurit etc. Se ciupeste, se zgarie 'spre a scoate viermii'. Are 'praf in ochi', 'sare in cerul gurii', resturi 'in gura', 'aschii', 'fibre' etc.
In curand apare suspiciunea, ostilitatea, ideile de supraveghere, urmarire, persecutie, alunecand treptat in lumea dereizata, rupt complet de realitate, comportandu-se ca atare, baricadandu-se, stand 'cu arme' sub perna, dormind sub pat etc.
Treptat, caracterul se perverteste, moralitatea dispare, incepe sa fure, sa minta, sa escrocheze. Intelectul se deterioreaza progresiv. In aceasta faza poate apare semnul patognomonic: perforarea membranei nazale.
Nu dezvolta dependenta fizica, dar sevrajul psihic se pare ca este mai brutal decat la oricare drog, pentru drog 'este in stare de orice', se agita violent, cauta cu infrigurare solutii etc. Tratamentul nu poate fi inceput decat prin izolare si rupere de lunga durata de mediul 'placerii totale'.
Cath-ul
Este un arbust care seamana cu arbustul de ceai si creste in Africa orientala. Se consuma frunzele verzi pana la 4 zile dupa culegere, in tarile arabe africane din jurul Marii Rosii si din Yemen in Afganistan. Un consumator 'paste' zilnic 200-400 gr. Este un flagel in extindere. Frunzele contin trei alcaloizi: catinina, catidina si catina (d-nor-iso-efedrina).
Consecintele psihologice si fiziologice deriva de la acesti alcaloizi cu structuri asemanatoare efedrinei. Psihic apare euforie, tahipsihie, bogatie de idei, usurinta de a comunica, discoordonare motorie, midriaza, privire fixa, tahicardie si hipertensiune arteriala. Drogatul devine 'mare si tare', mai ales erotic, totul terminandu-se cu o ejaculare spontana fara orgasm. Ca toti toxicomanii si acesti 'pascatori' sfarsesc prin a fi impotenti.
Halucinogenele vegetale
Plantele care contin aceste substante au fost utilizate de catre amerindieni, inaintea venirii europenilor. Nu dau toxicomanii majore, dar genereaza tulburari psihice de tip psihotic: iluzii, halucinatii, modificari de schema corporala, modificari de afectivitate si modificari de constiinta. De aceea ele se numesc halucinogene, psihodisleptice sau psihedelice.
Un cactus din Mexic, Echinocactus Williams, care era mestecat, contine mescalina, substanta indolica inrudita cu adrenalina.
Reprezentantii majori sunt LSD (acidul lisergic) ce poate dezvolta toleranta si Arylcyclohexylamina (cunoscuta sub numele de cristal) care nu dezvolta dependenta.
LSD se extrage din secara cornuta si este usor de sintetizat. Se absoarbe rapid dupa ingestie, are actiune la 1 ora de la ingerare, efectul durand 8-12 ore.
Tabloul clinic: midriaza, hipertensiune, transpiratii, vedere incetosata, discoordonare motorie, tremuraturi, greutate in respiratie, pana la deces prin stop respirator.
Si dupa intreruperea administrarii si inceputul tratamentului se pastreaza o halucinoza reziduala de cateva zile.
Ecstasy
In doze mici de 75-175 mg substanta activa este tranchilizant. Favorizeaza introspectia si comunicarea, "incalzeste' sentimentele. La o administrare repetata se tocesc afectele pozitive si cresc cele negative.
Consumatorii cronici prezinta: hipertensiune, puls accelerat, uscarea mucoaselor, nistagmus, pierderea echilibrului, anorexie, mictiuni frecvente. Nu da sevraj.
Inhalantii
La noi persoanele care consuma aceste persoane se numesc "aurolaci'. Prevalenta o Constituie persoanele intre 11-16 ani.
Dintre inhalantii utilizati frecvent mentionam: aurolac, cerneala tipografica, diverse lipiciuri, lac de unghii, deodoranti, etc.
Lista activa cuprinde: acetona, benzen, toluen, hidrocarburi. Aceste substante sunt imunosupresoare (produc scaderea imunologica) favorizand infectia cu HIV.
Toxicitatea este virulenta si pluriorganica, in special cu actiune asupra rinichiului si ficatului.
Psihic, efectul apare in cateva minute: euforie, betie, halucinatii, confuzii, pana la coma.
Nu genereaza sevraj.
Apar la jucatorii patologici de carti, jocuri mecanice, pe calculator, etc.
Personalitatea acestor indivizi este descrisa astfel: instabilitate psihica, se plictisesc repede, cauta mereu surse de placere, optimisti, neinhibati, nescrupulosi.
Cu cat contactul cu jocurile se face la varste mai fragede, cu atat vulnerabilitatea devine mai manifesta, treptat ajungandu-se la deteriorarea relatiilor familiale, sociale, profesionale, intra in incurcaturi materiale, devin nesinceri, ajunand in final la comportament antisocial.
Tratamentul acestor persoane este psihoterapia comportamentala si cognitiva.
Fixarea comportamentala adictiva. In cazul jocurilor si al alcoolului, repetitivitatea jocului si al consumului de alcool in scop hedonic sau anxiolitic pot duce progresiv la dominarea tuturor celorlalte posibile oferte optionale de placeri existentiale, sau motivatii, de catre starea psihica (si somatopsihica in cazul alcoolului) indusa de jocuri ori de ingestia de alcool Se produce o fixare comportamentala, cu o saracire motivationala progresiva pana la instalarea unui veritabil sindrom amotivational. Monomotivatia hedonica devine o stringenta parainstinctiva. Aceasta fixare se produce in cazul drogurilor dupa un numar variabil foarte limitat (uneori doar 2-3) de consum al drogului. In cazul alcoolului (in general a drogurilor minore), jocurilor, farmacodependentei aceasta fixare are o progresivitate relativ lenta. Cu cat mai lenta, cu atat mai usor de tratat. Odata statuata fixarea comportamentala cazul ajunge in stadiul de dependenta.
