Cum vorbim cu fumatorii despre riscurile fumatului ?

Graficul de mai sus arata ca in comunicarea riscului fumatului putem intalni mai multe tipuri de situatii, iar mesajul va fi adaptat acestora pentru a fi eficient:

Tabelul de mai jos sumarizeaza modalitatile de comunicare a riscurilor fumatului pentru cresterea aderentei la renuntarea la fumat pentru oamenii clinic sanatosi / bolnavi:

Mesaje alternative de comunicare a riscului.

^{Minimizarea sau subestimarea riscurilor asociate fumatului, in ciuda prezentarii lor explicite, este motivata in cazul persoanelor care fumeaza si de faptul ca efectele imediate ale fumatului sunt pozitive si ofera o dispozitie afectiva pozitiva. Este dificil de estimat corect riscul asociat unui comportament care ofera atat de multe beneficii imediate.}

Fumatorii percep si sunt de acord cu riscurile fumatului in populatia generala, problema lor este ca ei subestimeaza riscul lor personal si nu se percep pe ei insisi vulnerabili la efectele negative ale fumatului, de aceea si continua sa fumeze. Din perspectiva modificarii comportametului de risc este nevoie ca mesajul adresat fumatorului sa personalizeze riscul, altfel spus sa ii ajute pe fumatori sa perceapa propria vulnerabilitate la consecintele negative prezentate.

Tot din perspectiva modificarii comportamentului de risc sunt utile textele care arata eficienta sau beneficiile renuntarii la fumat. Ca si in cazul prezentarii riscurilor si prezentarea beneficiilor este cu atat mai eficienta cu cat este personalizata.

O alta recomandare pentru cresterea eficientei mesajelor de renuntare la fumat este prezentarea unor instructiuni clare de actiune sau proceduri pentru renuntarea la fumat, pentru cresterea sentimentului de autoeficacitate. In prezenta unor mesaje amenintatoare, mesajele care cuprind instructiuni de modificare comportamentala au impact asupra deciziei de a trece la actiune (prin inhibarea mecanismelor subtile de aparare, deoarece este prezentata ca realizabila aplicarea mecanismului de modificare comportamentala).

In concluzie, mesajele de tip amenintare pot fi de multe ori ineficiente, reactia la un astfel de mesaj poate fi de evitare sau, din contra, chiar de incurajare a comportamentului de risc. Daca folosim mesaje de amenintare adresate persoanelor care fumeaza, este important sa urmarim cateva reguli:

mesajul sa cuprinda nu numai amenintarea, ci si actiunea pe care persoana poate sa o faca pentru a evita consecintele negative; consecintele si recomandarile trebuie sa fie clare si sa fie evidentiata legatura dintre ele;

recomandarile trebuie sa fie clare si usor de realizat;

consecintele negative prezentate sa se refere nu numai la aspecte fizice (boala, moarte), ci si la aspecte sociale (imagine fizica, grup etc);

riscul trebuie personalizat: subiectul vizat trebuie sa se simta vulnerabil la consecintele respective;

mesajele de amenintare (prezentarea consecintelor negative) nu functioneaza la persoanele tinere (varsta influenteaza perceptia vulnerabilitatii);

pentru motivarea renuntarii la fumat, indiferent de varsta, se recomanda mesaje care sa prezinte beneficiile pe termen scurt ale renuntarii la fumat si eficienta metodelor sau instructiunilor in renuntarea la fumat.

Anexa.

A. Biasarile cognitive (nivelul cognitiv)

A.1. Biasarea disponibilitatii

Accesibilitatea informatiilor - subiectii tind sa estimeze probabilitatea si frecventa unui eveniment prin usurinta cu care acesta sau informatii asociate lui pot fi imaginate sau reamintite.

Accesibilitatea e influentata si de alti factori, cognitivi sau afectivi, neasociati frecventei (Slovic, Fischoff, Lichtenstein, 2001a, 2001b) :

experienta directa si indirecta,

gradul de spectaculozitate sau dramatism

relevanta pentru scopurile subiectului

nivelul de reprezentare la nivelul comunitatii sau in mass-media

contextul neuropsihic curent si cel al encodarii

Ex. accidentele vasculare, cancerul, sunt supraestimate, in timp ce diabetul, infarctul,  tuberculoza sau bolile de piele sunt subestimate.

Ex. de asemenea, ca urmare a frecventei si tipului dramatic de discurs din mass-media, probabilitatea accidentelor posibile la reactoarele nucleare este supraevaluata, in timp ce probabilitatea accidentelor este subestimata in raport cu datele statistice (Slovic, Fischoff, Lichtenstein, 2001).

Ex. subiectul aflat intr-o dispozitie anxioasa sau depresiva, informatiile referitoare la amenintare sau pierdere sunt mai usor accesibile (Constans, 2001).

Biasarea prin accesibilitate nu afecteaza doar valoarea estimata a probabilitatii unui eveniment, ci si elaborarea scenariilor alternative sau cantrafactuale (Verberger, 1998), comparatia sociala constructiva (Misorch, Fisher, 1997) sau comprehensiunea mesajelor de comunicare a riscului (Bier, 2001). Ca urmare a acestor efecte, unii autori recomanda contracararea acestei influente in programele de comunicare a riscului, prin cresterea memorabilitatii si accesibilitatii evenimentelor cu probabilitate mica.

A.2. Biasare prin reprezentativitate

Alaturi de accesibilitate, gradul de reprezentabilitate poate constitui un indiciu al frecventei, evenimentele reprezentative pentru o categorie fiind evaluate ca mai probabile comparativ cu cele mai putin reprezentative (Miclea, Kruglanski, 1999, Macme & Hewstone, 1990).

In perceptia riscului, biasarea prin reprezentativitate poate apare in cadrul comparatiilor sociale pentru stabilirea gradului de risc. Comparatia frecventa se face fata de stereotipul persoanelor cu risc (Joffe, 1996) de a fi afectati de fumat: ex. : persoanele care fumeaza de mult timp, foarte mult si care nu au in general un stil de viata nesanatos si conditii de viata precare, care nu respecta medicatia.

A.3. Framing

Kahneman si Tversky demonstrau ca modificari ale modului in care o problema decizionala este formulata afecteaza semnificativ preferintele subiectilor pentru variantele oferite:

pierderile sau costurile sunt mai valorizate comparativ cu castigurile sau beneficiile si in consecinta va prefera sa evite pierderile decat sa riste sa castige;

ceea ce inseamna ca preferinta subiectilor va fi de:

a accepta riscul atunci cand il evalueaza in termeni de costuri (loss frame), cu scopul de a evita pierderile

a evita asumarea riscului atunci cand aceasta optiune este descrisa in termeni de castig (win frame), cu scopul de a obtine castigul sigur

Efectul de framing se refera la fenomenul care descrie modul in care subiectii umani raspund diferit la stimulii verbali diferiti in functie de formularea lor.

A.4. Biasarea perceptiei riscului cumulativ

Slovic (2001f) observa ca subiectii au dificultati in judecarea naturii cumulative a unei consecinte negative.

Ex. intr-un studiu asupra fumatului s-a constata ca atat fumatorul cat si nefumatorii evalueaza fumatul unei singure tigari, a tigarii urmatoare sau a fumatului pe urmatorul an ca fiind lipsite de risc. Deasemenea, fumatorii spre deosebire de nefumatori evalueaza riscul fumatului pe urmatorii 5 ani ca fiind mai mic. Subaprecierea riscului cumulativ este asociata la fumatori subaprecierii riscului pentru adictie (a severitatii consecintelor si dificultatii renuntarii).

Oamenii subestimeaza riscul cumulativ - recomandarea este focalitarea pe un singur eveniment sau comportament ! Evitarea mentionarii probabilitatii trasmiterii HIV intr-un singur incident de contact neprotejat ca fiind mai mica. Un exemplu de mesaj adresat unui grup cu risc crescut :

« Imagineaza-te peste 2 ani. De fiecare data cand fumezi o tigara  creste riscul asupra starii tale de sanatate. Deci, de ce sa nu incepi deja sa sa te pregatesti pentru renuntarea la fumat.»

A.5. Biasari ale formularii probabilitatii

Studiile arata ca oamenii supraestimeaza probabilitatile reduse si subestimeaza probabilitatile mari, au dificultati in reevaluarea unei probabilitati cand apare o informatie noua si supraestimeaza probabilitatea unei informatii usor de imaginat.

Fischhoff (2002) sublinia diferentele pe care formularea probabilitatii le induce in alegerea raspunsului. Astfel, s-au observat diferente intre raspunsul subiectilor atunci cand se folosesa tipuri diferite de scale: de la 0 la 100 exista mai multi subiecti care aleg varianta 50%,de la 0 la 1 raspunsurile sunt relativ mai mici fata de 0% la 100%. Daca se introduce posibilitatea de a raspunde prin "nu stiu" se reduce semnificativ numarul persoanelor care raspund prin varianta 50%.

Kunreuther (2002) a aratat ca subiectii prefera sa utilizeze raporturi decat probabilitati, operand mai usor cu reduceri ale riscului de la 2 la 1 fata de 0.006 la 0.003 sau de la 10 la 1000 fata de 0.1 la 0.0001.

O alta problema este legata de exprimarile verbale ale probabilitatii (Adams, Smith, 2001), care sunt interpretate diferit spre exemplu, daca exprimari precum nu foarte probabil sau nu foarte sigur sunt asociate de majoritatea unoi valori de 98% - 100% in schimb exprimari precum exista o sansa, este probabil produc raspunsuri variate, de la 24-49% la 37-67%.

Se recomanda utilizarea unor scale cu valori mari de la 0 la 100, a rapoartelor sau a scalelor comparative de risc (probabilitatea unei boli este comparata cu probabilitatea unui eveniment cotidian sau a boli familiare).

A.6. Biasari prin justificare

Kahneman si Tversky au contatat ca in situatii decizionale conflictuale sau ambigue subiectii tind sa aleaga optiuni in care poate fi mai usor justificata. Delibararea anterioara alegerii consta in descoperirea unui set coerent si concis de ratiuni care pot justifica alegerea unei optiuni din mai multe. Pentru alternative echipotente selectia se realizeaza dupa un aspect preferential dupa care sunt evaluate toate optiunile.

B. Biasarile la nivel afectiv

B.1. Euristica afectului

Conform ipotezei euristicii afectului subiectii evalueaza riscul si beneficiile prin acesarea unor evaluari afective globale, pozitive sau negative asociate evenimentului respectiv, in situatiile in care procesarea analitica ar fi mai putin eficienta (lipsa de informatii, presiunea timpului) (Finucane, Alhakami, Slovic, Johnson, 2001).  Activitatile evaluate ca fiind placute (fumatul), ca avad o calitate afectiva pozitiva sunt apreciate ca fiind mai putin riscante si ca avand beneficii mai mari, iar activitatile asociate unei emotii negative (renuntarea la fumat) sunt evaluate ca fiind mai riscante si cu castiguri mai mici.

B.2. Influente ale dispozitiei

McKenna (1993) a prezentat in cadrul unei metaanalize asupra moderatorilor riscului personal principalele rezultate in privinta influentei dispozitiei asupra perceperii riscului. Dispozitia depresiva este asociata unei perceptii a riscului personal mai ridicate comparativ cu dispozitia neutra. Rezultate similare au fost obtinute si pentru dispozitia anxioasa, tranzitorie sau cronica, precum si pentru dispozitia disforica. Dispozitia pozitiva este asociata unei diminuari a perceptiei riscului, dar diferentele fata de dispozitia neutra sunt mai mici comparativ cu cele privind dispozitia negativa. Explicatiile oferite fac apel la ipoteza congruentei dintre dispozitiei si cognitiile activate-emotia creste accesibilitatea informatiilor congruente cu valenta afectului.

B.3. Biasari emotionale defensive

Numeroase  cercetari (Croyle, Sun, Hart, 1997) au aratat ca subiectii manifesta biasari semnificative in modul in care evalueaza si raspund la informatiile relevente personal ca au un potential de amenintare. Cele mai frecvente biasari care apar sunt: minimalizarea severitatii consecintelor, subestimarea prevalentei riscului, minimalizarea validitatii testului de detectie, reamintirea selectiva a informatiilor, uitarea intentionata, rationalizarea si criticarea mesajului amenintator.

Cercetarile din cadrul comunicarii riscului prin "fear-arousal" indica existenta unei relatii neliniare intre anxietate si perceptia riscului - la un nivel moderat  anxietatea poate favoriza o perceptie acurata asupra riscului si adoptarea comportamentelor preventive sau de detentie, in timp ce pentru un nivel ridicat anxietatea poate functiona ca un inhibitor, fiind asociata unei minimalizari a amenintarii (Witte, 2001,2003). O situatie particulara o reprezinta anxietatea in cadrul psihologiei clinice, subiectii cu tendinte spre ingrijorare fiind predispusi la supraestimarea probabilitatii si magnitudinii evenimentelor negative (Constans, 2001).

B.4. Optimismul defensiv

Biasarea prin optimism este definita ca subestimarea riscului personal comparativ cu riscul altei persoane. Weinstein (cf.Joffe, 2003) propunea ca si cauze ale acestei biasari urmatorii factori: absenta experientei, respectiv absenta informatiilor, comparatia cu subiecti cu risc mai mare, supraestimarea abilitatilor personale de coping sau management al riscului, protejarea imaginii de sine.

Ex. : « atata lume fumeaza si nu a patit nimic, n-o sa mi se intample tocmai mie ! »

C. Biasarile la nivel fiziologic

C.1. Sensation-seeking

Cautarea de senzatii este definita ca pattern de cautare a varietatii, noutatii, intensitatii, complexitatii senzatiilor si experientelor, ca predispozitia spre asumarea riscurilor fizice, sociale, legale si financiare (Zuckerman, Kuhlman, 2000). Cei care obtin scoruri ridicate la cautarea de senzatii tind sa aprecieze riscul ca fiind mai mic comparativ cu cei care au scoruri mai reduse, chiar si pentru activitatile pe care nu le cunosc sau nu le-au experientiat.

Indicatori biologici

O caracteristica genetica a  comportamentului de cautare de senzatii si asumarea riscului este nivelul redus de MAO, deficitul in functionarea receptorului pentru dopamina D4 si nivelul redus de serotonina. Cercetarile asupra subiectilor umani si asupra animalelor indica faptul ca cautarea de senzatii este o trasatura biologica cu puternica trasatura genetica, legata de functionarea sistemului dopaminergic mesolimbic (Zuckerman, Kuhlman, 2000), implicat in intarirea fiziologica pozitiva a consumului de nicotina.

D. Biasarile la nivel comportamental

Analizele recente asupra relatiei intre perceptia riscului si comportamentele preventive (Gerrard, Gibbons, Bushuman, 1996, Weinstein, Rothman, Nicolich, 1998) arata ca subiectul  tinde sa-si modifice perceptia riscului pentru a justifica comportamentul si intentiile sale.

Ex.: "am fumat doar o tigara, nimeni nu moare dintr-o tigara si in plus fumez tigari light !"

D.1. Comportamentul anterior de risc mentine o perceptie redusa a vulnerabilitatii, atunci cand nu exista feed-back negativ, care sa infirme invulnerabilitatea relativa a subiectului. Van der Pligt (1998) pune in evidenta importanta comportamentului anterior atunci cand arata ca in estimarea probabilitatii imbolnavirii sau agravarii situatiei din cauza fumatului, oamenii utilizeaza experienta anterioara ca si ancora a aprecierii acesteia ("nu mi s-a intamplat nimic pana acum!").

D.2. Decizia si adoptarea comportamentelor preventive

Beneficiile pe termen scurt (ex. perceptia placerii, relaxarii consecutive fumatului) sunt mai relevante personal si produc schimbarea comportamentului in comparatie cu beneficiile sau costurile pe termen lung (ex.inrautatirea starii de sanatate, imbolnavirea). 

^{Bibliografie  selectiva}

1. Gilbert DG. Smoking: individual differences, psychopathology, and emotion, Washington, DC: Taylor & Francis, 1995. 
2. Giovino G. Epidemiology of tobacco use among adolescents. Niccotine Tob Res 1999; 1:31-40.
3. Baker TB, Brandon TH, Chassin L. Motivational influences on cigarette smoking. Annu Rev  Psychol 2004; 55:463-91.
4. Burt R, Dinh K, Peterson A, Sarason I. Predicting adolescent smoking: a prospective study of personality variables.  Prev Med 2000; 30:115-25.
5. Simon TR, Sussman S,  Dent CW. Prospective correlates of exclusive or combined adolescent use of cigarettes and smokeless tobacco: a replication-extension. Addict Behav 1995; 20:517-524.
6. Pederson LL, Koval JJ, O'Connor K. Are psychosocial factors related to smoking in grade-6 students? Addict Behav 1997; 22:169-181.
7. Huebner AJ, Shettler L, Matheson JL, Meszaros PS, Piercy FP, Davis SD. Factors associated with former smokers among female adolescents in rural Virginia. Addict Behav 2005; 30:167-173. 
8. Haaga DAF, Thorndike FP, Friedman-Wheeler DG, Pearlman MY, Wernicke RA. Cognitive coping skills and depression vulnerability among cigarette smokers. Addict Behav 2004; 29:1109-1122.
9. Spinella M. Compulsive behavior in tobacco users. Addict Behav 2005; 30:183-186. 
10. Burke J, Loeber R, Lahey B. Wich aspects of ADHD are associated with tobacco use in early adolescence? J Child Psychol Psychiatry 2001; 42:493-502.
11. West P, Sweeting H, Ecob R. Family and friends' influences on the uptake of regular smoking from mid-adolescence to early adulthood. Addiction 1999; 94:1397-1412. 
12. Sullivan P, Kendler K. The genetic epidemiology of smoking. Nicotine Tob Res 1999; 1:51-57.
13. Fagan P, Brook JS, Rubenstone E, Zhang C. Parental occupation, education, and smoking as predictors of offspring tobacco use in adulthood: a longitudinal study. Addict Behav 2005; 30:517-529.
14. Millstein SG, Halpern-Felsher BL. Perceptions of risk and vulnerability. In Fischhoff B, Nightingale EO, Iannotta JG. editors. Adolescent risk and vulnerability. Washington, DC: National Academy Press, 2004. p. 15-50.
15. Domino EF, Kishimoto T. Tobacco smoking increases gating of irrelevant and enhances attention to relevant tones. Nicotine Tob Res 2002; 4:71-78.
16. Lotrean LM, Sánchez-Zamorano LM, Valdés-Salgado R, et al. Consumption of higher numbers of cigarettes in Mexican youth: the importance of social permissiveness of smoking. Addict Behav 2005; 30:1035-1041.
17. Pierce JP, Distefan JM, Kaplan RM, Gilpin EA. The role of curiosity in smoking initiation. Addict Behav 2005; 30:685-696. 
18. Honda K. Psychosocial correlates of smoking cessation among elderly ever-smokers in the United States. Addict Behav 2005; 30:375-381. 
19. Fiore MC, Baker TB, Piper ME, McCarthy DE, Majeskie MR. Addiction motivation reformulated: an affective processing model of negative reinforcement. Psychol Rev 2004; 111:33-51.