TRATAMENTUL FRACTURILOR BAZINULUI TIPUL B

TRATAMENTUL FRACTURILOR BAZINULUI TIPUL B

Summary

Treatment of pelvic fractures type B

Pelvic fractures type B present complex injuries and are characterized by rotational instability of the pelvic ring. The data analysis of 57 patients with pelvic fractures type B and associated with internal organs injuries and multiple fractures was performed. The patients were examined clinically and roentgenologically and divided into 3 groups according to M.Tile classification. The closed osteosynthesis of the pelvis by external device was done. The tactics of surgical treatment permits early mobilization of the patients, decrease of complication rate and obtaining good results

Rezumat

Fracturile bazinului de tipul B sunt leziuni complexe si se caracterizeaza prin instabilitatea rotationala a inelului pelvin. Au fost analizate fise de observatii ale 57 pacienti cu fracturi ale bazinului tip B in asociere cu leziunile organelor interne si fracturi multiple ale aparatului locomotor. Toti bolnavii au fost supusi examemului clinico-radiologic complex si divizati in 3 grupuri conform clasificarii lui M.Tile. S-a efectuat osteosinteza inchisa a oaselor bazinului cu dispozitiv extern. Tactica de tratament chirurgical permite mobilizarea precoce a bolnavilor, micsorarea frecventei complicatiilor, obtinerea rezultatelor bune

Actualitatea temei

Fracturile bazinului tip В constituie mai mult de 25% din numarul tuturor fracturilor oaselor pelviene [7,9]. Ele se refera la tipul de leziuni complexe si se caracterizeaza prin instabilitatea rotationala a inelului pelvin. Rata mortalitatii in fracturile pelvine tip B este de 13,8% [4], una din cauze fiind hemoragia din artera iliaca interna. Deseori fracturile rotational instabile ale bazinului se asociaza cu traumatismul de tesuturi moi si organe interne: leziuni urologice - 62,9%, intestinului - 20,2%, vaselor pelviene - 23,1% (vasele iliace si plexus venos retropubian) [4]. Alegerea tacticii corecte de diagnostic si tratament permit micsorarea numarului complicatiilor si imbunatatirea rezultatelor tratamentului [1,3,6,8,9].

Scopul lucrarii este studierea particularitatilor de clinica si diagnostica fracturilor bazinului de tipul B si analiza rezultatelor tratamentului cu dispozitiv de fixare externa a oaselor pelviene

Pacienti si metode

Au fost analizate fisele de observatii ale 57 pacienti cu fracturile bazinului de tipul B, care au trecut tratamentul in CNSPMU in perioada 1997-2006, ceea ce constituie 24,4% din numarul total de traume ale bazinului. Virsta pacientilor varia intre 18 si 70 de ani, iar media este de 32±1,5 ani (р<0,05). Repartizarea pe sex: barbati - 37 (64,9%), femei - 20 (35,1%). Dupa cauzele traumei putem grupa: accident rutier - 32 (56,14%) pacienti, caderi de la inaltime - 16 (28,07%), in rezultatul diferitor comprimari - 9 (15,79%). In stare de soc traumatic au fost internati 69% din persoane. Fracturile bazinului in 52 de cazuri (91,22%) erau asociate cu leziunea organelor interne si fracturi ale altor segmente ale aparatului locomotor. Trauma cranio-cerebrala era prezenta la 26 (45,6%) de pacienti, trauma inchisa a cutiei toracice cu fracturi ale coastelor - la 33 (57,9%) pacienti, trauma abdomenului cu leziuni ale organelor interne - la 11 (19,3%) pacienti, diferite traume ale membrelor si articulatiilor s-au inregistrat in 25 (43,9%) de cazuri, ruptura vezicii urinare si uretrei - la 10 (17,5%) persoane. Evaluarea gradului de severitate a leziunilor s-a efectuat dupa scara ISS, propusa de S.Baker [2] si a constituit 18-50 puncte

Tuturor pacientilor li s-a aplicat terapie antisoc si s-a efectuat examinarea complexa. Diagnosticul clinic al fracturilor nu a intampinat dificultati, deoarece sindromul algic si instabilitatea inelului pelvin vizibil au afectat functiile statice si dinamice ale bazinului. Se observa pozitia fortata a bolnavilor, pacienti cu fractura pelvisului tip B₁ erau pozitionati pe spate, cu membrii inferioare flexate in articulatiile soldurilor si genunchilor. Orice miscare, atit activa cit si pasiva provoca dureri acute, indeosebi la abductia coapselor. Palpator se depista un gol mare la nivelul simfizei pubiene. In cazurile traumelor directe in regiunea simfizei pubiene erau prezente modificari evidente ale tesuturilor moi. Vizual se depista tumifierea in regiunea osului pubic, iar uneori si osului iliac cu hematom localizat. La majoritatea pacientilor (87%) aceste hematoame au aparut la 2-3 zile dupa trauma, dupa care s-au extins in regiunea perineului si pe partea interna a coapsei. Extinderea hematomului posttraumatic in canalul inghinal si obturator la 4 pacienti a dus la iritarea nervului obturator si retenta reflectorie de urina

Diagnoza finala a fost stabilita dupa rezultatele radiografiei si tomografiei computerizate. In afara de incidenta anteroposterioara standarta am folosit si radiografia bazinului in proectia oblica caudala, si deasemenea diagnosticul radiologic-functional a instabilitatii inelului pelvin prin aplicarea treptata a sarcinii si dupa metoda lui Revenco. Aceste metode sunt foarte informative pentru astfel de fracturi si sunt de un mare ajutor in diagnosticul fracturilor bazinului tip В. Pentru imaginea radiologica a bazinului erau caracteristice simptomele "cartii deschise" si "cartii inchise". Deplasarea maxima a oaselor in cazul fracturilor pelviene de tip "carte deschisa" era pina la 8 cm, in cazul traumelor de tip "compresie laterala", cu rotatie interna a oaselor bazinului, suprapunerea fragmentelor era pina la 2,7 - 3,2 см. La patru pacienti din aceasta grupa compresia laterala a oaselor pelviene era insotita de protruzia fosei acetabulare cu subluxatie capului osului femural

Toate persoanele cu fracturi ale bazinului de tipul В au fost repartizati pe grupe conform clasificarii M.Tile [7], modernizata de grupul AO (1987). Aceasta clasificare ia in consideratie directia de actiune a fortelor de deplasare, localizarea si caracterul leziunilor aparatului ligamentar, si deasemenea stabilitatea inelului pelvin. In grupa fracturilor bazinului de tipul В sunt incluse traumele cu lezarea incompleta a semiinelului posterior, care pot avea ca consecinta instabilitatea rotationala in jurul axei longitudinale si transversale (fig.1). Aceasta este o fractura relativ stabila cu pastrarea integritatii aparatului osos-ligamentar al semiinelului posterior pe partea dorsala, si uneori - cu diafragma pelvina intacta. Integritatea aparatului osos-ligamentar este lezata complet La astfel de fracturi se observa instabilitate rotationala, iar vertical - pozitia stabila a bazinului

В₁ В₂ В₃

Fig.1 Fracturi ale bazinului tip В (dupa M.Tile).

В.1: Leziunea inelului pelvin tip "carte deschisa", rotatie externa a oaselor bazinului (open book).

В.1.1. Lezarea unilaterala a semiinelului posterior tip "carte deschisa", cu indepartare neinsemnata.

В.1.2. Lezarea unilaterala a semiinelului posterior tip "carte deschisa", cu indepartare pina la 2,5 cm.

В.1.3. Lezarea unilaterala a semiinelului posterior tip "carte deschisa", cu indepartare mai mult de 2,5 cm.

В.2. Compresie laterala cu rotatie interna a oaselor bazinului..

В.2.1. Lezarea unilaterala a semiinelului posterior, lezarea semiinelului anterior pe aceeasi parte.

В.2.2. Lezarea unilaterala a semiinelului posterior, lezarea semiinelului anterior pe parte opusa.

В.3. Lezarea bilaterala a semiinelului posterior, lezarea uni- sau bilaterala a semiinelului anterior, compresiune laterala, contralaterala in "miner de galeata" (bucket handle).

Repartizarea pacientilor cu fracturi ale bazinului tip В este prezentata in tabelul 1.

Tabelul 1

Repartizarea pacientilor cu fracturi ale bazinului de tipul В

In primele ore dupa internare stabilizarea bazinului a fost efectuata la sase pacienti. Celorlalti li s-a aplicat tratament treptat: la pacienti cu fracturi de tip В₁ s-a instalat tractia scheletala de ambele membre inferioare, iar pacientilor cu fracturi tip В₂ s-a aplicat pozitia dupa Volcovici. Apoi la 5-8 zile dupa trauma s-a efectuat osteosinteza inchisa a pelvisului cu dispozitiv pentru repozitia si fixarea oaselor bazinului elaborat in clinica [9].

Particularitatea osteosintezei bazinului in fracturile de tipul B este metodica si unghiul introducerii elementelor fixatorii in oasele iliace. Primului grup de pacienti cu fracturi ale bazinului tip В₁ elementele fixatorii cu suport inelar erau introduse in crista iliaca sub un unghi deschis in fata si tesuturile moi se deplasau in directia opusa ca sa nu fie lezate in momentul corectiei. Suporturile pentru bazin erau instalate cu departare maxima a virfurilor anterioare. Apoi apropiindu-le am obtinut repozitia oaselor pubiene. Pentru al doilea grup de bolnavi cu fracturi ale bazinului tip В₂, elementele fixatorii erau introduse sub un unghi deschis in spate. Repozitia finala a fragmentelor semiinelului anterior s-a efectuat in dispozitiv prin metoda departarii virfurilor anterioare ale suporturilor pelviene. In 49 de cazuri a fracturilor bazinului tip В_1.1, В_1.2, В_2.1, В_2.2 ca elemente fixatorii s-au utilizat brose cu suport. In cazul fracturilor tip В_1.3. cu deplasare a oaselor semiinelului anterior mai mult decit cu 2,5 cm s-au folosit tije cu filet pentru cresterea duritatii fixarii oaselor bazinului in timpul deplasarii lor. In 54 de cazuri s-a atins un nivel satisfacator de reducere a fragmentelor prin metoda inchisa cu utilizarea dispozitivului pentru fixare externa. La trei pacienti cu fractura tip В₃, fractura cominutiva ramurei orizontale osului pubic si lezarea simfizei pubiene s-a efectuat osteosinteza combinata: reducerea deschisa a fragmentelor oaselor pubiene, fixarea lor cu placa reconstructiva si cu dispozitiv extern

Rezultate

In perioada postoperatorie bolnavi erau mai mobili, puteau sa se aseze sinestatator sau cu ajutorul, sa se ridice din pat, ceea ce serveste ca profilaxie a proceselor patologice posttraumatice si hipostatice in cutia toracica si cavitatea abdominala. Perioada tratamentului de stationar a constituit 30,1 zile, termenul de fixare a bazinului cu dispozitiv extern in mediu - 64 zile (р<0,05). Rezultatele au fost evaluate dupa scara lui s.a.majeed [5]. rezultatele excelente au fost in 16 (28,1%) cazuri, bune - la 23 (40,4%) pacienti, satisfacatoare - la 18 (31,6%) bolnavi, si rezultate nesatisfacatoare nu au fost prezente

Concluzii

Fracturile bazinului de tipul В sunt o parte componenta a traumatizmului multiplu si asociat. Utilizarea dispozitivului pentru repozitie si fixare a oaselor bazinului in peroada precoce a maladiei traumatice permite preintimpinarea dezvoltarii eventualelor compicatii legate cu hipodinamia, atingerea unui nivel satisfacator de reducere a fragmentelor si fixarea stabila a oaselor bazinului, nu cauzeaza dinamica negativa in procesul de recuperare, reduce perioada de tratament stationar si asigura un rezultat pozitiv

Bibliografia

1.     ALEXA O., IANCU C., VELICEASA B., PUHA B., GEORGESCU N. Rezultatele fixarii externe in fracturile inelului pelvin. Rev Med Chir Soc Nat, Iasi 2007, vol.111, no.2, p.428-434.

2.     BAKER S.P. et al. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma, 1974, vol.14, p.187-196.

3.     CULEMANN U., REILMANN H. Injuries of the pelvic ring. Unfallchirurg, 1997, vol.100, no.6, p.487-496.

4.     GANSSLEN A., POHLEMANN T.,TSCHERNE H. et al. Epidemiology of pelvic ring injuries. Injury, 1996, vol.27, suppl.1, S-A 13-S-A20.

5.     MAJEED S.A. Grading the outcome of pelvic fractures. J Bone Joint Surg, 1989, vol.71, p.304-306.

6.     PURGHEL Fl. Fracturile de pelvis si acetabulum. Tratat de patologie chirurgicala. Sub redactia N. Angelescu, Bucuresti, 2001, р.2355-2364.

7.     TILE M. Fractures of the pelvis and acetabulum. Third Edition. Baltimore, 2003, 830p

8.     ГРЯЗНУХИН Э.Г., СОЛОМИН Л.Н., СТЭЛЬМАХ К.К. и др. Травма таза. В кн. Травматология и ортопедия. Санкт-Пертербург, 2006, т.4, с.7-91.

9.     КУСТУРОВ В., ГИДИРИМ Г., ГОРНЯ Ф. Повреждения костей таза (клиника, диагностика, лечение). "Sirius", Кишинев, 2007, 144с.