|
|
|
ASISTENT MEDICAL GENERALIST
INGRIJIREA PACIENTEI CU DISGRAVIDIE
MOTTO :
,, SA FI MAMA ESTE O MINUNE
CU GREUTATE MARE
IAR COPII SUNT PRIMELE
MINUNI ALE MINUNILOR''
GEORGE G. LONGINESCU
CUPRINS
anatonia organelor genitale feminine
functiile ap. genital feminin
definitie
clasificare
etiologie( cauze)
simptomatologie
explorari
prognostic
tratament
evolutie
complicatii
educatie pentru prevenire
BIBLIOGRAFIE
Autor : Lucretia Titirca, editia 1999
MOTIVATIE
,,O buna stare de spirit este un drept indescriptibil al omului.
In spirit traditional, viata omului nu are pret.
Asistenta medicala are datoria de a lupta impotriva oricarei afectiuni, ceea ce presupune insa, lupta impotriva tuturor cauzelor care o determina.Pentru aceasta trebuie sa dovedeasca o buna pregatire si multa competenta in munca sa.
Epoca in care traim a fost marcata prin progresele considerabile ale stiintei si tehnicii, ca si importante realizari sociale si economice. ''
I . NOTIUNI GENERALE DESPRE NURSING
I.1.Definirea nursingului
,, Nursingul inseamna sa ajuti individul sanatos sau bolnav sa-si gaseasca calea spre sanatate sau reabilitate, sa ajuti individul sa-si foloseasca fiecare actiune pentru a promova sanatate sau rebilitatea cu conditia sa aiba taria, vointa si cunostiintele necesare pentru a o face, si sa actionezi in asa fel incat acesta ,,sa-si poarte de grija singur'' si cat mai curand posibil ''.
Procesul de nursing este o metoda de a face ceva care simplifica in general mai multe etape pentru a ajunge la un rezultat, este aplicare rezolvarii problemelor pentru ingrijirea pacientului .Se obisnuieste sa se indentifice si implementeze stintific ingrijirile realizand in final evaluare acestora.
Misiunea nursingului in societate este de a ajuta indivizii , si familiile si grupurile sa-si stabileasca si sa-si realizeze potentialul lor fizic si sa o faca in contextul solicitarii mediului in care traiesc si muncesc.Aceasta o obliga pe asistenta medicala sa desfasoare si sa indeplineasca atributii privitoare la promovarea si mentinere sanatatii perecum si prevenire bolilor si ingrijire acestora in timpul lor , incluzand recuperarea pacientiilor cu toate apectele fizice mintale si socio-cultulare.
Nursingul consta in asigurarea ingrijirilor atat a indivizilor cat si a familiilor si grupurilor, de la conceptie pana la moarte. Putem spune deci ca, nursingul este atat o arta cat si o stiinta care necesita intelegerea si aplicarea cunostintelor si deprinderilor specifice disciplinei, inspirandu-se din cunostintele si tehnicile derivate din stiintele umaniste, fizice, sociale, biologice si medicale.
Asistenta medicala are obligatia sa asigure aplicarea nursingului in toate aspectele ocrotirii sanatatii si ingrijirii acestuia, cunoscand individul, comunitatea cat si conjunctura psiho-sociala, incurajand, educand increderea in sine si auto determinarea umana.
La nivelul Organizatiei Mondiale a Sanatatii (OMS) nursingul este o parte integrata a sistemului de ingrijire si promovare a sanatatii, ingrijirea persoanei bolnave fizic, psihic sau persoane cu handicap de toate varstele, asezari in toate unitatile comunitare si toate formele de asistenta, deci nursingul este o parte integranta a sistemului de asistenta sociala, prevenirea bolilor si ingrijirea bolnavilor.
In cadrul acestui larg spectru de ingrijire, fenomenele de interes deosebit pentru asistenta medicala sunt raspunsuri individuale, de familie, de grup, la problemele reale si potentiale.Aceste conditii umane merg la reactiile de redobandire a sanatatii pentru un episod individual de boala, pana la dezvoltarea unei metode de promovare a sanatatii populatiei pe termen lung.
Se poate spune ca nursingul are ca scop,,a trata'' , ,,a ingriji'' si ,,a gestiona'', fixand 5 sarcini :
-mentinerea sanatatii
-prevenirea imbolnavirilor
-tratarea imbolnavirilor
-recuperarea
-asistarea pana la moarte
I.2.Conceptul Virginiei Henderson
,,Individul este o entitate bio-psiho-sociala, formand un tot indivizibil cu nevoi fundamentale(comune tuturor) cu manifestari specifice pe care si le satisface singur daca se simte bine''.
In conceptul Virginiei Henderson, nursingul reprezinta totalitatea ingrijirilor acordate omului, bazate pe cele 14 nevoi fundamentale :
1. Nevoia de a avea o buna respiratie si circulatie
2. Nevoia de a se alimenta si hidrata
3. Nevoia de a elimina
4. Nevoia de a se misca si a pastra o buna postura
5. Nevoia de a dormi si de a se odihni
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca
7. Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale
8. Nevoia de a fi curat, a-si proteja tegumentele
9. Nevoia de a evita pericolele
10. Nevoia de a comunica
11. Nevoia de a-si practica religia
12. Nevoia de a se realiza
13. Nevoia de a se recrea
14. Nevoia de a invata
Rolul nursingului este de a ajuta persoanele, familii, grupuri, in a optimiza si integra functiile fizice, psihice si sociale care sunt afectate in schimbarea starilor de sanatate.Nursingul se ocupa de mentinerea, promovarea, protejarea sanatatii,ingrijirea bolnavilor si reabilitarea lor.Asistenta este plasata pentru a acorda ingrijiri 24 ore pe zi celor care au nevoie, pentru a ajuta bolnavul sa-si pastreze dorinta de a trai, sa se adapteze impedimentelor ce decurg din starea sa sau sa moara cu demnitate atunci cand moartea este inevitabila.
Asistenta medicala generalista trebuie sa fie capabila sa :
-identifice nevoile individului
-sa realizeze ca individul este o fiinta bio-psiho-sociala,
-stabilind ingrijiri necesare
-sa-si adapteze functiile sale la nevoile sanatatii colectivului, individuale sau de grup, dovedind si insusindu-si tehnici speciale de nursing
-sa-si asigure o buna pregatire profesionala continua
-sa-si evalueze rezultatele activitati si ingrijirile efectuate.
Pe langa competenta profesionala si caracter moral trebuie sa prezinte rapiditate si promptitudine in luarea decizilor, rapiditate in miscari, calm si blandete in comportament.
Dosarul de ingrijire este suportul procesului de nursing.Este un document individualizat si actualizat care regrupeaza intru-un singur document toate datele necesare pentru cunoasterea pacientului, pentru supravegerea tratamentului si acordarea ingrijiriilor.
Documentele dosarului sunt :
-lista cu datele necesare -anamneza
-planul de ingrijire
-documente de observare si evaluare
II. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A APARATUL GENITAL FEMININ
1. ORGANELE GENITALE EXTERNE
a. muntele lui Venus
b. labiile mari
c. labiile mici
d. vestibulul vaginal
e. orificiul uretral
- f. orificiul vaginal
Organele erectile ale vulvei :prin structura si functionabilitatea lor,participa la crearea unei senzatii placute si realizarea actului sexual.
Sunt reprezentate :
a).clitoris ;
b) corpusculii tactili ai labiilor mici ;
c).bulbii vestibulari.
2. ORGANELE GENITALE INTERNE
Organele genitale interne cuprind vaginul, uterul, tuba uterina si ovarul intre care exista o stransa corelatie fiziologica. Ele ocupa cea mai mare parte a pelvisului, strabatand perineul pana la vulva.
A. VAGINUL este un conduct musculo-membranos, cilindric, turtit anteroposterior, impar si median, care se continua cu uterul in sus, iar in jos se deschide prin orificiul vaginal in vestibulul vaginal. Peretele anterior vine in raport cu uretra si vezica urinara, iar peretele posterior cu rectul si fundul de sac al Douglasului. Peretii vaginali sunt apropiati la nulipare si departati la multipare.Vaginul pana la copulatie este un conduct virtual prin care trece prin care trece fluxul menstrual precum si secretiile normale si cele patologice vaginale. Este calea normala de eliminare a produsului de conceptie. Elasticitatea lui depinde de varsta si de raporturile sexuale. Se continua cu uterul pana la colul uterin si fundurile de sac vaginale. Vaginul are lungimea la nou-nascuta de aproximativ 3 cm, la pubertate 6 cm si de 7-8 la adulta.Mucoasa vaginala nu are glande, este mai subtire la fetite si dupa menopauza, se ingroasa in timpul vietii sexuale si in sarcina.
Sub mucoasa se gaseste un strat muscular,iar intre ele un tesut erectil format din legaturi musculare circulare si un plex venos.Secretiile vaginului au un rol important nu numai in realizarea actului sexual,dar si pentru stabilirea ph favorabil motilitatii spermatozoizilor. In momentul ovulatiei ph-ul este de 4,8-5 ; ajungand pana la 8 in timpul menstruatiei.Aciditatea vaginala are importanta si pentru flora microbiana.
Flora saprofita este constituita, in cea mai mare parte, de bacilul Doderlein, care participa la metabolismul glucidic, eliberandu-se acidul lactic.
Flora de gradul I : - contine numai bacili Doderlein
-se dezvolta sub ph 5
Flora de gradul II : - contine coci si bacili difterosi
Flora de gradul III : - lipsa bacilului Doderlein
- prezinta o flora microbiana mixta polimorfa.
Secretia vaginala este formata din secretii din vecinatate amestecate cu celulele descuamate, glicogen, acid lactic, acid piruvic. Microbismul vaginal se modifica de la nivelul vaginal ascensioneaza spre uter si rechini, determinand infectii. Ea este oprita in aceasta ascensiune de doua bariere naturale : fluxul urinar si glera cervicala.
B. UTERUL este un organ musculo-cavitar, care primeste oul in cavitatea sa, il retine, il fixeaza, il protezeaza si il nutreste, dezvoltandu-l de-a lungul celor 280 zile, dupa care devine agentul principal in expulzia fatului.La nivelul uterului au loc modificari periodice care realizeaza menstruatia.
Este situat in pelvis deasupra vaginului, intre vezica, anterior, si rect posterior. Uterul are forma de trunchi de con sau para usor turtita ventro-dorsal. Intre fata dorsala a uterului si rect se afla ,,fundul de sac Douglas ''. Este punctul cel mai jos situat al cavitatii peritoniale. Aici se gasesc ansele intestinale, iar patologic se aduna colectiile purulente sau revarsatul sanguin.
Dimensiunile uterului la nulipara sunt de 18 cm lungime, 4 latime si 2-2,5cm grosime, iar la multipare de 8-9 cm lungime, 5-6 cm latime si 3 cm grosime. In timpul sarcinii uterul creste in volum, putand deveni organ abdominal. Mai poate creste si in tumori uterine (benigne-fibrom sau maligne-cancere).
Casic uterul negravid are urmatoarele portiuni, de sus in jos :
-fundul uterin, parte coronariana a uterului, prezinta dinainte inapoi, insertia celor doua tube uterine, ligamente utero-ovariene si ligamente rotunde.
-corpul uterin este usor turtit antero-posterior
-istmul uterin este partea care in sarcina desparte corpul de colul uterin deschis in a doua jumatate a sarciinii sub denumirea de ,,segment'' reprezinta un reper important in efectuarea inciziei operatiei cezariene.
-colul uterin este lung de 3 cm, se sub imparte in doua portiuni: una superioara, supravaginala si alta caudala, proeminand in vagin, reprezentand partea vaginala a colului.
Cavitatea uterina este mai larga in partea superioara, reducandu-se spre col unde da nastere canalului cervical care comunica cu vaginul prin orificiul uterin extern. Lungimea canalului cervical este de 2,8 cm la virgine.
Mucoasa uterina (endometrul) este supusa unor modificari ciclice lunare coordonate hormonal, ce se elimina prin menstruatie. Datorita secretiei gelatinoase si bogate in mucus, este un dispozitiv de protectie impotriva ascensiunii germenilor din vagin, dar favorabil patrunderii spermatozoizilor datorita ph-ului alcalin.
Uterul primeste si fixeaza blastocitul in endometrul(ovoimplantatia) transformat estrogeno-progestativ si asigura hranirea si dezvoltarea oului care este lipsit de rezerve nutritive, in cele 9 luni de gestatie.
C.TROMPELE UTERINE ( salpinga sau tube uterine)
Sunt in numar de doua, situate de o parte si de alta a uterului,sunt conducte in forma de trompeta, ce se intind intre uter si ovar. Ele conduc ovulul captat spre uter, adapostesc intalnirea gametului feminin (ovulul) cu gametul masculin (spermatozoidul) si permit fecundarea in treimea exterioara a sa.
Mobila si de consistenta moale, fiecare tuba are lungimea de 10-12 cm. Prezinta 4 parti :
-interstitiala(in peretele uterin)
-istmica(3-4 cm)
-ampulara(7-8cm)
-pavilionara, in forma de palnie(1,5-2 cm
Tuba prezinta doua orificii : unul uterin la nivelul fundului uterin si unul la nivelul pavilionului tubei, cu deschidere in cavitatea abdominala. Pavilionul tubei prezinta mai multe franjuri dintre care unul mai mare care asigura legatura dintre ovar si pavilionul tubei.Pavilionul tubei cupleaza ovulul de la suprafata ovarului. Uneori, anormal, nidarea, oului se face in afara uterului, in tuba, pe ovar, peritoneu sau ansele intestinale, dand nastere sarcinii ectopice sau extrauterine. Obstructia tubei constituie o cauza de sterilitate.
D.OVARELE
Sunt glande perechi cu dubla functie : excretorie-ovulul si secretorie-endocrina. Ele determina caracterele sexuale principale si secundare ale femeii. Sunt situate in interiorul abdomenului, in cavitatea pelvina, de o parte si de alta a uterului, in cavum retrouterin. Au forma ovoidala, culoare alb-galbuie si consistenta elastica, o lungime de 3 - 5 cm, latime 3 cm, grosime 1-2 cm, greutate 6-8 g, volumul lor variind in functie de varsta. Pe suprafata ovarelor exista mici vezicule cu dimensiuni variabile si reprezinta foliculii ovarieni De Graaf. Fiecare ovar contine la nastere aproximativ 400000 de foliculi, din care se vor matura doar 300-400, care vor ajunge sa fie ovulati. Ovulul crescut pe suprafata ovarului, este eliminat prin rupere dand nastere la hemoragie. Daca ovulul ramane nefecundat 24 ore, foliculul De Graaf degenereaza si poarta denumirea de corp galben care secreta progesteron. Prin ovogeneza din ovogonie se formeaza ovulul. Incepand de la pubertate, in fiecare luna in cadrul ciclului menstrual, aproximativ la jumatatea lui, un singur folicul creste si se maturizeaza, iar ovulatia se face alternativ numai de catre un ovar. Ovogeneza se mentine pe tot parcursul vietii sexuale, de la pubertate la menopauza, exceptand perioadele de gestatie.
Foliculina, hormon specific sexului feminin, este produsa de celulele situate in ovar. Secretia de foliculina atinge doua perioade maxime : in momentul ovulatiei si spre a 21-a zi a aceluiasi ciclu. Spre sfarsitul vietii genitale (menopauza) ovulul sufera modificari, imbatraneste.
1.2 GLANDELE ANEXE ALE APARATULUI GENITAL FEMININ :
-.GLANDELE LUI BARTHOLIN
-.GLANDEL PERIURETRALE
-.GLANDELE VESTIBULARE
-.GLANDELE MAMARE
Notiuni despre ovulatie :
III. SEMIOLOGIA SARCINII
1.Semne clinice in sarcina.
Semne prezumtive.
a). Amenorea este un semn important la o femeie sanatoasa, tanara, cu o viata sexuala normala si o menstruatie ce apare regulat, in fiecare luna.
Amenorea este prezenta si in sarcina extrauterina, lactatie, climax, in anumite boli cronice, tulburari hormonale.
b). Tulburari neuro vegetative : greturi, varsaturi matinale, ptialism, constipatie, balonare, modificari psihoafective si comportamentale, oboseala, somnolenta, tulburari bizare de miros si gust, ameteala, lipotimie.
c). Tulburari de mictiune : polakiurie, poliurie, nevoia imperioasa de a urina.
Tulburari de probabilitate si certitudine :
a). Modificari ale sanilor : sanii cresc in volum si greutate, devin mai sensibili la atingere. Se pigmenteaza mamelonul si areola perimamelonara. Uneori apare colostrul.
b). Modificari de coloratie a tegumentelor si mucoaselor- pe fata apare masca de sarcina sau ,,cloasma'' gravidica , linia mediana pubosubombilicala, mucoasa vaginala este violacee.
c). Detectarea auditiva a batailor cordului fetal ( BCF)- pot fi auzite din lunile 3-4 de sarcina. BCF-urile au o frecventa de 120-140 pe minut.
d). Perceperea miscarilor active fetale : sunt neregulate, nedureroase, sunt bine percepute seara, in decubit dorsal in pat. La inceput se percep sub forma unor vibratii, ca apoi sa fie bine definite. La primipare se percep mai greu in saptamana 18 iar la multipare in saptamana 16.
e). Modificari de volum ale abdomenului : se datoreaza cresterii uterului gravid cu 4 cm pe luna. Inaltimea fundului uterin variaza in functie de varsta sarcinii, cantitatea de lichid amniotic, marimea fatului.
f). Modificarile uterului : in primele zile de sarcina sunt greu decelabile, impunand explorari paraclinice.
g). Modificari de contractilitate uterina : apar din luna a 6-a saptamana de gestatie, sub forma unor contractii uterine ce dureaza 15-30 secunde.
2. Stabilirea varstei sarcinii
Se calculeaza astfel : de la data ultimei menstruatii, acesteia i se adauga 10 zile si puls 9 luni ( exemplu : UM 16 aprilie +10 zile=26 aprilie +9 luni=26 ianuarie).
Perioada de gestatie este 280 zile sau 40 saptamani.
Inaltimea fundului uterin - reprezinta distanta dintre fundul uterin si marginea superioara a simfizei pubiene. Aceasta se imparte la 4, iar la rezultat se adauga o unitate. Rezultatul obtinut ofera varsta sarcinii in luni ( ex. Distanta 32 cm ; 32 :4=8 ;8+1=9 luni.
Data primelor miscari fetale : se constituie ca apare la 4 luni la multipare si la 4 jumate la primipare.
Talia fatului este apreciata indirect, prin masurarea inaltimii fundului uterin si a circumferintei abdominale.
Maturatia fetala se apreciaza cu ajutorul metodelor paraclinice, neinvzive si invazive.
2. Examene paraclinice :
hemoleucograma
grup sanguin si Rh (si la sot)
sumar de urina
examenul secretiei vaginale
examen colpocitologic Babes-Papanicolau
glicemie ,VSH
calcemie
proteinemie
uree sanguina
examen ecografic al abdomenului
RBW si testHIV
IV. IGIENA SARCINII
Igiena sarcinii cuprinde totalitatea masurilor igienico-dietetice ce concura la o evolutie normala a sarcinii, a nasteri si a lauziei. In alimentatia gravidei trebuie sa se tina seama de varstei gravidei, climat, particularitati somatometabolice, varsta sarcinii, sarcina unica sau multipla. Pe tot parcursul sarcinii, alimentatia trebuie sa fie hiperproteica, hipervitaminizata, bogata in alimente care contin Ca, Fe, dar normocalorica. Necesarul de alimente este mai crescut in trimestrele II si III de sarcina. La sfarsitul sarcinii, ideal este ca gravida sa cantareasca cu 10 -12 kg peste greutatea dinainte de sarcina. Se vor evita conservantele, bauturile alcoolice, condimentele in exces si tutunul.
O atentie mare se acorda profilaxiei cariei dentare, prin spalarea dintilor de 3 ori pe zi si fiecare gingie se va frictiona 2-3 minute. Se va evita constipatia prin miscare si alimentatie si la nevoie laxative usoare.
Se va acorda o atentie deosebita gravidelor care muncesc, ele avand nevoie de o alimentatie calorica superioara gravidei casnice. Alimentatia in travaliu se reduce la minimum, reducandu-se la lichide usor zaharate si vitaminizate.
Medicamentele si sarcina
Este de preferatca cel putin in primele 3 luni de sarcina sa nu consume nici un fel de medicament. Sunt contraindicate antibioticele, hormonii sexuali, citostaticele si medicamente troidiene. In cazul unei afectiuni care ar necesita terapie medicamentoasa este necesara prezentarea la medicul specialist.
Medicamentele pot actiona direct asupra dezvoltari produsului de conceptie, producand avort, tulburari grave de dezvoltare, malformatii sau chiar moartea fatului.
V. DISGRAVIDIILE
1.Definitie :
Termenul de disgravidie(dis=perturbare) corespunde cel mai bine conceptilor patologice actuale, care considera aceste boli ca perturbari ale echilibrului fiziologic de sarcina. Ele apar odata cu sarcina, dispar odata cu terminarea sarcinii, majoritatea lasand sechele tardive.
2. Clasificare :
a).Disgravidiile precoce caracteristice primei jumatati a sarcinii, sunt ptialismul si varsaturile incoergibile (hiperemesis gravidarum).
b).Disgravidiile tardive sunt caracteristice celei de-a doua jumatati a sarcinii.
Formele initiale sunt : albuminuria gravidica (A), edemele de sarcina (E), hipertensiunea gravidica(H), alcatuind sindromul AEH ; o forma avansata este sindromul neurovascular de alarma - preeclamsie sau eclampsismul.
Formele grave sau neglijate sunt cu manifestari convulsive - eclamsia ; cu manifestari apopletice-apoplexia uteroplacentara ; hematoamele genitale.
Formele cu manifestari minore la nivelul unui organ sau a unui sistem sunt denumite si organopatii de sarcina : dermatopatii gravidice, flebopatii gravidice, hepatopatii gravidice, neuropatii gravidice, psihopatii gravidice, osteopatii gravidice, arteropati gravidice.
Disgravidiile prezinta un interes in patologia sarcinii, prin frecventa si prin influenta lor asupra morbiditatii si mortalitatii materno-fetale si nasterii premature.
a). Disgravidiile precoce = disgravidiile din prima jumatate a sarcinii
Greturile si varsaturile in primul trimestru de sarcina sunt acceptate ca un fenomen obisnuit si au fost considerate ca unul din inconvenientele ce insotesc o mare parte din sarcini. Aceste simptome dispar, in general spre sfarsitul trimestrului I de sarcina.
Intr-o proportie mult mai mica de cazuri, varsaturile devin mai serioase si persistente tot timpul zilei, chiar si noaptea.Acestei forme de varsaturi i s-a atribuit termenul de disgravidie precoce, hiperemesis gravidarum sau varsaturi incoercibile.
Se considera ca termenul de ,,hiperemesis gravidarum'', sau varsaturile pernicioase (incoercibile) in sarcina, se atribuie numai acelor gravide ce prezinta varsaturi incurabile si nutritie perturbata, cu modificarea balantei electrolitilor, pierderea in greutate de 5% sau mai mult, acetonuriei, cu tulburari neurologice in final, leziuni hepatice, hemoragi retiniene si renale.
Varsaturile gravidice pot imbraca diverse forme clinice :
- varsaturile simptom survin dimineata pe stomacul gol. Nu impiedica alimentatia, nu altereaza starea generala. Nu sunt considerate patologice ;
- varsaturile simple, de tip benign (emesis) sunt mai frecvente, survenind atat pe stomacul gol cat si dupa ingerare de alimente. Ele intra in cadrul patologicului, fiind insotite de greturi, sialoree, tulburari senzoriale, pervertirea mirosului si a gustului. Nealterand insa starea generala le consideram de natura benigna.
- varsaturile grave, incoercibile (hiperemesis gravidarum) se caracterizeaza printr-o intoleranta gastrica completa si fenomene inanitie, cu tulburari de metabolism. Aceastea intra in cadrul patologicului.
Stadii de evolutie clinica :
1. Perioada de debut este denumita de Paul Dubois perioada de slabire, iar de Aburel perioada reflexa. Se caracterizeaza prin imposibilitatea alimentarii bolnavei, datorita frecventei varsaturilor. Greutatea corporala scade cu aproximativ 300-500 g / zi. Datorita lipsei de ingestie apare constipatia, iar datorita dezhidratarii apare oliguria.
2. Perioada de stare este denumita perioada febrila sau tahicardica de catre P. Dubois, sau perioada de complicatii secundare reversibile de catre Aburel. Din cauza intolerantei gastrice complete apar fenomene de inanitie, deshidratare, pierderi de saruri minerale, glicogen, proteine, vitamine, ce duc la tulburari in metabolismul gravidei gravidei (proteic, glucidic, lipidic, hidric, mineral).
Consideram ca deshidratarea este factorul cel mai important, un indiciu al deshidratarii fiind hemoconcentratia. In cadrul disgravidiilor precoce constatam o deshidratare hipertona.
Producerea de acid aceto-acetic, betahidroxibutiric si acetona (corpi cetonici) si excretia lor in urina rezulta din oxidarea imperfecta a grasimilor, consecutiv lipsei de hidrati de carbon, pentru metabolismul adecvat al grasimilor.
Simptomatologia acestei perioade : varsaturile devin din ce in ce mai frecvente, uneori repetandu-se fara pauza ; greutatea corporala scade, aproape cu 1/3. Apare tahicardia (120/min), insotita de ridicare curbei termice, traducand stare toxica determinata de tulburarile grave de metabolism. Ca urmare a insuficientei hepatice apare un subicter. Tensiunea arteriala scade, bolnava este adinamica, oliguria se accentueaza.Apare albuminuria ce se poate insoti de cilindri hialini, granulosi si hemoglobinurie.
Examinarile de laborator pun in evidenta prezenta corpilor cetonici in urina, ca rezultat al epuizarii rezervelor de glicogen din ficat si deci arderi incomplete ale grasimilor. Urobilina si sarurile biliare care apar traduc tulburarile functiei hepatice. Vascozitatea sanguina crescuta, hiperglobulia se explica prin deshidratare. Rezerva alcalina este scazuta, clorul, sodiul si potasiul sanguin scad. Asistam de asemenea la o scadere accentuata a vitaminelor din organism. Cresterea frecventei varsaturilor, pulsului tahicardic, subfebrilitatile, curba ponderala in scadere progresiva si acetonuria sunt semne de alarma ale trecerii intr-o forma clinica ireversibila, pentru evitarea careia suntem obligati sa intrerupem sarcina. Daca in faza a doua nu se iau masurile terapeutice adecvate se poate ajunge la cea de a treia faza.
3. Perioada terminala este denumita perioada nervoasa, de P. Dubois, sau perioada complicatilor tardive ireversibile, de Aburel.Prin gradul avansat al tulburarilor metabolice, in aceasta perioada se instaleaza alterari organice profunde, ce pot fi influientate medicamentos, nici chiar prin evacuarea oului.
Apar primele semne ale alterarii sistemului nervos, cu tulburari mintale de tipul psihozei Korsakoff, cu fenomene de polinevrita. Se observa incoerenta in gandire, lacune de memorie, diminuarea reflexelor, apoi aspectul clinic se poate schimba brusc, varsaturile inceteaza, alimentele sunt tolerate in stomac, fara a fi digerate. In locul constipatiei apare diarea, in locul starii de adinamie apare o stare de agitatie intensa, femeia prezentand delir, halucinatii, convulsii ale extremitatilor, nevrite. Urina scade pana la anurie, cu o mare cantitate de albuminurie. Icterul se intensifica, apar tulburari de vedere si decesul poate surveni in 24-48 de ore.
Prognosticul varsaturilor de sarcina (hiperemesis gravidarum) este grav in cazul in care nu este insotit de o terapie corecta si intr-o faza cat mai precoce. Urmarea nefasta poate interesa atat produsul de conceptie ( cercetari moderne arata ca disgravidia precoce netratata duce la malformatii, chiar la moartea acestuia), cat si la organismul mamei (putand duce pana la deces).
Tratamentul
In formele usoare si medi ale varsaturilor de prim trimestru, terapia va consta in simptomatice de combatere a varsaturilor cu activitate centrala si periferica, corectia vitaminica, se iau masuri de reechilibrare volemica, hidroelectrolitica, metabolica, hematologica.
Alimentatia parenterala se face prin perfuzie intravenoasa cu glucoza 5-10%, aminofuzin, trofizan, ser fiziologic, solutie de KCL. In acest timp se monitorizeaza curba ponderala,tensiunea arteriala, pulsul, starea tegumentelor si mucoaselor, ionograma plasmatica si urinara, biochimia, corpii cetonici urinari. Durata tratamentului este in functie de reechilibrarea bolnavei si de oprirea varsaturilor.
Cand toate masurile terapeutice de corectare metabolica, volemica, nu se echilibreaza gravida pentru a preveni aparitia modificarilor ireversibile letale se recurge la intreruperea terapeutica a sarcini.
Un tratament corect trebuie sa vizeze :
1. Sedarea sistemului nervos si a hiperreflectivitatii uterogastrice ;
2. Crectarea tulburarilor de metabolism ;
3. Supravegerea atenta a evolutei bolii prin urmarirea parametrilor clinici si de laborar.
b.Disgravidiile tardive=disgravidiile din a doua jumatate a sarcinii
In disgravidiile tardive tulburarile merg mai mult pe sistemul vascular.
Clasificarea disgravidiilor tardive :
1. Disgravidii functionale sau proprii sarcinii, care apar si dispar odata cu
sarcina, nelasand sechele.
2. Disgravidii pe fond lezional preexistent (reno-vasculare)
Tulburarile functionale intalnite in disgravidiile tardive le putem grupa in patru categorii :
1. Tulburari vasculare
2. Tulburari endocrine
3. Tulburari enzimatice
4. Tulburari ale metabolismului apei si electrolitilor
1. Tulburari vasculare. Incitatile sistemului vascular, pornite de la uter, se relecta asupra sistemului vascular, fie pe portiuni localizate ale acestuia sau in mod generalizat, prin intermediul centrilor nervosi corticosubcorticali. Prin metode de capilaroscopie s-a putut pune in evidenta un spasm vascular precapilar, cu tulburari hipoxice consecutive, ceea ce duce la modificari in permeabilitatea peretelui vascular,care devine permeabil pentru albumine, lichide in exces, aparand edemele.Asistam la doua fenomene de natura vasculara : o hipertonie periferica si o permeabilitate vasculara crescuta ( consecinta lor este hipertonia arteriala si edemele).
2. Tulburari endocrine. Functiile endocrine sunt interesate. Indeosebi asistam la o disfunctie placentara, manifestata prin scaderea estrogenilor ; mai ales a estriolului, precum si o scadere a pregnandiolului, de asemenea la o eliminare exagerata de corticosteroizi, mai ales mineralocorticoizi (DOCA) ;17-cetosteroizi de origine suprarenala scad usor sau se mentin la valori normale. Aceste modificari endocrine explica in parte tulburarile in metabolismul apei si al electrolitilor.
3. Tulburari enzimatice din disgravidiile tardive se rezuma la scaderea colinesterazei si histaminazei si la cresterea histaminei si acetilcolinei.
4.Tulburarile metabolismului apei si electrolitilor. In disgravidiile tardive se observa o retinere de Na si K. Paralel se constata si o retinere de apa. Cu ajutorul dilutiei de izotopi s-a constatat ca in disgravidii predomina retentia de apa, fata de retentia de electroliti.
Disgravidiile tardive pot prezenta forme clinice initiale, forme clinice avansate si forme grave.
Formele clinice initiale ale disgravidiilor tardive sunt :
a).Albuminuria gravidica (A)
b).Edemele de sarcina (E)
c).Hipertensiunea gravidica (H)
Ele formeaza sindromul AEM.
Albuminuria gravidica
Uneori in sarcina apare o permeabilitate a epiteliilor renale pentru albumina. Fie ca este vorba de o alterare trecatoare a epiteliilor renale, fie ca intra in joc un spasm vascular, albumina constituie simptomul principal. Albuminuria usoara prezinta urme la majoritatea gravidelor, nu are semnificatie patologica ; albuminuria gravidelor cu afectiuni renale cronice si ale cailor urinare, albuminuria gravidica adevarata, intim legata de prezenta si dezvoltarea oului, traduce o stare de sarcina patologica. Se considera patologica daca albuminuria depaseste 0,30 g/24 ore. Depasirea a 2 g/24 ore intuneca mult prognosticul.
Edemele de sarcina
Gravida creste in greutate, in mod normal, proportional cu evolutia sarcinii. Se considera patologica o crestere in greutate ce depaseste 1 kg/luna, in trimestru II de sarcina, si 2 kg/luna in ultimul trimestru de sarcina.
Edemele patologice intereseaza mai ales membrele inferioare. La inceput au un caracter trecator, aparand ziua si disparand dupa repausul din cursul noptii, cu timpul devin permanente, cuprinzand gambele si coapsele. Fata se edematiaza, devine palida. Edemul cuprinde peretele abdominal, organele genitale externe. Intr-un stadiu mai avansat de generalizare, interesand viscerele, cavitatea pleurala, peritoneala, pericardica, da nastere hipofizei gravidice. Albuminuria este evidenta. Edemele de sarcina pot aparea singure sau asociate cu hipertensiunea de sarcina sau nefropatia gravidica.
Hipertensiunea gravidica
In cursul sarcinii, tensiunea arteriala ramane normala, maxima 10-12 cm Hg si minima 6 - 7 cm Hg. In sarcina patologica apare, deseori, in ultimele luni de sarcina, o ridicare a tensiunii arteriale. Clinic stabilim trei grade de hipertensiune gravidica : gradul I - hipertensiune usoara, sub 160/100 mm Hg ; gradul II - hipertensiune mijlocie, 160/100 - 180/120 mm Hg ; gradul III - hipertensiunea grava, peste 180/120 mm Hg.
Cresterea tensiunii arteriale peste 160/100 duce la modificari vasculare in creier, rinichi, placenta (toate organele vitale). Netratata, hipertensiunea de sarcina duce la eclamsie, moartea fatului in uter, leziuni distrofice in ficat, rinichi, placenta etc.
Examenul fundului de ochi si masurarea tensiunii arteriale retiniene (T.A.R) in disgravidiile hipertensive sunt de un real folos pentru depistarea precoce, preclinica, a disgravidiiei tardive si pentru stabilirea prognosticului si evolutiei hipertensiunii din sarcina. Ne intereseaza in deosebi T.A.R, care creste mai precoce si mai mult decat tensiunea arteriala humerala.
Formele clinice avansate si grave ale disgravidiilor tardive
1. Preeclampsia este un simptom premergator a sindromului neurovascular de alarma cunoscut sub numele de eclampsism sau preeclampsie. In cadrul acestui sindrom apar tulburari nervoase, ce preced cu cateva ore eclampsia. Cunoscand aparitia acestor semne premergatoare, putem aplica o terapie profilactica. Bolnava este astenica, cu o stare de somnolenta. Alteori este agitata, prezentand tulburari psihice. Apare o cefalee, asociata cu tulburari senzoriale (vartejuri in urechi, diplopie, uneori amauroza). Se asociaza cu varsaturi, dureri epigastrice, polipnee. Aceste simptome apar pe langa triada de baza a disgravidiilor.
2. Eclampsia este un sindrom specific sarcinii. Clinic caracteristicele eclampsiei sunt convulsile. Mecanismul fizio-patologic este cel vascular, la care se adauga edemul cerebral.
Simptomatologie.
Clinic se descriu 4 faze in evolutia accesului eclamptic :
a) Faza de invazie este scurta ( 30 sec-1min), cunoscuta sub denumirea de faza grimaselor : fruntea incretita, ploapele se deschid, limba iesita din gura, cu mici miscari de propulsie si retragere. Globii oculari privesc in sus si in afara.
b) Faza de convulsii tonice dureaza 30 sec . Contractiile mici sunt inlocuite cu contractura intregul corp. Capul plecat spre spate, coloana vertebrala in opistotonus. Respiratia se opreste prin contractia diafragmului, fata se cianozeaza.
c) Faza de convulsii clonice : in aceasta faza, musculatura se destinde, respiratia se reia printr-o inspiratie profunda si zgomotoasa.Apar miscari clonice, sacadate si frecvente, localizate mai ales la cap si membre. Membrele superioare au o miscare caracteristica de tobosar. Aceasta faza dureaza 3-4 minute.
d) Faza comatoasa poate dura 1-2 zile. Bolnava intra intr-o coma de intensitate variata, cu o acalmie musculara completa.Modul de desfasurare a comei are valoare prognostica : cand coma se confunda cu un somn adanc, chiar daca crizele sunt mai frecvente, prognosticul este favorabil ; daca bolnava este agitata, chiar daca crizele sunt mai rare, prognosticul este agravat : daca coma dureaza mai mult de 24 de ore, prognosticul este foarte rezervat.
Aproape constant, in eclamsie gasim hipertensiune arteriala, puls mic, tahicardie, oligurie, albuminurie intensa, scaderea rezervei alcaline.
Prognosticul matern este grav, cu mortalitate pana la 15%. Retinem ca gemelaritatea, multiparitatea, aparitia precoce a bolii sunt factori de graviditate. Starea ficatului, a rinichiului, complicatiile ulterioare ce pot surveni, infectiile complica prognosticul. Prognosticul indepartat depinde de sechelele renal ;e, psihice.
A. Tratamentul :
- profilactic consta intr-o corecta dispensarizare a gravidei, rolul principal revenindu-i medicului de teren. Poate nici o boala nu se preteaza mai evident la profilaxie ca disgravidia tardiva. O gravida trebuie depistata in primele trei luni de graviditate. Consultatile prenatale trebuie facute o data pe luna, in prima jumatate a sarcinii, de doua ori pe luna in lunile VII-VIII si saptamanal, in ultima luna de sarcina. Se vor urmari : greutatea gravidei, tensiunea arteriala ; se vor face sistematic examinari de urina. In caz de nefropatii existente inainte de instalarea sarcinii, se va pune problema posibilitatii purtarii unei sarcinii. Se indica regim hiposodat, evitarea eforturilor si a surmenajului.
B. Tratamentul curativ cuprinde tratamentul medical si tratamentul chirurgical.
1 Tratamentul medical al formelor neconvulsivante si al preeclamsiei cuprinde :
a) Tratamenul igienodietetic :repaosul si regimul igienodietetic sunt primele masuri ce trebuie indicate
b) Tratamentul medicamentos va urmari in primul rand sedarea sistemului nervos si a spasmului arteriolar .Se poate asocia o medicatie vasotrofica, normalizatoare a permeabilitatii capilare, o medicatie vasodilatatoare cu efecte diuretice
2 Tratamentul accesului eclampsic este un tratament de urgenta
