|
|
|
TACTICA DE TRATAMENT IN FRACTURILE RADIUSULUI DISTAL
Summary
The treatment of fractures of the radius distal
Our study is based on the analysis of experience of non-operative and surgical treatment of the distal radius fractures in 1776 patients, treated at the CNSPMU during the year 2005.
Among the 1776 examined patients, 1685 have undergone non-operative treatment and 91 - surgical treatment. Among the 91 patients treated surgically, the Kapandji intrafocal osteosynthesis has been performed in 50 cases, wires osteosynthesis in 39 cases, ligamentocapsulotaxy in the Ilizarov apparatus - 12 cases.
Rezumat
Studiul nostru este bazat pe analiza experientei tratamentului ortopedic si chirurgical al fracturilor radiusului distal la 1776 pacienti tratati in cadrul punctului traumatologic al CNSPMU pe parcursul anului 2005.
Dintre cei 1776 pacienti examinati, 1685 au fost tratati ortopedic si 91 tratati chirurgical. Dintre cei 91 pacienti tratati chirurgical: osteosinteza intrafocala Kapandji s-a efectuat in 50 cazuri, brosaj stiloidian - 39 cazuri, fixarea cu aparat Ilizarov pentru ligamentotaxie - 12 cazuri.
Actualitatea temei
Fracturile extremitatii inferioare a radiusului (EIR) sunt cele mai frecvente fracturi ale membrului superior, cele mai frecvente fracturi ale radiusului si reprezinta 12% din totalul fracturilor [3,13].
Mecanismul de producere este cel indirect. Caderea se produce de obicei cu pumnul in hiperextensie, adica cu degetele in directia de miscare a corpului. Mana ramane fixata pe sol si ligamentele anterioare ale pumnului se tensioneaza si transfera mai intai fortele de incarcare scmilunarului si scafoidului. Daca acestea rezista (nu se luxeaza sau nu se fractureaza), atunci aceste forte se transfera radiusului. Ca orice coloana osoasa, care este actionata in flexiune, radiusul se incarca cu forte de compresiune dorsala (2000 kg/cm2) si forte de tractiune ventral (900 kg/cm2). Structura osoasa cedeaza si la acest nivel apare un traiect de fractura[9]
Foarte rar caderea are loc cu pumnul in hiperflexie. Mecanismul de producere al fracturii este acelasi, dar incarcarea coloanei radiale se inverseaza. In cazul in care pozitia mainii in momentul sprijinului pe sol este inclinata (contact radial sau cubital) atunci se adauga si un al treilea tip de forte, fortele de forfecare.
Pentru analiza acestei fracturi sunt necesare expunerea catorva notiuni anatomice. Astfel in plan frontal linia orizontala si linia care uneste varful stiloidei radiale cu varful stiloidei ulnare formeaza un unghi de 30° deschis intern, iar suprafata articulara a radiusului are o deschidere mediala de 23°.In plan sagital marginea posterioara a epifizei distale a radiusului este situata mai jos decat marginea anterioara ceea ce face ca fata inferioara a epifizei sa priveasca usor in jos si inainte sub un unghi deschis anterior de 11° [2,6,7].
Clasificarea
1.
Fracturile intraarticulare
Fractura stiloidei radiale. Este cunoscuta si sub denumirea de fractura Hutkchinson.
Fractura marginala posterioara, este denumita si fractura Rhea-Barton
Fractura marginala anterioara. Este cunoscuta si sub denumirea de fractura Rhea-Barton inversata sau fractura Letenneur
Fracturile cu fragment postero-intern
Fracturile complexe sunt fracturi articulare, in cazul sprijinului simetric al carpului pe epifiza radiala inferioara apar fracturile in T sagital in cazul sprijinului 'asimetric' al carpului pe epifiza radiala inferioara apar fracturile cu compozanta interna (mana in inclinatie cubitala) sau fracturile cu compozanta externa (mana in inclinatie radiala). Traumatismele de mare intensitate fac sa apara traiecte noi de fractura ca in cazul fracturilor 'in cruce' Prin continuarea actiunii fortei traumatice se ajunge cateodata la o fractura ce dezorganizeaza intrega epifiza radiala si scapa descrierii anatomice (fractura exploziva).
2. Fracturile supraarticulare
Sunt mult mai frecvente si cuprind mai multe tipuri:
a. Fractura tip Pouteau-Colles, care se produce printr-un mecanism indirect de cadere pe mana cu palma in hiperextensie au traiectul situat la 15-25 mm de suprafata articulara a radiusului si se caracterizeaza printr-o tasare a tesutului spongios la nivelul corticalei posterioare
b. Fractura tip Goyrand-Smith care se produce printr-un mecanism indirect de cadere pe dosul mainii cu palma in hiperflexie. Se mai numeste si fractura Pouteau-Colles inversata intrucat deplasarile si manevrele de reducere sunt inverse fata de fractura Pouteau-Colles.
c. In afara celor doua tipuri mai frecvente mai exista fractura Gerard Marchant care consta intr-o translatie exagerata a fragmentului epifizar in afara cu smulgerea stiloidei ulnare si diastazis radio-ulnar distal. in acest caz deformarea mainii in baioneta este foarte accentuata.
Clasificarea dupa Kapandji (1980) [12]
Fractura fara deplasare - tip 0
Fractura fara cominutie posterioara ± fractura stiloidei cubitale- tip l
Fractura cu cominutie posterioara ± al 3-lea fragment - tip 2
Fractura in 'T' frontal sau bimarginala - tip 3
Fractura in 'T' sagital - tip 4
Fractura cuneeana externa simpla sau compusa - tip 5
Fractura marginala posterioara - tip 6 (fractura Rhea - Barton )
Fractura marginala anterioara - tip 7 (fractura Letenneur) Fractura cu bascula anterioara sau Goyrand-Smith- tip 8
Fractura in cruce sau cominutiva - tip 9
Fractura extremitatii inferioare a ambelor oase-tip 10
Calus vicios-tip 11
Simptomatologie:
Clinic bolnavul prezinta durere si impotenta functionala totala la nivelul articulatiei radiocarpiene.
La inspectie se constata tumefierea tegumentelor si deformarea gatului mainii in "dos de furculita'.' (semnul Nelaton-Velpeau)
Aceasta deformare este vizualizata la examinarea mainii din profil si se produce datorita deplasarii posterioare a fragmentului epifizar.
Deplasarea laterala a epifizei distale radiale se traduce clinic prin deformarea in "baioneta', vizibila la examinarea din fata a mainii. In aceasta situatie axul antebratului nu mai trece prin degetul 3 ci prin degetul 4 sau 5.
Tot la inspectia din fata se constata faptul ca pe marginea interna a pumnului bombeaza sub piele capul cubital (semnul Tiliaux)
Daca edemul nu este prea mare se poate observa proeminenta tendoanelor radialilor care trec peste epifiza distala a radiusului ca peste un calus.
La palpare se pot decela cu grija crepitatiile osoase si mobilitatea patologica, care in general trebuie evitate pentru a nu produce suferinte secundare si mobilizari ale fragmentelor.
Complicatii in fracturile epifizei distale ale radiusului
1. Complicatii imediate
- Leziuni vasculo-nervoase.
2. Complicatii tardive
a - Consolidarea vicioasa . Apare in caz de fracturi incorect reduse, fracturi cominutive instabile, fracturi asociate cu subluxatii radio-ulnare distale, fracturi ale ambelor epifize distale ale oaselor antebratului.
b - Redorile articulare.
c. - Osteoporoza este o complicatie frecventa care apare mai ales dupa imobilizarea gipsata.
d. - Artroza radiocarpiana
e. - Pseudartroza - este o complicatie avand in vedere localizarea fracturii pe os spongios bine vascularizat.
f. - Sindromul de canal carpian se datoreaza compresiunii nervului median in canalul carpian. Se datoreaza lezarii partilor moi din apropiere, deplasarii fragmentelor si a fibrozei perifocale.
g - Sindromul algoneurodistrofic Sudeck
Tratament
La moment tratamentul fracturilor epifizei distale a radiusului este ortopedic in cele mai multe situatii, cel chirurgical fiind rezervat unui numar redus de cazuri.
Tratamentul ortopedic consta in reducere de urgenta si imobilizare gipsata.
Durata de imobilizare este de 4-6 saptamani in functie de instabilitatea fracturii si varsta pacientului.
In fracturile instabile cu afectarea articulatiei radio-ulnare, aparatul gipsat se va extinde si deasupra cotului pentru primele doua saptamani dupa care se va inlocui cu un alt aparat gipsat antebrahiopalmar pentru restul perioadei de imobilizare.
Tratamentul chirurgical este rezervat in caz de esec al tratamentului ortopedic, in cazul redeplasarilor sub aparat gipsat, fracturilor cominutive instabile, fracturi cu afectarea articulatiei radio-ulnare distale si fracturilor deschise.
se stabilizeaza, dupa reducere, prin metoda clasica a brosajului stiloidian urmata de imobilizare in pozitie functionala; brosele se inlatura peste 2 saptamini, iar imobilizarea se mentine pina la 5-6 saptamini
se foloseste brosajul intrafocal Kapandji si nu se mai imobilizeaza ci se incepe imediat reeducarea;
se aplica fixatorul extern
Osteosinteza inchisa extrafocala a fracturilor cu aparat Ilizarov si fixarea inchisa adaugatoare a fragmentelor cu brose dupa ligamentotaxie . Aparatul se mentine 5-6 saptamini, apoi se inlatura cu imobilizarea gipsata pentru inca 2-3 saptamini.
Osteosinteza epifizei distale a radiusului cu o placa in 'T' si suruburi
Algoritmul de tratament pentru fiecare tip de fractura dupa Kapandji:
tip 0 - imobilizare gipsata
tip l - osteosinteza percutana cu broae dupa Kapandji
tip 2 - din cauza prezentei cominutiei posterioare sub forma unui sau mai multe fragmente metafizare este indicat osteosinteza cu brose prin metoda clasica sau o modificare a metodei Kapandji asociind brosa stiloidiana cu brose intrafocale posterioare. O imobilizare cu orteza este obligatorie.
tip 3 - foarte rar e vorba de un traiect pur. Se poate propune un brosaj intrafocal evitind hiperreducerea, si evitind depasirea de 45 de inclinatie a broselor posterioare.Brosa externa se poate aplica pe fragmentul cel mai mare, daca fragmentul anterior e redus bine atunci o atela brahiopalmara e suficienta, in caz de deplasare a fragmentului anterior cu asocierea unei subluxatii radio-carpiene anterioare, atunci e indicata reducerea deschisa cu fixare cu placa anterioara.
tip 4 - raspunde bine la un brosaj Kapandji cu 3 brose.
tip 5 - osteosinteza directa prin surub sau brosa, imobilizare gipsata 6 saptamini.
tip 6 (fractura Rhea - Barton ) - Osteosinteza dupa Kapandji
tip 7 (fractura Letenneur) - placa anterioara, daca se asociaza cu fractura stiloidei radiale , atunci e necesar un brosaj stiloidian.
tip 8 - placa anterioara.
tip 9 - este o fractura instabila , e indicat fixare in aparat extern.
tip 10 - osteosinteza cu brose, cu placi, cu brosarea stiloidei cubitale la pacientii tineri.
tip 11 - osteotomii de corectie, interventii paliative ( Kapandji-Sauve).
Studiu efectuat pe baza adresarilor pacientilor cu fracturi ale radiusului distal in punctul traumatologic al Centrului National Stiintifico Practic Medicina de Urgenta (anul 2005). Total adresari - 1776
Incidenta pe virste:
<17ani - 76 cazuri
18-30ani - 378 cazuri
31-50ani - 479 cazuri
51-70ani - 637 cazuri
>70ani - 206 cazuri
Sezonalitatea:
Ianuarue - 123
Februarie - 221
Martie - 129
Aprilie - 126
Mai - 115
Iunie - 160
Iulie - 150
August - 140
Septembrie - 135
Octombrie - 121
Noiembrie - 157
Decembrie - 199
Raportul barbati: femei (42:58)
In lotul de 1776 de
pacienti cu fracturi de radius distal (anul 2005) au fost tratati:
Ortopedic
- 1685 cazuri
Brosaj stiloidian - 39 cazuri
Brosaj dupa Kapandji - 50 cazuri
Fixarea cu aparat Ilizarov pentru ligamentotaxie - 12 cazuri
Concluzii
1. Cert e ca majoritatea fracturilor radiusului distal sunt tratate in mod conservator. Ar trebui sa raspindim tehnicile de tratament chirurgical al fracturilor radiusului distal, metoda de brosaj, fapt ce va duce la diminuarea numarului de complicatii si la diminuarea timpului de recuperare functionala.
2. Este necesara dotarea si implimentarea mai pe larg a fixatoarelor externe si a placilor, pentru a putea fi rezolvate fracturile intraarticulare cominutive (explozive).
3. Avind in vedere ca lotul cel mai mare de pacienti il constituie femeile dupa 55 ani, in perioada postclimacterica, ar trebui la nivel de medic de familie si medic ortoped - traumatolog de la punctele traumatologice de la locul de trai de efectuat profilaxia osteoporozei cu remedii specifice.
Bibliografie
1. Allieu, JY. Le traitement chirurgicale dans les fractures du radius distal. 1998, p.46-54.
2. Allieu, JY., Roux, JL. L`articulation radiocarpienne, 1995, p.11-17.
3. Gorun, N. Ortopedie si Traumatologie. Mica enciclopedie. Bucuresti: Ed.St. si Encicl., 1987.
4. Gorun, N., Antonescu, D., Gogulescu, N. Principii de osteosinteza a oaselor mici in urgenta. Conferinta de Ortopedie si Traumatologie 1-2 decembrie 1978. Brasov, 1978, p.88-92.
5. Kapandji, A. L`embrochage intrafocal des fractures de l`extremite inferieure du radius dix ans apres. Ann Chir Main Memb Sup, 1987, nr.6, p.57-63.
6. Kapandji, A. Les broches intrafocales а "effet de reduction' de type "Arum' dans les fractures de l'extremite inferieure du radius Ann. Chir. Main, 1991, nr.10, p.138145.
7. Kapandji, A. Osteosynthese intrafocal des fractures du radius distal. Ann Chir, 1973, 30, p.903-908.
8. Kapandji, AI. L`osteosynthese de double embrochage intrafocal: traitement fonctionel des fractures nonarticulaire de l`extremite inferieure du radius. Ann Chir, 1976, 30, p.903-908.
9. Kapandji, AI. La radio-cubitale inferieure vue sous l`angle de la prono-supination. Ann. Chir, 1977, 31, p.1031-1039.
10. Kapandji, AI. Operation de Sauve - Kapandji, techniques et indications dans les affection non rhumatismales. Ann Chir Main, 1988, nr.5, p.181-193.
11.
Kapandji, AI. Osteosynthese par brochage intrafocal de type "Arum" des fractures
recentes du radius distal chez l`adulte. Cahiers d`Enseignement de
12. Kapandji, AI. Physiologie articulaire. Fascicule I: Le membre superieure. 4-eme edition, Paris, 1980.
13. TOMOAIA GH. Curs de traumatologie osteoarticulara. Editura medicala universitara "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca 2004
